Pérdida de peso no intencionada en Atención Primaria: definición, banderas rojas y algoritmo práctico de evaluación
Pérdida de peso no intencionada (PPNI) en Atención Primaria (AP): qué datos recoger, pruebas coste-efectivas, banderas rojas, cuándo escalar a TC/endoscopia y cómo integrar nutrición y fragilidad.
1. Introducción y objetivos
La pérdida de peso no intencionada (PPNI) es un motivo de consulta frecuente en Atención Primaria y un síntoma centinela que puede asociarse a patología orgánica, psiquiátrica y/o social. Su abordaje debe ser estructurado, coste-efectivo y orientado por la clínica, evitando tanto el infradiagnóstico como la cascada de pruebas indiscriminadas que añaden demora, ansiedad y falsos positivos.
Este artículo ofrece un itinerario práctico para el médico de familia: qué datos recoger, qué pruebas pedir y por qué, cuándo no pedir determinadas pruebas (p. ej., marcadores tumorales como cribado inespecífico) y en qué situaciones acelerar derivación o ampliar estudio. El enfoque prioriza la realidad de la consulta (tiempos limitados, disponibilidad variable de pruebas) y contempla particularidades del paciente mayor frágil y de los contextos psicosociales que con frecuencia coexisten.
Objetivos específicos
- Delimitar el concepto de PPNI y su relevancia clínica en AP.
- Proporcionar una anamnesis y exploración sistemáticas con “síntomas guía” que orienten el estudio.
- Definir un panel de pruebas iniciales de laboratorio e imagen de primera línea, con interpretación orientativa.
- Establecer criterios claros para añadir pruebas dirigidas según la presentación clínica y para solicitar TC/ endoscopia cuando proceda.
- Señalar qué pruebas evitar en el cribado inespecífico (p. ej., marcadores tumorales).
- Incorporar el enfoque geriátrico (nutrición, sarcopenia, disfagia, salud oral, iatrogenia, soporte social).
- Precisar banderas rojas y circuitos de derivación por especialidad.
- Proponer un plan de seguimiento (1–3 meses) con criterios para revaluar o escalar el estudio.
2. Definición y umbrales clínicos
Definición práctica.
Hablamos de pérdida de peso no intencionada (PPNI) cuando el paciente reduce su peso sin buscarlo (sin dieta, ejercicio estructurado ni cambios voluntarios) y el descenso se corrobora con mediciones objetivas o con un peso habitual fiable en los 6–12 meses previos.¿Cuándo es clínicamente relevante?
- Clásico en AP: ≥5 % del peso habitual en 6–12 meses.
- Alto riesgo/urgencia: ≥10 % en ≤6 meses o ≥5 % en 1 mes, especialmente si hay banderas rojas (fiebre prolongada, dolor óseo, hemoptisis, anemia marcada, disfagia progresiva, vómitos persistentes, melena, ictericia, masa palpable, confusión, etc.).
Ejemplo: 70 kg → pierde 4 kg en 3 meses → (70–66)/70×100 = 5,7 % → relevante.
IMC y riesgo nutricional
- IMC <18,5 kg/m² (adultos) sugiere desnutrición.
- En ≥70 años, IMC <22 kg/m² indica riesgo nutricional relevante.
- La pérdida de masa magra y de fuerza (sarcopenia) agravan el pronóstico aunque el IMC sea “normal”.
Medidas complementarias útiles en consulta
- Circunferencia de pantorrilla <31 cm (anciano): sugiere sarcopenia.
- Albúmina baja y linfocitopenia no son diagnósticas por sí solas, pero refuerzan sospecha de desnutrición/enfermedad sistémica.
- Gráfica de peso en historia: facilita detectar tendencias.
Estandarización de la medición (evita “falsos cambios”)
- Pesar a la misma hora, con ropa similar y misma báscula.
- Considerar edemas/ascitis/diuresis reciente (p. ej., IC, cirrosis) y variaciones hídricas.
- Registrar peso, IMC y fecha en cada visita.
| Grado | Magnitud (respecto a peso habitual) | Ventana temporal | Acción en AP |
|---|---|---|---|
| Leve | 3–5 % | 6–12 meses | Historia+exploración sistemática; panel básico; RX tórax según clínica; revisión en 4–8 sem. |
| Moderada | 5–10 % | ≤6–12 meses | Como arriba + pruebas dirigidas por síntoma guía; valorar eco abdominal. |
| Grave / rápida | >10 % en ≤6 m o ≥5 % en 1 m | Rápida | Priorizar estudio y derivación preferente si banderas rojas; considerar TC TAP/endoscopia según sospecha. |
3. Anamnesis dirigida
Su objetivo es identificar “síntomas guía”, iatrogenia y factores psicosociales que orienten qué pruebas pedir y con qué prioridad.
Claves rápidas antes de empezar
- Cuantifica: peso habitual, peso actual, fecha de ambos y ritmo de pérdida.
- Periodo sintomático: inicio, curso (rápido/progresivo), “¿qué pasó cuando empezó a perder peso?”.
- Apetito: conservado vs. anorexia vs. saciedad precoz.
- Ingesta real: “¿Qué comió ayer? ¿Desayuno/comida/cena?”.
- Síntomas B: fiebre, sudoración nocturna, prurito, adenopatías.
- Dolor (localización, relación con comidas/esfuerzo) y sistémicos (astenia, prurito, edemas).
- Contexto social/funcional: vive solo, disfagia, salud oral/prótesis, capacidad para comprar/cocinar.
3.1. “Síntomas guía” por aparatos (preguntas sugeridas)
Digestivo
Disfagia/odinofagia; dolor abdominal; cambio de ritmo; diarrea crónica; esteatorrea; sangrado; antecedentes (celiaquía, EII, cirrosis…).
