Herpes zoster

RESUMEN

El herpes zoster es una enfermedad infecciosa aguda causada por la reactivación del virus varicela-zoster, adquirido este durante una infección primaria por varicela. Se caracteriza por dolor y erupción de vesículas agrupadas en una placa de distribución unilateral en un solo dermatoma y que generalmente se resuelve en un periodo de 4 a 5 semanas. El dolor por lo general precede a la erupción en varios días y puede persistir durante varios meses después de que la erupción se resuelve (neuralgia postherpética). El diagnóstico suele ser clínico, no requiriéndose en general exploraciones complementarias. Los objetivos del tratamiento son controlar el dolor y el resto de los síntomas en la fase aguda, acortar la duración de la enfermedad, prevenir la aparición de complicaciones, especialmente la neuralgia postherpética, tratar las complicaciones y prevenir el contagio. El tratamiento con  antivirales por vía oral, aciclovir, valaciclovir o famciclovir, debe valorarse en todos los pacientes, pero especialmente en aquellos con manifestaciones de enfermedad mas graves (afectación oftálmica, ótica, herpes zoster diseminado), personas mayores de 50 años o inmunodeprimidas.

EPIDEMIOLOGÍA

Más del 90% de los adultos tienen evidencia serológica de infección por el virus varicela-zoster, encontrándose por lo tanto en situación de riesgo, y entre un 10 y un 20% de las personas tendrán un herpes zoster a lo largo de su vida.

No parece haber grandes diferencias en la incidencia en los distintos países. Se estima que la incidencia anual de herpes zoster en España es de 1,2-5,2 casos por 1.000 habitantes, existiendo claras evidencias de que esta aumenta con la edad, llegando a ser mayor de 11 casos por 1.000 en las personas ≥ 80 años. La incidencia también es más alta en personas con inmunosupresión, por ejemplo en las personas con VIH o enfermedades malignas, y en pacientes en tratamiento con quimioterapia o corticoides.

La incidencia del herpes zozter no tiene variaciones estacionales y tampoco hay ninguna diferencia en la prevalencia por sexo, pero las personas de raza negra son menos propensas a tener herpes zoster que otras razas.

ETIOLOGÍA

El agente causal del herpes zoster es el virus de la varicela-zoster, miembro del grupo de herpesvirus, forma parte de la familia de virus DNA y del cual existe un solo serotipo.

FISIOPATOLOGÍA

Se considera que el herpes zoster es una recurrencia de la varicela: Al padecerse varicela durante la niñez, la infección suele conferir inmunidad de por vida y tras la recuperación de esta infección inicial, el virus queda latente en la células de los ganglios raquídeos nerviosos de las raíces posteriores de la medula y los nervios craneales, manteniéndose en estado letárgico durante el resto de la vida. En este estado es asintomático y se vuelve inactivo para el cuerpo. Si se reactiva al cabo de años, se disemina a lo largo de los axones del nervio, produciendo las lesiones características del herpes zoster en el dermatoma correspondiente. Sin embargo en las personas inmunocomprometidas la participación de varios dermatomas es común.

Se desconoce la causa de la reactivación, pero parece estar asociada al envejecimiento, situaciones de estrés severo o a aquellas en las que se deprime el sistema inmunológico como en el caso de las infecciones masivas o neoplasias.

En ocasiones el herpes zoster se presenta como infección primaria en adultos inmunodeprimidos que se exponen al virus.

DIAGNÓSTICO

Historia clínica

La mayoría de las veces existe un período prodrómico con presencia de ardor, prurito, sensación de punzadas, seguido de dolor intenso e hiperestesia del nervio afectado y al cual se circunscribe. Este período dura de dos a tres días al cabo de los cuales aparece una típica erupción  en la piel, en la que sobre una base eritematosa macular se forman pequeñas vesículas o ampollas que se pueden pustulizar, y que a los 3-5 días se rompen dejando pequeñas ulceras que supuran y luego secan, para formar costras que a las dos o tres semanas se desprenden dejando la piel rosada en proceso de cicatrización.

El dermatoma mas frecuentemente afectado es torácico (46%), seguido de lumbar (20%), trigémino (14,5%), cervical (12%), sacro (5%), facial (2%), diseminado (0,4%) y visceral (0,1%).

El dolor es el síntoma más frecuente y aparece en el 70% de los casos. La intensidad varía enormemente, pudiendo ser poco intenso en jóvenes, en los que incluso puede faltar. Otras veces el dolor es tan intenso que requiere tratamiento con opiáceos o bloqueo anestésico. Le sigue en frecuencia el prurito que aparece en el 58% de los enfermos y la hiperestesia en el 51%

Existen otros síntomas (20% de los casos) que pueden acompañar a la enfermedad como fiebre, escalofríos, malestar general, adenopatías, y otros en relación con la localización de la lesión como trastornos de la visión, anomalías del gusto, ptosis parpebral, oftalmoplejía, hipoacusia, dolor articular, lesiones genitales, dolor abdominal, etc.

