domingo, 3 de febrero de 2013

Diagnóstico y prevención del cáncer de próstata: aspectos prácticos para el médico de familia.

RESUMEN

El cáncer de próstata es el tumor más frecuente en los hombres españoles, con más de 25.000 nuevos casos diagnosticados anualmente. Los factores que determinan el riesgo de desarrollar cáncer de próstata no son bien conocidos, sin embargo, se han identificado algunos, de los cuales los antecedentes familiares de cáncer de próstata es el más importante.

El cáncer de próstata localizado habitualmente no produce síntomas. Cuando los hay son similares a los de la hiperplasia benigna de próstata (HBP), secundarios a la obstrucción del flujo urinario por el crecimiento de la glándula.

El diagnóstico de cáncer de próstata se basa fundamentalmente en la realización de un tacto rectal, la determinación del nivel de PSA  y la realización de una ecografía transrectal (ETR). El diagnóstico definitivo se basa en la presencia de adenocarcinoma en muestras de biopsia de próstata o piezas quirúrgicas.

La evaluación de la extensión de cáncer de próstata, mediante el sistema TNM,  se realiza habitualmente mediante la realización de tomografía axial computarizada (TAC) o resonancia magnética (RM), gammagrafía ósea, y radiografía de tórax en determinadas circunstancias.

Los esquemas de estratificación del riesgo, que determinan la actitud terapéutica, se han desarrollado en base al nivel de PSA, escala de Gleason y la clasificación TNM, dividiéndose en canceres de bajo riesgo (PSA <10 ng/ml, Gleason <=6 y estadio clínico T1 a T2a), riesgo Intermedio (PSA de 10 a 20 ng/ml, Gleason de 7 ó estadio clínico T2b a T2c) y alto Riesgo (PSA >20 ng/ml, Gleason de 8 a 10 ó estadio clínico T3 a T4).

Los beneficios del cribado del cáncer de próstata en población asintomática mediante determinación de PSA son inciertos y el balance entre beneficios y riesgos es poco claro como para recomendar el cribado.


EPIDEMIOLOGÍA

El cáncer de próstata es el tumor más frecuente en los hombres españoles, con más de 25.000 nuevos diagnósticos anuales. El aumento en la esperanza de vida, el envejecimiento de la población -una característica de este tumor es que presenta la mayor media de edad al diagnóstico (74 años) de todos los tumores- y la utilización técnicas diagnósticas, en especial el test del Antígeno Prostático Especifico (PSA), han llevado a un aumento gradual en el número de casos detectados en los últimos 30 años, incluyendo aquellos tumores menos agresivos, que podrían haber pasado desapercibidos. 

La tasa de mortalidad por cáncer de próstata muestra una tendencia decreciente desde los años 90, presentando una tasa ajustada a la población mundial estándar de 12 por 100.000 hombres, que se incrementa conforme van aumentando los grupos quinquenales de edad, y representa la segunda tasa más elevada de mortalidad por tumores en hombres, tras el cáncer de pulmón. 

Los factores que determinan el riesgo de desarrollar cáncer de próstata no son bien conocidos, sin embargo, se han identificado algunos, de los cuales los antecedentes familiares de cáncer de próstata es el más importante

  • Antecedentes familiares de cáncer de próstata: Si un familiar de primera línea tiene la enfermedad, el riesgo se incrementa al doble y si dos o más familiares de primera línea están afectados el riesgo se incrementa de 5 a 11 veces.
  • Edad: La probabilidad de tener cáncer de la próstata aumenta rápidamente después de los 50 años de edad. Más del 80% de todos los casos de cáncer de la próstata se diagnostican en hombres mayores de 65 años.
  • Raza: El cáncer de la próstata es casi dos veces más común entre los hombres de la raza negra que entre los blancos.
  • Dieta: Los resultados de la mayoría de los estudios sugieren que los hombres que ingieren mucha grasa en su dieta tienen mayor probabilidad de desarrollar cáncer de la próstata. 

CLÍNICA 

El cáncer de próstata localizado habitualmente no produce síntomas. Cuando los hay son similares a los de la hiperplasia benigna de próstata (HBP), secundarios a la obstrucción del flujo urinario por el crecimiento de la glándula.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de cáncer de próstata se basa fundamentalmente en la realización de un tacto rectal, la determinación del nivel de PSA  y la realización de una ecografía transrectal (ETR). El diagnóstico definitivo se basa en la presencia del tumor en muestras de biopsia de próstata o piezas quirúrgicas.