Respiratorio
Tos crónica, hemoptisis, disnea; exposición tabaco/ocupacional.
Endocrino-metabólico
Poliuria/polidipsia; hipertiroidismo (palpitaciones, temblor fino, intolerancia calor); insuficiencia suprarrenal; hipercalcemia.
Infeccioso
Fiebre prolongada, sudoración nocturna, contacto TB, viajes, zoonosis, riesgo VIH; procedimientos dentales.
Neurológico
Disfagia neurógena, temblor, deterioro cognitivo.
Reumatológico/Autoinmune
Artralgias, rigidez matutina >60’, lesiones cutáneas, ojo/boca seca.
Oncológico
Síntomas B, adenopatías, dolor óseo, ictericia, masa palpable, prurito generalizado.
Mini-cribados útiles en 1 minuto
Depresión (PHQ-2); deterioro cognitivo (preguntas funcionales); Trastorno de conducta alimentaria en jóvenes.
3.2. Ingesta, dolor, fiebre, hábitos y función oral
Ingesta/apetito, dolor (patrones), fiebre (patrones), hábitos (tabaco, alcohol, drogas), función oral (prótesis, xerostomía, candidiasis).
Preguntas textuales que ayudan: “¿Come menos porque no le apetece o porque no puede…?” “¿Se despierta empapado/a de sudor?” “¿Alguien ha notado bultos…?”
3.3. Fármacos/sustancias e impacto psicosocial
GLP-1, SGLT2, metformina, tiroxina, bupropión, topiramato, psicoestimulantes, ISRS/SNRI; opiáceos/AINE; quimio/inmunoterapia; cocaína/anfetaminas; nicotina; alcohol. Duelo, soledad, precariedad, dependencia funcional.
| Dominio | Pregunta clave | Si es positivo, piensa en… |
|---|---|---|
| Ritmo y cuantía | “¿Cuánto y desde cuándo?” | Rápida → priorizar estudio/alarma |
| Apetito/ingesta | “¿No le apetece o no puede comer?” | Anorexia, disfagia, problemas dentales |
| Digestivo | Disfagia, sangrado, diarrea grasa | Neoplasia GI, úlcera, EII, malabsorción |
| Respiratorio | Tos/hemoptisis/disnea | Neoplasia, TB, EPOC avanzada |
| Endocrino | Poliuria/polidipsia, temblor | DM, hipertiroidismo |
| Infeccioso | Fiebre prolongada, contactos | TB, VIH, endocarditis |
| Neurológico | Disfagia neurógena, deterioro | Ictus, Parkinson, demencia |
| Fármacos | GLP-1/SGLT2/tiroxina, opiáceos | Iatrogenia/metabólico/gastropatía |
| Sustancias | Cocaína/anfetaminas, alcohol | Anorexia, malnutrición, hepatopatía |
| Psicosocial | Vive solo, duelo, recursos | Ingesta insuficiente por causas sociales |
4. Exploración física sistemática
4.1. Constantes y antropometría
TA, FC, Tª, SatO₂; peso, talla, IMC; perímetro pantorrilla; fuerza de prensión o chair-stand; TA ortostática.
Perla clínica: IMC “normal” NO descarta desnutrición si masa/fuerza bajas.
4.2–4.8. Inspección general, piel, cuello/tiroides, respiratorio, cardiovascular, abdomen, rectal/uro-ginecológico, neuromuscular-esquelético
Buscar caquexia, palidez, ictericia, hiperpigmentación, lesiones vasculíticas, candidiasis oral, adenopatías (Virchow), crepitantes, edemas, hepatomegalia/esplenomegalia, ascitis, tacto rectal y exploración ginecológica según clínica, signos neurológicos.
| Hallazgo | Pistas | ¿Qué pedir de entrada? |
|---|---|---|
| Adenopatía generalizada | Linfoma, VIH, autoinmune | Hemograma+frotis, VSG/PCR, LDH, Rx tórax, VIH, orina |
| Supraclavicular dura | Neoplasia GI/torácica | + perfil hepático, TC TAP si banderas rojas |
| Ictericia/prurito | Colestasis/hepatopatía | Hepático completo, eco abdominal. |
| Hipertiroidismo clínico | Adelgazamiento con apetito | TSH ± T4L, ECG |
| Fiebre + sudoración | TB, linfoma, endocarditis | Hemograma, VSG/PCR, hemocultivos si picos, Rx tórax |
| Hepatoesplenomegalia | Hematológico, infección, hepática | Hemograma, LDH, perfil hepático, ferritina, eco |
| Crepitantes/hipoxemia | Pulmón, infección | Rx tórax, gasometría si SatO₂ baja |
| Dolor óseo focal | Metástasis/mieloma | FA, calcio, Rx focal; valorar proteinograma |
| Ascitis | Cirrosis, neoplasia | Hepático, eco; paracentesis en especializada |
| Tacto rectal anómalo | Lesión rectal/EII | Hemograma, ferritina; heces y derivación endoscopia |
Banderas rojas exploratorias: adenopatía supraclavicular dura, masa abdominal, ictericia, hemoptisis, Tª ≥38 °C >3 semanas, SatO₂ <92 %, déficit neurológico, sangrado digestivo.
