sábado, 7 de mayo de 2016

Síndrome antifosfolípido: Aspectos prácticos para el médico de familia

INTRODUCCIÓN

El síndrome antifosfolípido (SAF) es un trastorno de naturaleza autoinmune, con manifestaciones multisistémicas crónicas, que se caracteriza fundamentalmente por un estado de hipercoagulabilidad con episodios de trombosis arteriales o venosas y pérdidas fetales recurrentes en presencia de anticuerpos antifosfolípidos (AAF).

EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOPATOGENIA

Se estima que la prevalencia del síndrome antifosfolípido es de 40 casos por 100.000 habitantes, con una incidencia de 5 casos nuevos por 100.000 habitantes y año, si bien muchos casos permanecen sin diagnosticar, estimándose que su prevalencia es mucho mayor. Puede aparecer en cualquier edad, pero es más habitual entre los 20 y los 40 años, siendo más frecuente en mujeres (80%), con una relación 5:1. 

La etiopatogenia de la enfermedad se desconoce. La explicación mas plausible es que, los AAF son los responsables de los fenómenos trombóticos al interaccionar con los fosfolípidos existentes en las membranas de las plaquetas y de las células endoteliales en presencia de cofactores proteicos necesarios para desarrollar su acción (complejos de fosfolípido-proteína); entre estos se encuentra la beta-2-glucoproteína, proteína que contiene fosfolípidos en su estructura y que posee una potente acción anticoagulante. También se ha postulado un posible origen infeccioso.

CLASIFICACIÓN

El SAF puede ser una manifestación primaria o secundaria a una enfermedad autoinmune, neoplasia , enfermedades infecciosas, etc. La causa mas frecuente de SAF secundario es el el lupus eritematoso sistémico (LES), en donde aparece hasta en un 25% de pacientes,  En la tabla I se muestra un resumen de las causas de SAF secundario.

Tabla 1.- Etiología Síndrome antifosfolípido secundario 
Enfermedades autoinmunes
LES
LES inducido por fármacos
Enfermedad mixta del tejido conjuntivo
Dermatomiositis
Vasculits
Síndrome de Sjögren
Anemia hemolítica autoinmune
Púrpura trombótica trombocitopénica
Púrpura trombocitopénica idiopática
Tiroiditis de Hashimoto
Miastenia grave
Enfermedades infecciosas
Tuberculosis
Sífilis
Lepra
Mononucleosis infecciosa
Enfermedad de Lyme
Rickettsiosis
Sida
Neoplasias
Mieloma múltiple
Enfermedad de Hodgkin
Carcinomas (colon, cérvix, próstata)
Otras
Diabetes mellitus
Síndrome de Sneddon
Enfermedad de Von Willebrand
Síndrome de Guillain-Barré
Embarazo y esterilidad
Individuos aparentemente sanos

MANIFESTACIONES CLÍNICAS 

Vasculares

Los fenómenos trombóticos más frecuentes son las trombosis venosas profundas en las extremidades inferiores que frecuentemente se complican con tromboembolismo pulmonar. Le siguen en frecuencia las trombosis arteriales en cualquier territorio vascular, siendo más frecuentes la cerebrales, y que se manifiestan en forma de accidentes cerebrovasculares (ACV) agudos o recidivantes. El territorio cerebral afectado mas frecuentemente es el de la arteria cerebral media. La aparición de un ACV en una persona joven obliga a descartar un SAF; un 20% de los ACV en pacientes menores de 45 años tendrían esta etiología.

Obstétricas

El 55% de las pacientes con SAF presentan abortos o perdidas fetales. Sin embargo, a diferencia de los abortos que se presentan en la población general, que suelen producirse durante el primer trimestre, en el SAF un 30% de las muertes fetales se producen en el segundo o en el tercer trimestres y un 40% a posteriori, atribuyéndose a trombosis de los vasos placentarios o fetales. - Recibe el nombre de aborto la pérdida fetal antes de la semana 12 y muerte fetal a la pérdida fetal a partir de la semana 12 -. 

