¿Cuándo iniciar estatinas en prevención primaria en mayores de 75 años?

La prevención cardiovascular representa un componente esencial en la atención primaria, especialmente en el contexto del envejecimiento progresivo de la población. En España, más del 20% de los ciudadanos supera actualmente los 65 años, y se prevé que esta proporción continúe aumentando en las próximas décadas. En este escenario, los pacientes mayores de 75 años constituyen un grupo clínico particularmente relevante, caracterizado por una alta carga de comorbilidad, polifarmacia y heterogeneidad funcional. La pregunta sobre la utilidad de iniciar tratamiento hipolipemiante en prevención primaria, particularmente con estatinas, en este grupo etario plantea importantes desafíos clínicos y éticos.

A pesar de la importante evidencia que respalda el uso de estatinas en prevención cardiovascular, la mayoría de los ensayos clínicos pivotales han excluido o infrarepresentado a los pacientes de edad avanzada, en especial a aquellos mayores de 75 años sin enfermedad cardiovascular establecida. Esto ha dado lugar a una importante brecha de evidencia, que limita la capacidad de generalizar los beneficios observados en poblaciones más jóvenes y saludables.

En la práctica clínica habitual, los médicos de familia se enfrentan con frecuencia a decisiones complejas respecto a la indicación de estatinas en pacientes de edad avanzada, sin antecedentes cardiovasculares, pero con múltiples factores de riesgo. La ausencia de guías concluyentes, la incertidumbre sobre la magnitud del beneficio, el perfil de seguridad en contextos de fragilidad, así como las implicaciones en la calidad de vida y la carga terapéutica, convierten esta decisión en un ejercicio de juicio clínico individualizado.

Este artículo tiene como objetivo realizar una revision de la evidencia disponible sobre el uso de estatinas en prevención primaria en mayores de 75 años, analizar las principales recomendaciones de las guías internacionales, y ofrecer un marco de apoyo para la toma de decisiones clínicas, incorporando el concepto de medicina centrada en la persona y los principios de adecuación terapéutica en el paciente mayor.

Figura 1.- ¿Cuándo iniciar estatinas en prevención primaria en mayores de 75 años?

¿QUÉ SABEMOS DEL RIESGO CARDIOVASCULAR EN MAYORES DE 75 AÑOS?   

La incidencia de eventos cardiovasculares aumenta con la edad, situando a los mayores de 75 años en un grupo de riesgo elevado por definición. Sin embargo, la evaluación precisa de ese riesgo presenta importantes limitaciones clínicas y metodológicas.

En primer lugar, muchas de las herramientas clásicas de estimación del riesgo cardiovascular, como SCORE2 o Framingham, se diseñaron a partir de cohortes que incluían principalmente adultos de mediana edad, lo que limita su validez en mayores de 75 años. Aunque la guía ESC 2021 introduce una versión específica del SCORE2 adaptada a mayores de 70 años (SCORE2-OP), su aplicabilidad en la práctica clínica aún está en proceso de validación.

Por otro lado, el riesgo cardiovascular absoluto en esta población suele ser alto, incluso con niveles moderados de factores de riesgo clásicos como el colesterol LDL, debido al peso del envejecimiento en sí mismo como factor independiente. Sin embargo, el riesgo atribuible a esos factores puede ser menor que en pacientes más jóvenes, lo que cuestiona el impacto del tratamiento preventivo sobre resultados clínicamente relevantes.

A esto se suma la elevada heterogeneidad funcional y la presencia de comorbilidades, que pueden modificar de forma significativa tanto el riesgo basal como la capacidad del paciente para beneficiarse de intervenciones farmacológicas a largo plazo. Evaluar el riesgo cardiovascular en esta población requiere, por tanto, una aproximación multifactorial que incluya no solo algoritmos de riesgo, sino también la valoración de la fragilidad, la esperanza de vida y las preferencias del paciente.