5. Banderas rojas y criterios de urgencia/derivación
Claves: pérdida rápida (≥10 %/6 m o ≥5 %/1 m), síntomas B, hemoptisis/disnea progresiva, disfagia progresiva, vómitos persistentes, sangrado digestivo, masa/adenopatía supraclavicular, ictericia, alteraciones metabólicas relevantes (hipercalcemia sintomática, insuf. suprarrenal), analítica muy alterada (anemia marcada, trombocitosis, PCR/VSG muy elevadas, albúmina baja), deterioro cognitivo agudo/delirio y riesgo vital.
| Escenario | Actuación AP | Pruebas inmediatas | Derivación |
|---|---|---|---|
| Compromiso agudo | ABC, monitorización | Analítica básica, gasometría, Rx tórax | Urgencias hospitalarias |
| Ictericia / masa / supraclavicular | Priorizar estudio | Hemograma, hepático/LDH/Ca, orina; Rx tórax; eco adenopatia, abdomen. | Preferente Digestivo/Onco/MI |
| Disfagia progresiva / vómitos persistentes / melenas | Soporte | Hemograma, ferritina, coagulación | Endoscopia preferente ≤2 semanas/urgente |
| Respiratorio | — | Rx tórax inmediata | Neumología si Rx patológica |
| Analítica alterada sostenida | Repetir y ampliar | Panel básico ampliado + Rx tórax, eco abdomen | Preferente por sospecha |
6. Algoritmo de evaluación inicial en Atención Primaria
Resumen: Confirmar PPNI (≥5 % en 6–12 m) → ¿Banderas rojas? → sí: analítica básica + Rx tórax ± eco y derivación urgente/preferente; no: anamnesis/exploración completas → panel inicial → pruebas dirigidas por síntoma guía → soporte nutricional inicial → revisión 4–8 sem → escalar (TC TAP/endoscopia) si persiste o empeora.
Paso a paso
- Confirmar PPNI: cuantificar pérdida, % y descartar causas obvias; registrar peso/IMC/tendencia.
- Buscar banderas rojas: si presentes, derivación según síntoma (endoscopia preferente, Rx/CT urgente, sangre oculta en heces según edad).
- Anamnesis/exploración dirigidas: orientar órgano diana.
- Panel inicial: hemograma+frotis; iones/renal; hepático+albúmina/proteínas; glucosa/HbA1c; calcio; TSH; VSG/CRP; ferritina/índice férrico; LDH; orina; Rx tórax; eco abdominal según clínica; sangre oculta en heces (FIT) si procede.
- Pruebas dirigidas por “síntoma guía”: digestivo, respiratorio, endocrino, infeccioso, hematológico.
- Soporte inicial: optimizar ingesta, tratar síntomas, revisar fármacos, abordar factores sociales.
- Revisión 4–8 semanas: repetir peso/IMC; si persiste/empeora o pruebas anómalas → TC TAP/endoscopia/derivación.
Cuándo escalar aunque el panel sea anodino: banderas rojas, pérdida rápida/sostenida, analítica repetidamente alterada, síntomas guía persistentes.
7. Pruebas de laboratorio de primera línea
Idea clave: panel básico completo y coste-efectivo; evita marcadores tumorales inespecíficos.
7.0. Qué pedir de entrada
- Hemograma completo + frotis
- Bioquímica: iones, renal, hepático, albúmina/proteínas
- Calcio (± fosfato), LDH
- VSG y PCR
- Glucosa en ayunas y HbA1c
- TSH (± T4L según sospecha)
- Hierro/ferritina/IST
- Vit. B12 y folato
- Orina completa
7.1. Interpretación y ampliaciones
Hemograma/frotis: microcitosis→ferropenia; macrocitosis→B12/folato; normocitosis→ anemia de la enfermedad crónica/renal/neoplasia. Blastosis/bicitopenia→Hematología.
Bioquímica: renal/iones; hepático (colestasis vs. hepatocelular); albúmina/proteínas (desnutrición/disglobulinemia); calcio (HPT/neoplasia); LDH (tumoral/hemólisis).
Inflamación y tiroideo: VSG/PCR altas apoyan proceso; TSH ± T4L según clínica.
Hierro/B12/folato: ferritina baja confirma ferropenia; si PCR alta, usar IST; déficit mixto en mayores.
Orina: proteinuria/hematuria; infección; glucosuria/cetonuria; cilindros.
7.2. Añadir otras determinaciones (según clínica)
- VIH, PPD/Quantiferon-TB Gold, serologías dirigidas
- anti-tTG IgA + IgA total (celiaquía)
- Cortisol 8:00 (suprarrenal)
- PSA según síntomas
- β-hCG si procede
| Prueba | ¿Qué sugiere? | Paso siguiente |
|---|---|---|
| Hemograma+frotis | Tipo de anemia, leucocitosis, trombocitosis | FIT/endo si ferropenia; Hema si blastos |
| Hepático+albúmina | Colestasis/hepatocelular, desnutrición | Eco; ampliar etiológico |
| Renal+iones | ERC/electrolitos | Eco renal, revisar fármacos |
| Calcio ± PTH | HPT/neoplasia | Diferenciar etiología; derivar |
| VSG/PCR | Inflamación | Dirigir a foco |
| Glucosa/HbA1c | DM | Ajuste terapéutico |
| TSH (± T4L) | Hiper/hipotiroidismo | Tratar/derivar |
| Hierro/ferritina/IST | Ferropenia vs ACD | GI hasta demostrar lo contrario |
| B12/folato | Déficits | Sustituir y buscar causa |
| Orina | Renal, infección, DM | Urocultivo / EPG orina |
Errores a evitar: pedir Marcadores tumorales como cribado; interpretar ferritina normal con PCR alta como ausencia de ferropenia; no repetir analítica alterada; olvidar orina.
Cuándo repetir: 4–8 semanas si estable y persiste; antes si alarma.
8. Pruebas de imagen de primera línea
Idea clave: Rx tórax y ecografía abdominal cuando hay pistas clínicas/analíticas; coste-efectivas.