Muy rara vez las lesiones cutáneas no aparecen, constituyendo el herpes sine herpete de muy difícil diagnóstico si no se hace PCR para demostrar la existencia de viremia.

Entre las localizaciones especiales por su peor pronóstico destacan:

• Afectación de la rama oftálmica del trigémino que inerva al ojo y también a la piel de la frente, paladar y punta de la nariz, por lo que la aparición de dolor y vesículas en alguna de estas zonas debe poner en guardia ante la posible aparición de herpes zoster ocular.
• Afectación del conducto auditivo externo, debida a la reactivación del virus acantonado en el ganglio geniculado. El síndrome de Ramsay-Hunt consiste en la aparición de parálisis facial, dolor y vesículas en conducto auditivo externo y pérdida del gusto en los 2/3 anteriores de la lengua, a lo que pueden añadirse complicaciones como acúfenos, hipoacusia, hiperacusia, sordera, vértigo.

Diagnóstico

El diagnóstico suele ser clínico, requiriéndose solamente con fines de investigación la confirmación del diagnóstico mediante pruebas de laboratorio: citodiagnóstico (prueba de Tzanck), cultivo viral de la lesión de la piel y la identificación del antígeno por PCR.

Complicaciones

Las complicaciones del herpes zoster aparecen con más frecuencia en personas mayores y/o inmunodeprimidas. La neuralgia postherpética es la complicación más frecuente, que aparece en el 10-70% de los enfermos con herpes zoster según las series.

Otras complicaciones son la diseminación y sobreinfección bacteriana de las lesiones. No hay acuerdo sobre cuándo se debe considerar un herpes zoster como diseminado. La definición más aceptada es la aparición de 25-50 lesiones cutáneas a distancia del territorio metamérico inicial. Es más frecuente en personas que tienen enfermedades cutáneas previas, como atopia, y en inmunodeprimidos.

La afectación visceral es rara, con una mortalidad inferior al 1%, incluso en inmunodeprimidos. La muerte puede ocurrir por encefalitis de vaso pequeño, neumonía o vasculopatía trombótica cerebral.

TRATAMIENTO

Los objetivos del tratamiento son reducir la replicación viral, aliviar el dolor y disminuir la incidencia de neuralgia postherpética.

Tratamiento antiviral

El herpes zoster es habitualmente una infección autolimitada, sin embargo, el tratamiento con  antivirales por vía oral debe valorarse en todos los pacientes, estando especialmente indicado en aquellos con manifestaciones de enfermedad mas grave (afectación oftálmica, ótica, herpes zoster diseminado), pacientes mayores de 50 años, y/o que están inmunodeprimidos.

Los antivirales acortan la duración de la excreción del virus, detiene la formación de nuevas lesiones, previene las complicaciones oculares, y reduce la severidad del dolor. La vía de elección es la oral: aciclovir, 800 mg, cinco veces al día durante 7 días,  famciclovir, 500 mg/8 h durante 7 días, o valaciclovir, 1.000 mg/8h durante 7 días. El tratamiento es mas eficaz si se inicia dentro de las 72 horas después de la aparición del exantema. Sin embargo, debido al mayor riesgo de complicaciones también se recomienda el tratamiento antiviral, a pesar de haber pasado 72 h desde el comienzo de las lesiones (hasta 5 días o si siguen apareciendo nuevas lesiones) en pacientes que presenta inmunosupresión, afectación oftálmica, otica, o herpes diseminado.  

Valaciclovir y famciclovir son igual de eficaces para reducir el dolor neuropatico agudo y acelerar la resolución de las lesiones cutáneas y son ligeramente mas eficaces que aciclovir, pero su coste es mayor. Por otro lado, en cuanto a la neuralgia postherpetica, algunos meta-análisis de ensayos clínicos han encontrado que el tratamiento con terapia antiviral reduce la duración o la incidencia de la neuralgia posherpética, sin embargo, otros estudios no han encontrado diferencias: Valaciclovir, famciclovir, aciclovir parecen ser superiores al placebo en la reducción de la duración de la neuralgia postherpetica, pero el efecto del aciclovir sobre la incidencia de neuralgia posherpetica no es tan claro. En resumen muchos expertos concluyen que valaciclovir es el más recomendable teniendo en cuenta  la eficacia en la resolución de las lesiones, prevención de la neuralgia postherpetica, comodidad de administración, precio y experiencia en su utilización.

En Europa también se dispone de la brivudina,  pero se dispone de menos experiencia para recomendar su utilización como fármaco de primera linea.

Las dosis de los antiviares deben de ser ajustadas en pacientes con insuficiencia renal, mientras que los pacientes con insuficiencia hepática no requieren ajuste de dosis.

En el tratamiento del herpes zoster durante el embarazo se siguen las mismas pautas que para cualquier otro paciente. Entre todos los antivirales, el aciclovir es con el que se dispone de más experiencia y es el más comúnmente utilizado.

Los pacientes con inmunosupresión leve pueden ser tratados en el domicilio con antivirales orales, mientras que los pacientes con inmunosupresión grave o que no toleran la medicación por vía oral deben recibir tratamiento con  aciclovir intravenoso, 10-12 mg/Kg. IV (infusión>1h)/8 h durante 7-14 días.  Los antivirales tópicos no se recomiendan.