Tacto rectal 

En condiciones normales el tacto rectal permite palpar una glándula simétrica con un surco medio y 2 lóbulos laterales, permitiendo estimar el tamaño, forma, consistencia, sensibilidad y la existencia de nódulos. El tacto rectal puede facilitar el diagnóstico diferencial entre HBP (aumento de tamaño); cáncer de próstata (nódulo palpable, consistencia pétrea) y prostatitis (dolor). La mayoría de los canceres se localizan en la zona periférica de la próstata y el tacto rectal puede detectarlos, de manera que un tacto rectal sospechoso es una indicación absoluta de la biopsia de próstata con independencia de los niveles de PSA.

Antígeno prostático específico (PSA), cociente PSA libre/total y velocidad del PSA

Los niveles altos de PSA se relacionan con un aumento de la probabilidad de presentar cáncer de próstata, sin embargo, existen otros cuadros clínicos, como infección urinaria, HBP o prostatitis que también pueden elevar los niveles del PSA. Por otro lado, muchos hombres pueden tener un cáncer de próstata a pesar de presentar concentraciones bajas de PSA. También el tratamiento con finasteride disminuye los niveles de PSA. Por tanto, hay que saber que, el PSA no es un marcador específico de cáncer de próstata, sino de tejido prostático. Los valores normales varían con la edad, presentando los hombres de edad avanzada cifras de PSA ligeramente más altas que los hombres más jóvenes:


          Edad               PSA (ng/ml)
          40–49              0–2,5
          50–59              0–3,5
          60–69              0–4,5
          70–79              0–6,5

Sin embargo estos valores umbrales o límites superiores no son universalmente aceptados, considerándose la concentración de PSA un parámetro continuo: cuanto mayor es el valor, más probabilidades hay de que exista un cáncer de próstata, recomendándose si el valor del PSA es > 10 ng/ml la realización de una biopsia de prostata, y si el valor del PSA se sitúa entre 4 y 10 ng/ml, y el tacto rectal es negativo valorar el cociente PSA libre/total y la velocidad del PSA para estratificar el riesgo de cáncer de próstata:
  • Un cociente PSA libre/total > 0,2 (>20 %) sugiere HBP, mientras que un cociente PSA libre/total < 0,2 (< 20%) sugiere cáncer de próstata  y obliga a practicar una biopsia: En un estudio prospectivo multicéntrico se identificó cáncer de próstata en la biopsia en el 56 % de los varones con un PSA l/t < 0,10, pero sólo en el 8 % de aquellos con un PSA l/t > 0,25.
  • Un aumento de la velocidad del PSA > 0,75 ng/ml/año sugiere cáncer de próstata y habría que realizar una biopsia. Los pacientes diagnosticados de cáncer de próstata que presentan una velocidad de PSA > 2,0 ng/ml/año tienen 9,8 veces más probabilidades de morir de cáncer de próstata que los que presentan una velocidad de PSA < 2 ng/ml/año.
En los pacientes tratados con inhibidores de la 5-alfa-reductasa las cifras de PSA se reducen a la mitad a partir de los 6 meses de tratamiento, por lo que para conocer el valor real de PSA se deberá multiplicar por 2 la cifra de PSA. La cifra obtenida mantiene la sensibilidad y especificidad del PSA obtenido.

Marcador PCA3

La detección del marcador PCA3 se encuentra aún en fase experimental y resulta una prueba poco accesible. Se mide en el sedimento de orina obtenido después de un masaje prostático. Las principales ventajas del PCA3 sobre el PSA son su sensibilidad y especificidad algo mayores. También en un futuro próximo es posible que varias pruebas diagnósticas moleculares pasen del laboratorio al contexto clínico, por ejemplo, la detección de genes de fusión específicos del cáncer de próstata.

Ecografía transrectal (ETR)

La ETR puede ser útil, siendo la alteración clásica en el cáncer de próstata un área hipoecoica en la zona periférica de la próstata, pero no tiene la fiabilidad adecuada y no resulta útil para sustituir las biopsias sistemáticas por biopsias dirigidas de las áreas sospechosas. Sin embargo, las biopsias adicionales de las áreas sospechosas pueden ser útiles.