8.1. Radiografía de tórax
Indícala con pérdida + síntomas respiratorios, fiebre prolongada/síntomas B, tabaquismo, analítica con marcadores de inflamación alterados. Si anómala → TC; si normal pero sospecha alta → revalorar/escalar.
8.2. Ecografía abdominal
Dolor/masa/hepatomegalia, colestasis/ictericia, ascitis, síntomas biliares, ferropenia con síntomas GI. Aporta diana y guía siguiente paso (colangio-RM/TC, endoscopia, paracentesis).
8.3. Otras básicas dirigidas
Rx ósea focal; eco partes blandas/cuello; eco pélvica/transvaginal si síntomas ginecológicos.
| Escenario | Prueba inicial | Qué buscar | Siguiente paso |
|---|---|---|---|
| Pérdida + tos/hemoptisis | Rx tórax | Nódulo/masa, cavitación, derrame | TC torácica y Neumología |
| Fiebre prolongada + B-síntomas | Rx tórax | Adenopatías hiliares, infiltrados | Microbiología/imagen avanzada |
| Colestasis/ictericia | Eco abdominal | Dilatación biliar, masas | Colangio-RM/TC; Digestivo |
| Masa/ascitis | Eco abdominal | Lesión focal, líquido | TC abd-pelvis; paracentesis |
| Dolor óseo focal | Rx región | Lítica/blástica | TC/RM dirigida; derivación |
| Adenopatía palpable | Eco ganglionar | Arquitectura sospechosa | Especializada: biopsia escisional, BAG/PAAF |
Errores: TC TAP “a ciegas”; repetir Rx sin cambio clínico; no comparar previas; omitir eco con colestasis.
9. Pruebas dirigidas por “síntoma guía”
9.1. Digestivo
FIT, calprotectina, serología celiaquía, H. pylori, función hepática; endoscopia según dianas. No MT como cribado.
9.2. Endocrino-metabólico
TSH ± T4L/T3; glucosa/HbA1c ± cetonas; Ca ± PTH; cortisol 8:00 si clínica.
9.3. Infeccioso
VIH, TB (IGRA/PPD + Rx), hemocultivos si fiebre con picos; serologías dirigidas según epidemiología.
9.4. Reumatológico/Autoinmune
VSG/PCR; ANA/FR/anti-CCP solo si clínica; ECA si sarcoidosis plausible; EEF, inmunoelectroforesis si hipergammaglobulinemia/dolor óseo/Ca↑/IR.
9.5. Respiratorio
Espirometría, gasometría, microbiología de esputo si indicado.
| Síntoma/Signo | Pruebas | Umbrales/pistas | Siguiente paso |
|---|---|---|---|
| Cambio ritmo, ferropenia | FIT | Positivo o clínica fuerte | Colonoscopia |
| Diarrea crónica <50–60 a | Calprotectina | Elevada | Colonoscopia |
| Dispepsia sin alarma | H. pylori | Positiva | Erradicación / EDA si >55–60 a |
| Ferropenia sin fuente | anti-tTG IgA + IgA | Positiva | Endoscopia con biopsia |
| Hiperdefecación/temblor | TSH ± T4L | TSH baja | Tratar/derivar |
| Pérdida + poliuria | Glucosa/HbA1c ± cetonas | Cetonas+/hiperglucemia | Control urgente |
| Hipotensión + hiperpigmentación | Cortisol 8:00 | Bajo | Prueba ACTH/Endocrino |
| Hipercalcemia confirmada | PTH | Alta vs baja | Distinguir HPT/neoplasia |
| B-síntomas/adenopatías | VIH, IGRA/PPD | Riesgo/compatible | Derivar a Infecciosas/Neumo |
10. Marcadores tumorales: por qué NO usarlos como cribado inespecífico
Mensaje clave: no pedir MT (CEA, CA19-9, CA15-3, etc.) como cribado en PPNI: baja especificidad/sensibilidad, falsos positivos, cascadas diagnósticas y sin mejora en resultados. Usos selectivos: PSA según síntomas/decisión compartida; CA-125 en mujeres con síntomas persistentes de ovario; AFP en programas específicos de Carcinoma hepatocelular.
| Marcador | ¿Cribado PPNI? | Uso razonable en AP |
|---|---|---|
| CEA, CA19-9, CA15-3, NSE, CYFRA 21-1 | No | Solo seguimiento indicado por especializada |
| PSA | No como panel | Sí si síntomas prostáticos o cribado informado |
| CA-125 | No | Sí ante síntomas persistentes compatibles con ovario |
| AFP | No | Vigilancia Carcinoma hepatocelular en cirrosis (programas) |
11. ¿Cuándo solicitar TC torácica/TAP o endoscopias?
Escalar con banderas rojas, pruebas iniciales anómalas, pérdida rápida/persistente o síntomas guía que no se explican. Evita “barridos”.
11.1. Endoscopia digestiva alta (EDA)
Disfagia progresiva; vómitos persistentes; sangrado; anemia ferropénica sin fuente; dolor epigástrico con pérdida de peso (especialmente >55–60 a); dispepsia refractaria >55–60 a.
11.2. Colonoscopia
FIT/TSOH positivo; anemia ferropénica sin causa; cambio de ritmo con rectorragia; calprotectina alta; antecedentes significativos + clínica.
11.3. TC torácica
Rx patológica o hemoptisis real con Rx normal pero alta sospecha; B-síntomas + hallazgos respiratorios o adenopatías mediastínicas.
11.4. TC TAP
Pérdida rápida + analítica alterada sin foco; masa/ascitis; colestasis con eco no concluyente; adenopatía supraclavicular dura.
11.5. Otras de segunda línea
Colangio-RM, ecoendoscopia, entero-RM, cápsula endoscópica digestiva, PET-TC (no de inicio).
