La automonitorización de la glucosa en diabéticos tipo 2 sin tratamiento con insulina: ¿se debe abrir de nuevo el debate sobre su eficacia?

La automonitorización de la glucosa (AMG) constituye una estrategia consolida en el tratamiento de diabéticos tipo 1 o 2 tratados con insulina. Sin embargo la AMG en diabéticos tipo 2, que no precisan tratamiento con insulina, tratados con dieta sola o asociada a fármacos orales, es un asunto que plantea controversias.

El mejor método de evaluar los beneficios de la AMG es evaluar los resultados de estudios experimentales, prospectivos, multicéntricos, aleatorizados,   en los cuales se comparan varios grupos de personas con AMG y sin AMG, aunque las personas que aceptan participar en este tipo de ensayos, suelen estar mas motivadas y podrían no ser un prototipo de la población general con diabetes tipo 2.

Desde hace más de 10 años, una serie de ensayos clínicos controlados de seis a 12 meses de duración han comparado el uso de la automonitorización con la no monitorización. En un metanálisis del año 2000 se encuentra una reducción no significativa del 0,25% en la hemoglobina glucosilada (HbA1c) a favor de los pacientes con autocontroles, y se concluye que el autocontrol de la glucemia en los diabéticos tipo 2 no repercute en un mejor control glucémico. Un  metanálisis mas reciente ponían en evidencia que el beneficio de utilizar la AMG solo aportaba un descenso del 0,2% de la HbA1c.

Otras revisiones han puesto en evidencia que la AMG resulta útil cuando la llevan a cabo personas con una diabetes peor controlada, o que el efecto de la AMG no se pueda diferenciar en pacientes con una buena educación diabética. Algunos estudios también llevan a poner de manifiesto que la carga que supone realizar pruebas de glucemia con regularidad pueda reducir la motivación para seguir efectuando análisis, generando una disminución de la calidad de vida. Farmer A, Wade A, Goyder E, et al. Impact of self monitoring of blood glucose in the management of patients with non-insulin treated diabetes: open parallel group randomised trial. BMJ 2007; 335: 132 y Judit Simon, Alastair Gray, Philip Clarke, Alisha Wade, Andrew Neil, Andrew Farmer. Cost effectiveness of self monitoring of blood glucose in patients with non-insulin treated type 2 diabetes: economic evaluation of data from the DiGEM trial.  BMJ   2008;  336 : 1177

De los resultados de estos estudios, es posible concluir que, no existen pruebas suficientes sobre la eficacia   de la automonitorización de la glucosa para todas las personas con diabetes tipo 2 sin tratamiento con insulina, y que esta debería individualizarse en función del tipo de paciente, del tipo de tratamiento y de las características de su enfermedad.

Ahora se publica el Estudio STeP en Diabetes Care, un ensayo clínico multicéntrico prospectivo, aleatorizado por centros, que ha analizado un enfoque novedoso  para el manejo de la diabetes, que incluye la AMG estructurada de la glucemia,  visualización de datos y análisis de patrones, con los consiguientes ajustes en el tratamiento, realizado en 483 pacientes con diabetes tipo 2 no tratados con insulina, que presentaban un control de la glucemia deficiente al inicio del estudio (HbA1c ≥ 7,5%).

Los participantes estudiados fueron asignados aleatoriamente a un grupo de control activo (GCA) o a uno de análisis estructurado (GAE). Los pacientes del grupo GCA recibieron el tratamiento de referencia habitual según las recomendaciones vigentes en Estados Unidos. Por su parte, los del grupo GAE recibieron el mismo tratamiento, pero su protocolo se complementó con el concepto de manejo estructurado de la diabetes, centrado en la AMG. Este planteamiento está basado en perfiles estructurados de glucemia, con la herramienta Accu-Chek 360° View, de Roche Diabetes Car, de siete puntos (antes de las tres comidas principales, dos horas después de éstas y antes de acostarse), recogidos y documentados a lo largo de tres días consecutivos antes de cada visita trimestral programada al profesional sanitario.

El análisis a los 12 meses por intención de tratar mostró mejoras significativas en los valores medios de HbA1c tanto en los pacientes del grupo GAE como en los del GCA: -1.2%  vs. 0,9%; D=0.3%; P = 0.04. A los 12 meses, los valores de HbA1c eran significativamente inferiores en los pacientes del grupo GAE que en los del GCA: 1.3%  vs. 0.8%; D = 0.5%; P =0.03. Un análisis más detallado de los datos del GAE también mostró reducciones significativas de la glucemia en todas las mediciones, tanto preprandiales como posprandiales y un aspecto aún más importante es que entre los meses 1 y 12 se produjo un descenso significativo en las fluctuaciones de la glucemia entre la medición preprandial y posprandial en todas las comidas.

Los autores concluyen que la inclusion en el tratamiento de la diabetes de  programas  estructurados que analizan los patrones glucémicos individuales, como lo hizo el grupo GAE del estudio con la herramienta Accu-Chek 360° View, de Roche Diabetes Care, para el perfil de tres días, puede mejorar sustancialmente los resultados médicos en diabéticos tipo 2 no tratados con insulina con control glucémico deficiente. 

Los resultados de este estudio, donde se declaran posibles onflictos de intereses al ser  promovido por Roche Diagnostic, reabren el debate sobre la utilidad de la automonitorización de la glucosa en diabéticos tipo 2 sin tratamiento con insulina.  De sus resultados no puede deducirse que, en las personas con diabetes mellitus tipo 2 tratada con dieta o fármacos orales, mal controlados, se utilice de forma generalizada la AMG. Sin embargo, los resultados obtenidos sugieren que la AMG debería ponerse a disposición de las personas con diabetes cuando la información que obtengan de los análisis se pueda utilizar para ajustar activamente el tratamiento, mejorar el conocimiento de la diabetes y evaluar la eficacia del plan de control de la glucemia. La AMG podría jugar un papel de ayuda a la hora de ajustar la medicación oral hipoglucemiante y de ofrecer información sobre hipoglucemia y, de este modo, poder evitarla.  

Como conclusión, la AMG debe seguir individualizándose en función del tipo de paciente, del tipo de tratamiento y de las características de su enfermedad. Se requieren nuevos estudios que evalúen el mejor modo de utilizar los autoanálisis en personas que no estén controlando su diabets con eficacia, o como parte de un programa educativo inicial o periodico. Sin embargo, no hay pruebas que respalden que se  reecomiende a todas las personas con diabetes no tratada con insulina la AMG  con regularidad. De ahí, la necesidad de que las guías de práctica clínica  recojan las diferentes indicaciones de la AMG.