EVIDENCIA ACTUAL SOBRE ESTATINAS EN PREVECIÓN PRIMARIA EN MAYORES DE 75 AÑOS  

La evidencia sobre el uso de estatinas en prevención primaria en personas mayores de 75 años es limitada y heterogénea. La mayoría de los ensayos clínicos de prevención cardiovascular excluyen sistemáticamente a pacientes ancianos, especialmente aquellos con fragilidad o comorbilidades, lo que dificulta extrapolar resultados a la práctica clínica.

Uno de los pocos estudios específicamente dirigido a población anciana es el ensayo PROSPER, que incluyó pacientes de 70 a 82 años. Sin embargo, su impacto en prevención primaria fue limitado: se observó una reducción de eventos cardiovasculares en el grupo con enfermedad cardiovascular previa, pero no en el subgrupo sin antecedentes de enfermedad cardiovascular .

El subanálisis del estudio JUPITER también mostró una reducción significativa de eventos cardiovasculares en mayores de 70 años tratados con rosuvastatina, aunque su validez se ve limitada por la inclusión selectiva de pacientes con niveles elevados de proteína C reactiva .

Algunos estudios observacionales han sugerido beneficios en subgrupos específicos, como personas de 75-84 años con diabetes mellitus tipo 2, pero los resultados deben interpretarse con cautela debido a posibles sesgos de selección y confusión residual.

En resumen, la evidencia disponible sugiere un posible beneficio modesto de las estatinas en prevención primaria en ancianos seleccionados, especialmente en presencia de factores de riesgo añadidos como la diabetes. Sin embargo, la ausencia de datos concluyentes impide una recomendación generalizada y resalta la necesidad de decisiones individualizadas.

¿CUALÉS SON LOS BENEFICIOS POTENCIALES?   

En mayores de 75 años sin enfermedad cardiovascular establecida, los beneficios potenciales de las estatinas en prevención primaria son objeto de debate. Sin embargo, existen argumentos fisiopatológicos y datos clínicos que respaldan su uso en determinados contextos.

• Reducción de eventos cardiovasculares mayores: Los estudios que han incluido pacientes ancianos muestran que las estatinas pueden reducir eventos como infarto de miocardio y accidente cerebrovascular, aunque con una magnitud de beneficio más modesta que en poblaciones más jóvenes. El subanálisis del JUPITER mostró una reducción del 44% en eventos cardiovasculares en mayores de 70 años tratados con rosuvastatina, aunque con reservas metodológicas .
• Efectos pleiotrópicos: Las estatinas ejercen efectos antiinflamatorios, mejoran la función endotelial y estabilizan la placa de ateroma, lo que podría ser especialmente beneficioso en etapas avanzadas del proceso aterosclerótico, aunque estos efectos no siempre se traducen en una reducción clara de mortalidad.
• Prevención en subgrupos de alto riesgo: En mayores con diabetes tipo 2 o con múltiples factores de riesgo, los beneficios parecen ser más consistentes, con reducción del riesgo absoluto clínicamente relevante .

En conjunto, los beneficios son más probables en pacientes con buena funcionalidad, expectativa de vida ≥5 años y alto riesgo cardiovascular basal.

¿Y LOS RIESGOS DE LAS ESTATINAS? 

El tratamiento con estatinas en mayores de 75 años no está exento de posibles efectos adversos, cuya relevancia clínica puede ser mayor en esta población por su mayor vulnerabilidad y comorbilidad asociada.

• Efectos adversos musculares: Las mialgias, debilidad muscular y, raramente, miopatía o rabdomiólisis, son eventos conocidos, con una prevalencia algo mayor en ancianos. Pueden afectar la funcionalidad o inducir caídas, especialmente en pacientes frágiles.
• Interacciones farmacológicas: Dado el uso frecuente de múltiples fármacos en esta edad (polifarmacia), el riesgo de interacciones que aumenten la toxicidad de las estatinas (por ejemplo, con amiodarona, antifúngicos, macrólidos) es significativo.
• Aumento de la carga terapéutica: En pacientes con esperanza de vida limitada, introducir una nueva medicación preventiva puede no aportar un beneficio clínico tangible y sí generar confusión, inercia terapéutica o menor adherencia a tratamientos esenciales.
• Alteración del metabolismo hepático y renal: La función hepática y renal puede estar reducida en ancianos, lo que condiciona la farmacocinética de las estatinas y puede requerir ajustes o elección de moléculas con menor metabolismo hepático (p. ej., pravastatina).