11.6. Seguridad y logística
Fragilidad, eGFR, metformina/nefrotóxicos; consentimiento; coordinación con resumen clínico.
11.7. Errores a evitar
TC TAP “a ciegas”, demorar EDA/colonoscopia con alarma, no ajustar medicación con contraste, pedir PET-TC sin indicación.
12. Valoración nutricional y sarcopenia
Clave: realizar cribado nutricional sistemático + búsqueda de sarcopenia; un cribado positivo cambia el plan.
12.1. Cribado rápido
Mini Nutritional Assessment – Short Form (MNA-SF) ≥70 años; Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) en adultos; cuestionario de cribado de sarcopenia SARC-F.
| Herramienta | Para quién | Puntos de corte | Acción |
|---|---|---|---|
| MNA-SF | ≥70 a. | 0–7 desnutrición; 8–11 riesgo | Intervención + derivación si 0–7; ONS si 8–11 |
| MUST | Adultos | ≥2 alto riesgo | Intervención intensiva + derivación |
| SARC-F | Adultos/≥65 a. | ≥4 sugiere sarcopenia | Confirmar fuerza y plan de ejercicio |
Cuestionario SARC-F (versión española)
Cribado rápido de sarcopenia (0–10 puntos)
Instrucciones: para cada pregunta, el paciente elige la opción que mejor describa su situación. Cada ítem puntúa 0 (sin dificultad), 1 (algo de dificultad), 2 (mucha dificultad o imposible).
1. Fuerza (levantar 4–5 kg)
¿Cuánta dificultad tiene para levantar o cargar una bolsa de la compra de unos 4–5 kg?
- 0 puntos → Ninguna dificultad
- 1 punto → Algo de dificultad
- 2 puntos → Mucha dificultad o incapaz
2. Asistencia para caminar
¿Cuánta dificultad tiene para caminar por su cuenta?
- 0 puntos → Ninguna dificultad
- 1 punto → Algo de dificultad
- 2 puntos → Necesita ayuda o no puede caminar solo
3. Levantarse de una silla
¿Cuánta dificultad tiene para levantarse de una silla sin usar los brazos?
- 0 puntos → Ninguna dificultad
- 1 punto → Algo de dificultad
- 2 puntos → Mucha dificultad o incapaz
4. Subir escaleras
¿Cuánta dificultad tiene para subir un tramo de 10 escalones?
- 0 puntos → Ninguna dificultad
- 1 punto → Algo de dificultad
- 2 puntos → Mucha dificultad o incapaz
5. Caídas
¿Cuántas veces ha caído en el último año?
- 0 puntos → Ninguna caída
- 1 punto → 1–3 caídas
- 2 puntos → 4 o más caídas
✔ Interpretación
- 0–3 puntos → Riesgo bajo de sarcopenia
- ≥4 puntos → Sarcopenia probable. Valorar: fuerza de prensión, velocidad de la marcha, masa muscular (SARC-Calf o ecuaciones antropométricas), ejercicio de fuerza y derivación según clínica.
12.2. Medición objetiva en AP
IMC (<18,5 adultos; <22 si ≥70 a), % pérdida, pantorrilla <31 cm, prensión <27 kg varón/<16 kg mujer, chair-stand >15 s; revisar cavidad oral/deglución.
12.3. Diagnóstico de desnutrición (marco GLIM)
GLIM exige la presencia de al menos 1 criterio fenotípico + 1 criterio etiológico.
✔ Criterios fenotípicos (uno o más)
1. Pérdida de peso involuntaria (5 % en 6 meses o 10 % en más de 6 meses
2. Bajo IMC (<20 kg/m² si <70 años o <22 kg/m² si ≥70 años)
3. Reducción de masa muscular (Opciones aplicables en AP):
- SARC-F ≥4
- Fuerza de prensión baja
- Test chair-stand lento (>15 s 5 repeticiones)
- Perímetro de pantorrilla <31 cm
✔ Criterios etiológicos (uno o más)
1. Disminución de ingesta o malabsorción (Ingesta <75 % de necesidades durante ≥1 semana; Ingesta <80 % durante ≥2 semanas; o enfermedades con malabsorción: EII, celiaquía, insuficiencia pancreática, diarrea crónica)
2. Inflamación (aguda o crónica)
- Aguda: infección grave, cirugía mayor, traumatismo
- Crónica: cáncer, ICC avanzada, EPOC severa, artritis inflamatoria, ERC
- Analítica inflamatoriaa: PCR >10 mg/L, VSG elevada, anemia de enfermedad crónica
Para diagnosticar desnutrición basta con: → 1 fenotípico + 1 etiológico
Clasificación de severidad según GLIM
Desnutrición moderada (Grado 1)
- Pérdida de peso 5–10 % en 6 meses
- IMC <20 (<70 a.) o <22 (≥70 a.)
- Pérdida muscular leve o pantorrilla 30–31 cm
Desnutrición grave (Grado 2)
- Pérdida >10 % en 6 meses o >15 % en 12 meses
- IMC <18.5 (<70 a.) o <20 (≥70 a.)
- Sarcopenia marcada o pantorrilla <30 cm
12.4. Plan inicial de soporte
Energía 25–30 kcal/kg/d; proteína 1,0–1,2 (hasta 1,5 g/kg/d si fragilidad); Suplementos nutricionales orales (ONS) 1–2/d si <75 % requerimientos; ejercicio fuerza 2–3/sem; revisar fármacos; evitar orexígenos rutinarios.
12.5. Coordinación y derivación
Derivar si MNA-SF 0–7, MUST ≥2, ingesta <50 % >1–2 sem, sarcopenia probable con caídas, necesidad de texturas especiales.