Tratamiento del dolor

El tratamiento antiviral no es eficaz por si solo para controlar el dolor neuropático agudo, siendo necesario emplear analgésicos para reducir el dolor en la fase aguda, recomendándose en general seguir la “escalera analgésica” propuesta por la OMS. Para el dolor leve, el paracetamol, 500-1000 mg cada 6-8 horas es el fármaco de elección, (los AINEs son muy utilizados, pero son menos eficaces en el tratamiento del dolor del herpes zoster). Para el dolor moderado se recomiendan las combinaciones de paracetamol con codeína, 15-30 mg cada 6-8 horas o con tramadol 50-100 mg cada 8 horas. Para el dolor severo será necesario el empleo de opiáceos mayores (morfina, oxicodona o fentanilo) o procedimientos especiales como las infiltraciones o bloqueos anestésicos.

Como tratamiento adyuvante se pueden emplear gabapentina, inicialmente 300 mg al día, incrementando 300 mg cada semana hasta aliviar el dolor o llegar a 3.600 mg, amitriptitila 10-25 mg al día de inicio, para ir incrementándola hasta 75-100 mg, si es necesario.

La administración tópica de lidocaína y el bloqueo de los nervios también se han mostrado como medidas eficaces.

Los corticoides (60 mg de prednisona durante una semana, disminuyéndola rápidamente hasta suspender en otra semana) también se han empleado para tratar el dolor, si bien el balance beneficio/riesgo es controvertido.

Si el prurito es muy intenso pude indicarse tratamiento con antihistamínicos sedantes (desclorfeniramina, hidroxicina, etc).


Prevención y tratamiento de la infección sobreañadida 

La prevención de la infección puede realizarse con soluciones astringentes como sulfato de zinc o sulfato de cobre al 1/1.000. La impetiginización de las lesiones cutáneas requiere limpieza y desinfección de las lesiones con un antiséptico, como la povidona yodada, y tratamiento oral con un antibiótico activo frente a cocos gram positivos, como amoxicilina/clavulánico.


Tratamiento de la neuralgia post-herpética

La neuralgia post-herpética es la complicación más frecuente. Se debe sospechar si el dolor persiste más de 30 días después de la aparición de la erupción cutánea o la curación. El dolor generalmente se presenta como una sensación de ardor o quemazón, siendo su intensidad variable de leve a severa. Los pacientes mayores de 50 años tienen un mayor riesgo de presentar neuralgia postherpetica y dolor severo. La mayoría de los casos se resuelven en 6 meses, continuando un 1% con el dolor durante 1 año o más.

El tratamiento va enfocado principalmente a controlar el dolor. Los pacientes con dolor leve-moderado, deben ser tratados con paracetamol, solo o en combinación con un analgésico opiáceo débil. La capsaicina tópica también se ha demostrado que proporciona alivio del dolor. Si el paciente no responde a la pauta anterior también debe administrarse antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina o un antiepiléptico como la gabapentina o la pregabalina. Un meta-análisis no ha mostró ninguna diferencia en el alivio del dolor entre la gabapentina y los antidepresivos tricíclicos. Como tercera línea puede emplearse una combinación de gabapentina y amitriptilina o corticoides.

Como tratamiento de cuarta línea se pueden emplear los opiacesos potentes (morfina de liberación prolongada, oxicodona, fentanilo) pero con un porcentaje elevado de efectos secundarios. 

Tratamiento de la afectación oftálmica

El tratamiento del herpes zoster oftálmico siempre debe ser realizado por un oftalmólogo. Incluye el uso de antivirales durante 7 a 10 días, comenzando lo mas precozmente posible. El aciclovir intravenoso se utiliza para el tratamiento de la retinitis.

PRONÓSTICO

El herpes zoster rara vez causa muertes en los pacientes inmunocompetentes, pero puede ser mortal en pacientes inmunodeprimidos. Las complicaciones del herpes oftálmico ocurren en el 50% a 90% de los casos, resultando en disminución de la agudeza visual temporal o permanente o incluso ceguera. Otras complicaciones son sobreinfecciones bacterianas (1,1%), parálisis de los nervios periféricos (1,8%), pérdida de la sensibilidad (1,8%), y herpes zoster diseminado (1,7%).

PREVENCION

Prevención primaria

Se dispone una vacuna de virus vivos atenuados Zostavax, aprobada por la FDA, para uso en adultos mayores de ≥ 50 años para la prevención del herpes zóster y de la neuralgia postherpética. Esta vacuna no debe administrarse a personas gravemente inmunosuprimidas, mujeres embarazadas o niños. En España no se encuentra comercializada y se disponen de escasas evidencias sobre la relación coste/beneficio.

Prevención secundaria

Los pacientes pueden transmitir el virus a través de los fluidos de las lesiones a las personas sin antecedentes de infección de la varicela, por lo tanto, el contacto directo con el cuerpo debe ser evitado.

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