En resumen, el perfil riesgo-beneficio debe valorarse cuidadosamente y adaptarse a las condiciones clínicas, funcionales y preferencias del paciente.

HERRAMIENTAS Y CRITERIOS PARA LA TOMA DE DECISIONES   

La indicación de estatinas en mayores de 75 años requiere una aproximación clínica individualizada. No basta con aplicar algoritmos poblacionales: es imprescindible integrar herramientas clínicas, juicio profesional y preferencias del paciente. A continuación, se describen los criterios y herramientas más útiles:

• Estimación del riesgo cardiovascular absoluto: Aunque las escalas como SCORE2-OP intentan adaptar la estratificación a mayores de 70 años, su utilidad práctica en ancianos muy mayores es limitada y debe interpretarse con cautela .
• Evaluación de la esperanza de vida y funcionalidad: Se recomienda considerar el inicio del tratamiento solo si la expectativa de vida es ≥5 años. Herramientas como el índice de Charlson o la Clinical Frailty Scale permiten estimar la carga de comorbilidad y fragilidad.
• Cálculo del beneficio neto esperado: El posible beneficio preventivo debe superar claramente los riesgos asociados, especialmente en pacientes con polifarmacia o riesgo de interacciones.
• Toma de decisiones compartida: Es esencial involucrar al paciente (y su entorno cuando corresponda) en la discusión sobre beneficios, riesgos y objetivos terapéuticos. Esto mejora la adherencia y evita decisiones paternalistas.

En resumen, el uso de estatinas en este grupo etario debe guiarse más por el principio de adecuación que por la protocolización.

RECOMENDACIONES DE LAS GUÍAS CLÍNICAS ACTUALES 

Las principales guías de práctica clínica presentan enfoques diversos respecto al inicio de estatinas en prevención primaria en mayores de 75 años. Esta variabilidad refleja la falta de evidencia concluyente y la necesidad de una valoración individualizada.

Guía ESC 2021 (Sociedad Europea de Cardiología): Recomienda considerar estatinas en mayores de 70 años con riesgo cardiovascular elevado, pero hace énfasis en la necesidad de individualizar según comorbilidades, fragilidad y esperanza de vida. SCORE2-OP se propone como herramienta de estratificación en mayores .

Guía ACC/AHA 2019 (EE. UU.): Sugiere que en adultos ≥75 años sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica, iniciar o continuar estatinas puede ser razonable si hay evidencia de riesgo elevado, siempre bajo criterio clínico y con participación del paciente en la decisión .

Guías semFYC/PAPPS (España): En su última actualización, reconocen la escasa evidencia directa y recomiendan individualizar la indicación en personas ≥75 años sin ECV, teniendo en cuenta factores clínicos y de calidad de vida .

En general, las recomendaciones coinciden en que no existe una indicación sistemática para todos los mayores de 75 años, y abogan por una decisión caso a caso, guiada por la evaluación global del paciente.

ENFOQUE PRACTICO 

En la práctica clínica diaria, el médico de familia debe integrar ciencia y contexto. Ante un paciente mayor de 75 años sin enfermedad cardiovascular previa, la decisión de iniciar estatinas debe seguir una secuencia razonada:

• Evaluar el riesgo basal individual: Edad, presencia de diabetes, hipertensión, tabaquismo y antecedentes familiares. Si hay varios factores, el riesgo probablemente sea alto.
• Valorar el estado funcional y la expectativa de vida: En pacientes frágiles, con deterioro cognitivo o limitación significativa, el beneficio de estatinas es muy discutible. En cambio, un paciente robusto y activo puede ser un buen candidato.
• Consultar preferencias del paciente: La decisión debe ser compartida. Explicar riesgos y beneficios de forma comprensible, considerando valores personales.