12.6. Pasos prácticos
| Situación | ¿Qué hago hoy? | Revisión |
|---|---|---|
| MNA-SF 8–11 / MUST=1 | Dieta + ONS 1–2/d + ejercicio + revisar fármacos | 4–8 semanas |
| MNA-SF 0–7 / MUST ≥2 | Como arriba + derivación preferente | 2–4 semanas |
| SARC-F ≥4 | Confirmar fuerza + programa fuerza | 4–8 semanas |
13. Causas frecuentes en AP por grupos
13.1. Oncológicas
Pistas: pérdida rápida, síntomas B, ferropenia sin fuente, adenopatías, ictericia, dolor óseo, tabaquismo, edad >50–60 a. Tumores clave: GI, pulmón, linfoma/leucemia, mieloma, hepatobiliares, orofaringe.
| Clave | Pruebas 1ª línea | Siguiente paso |
|---|---|---|
| Ferropenia sin fuente | Hemograma+ferrocinética, FIT, Rx tórax | Colonoscopia / EDA según clínica |
| Tos/hemoptisis, Rx anómala | Rx tórax | TC torácica + Neumología |
| Colestasis | Hepático, eco | Colangio-RM/TC; Digestivo |
| Adenopatía generalizada | Hemograma, LDH, Rx | Hematología (biopsia) |
| Dolor óseo, Ca↑ o FRA | Ca, FA, EPG | Rx/TC dirigida; Hematología |
13.2. Gastrointestinales
Disfagia/odinofagia; diarrea crónica/esteatorrea; dolor; ictericia; calprotectina ↑; ferropenia.
| Clave | 1ª línea | Siguiente paso |
|---|---|---|
| Disfagia progresiva/vómitos persistentes | — | EDA preferente |
| Diarrea crónica <50–60 a | Calprotectina, hemograma | Colonoscopia |
| Esteatorrea | Perfil nutricional | Valorar insuf. pancreática |
| Ferropenia sin fuente | Hemograma + FIT | Colonoscopia y/o EDA |
| Sospecha celiaquía | anti-tTG IgA + IgA | Endoscopia con biopsia |
| Colestasis/ictericia | Hepático, eco | Colangio-RM/TC |
13.3. Endocrinas
| Clave | 1ª línea | Siguiente paso |
|---|---|---|
| Pérdida + temblor/palpitaciones | TSH ± T4L, ECG | TRAb si Graves; Endocrino |
| Pérdida + poliuria/polidipsia | Glucosa/HbA1c ± cetonas | Control metabólico |
| Hipotensión + hiperpigmentación | Cortisol 8:00, Na/K | Test ACTH; Endocrino |
| Hipercalcemia | PTH | Diferenciar HPT vs neoplasia |
13.4. Infecciosas
| Clave | 1ª línea | Siguiente paso |
|---|---|---|
| Sospecha TB | Rx, IGRA/PPD | Baciloscopias/cultivo; Neumología |
| Riesgo VIH | VIH 4ª gen | Infecciosas si + |
| Fiebre con picos + soplo | Hemocultivos, VSG/PCR | Ecocardio y derivación |
| Patrón hepático | VHB/VHC | Digestivo/Infecciosas |
13.5. Cardiorrespiratorias
| Clave | 1ª línea | Siguiente paso |
|---|---|---|
| IC (disnea, edemas) | Rx tórax, BNP/NT-proBNP | Ecocardio, optimizar IC |
| Tos crónica/hemoptisis | Rx tórax | TC torácica si procede |
| EPOC/asma + pérdida | Espirometría, SatO₂ | Optimizar y rehab respiratoria |
13.6. Renal/Hepática
| Clave | 1ª línea | Siguiente paso |
|---|---|---|
| ERC/uremia | Creatinina/eGFR, orina | Nefrología si eGFR <30 |
| Colestasis/ictericia | Hepático, eco | Colangio-RM/TC |
| Hepatopatía crónica | VHB/VHC, coagulación, albúmina | Digestivo; HCC según guías |
13.7. Neurológicas
Disfagia neurógena, parkinsonismo, deterioro cognitivo: cribado, adaptación de texturas, derivación a Neuro/Logopedia.
13.8. Psiquiátricas y demencia
Depresión (PHQ-2/PHQ-9 o GDS), TCA, demencia con malnutrición: salud mental + plan nutricional + recursos sociales.
13.9. Sociales, odontológicas y fragilidad
Vive solo, prótesis mal ajustadas, xerostomía, dificultad para comprar/cocinar: trabajo social, odontología, ajuste farmacológico.
13.10. Fármacos y sustancias que adelgazan
GLP-1, SGLT2, metformina, tiroxina, bupropión, topiramato, metilfenidato, donepezilo, opiáceos, AINE, ISRS/SNRI; cocaína/anfetaminas, nicotina, alcohol.
14. Enfoque específico en el anciano frágil
Priorizar causas reversibles, proporcionalidad diagnóstica, toma de decisiones compartida, cribado nutricional y sarcopenia, deprescripción y apoyo social.
Puntos clave:
- Lo que no puedes pasar por alto: deglución, salud oral, estado de ánimo, dolor/estreñimiento, situación social.
- Pruebas: panel 1ª línea, Rx tórax si tos/disnea/fiebre subfebril; eco si colestasis/masa/dolor; valorar riesgos de sedación/contraste.
- Derivar preferente en MNA-SF 0–7, MUST ≥2, ingesta <50 %, sarcopenia con caídas, o alarma.
- Seguimiento intensivo: peso/IMC 2–4 sem; escalado si persiste pérdida o aparecen banderas rojas.