Biopsia de próstata

Constituyen la prueba determinante en el diagnóstico del cáncer de próstata. Consiste en la obtención de muestras de tejido prostático para su examen anatomopatológico. La obtención de muestras se realiza con la ayuda de una ecografía transrectal (Figura 1) que permite visualizar la próstata, así como determinar aquellas zonas de dónde se quiere tomar las biopsias.
Biopsia de prostata



La biopsia se encuentra indicada en las siguientes situaciones: 

  • Pacientes con sospecha clínica al tacto rectal y elevación del PSA.
  • Pacientes sin sospecha al tacto rectal, pero con alteración en los niveles de PSA entre 4 y 10 ng/ml, con disminución del 20% de la fracción libre, densidad mayor de 0.15, velocidad mayor de 0.75 ng/ml/año y tiempo de duplicación menor a 3 meses.
  • Pacientes sin sospecha clínica al tacto rectal y elevación del PSA por encima de 10 ng/ml.
  • Paciente con hallazgos anormales al tacto rectal, aún sin alteración en los niveles de PSA.
La técnica de sextantes introducida por Hodge en 1989, ha sido el método considerado como la prueba estándar. Originalmente esta técnica toma seis biopsias de próstata obtenidas de la base, parte media y ápex de toda la próstata en forma sagital. Sin embargo, la biopsia por sextantes ya no se considera adecuada, recomendándose en la actualidad obtener muestras de al menos ocho cilindros. El uso de más de 12 cilindros no es significativamente más concluyente. No obstante, en más del 30% de los pacientes la biopsia con aguja no puede descubrir el cáncer, teniendo que recurrir a la repetición posterior de las biopsias.

El examen microscópico de las células cancerosas, es de utilidad para evaluar la agresividad del tumor, siendo el sistema de graduación tumoral mas comúnmente utilizado la escala de Gleason. Este sistema asigna un grado primario al grado más predominante (1 a 5), y un grado secundario al segundo más predominante, el Gleason es obtenido por la suma de los dos valores asignados (en una escala de 2 a 10). De acuerdo a la escala de Gleason se establece al grado de diferenciación con fines pronósticos:

  • Grado 1: bien diferenciado (Gleason 2 a 4)
  • Grado 2: moderadamente diferenciado (Gleason de 5 a 6)
  • Grado 3: pobremente diferenciado (Gleasonde 7 a 10)
La realización de la biopsia de próstata es una prueba relativamente molesta, aunque en general no requiere ingreso hospitalario ni anestesia general, dura 15-30 minutos y es bien tolerada por el paciente, pero puede provocar algunas complicaciones, la mayoría no graves, siendo las mas frecuentes:  

  • Hemorragia: pudiendo presentar sangre con la emisión de semen, orina o heces.
  • Infección urinaria o prostática.
  • Retención urinaria.
Las biopsias de repetición han de ser valoradas de forma individualizada, pudiendo estar justificadas en casos seleccionados con tacto rectal anormal, PSA elevado o hallazgos histopatológicos dudosos en la biopsia inicial. La resección transuretral de la próstata (RTUP) diagnóstica en lugar de biopsias de repetición no resulta una estrategia eficiente para la detección del cáncer de próstata.

También hay que destacar que una biopsia positiva puede detectar un cáncer de pequeño volumen, sin relevancia clínica que no pone en peligro la vida y que puede conducir a un tratamiento innecesario o a un exceso de tratamiento.

ESTADIAJE

La evaluación de la extensión de cáncer de próstata, mediante el sistema TNM (Tabla 1),  se realiza habitualmente mediante la realización de tomografía axial computarizada (TAC) o resonancia magnética (RM), gammagrafía ósea, y radiografía de tórax en determinadas circunstancias.

Tomografía axial computarizada (TAC)

Se utiliza para clasificar en etapas a los pacientes diagnosticados por biopsia. No se recomienda realizarla en pacientes asintomáticos con diagnóstico de cáncer de próstata y niveles séricos menores de 20 ng/ml, ya que la posibilidad de hallazgos positivos es aproximadamente del 1%. Por el contrario, si se recomienda realizarla en pacientes con alto riesgo de tener metástasis ganglionares, en donde la especificidad de una TAC positiva es de 93 a 96 %.

Gammagrafía ósea

Es el método más sensible de evaluación de las metástasis óseas, ya que es superior a la evaluación clínica, serie ósea metastásica y medición de niveles séricos de fosfatasa alcalina. Se recomienda realizarlo solo en pacientes con cáncer de próstata de alto riesgo.