Ejemplos práctico:

Paciente A: 78 años, autónomo, con diabetes tipo 2 y sin antecedentes cardiovasculares. Iniciar estatina de intensidad moderada puede ser razonable.

Paciente B: 84 años, con demencia leve y tres caídas en el último año. En este caso, se prioriza la funcionalidad y se evita añadir tratamientos preventivos de dudosa utilidad.

Así, un médico de familia actúa con cautela, evitando tanto la inercia como el intervencionismo inapropiado, y adaptando cada decisión al escenario vital del paciente.

CONCLUSIONES  

El uso de estatinas en prevención primaria en personas mayores de 75 años continúa siendo un área de incertidumbre clínica. La evidencia actual es limitada y, en muchos casos, extrapolada de poblaciones más jóvenes. Aun así, se pueden extraer varios mensajes clave:

• No se justifica una indicación universal. La edad por sí sola no debe ser el criterio principal para iniciar estatinas. Es imprescindible valorar el riesgo cardiovascular individual, la funcionalidad y la expectativa de vida.
• La decisión debe ser personalizada y compartida. Incorporar las preferencias del paciente, junto con la evaluación clínica, es esencial para lograr tratamientos apropiados, seguros y aceptados.
• Hay subgrupos donde el beneficio puede ser relevante. Personas mayores activas, con buena salud general y factores de riesgo acumulados (como diabetes) podrían beneficiarse del tratamiento.
• La prudencia clínica debe guiar la práctica. En ausencia de evidencia sólida, el principio de “primun non nocere” sigue siendo válido: evitar tratamientos innecesarios o potencialmente perjudiciales.
• Se necesitan más estudios específicamente diseñados para esta población. Mientras tanto, el juicio clínico informado sigue siendo la herramienta más fiable para decidir.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

1. Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, et al. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet. 2002;360(9346):1623-1630. doi:10.1016/S0140-6736(02)11600-X. Uno de los pocos ensayos clínicos centrado en mayores de 70 años. Aunque mostró beneficio en prevención secundaria, no hubo reducción significativa de eventos en prevención primaria.
2. Ridker PM, Danielson E, Fonseca FAH, et al. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. N Engl J Med. 2008;359(21):2195-2207. doi:10.1056/NEJMoa0807646 JUPITER Trial – Subanálisis en mayores de 70 años – Demuestra una reducción de eventos cardiovasculares con rosuvastatina, pero con sesgos de selección (población muy específica y saludable).
3. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021;42(34):3227-3337. doi:10.1093/eurheartj/ehab484 Guía europea sobre prevención cardiovascular; Integra por primera vez SCORE2-OP para mayores de 70 años y reconoce la importancia de adaptar la decisión al contexto clínico del paciente.
4. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC Guideline on the management of blood cholesterol. J Am Coll Cardiol. 2019;73(24):e285-e350. doi:10.1016/j.jacc.2018.11.003 Guía EEUU 2019 sobre prevención primaria: Aboga por la individualización de la decisión en mayores de 75 años y la participación activa del paciente.
5. Recomendaciones preventivas cardiovasculares PAPPS 2024. Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud (semFYC). Aten Primaria. 2024;56(Supl 1):1-35. Recomendaciones PAPPS-semFYC 2024: Reconocen la escasa evidencia en prevención primaria para mayores, pero ofrecen criterios prácticos centrados en el principio de adecuación terapéutica.
6. Sociedad Española de Medicina Geriátrica (SEMEG). Estatinas en prevención primaria en mayores de 75 años: la ausencia de evidencia para su prescripción puede no ser sinónimo de indicación para su deprescripción. [Internet]. 2024. Revisión SEMEG – Sociedad Española de Medicina Geriátrica: Subraya que la ausencia de evidencia no debe interpretarse como contraindicación automática, y aboga por decisiones centradas en la persona 

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