15. Intervenciones iniciales en Atención Primaria
15.1. Paquete de inicio
Dieta hipercalórica/hiperproteica fraccionada; suplementos nutricionales orales si <75 de ingesta respecto a sus necesidades energéticas y proteicas estimadas; hidratación; ejercicio de fuerza/equilibrio 2–3/sem; revisión farmacológica; problemas orales/deglución; soporte psicosocial; control en 2–4 semanas.
15.2. Manejo sintomático práctico
| Síntoma | Medidas | Opción farmacológica | Precauciones |
|---|---|---|---|
| Náuseas | Fraccionar, frío/templado | Metoclopramida 10 mg/8 h máx 5 d; Ondansetrón 4–8 mg/8–12 h | Efectos extrapiramidales; QT/estreñimiento |
| Dispepsia | Elevar cabecero; evitar grasas | IBP 20 mg/24 h 2–4 sem | Reevaluar a 4–8 sem |
| Estreñimiento | Fibra, líquidos, actividad | Macrogol ± lactulosa | Evitar estimulantes crónicos |
| Diarrea crónica no infecciosa | Dieta astringente | Loperamida 2 mg tras deposición | No usar si sospecha inflamatoria |
| Dolor | Calor local, higiene del sueño | Paracetamol; AINE selectivos; neuromoduladores si neuropático | AINE: GI/renal/cv |
| Anorexia/apatía | Rutina social de comidas | Mirtazapina 7.5–15 mg nocturna | Somnolencia, ↑peso (deseado) |
| Insomnio | Higiene sueño, luz diurna | Mirtazapina/ trazodona 25–50 mg | Evitar BZD crónicas |
| Candidiasis oral | Higiene; enjuague tras CSI | Nistatina suspensión | Miconazol: interacciones |
15.3. Suplementos nutricionales orales en la práctica
- Tipos: hipercalóricos (1.5–2 kcal/mL), hiperproteicos, con fibra (Resource® Fibre), específicos diabéticos (Glucerna®, Resource Diabetic®); renales (Nepro®, Resource Renal®, Fresubin Renal®), hepáticos (Ensure Plus Advance / Fortimel Protein), EPOC (Fortimel Compact Protein / Resource 2.0), etc.).
- Cómo pautarlos: 1–2 tomas/día entre comidas (no sustituyen a la dieta), 4–8 semanas y reevaluar peso/ingesta.
- Objetivo: llegar a ~25–30 kcal/kg/día y 1.0–1.2(–1.5) g proteína/kg/día según fragilidad.
- Vigilancia: tolerancia GI (náuseas, saciedad, diarrea/estreñimiento), hidratación, glucemia si DM, y revisión de fármacos.
- Precauciones: ajustar en insuficiencia renal/hiperpotasemia (escoger fórmulas específicas), disfagia (texturas adecuadas), y evitar en galactosemia con algunas fórmulas.
Comparativa de suplementos nutricionales orales (ONS)
| Producto | Tipo | kcal/toma | Proteínas/toma | Volumen | Indicaciones principales |
|---|---|---|---|---|---|
| HIPERCALÓRICOS (≥1.5–2 kcal/mL) | |||||
| Resource 2.0 (Nestlé) | Hipercalórico | 400 kcal | 18 g | 200 mL | Ingesta muy baja, EPOC, cáncer, fragilidad |
| Fresubin 2 kcal (Fresenius) | Hipercalórico | 400 kcal | 20 g | 200 mL | Caquexia, demencia, ingesta disminuida |
| Fortimel Compact (Nutricia) | Muy hipercalórico | 300 kcal | 12 g | 125 mL | Volumen muy limitado, anorexia marcada |
| Ensure Plus (Abbott) | Hipercalórico | 330 kcal | 13 g | 220 mL | Fragilidad, post-hospitalización |
| HIPERPROTEICOS (≥20 g proteína/toma) | |||||
| Fortimel Compact Protein (Nutricia) | Hiperproteico + concentrado | 300 kcal | 18 g | 125 mL | Sarcopenia, EPOC, PCR elevada, desnutrición |
| Fresubin Protein Energy | Hiperproteico | 300 kcal | 20 g | 200 mL | Úlceras por presión, pérdida muscular |
| Ensure Max Protein | Muy hiperproteico | 150 kcal | 30 g | 330 mL | Sarcopenia marcada, rehabilitación muscular |
| Resource Protein | Hiperproteico | 250 kcal | 18 g | 200 mL | Hepatopatías, EPOC, fragilidad moderada |
Abreviaturas: ONS = suplementos nutricionales orales; kcal = kilocalorías; mL = mililitros; EPOC = enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
15.4. Deprescripción
Señalar fármacos con timing compatible: GLP-1, SGLT2, metformina intolerada, bupropión, topiramato, metilfenidato, donepezilo, tiroxina, opiáceos, AINE, algunos ISRS/SNRI. Reducir carga anticolinérgica.
15.5. Disfagia y salud oral
Texturas adaptadas, espesantes, técnica postural; derivar a logopedia/odontología según hallazgo.
15.6. Micronutrientes, ejercicio y seguimiento
Según necesidad: Vitamina D 800–1000 UI/d; hierro oral o IV si intolerancia; B12/folato según déficit.
15.7 Ejercicio
16. Plan de seguimiento y re-evaluación (1–3 meses)
16.1. Qué monitorizar, repetir pruebas, decisiones y plazos
Peso/IMC/%, ingesta real, síntomas guía y nuevas alarmas, adherencia a medidas, EA de tratamientos, impacto funcional/social. Repetir analítica según evolución; Rx/eco si procede. Mejora → mantener; persistencia/progresión o analítica alterada → ampliar (TC/endo) y derivar; nutrición de alto riesgo → derivación.
| Escenario | Acción |
|---|---|
| Estable o mejora | Mantener medidas; revisión 4–8 sem |
| Pérdida continua o nuevos síntomas | Ampliar estudio y derivar |
| Analítica alterada sin foco | Imagen avanzada + derivación |
| Cribado nutricional alto riesgo | Nutrición/Geriatría preferente |
| Aparición de banderas rojas | Derivación urgente/preferente |
17. Criterios de derivación por especialidad
La derivación debe ser temprana y bien orientada cuando existan banderas rojas, alteraciones analíticas significativas, necesidad de pruebas de segundo nivel o falta de respuesta al primer escalón. Adjuntar siempre un resumen clínico estructurado.