Tabla 1. Clasificación de Cáncer de próstata. Modificada de American Joint Committee on Cancer (AJCC) 

TNM (Tumor, Nódulo, Metástasis)
T- Tumor primario
TX Tumor primario no puede ser evaluado
T0 No hay evidencia de tumor primario
T1  Tumor clínicamente no aparente, no palpable ni visible mediante imágenes
  • T1a Descubrimiento histológico incidental del tumor en 5% o menos del tejido resecado
  •  T1b Descubrimiento histológico incidental del tumor en más del 5% del tejido resecado
  •  T1c Tumor identificado por biopsia de aguja (por APS elevado)
T2   Tumor localizado a próstata
  •  T2a El tumor afecta la mitad de un lóbulo o menos
  •  T2b El tumor compromete más de la mitad de un lóbulo pero no ambos
  •  T2c El tumor afecta ambos lóbulos
T3   Tumor se extiende a través de la cápsula prostática
  •  T3a: Extensión extracapsular (unilateral o bilateral)
  •  T3b El tumor invade la(s) vesícula(s) seminal(es)
T4  El tumor está fijo o invade estructuras adyacentes distintas a las vesículas seminales: el cuello de la vejiga, el esfínter externo, el recto, los músculos elevadores y/o la pared de la pelvis

N - Nódulos linfáticos regionales
  • NX Ganglios linfáticos regionales no pueden evaluarse
  • N0 No existe metástasis ganglionar linfática regional
  • N1 Metástasis en ganglio(s) linfático(s) regional(es)
M – Metástasis a distancia
  • MX Metástasis distante no puede ser evaluada
  • M0 No hay metástasis distante
  • M1 Metástasis a distancia
  • M1a   Ganglio(s) linfático(s) no regional (es)
  • M1b    Hueso(s)
  • M1c    Otro(s) sitio(s)

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO

Los esquemas de estratificación del riesgo, que determinan la actitud terapéutica, se han desarrollado en base al nivel de PSA, escala de Gleason y la clasificación TNM, dividiéndose los cánceres de próstata en tres grupos:
  • Bajo riesgo PSA <10 ng/ml, Gleason <=6 y estadio clínico T1 a T2a.
  • Riesgo Intermedio: PSA de 10 a 20 ng/ml, Gleason de 7 ó estadio clínico T2b a T2c.
  • Alto Riesgo: PSA >20 ng/ml, Gleason de 8 a 10 ó estadio clínico T3 a T4

PREVENCIÓN DEL CÁNCER DE PRÓSTATA EN ATENCIÓN PRIMARIA

El cribado de cáncer de próstata en población asintomática mediante la determinación de PSA ha sido motivo de una larga controversia. En el momento actual no se dispone de evidencias que demuestren que el tratamiento del cáncer de próstata detectado por cribado mejore los resultados en salud, o los beneficios  son poco relevantes, respecto a los obtenidos en pacientes que han sido tratados tras ser diagnosticados de cáncer de próstata por presentar síntomas clínicos. Por otra parte, se dispone de evidencias sobre el mayor numero de complicaciones de la detección y tratamiento precoz (disfunción eréctil, incontinencia de orina, problemas colorrectales e incluso muerte), aspecto que hay que sopesar, teniendo en cuenta que muchos de los hombres diagnosticados y tratados por cáncer de próstata podrían no desarrollar nunca síntomas o complicaciones relacionados con el cáncer a lo largo de su vida. En consecuencia, podemos concluir que los beneficios del cribado del cáncer de próstata en población asintomática mediante determinación de PSA son inciertos y el balance entre beneficios y riesgos es poco claro como para recomendar el cribado. La figura   2 puede ser de utilidad para discutir en la consulta con los pacientes asintomáticos los beneficios/riesgos del cribado. En relación a los pacientes de alto riesgo (pacientes con antecedentes familiares, raza negra) aunque el PSA pueda tener un mayor valor predictivo, la mayoría de expertos sostienen que se mantienen las mismas dudas respecto a los potenciales beneficios del cribado, y por tanto tampoco lo recomiendan en este subgrupo de pacientes.

Riesgo/beneficio del cribado del cáncer de prostata
Figura 2.- Riesgo/beneficio del cribado del cáncer de prostata.

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