17.1. Digestivo / Hepatología
- Preferente/urgente: disfagia progresiva; vómitos persistentes; melenas/rectorragia; anemia ferropénica sin fuente; ictericia/colestasis; masa/hepatomegalia; dolor epigástrico con pérdida de peso (>55–60 a).
- Adjuntar: hemograma/ferrocinética, perfil hepático, FIT/calprotectina, Rx/Eco.
17.2. Neumología
- Preferente/urgente: hemoptisis; Rx patológica; pérdida + disnea con SatO₂ baja.
- Adjuntar: Rx/TC, gasometría, tabaquismo/exposiciones.
17.3. Oncología / Hematología
- Preferente: adenopatías generalizadas o supraclavicular dura; LDH elevada con B-síntomas; anemia/pancitopenia; sospecha mieloma; masa sólida en imagen.
- Adjuntar: hemograma+frotis, LDH, EPG, Ca/FA, creatinina, imagen.
17.4. Endocrinología
- Preferente: hipertiroidismo manifiesto; hipercalcemia confirmada; sospecha suprarrenal; DM descompensada con pérdida rápida.
- Adjuntar: TSH/T4L/T3, Ca/PTH, cortisol 8:00 h, Na/K, HbA1c/cetonas.
17.5. Medicina Interna
- Preferente: PPNI con inflamación marcada sin foco; síndrome constitucional complejo; necesidad de coordinación.
17.6. Reumatología
- VSG/PCR muy elevadas con clínica compatible (PMR/vasculitis), artritis inflamatoria con pérdida, sicca + hipergammaglobulinemia.
17.7. Nefrología
- eGFR <30, deterioro rápido, proteinuria marcada/hematuria, sospecha gammapatía renal.
17.8. Geriatría / Nutrición / Rehabilitación
- MNA-SF 0–7, MUST ≥2, ingesta <50 %, sarcopenia con caídas, fragilidad alta.
17.9. Salud Mental
- Depresión mayor con anorexia/insomnio y pérdida; TCA; riesgo autolítico; sustancias.
17.10. Logopedia / Odontología / Trabajo Social
- Disfagia; prótesis dolorosas; aislamiento/precariedad alimentaria.
| Motivo | Especialidad | Prioridad | Adjuntar |
|---|---|---|---|
| Disfagia progresiva | Digestivo | Preferente | Hemograma, ferrocinética, Rx/Eco |
| Ictericia / colestasis | Hepatología | Preferente | Perfil hepático, eco |
| Hemoptisis | Neumología | Urgente | Rx/TC, SatO₂ |
| Adenopatía supraclavicular | Hematología | Preferente | Hemograma, LDH, TC |
| Hipercalcemia | Endocrino | Preferente | Ca, PTH |
| Fragilidad/ingesta <50 % | Nutrición/Geriatría | Preferente | MNA-SF/MUST, peso seriado |
19. Conclusiones y puntos clave
La PPNI requiere evaluación estructurada: anamnesis y exploración dirigidas, panel básico, imagen inicial orientada y seguimiento. Evitar MT como cribado; escalar con criterios claros; integrar nutrición y fragilidad desde el inicio.
- PPNI significativa: ≥5 % en 6–12 m; no infraestimar en mayores.
- Banderas rojas = urgencia/derivación.
- Primera línea: hemograma, bioquímica/hepático, calcio, albúmina, VSG/PCR, TSH, hierro/B12/folato, orina; Rx tórax; eco si procede.
- Síntoma guía orienta pruebas dirigidas.
- Intervenir desde el inicio: ONS + fuerza + revisión de fármacos + apoyo social.
- Revisión 4–8 semanas (2–4 en frágiles).
20. Bibliografía recomendada
- NICE. Suspected cancer: recognition and referral (NG12). 2015–act. 2025. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/ng12
- NICE. Thyroid disease: assessment and management (NG145). 2019–act. 2023. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/ng145
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- Cruz-Jentoft AJ, et al. EWGSOP2 consensus. Age Ageing. 2019;48(1):16-31. Disponible en: https://www.esceo.org/sites/esceo/files/pdf/2019%20Age%20Ageing%20EWGSOP2.pdf
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- BAPEN. ‘MUST’—full guide. Disponible en: https://www.bapen.org.uk/pdfs/must/must_full.pdf
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- CDC. LTBI treatment. Act. 17 abr 2025. Disponible en: https://www.cdc.gov/tb/hcp/treatment/latent-tuberculosis-infection.html
- Ministerio de Sanidad (España). Cribado cáncer cérvix 2025. Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/areas/promocionPrevencion/cribado/cribadoCancer/cancerCervix/docs/requisitosRecomendaciones_CribadoCervix.pdf
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- Ministerio de Sanidad (España). Cribado CCR. Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/areas/promocionPrevencion/cribado/cribadoCancer/cancerColon/home.htm
- Choosing Wisely RCPA. Tumour markers. 2022. Disponible en: https://www.choosingwisely.org.au/recommendations/rcpa4
- Cancer Research UK. NG12 summary. 2025. Disponible en: https://www.cancerresearchuk.org/health-professional/diagnosis/primary-care/suspected-cancer-referral-guidelines/nice-ng12
21. Autoevaluación de conocimientos
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