También debe sospecharse un SAF en mujeres con las siguientes complicaciones durante la gestación:
  • Retraso del crecimiento uterino
  • Desprendimiento prematuro de placenta
  • Cuadros de eclampsia o preeclampsia
  • Hematoma retrocoriónico
Hematológicas

Las manifestaciones hematológicas más frecuentes del SAF son la trombocitopenia, presente en un 20% de los casos, y la más infrecuentemente  la anemia hemolítica autoinmune. 

Neurológicas

La cefalea, migrañosa o no migrañosa, es el síntoma más frecuente. 

La disfunción cognitiva puede variar entre la demencia multiinfarto y los déficits cognitivos aislados, en forma de pérdidas esporádicas de memoria; ante todo individuo joven con deterioro cognitivo es obligado solicitar AAF, tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM) craneal. 

La epilepsia, de probable origen isquémico y rebelde al tratamiento,  también es otra forma de presentación. 

Otras manifestaciones incluyen corea, síntomas similares a los de una esclerosis múltiple, hipertensión intracraneal idiopática, neuritis óptica, sordera neurosensorial y síndrome de Guillain-Barré, etc.

Dermatológicas 

Las manifestaciones cutáneas pueden ser la primera manifestación clínica del SAF. La livedo reticularis, aunque no especifica del SAF, es la manifestación cutánea más frecuente; se caracteriza por la aparición de un veteado amoratado que dibuja una red de mallas más o menos amplias, en cuyo interior la piel tiene un color normal. Se presenta por lo general en la cara anterior de piernas y brazos.

Figura 1.- Livedo reticularis

Cardíacas

Las manifestaciones cardíacas del SAF incluyen infarto agudo de miocardio (IAM) (en entre un 5 y un 15% de pacientes jóvenes con IAM se detectan AAF), formación de trombos intracardíacos, lesiones valvulares (endocarditis trombótica no bacteriana de Libman-Sacks) que suelen provocar estenosis o insuficiencia valvular, habitualmente mitral (prevalencia del 30%), disfunción ventricular e hipertensión pulmonar (en el 3% de casos). 

Reumatológicas

Las artralgias son la manifestación reumatológica más frecuente del SAF, seguida de la osteonecrosis. La presencia de artritis es un dato clínico de sospecha de SAF asociado con LES.

Renales

La afectación renal en el SAF es un hallazgo relativamente frecuente, manifestándose clínicamente en forma de proteinuria, hematuria, hipertensión arterial maligna, síndrome nefrótico e insuficiencia renal. La nefropatía del SAF se caracteriza por trombosis de la arteria o de la vena renal, trombosis de los capilares glomerulares, microangiopatía trombótica e insuficiencia renal terminal. 

Digestivas

Las manifestaciones digestivas del SAF son infrecuentes. Se han descrito trombosis de la vena porta y trombosis de las venas suprahepáticas (actualmente el SAF es una de las causas más frecuentes del síndrome de Budd Chiari) e isquemia intestinal. También se han descrito infartos hepáticos e hiperplasia nodular regenerativa, y lesiones esplénicas, pancreáticas y suprarrenales; en la actualidad el SAF es una de las causas más frecuentes de enfermedad de Addison.


EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS 

Ante la sospecha clínica del SAF se debe estudiar la presencia de AAF. Éstos son inmunoglobulinas de la clase IgG, IgM o IgA dirigidos contra complejos proteína-fosfolípidos de la membrana celular. Se detectan mediante:
  1. Anticuerpos anti cardiolipina: Es el método más estandarizado para detectar AAF, empleando cardiolipina como antígeno mediante (ELISA). Permite la caracterización de los isotipos IgG e IgM, así como la cuantificación de sus títulos. El isotipo IgG es el que se asocia con más frecuencia con la aparición de trombosis.
  2. Anticoagulante lúpico: Mide la capacidad funcional que tienen los AAF para prolongar in vitro los tiempos de coagulación. Se determina mediante pruebas coagulométricas. A partir de un plasma pobre en plaquetas se realizan las siguientes pruebas coagulométricas: tiempo de cefalina, tiempo de inhibición de la tromboplastina y tiempo del veneno de víbora de Russell. En caso de alargamiento de alguna de ellas, se intenta su corrección con plasma normal o añadiendo fosfolípidos. La determinación del anticoagulante lúpico debe realizarse antes del tratamiento anticoagulante, ya que éste interfiere en las pruebas coagulométricas.
  3. Anticuerpos anti beta 2 glicoproteina: se determinan por técnica de ELISA. La beta-2-glicoproteína está considerada un anticoagulante natural, ya que inhibe la activación de la vía intrínseca de la coagulación, la conversión de protrombina en trombina y la agregación plaquetaria. Debe solicitarse siempre en dos situaciones: a) En pacientes con anticuerpos anticardiolipina y anticoagulante lúpico positivos sin historia de trombosis, ya que la presencia de estos anticuerpos incrementa el riesgo trombótico. b) En pacientes con sospecha de SAF y con anticuerpos anticardiolipina y anticoagulante lúpico negativos.
  4. VDRL:  La determinación de VDRL  (serología luética falsamente positiva). No se utiliza en la actualidad por su escasa sensibilidad. 
DIAGNÓSTICO

El diagnóstico del SAF se basa en el cumplimiento de unos criterios clínicos y biológicos (Tabla 2).

Tabla 2.- Criterios diagnósticos síndrome antifosfolípido 

Criterios clínicos

1. Manifestaciones trombóticas:
Uno o más episodios de trombosis arterial, venosa o de pequeño vaso en cualquier órgano o tejido, confirmada mediante estudios de imagen o histológicos, excepto la trombosis venosa superficial. Debe descartarse la presencia de vasculitis
2. Manifestaciones obstétricas:
a. Una o más muertes idiopáticas de un feto morfológicamente normal confirmado por examen directo o ecografía a partir de las 10 semanas de gestación
b. Uno o más nacimientos prematuros de un neonato normal, a partir de las 34 semanas de gestación, debidos a preeclamsia, eclampsia o insuficiencia placentaria
c. Tres o más abortos consecutivos antes de las 10 semanas de gestación, excluidas anomalías anatómicas maternas y alteraciones hormonales o cromosómicas paternas o maternas


Criterios biológicos

1. Anticuerpos anticardiolipina IgG y/o IgM, presentes en sangre en dos o más ocasiones, separadas un mínimo de 12 semanas, determinados mediante ELISA para anticuerpos anticardiolipina dependientes de la beta-2-glucoproteína
2. Anticoagulante lúpico presente en sangre en dos o más ocasiones, separadas un mínimo de 12 semanas, según normas de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia
3. Anticuerpos anti beta-2-glucoproteína. IgG y/o IgM, presentes en sangre en dos o más ocasiones, separadas un mínimo de 12 semanas, determinados mediante ELISA.


El diagnóstico de SAF se establece en presencia de de un criterio clínico y otro biológico. Debe evitarse clasificar el síndrome antifosfolipídico si entre el episodio clínico y el biológico han transcurrido menos de 12 semanas o más de 5 años.

SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO CATASTRÓFICO

El 1% de pacientes con SAF presentan un SAF catastrófico o síndrome de Asherson,  caracterizado por desarrollar un cuadro trombótico multisistémico muy grave con afectación pulmonar, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal y afectación neurológica con una mortalidad superior al 50%.

PREVENCIÓN

A los pacientes portadores asintomáticos de AAF se les deben controlar los  factores de riesgo vascular (obesidad, hipertensión arterial, diabetes, dislipemia, tabaquismo) y no tratarlos a no ser que tengan un LES. En estos casos la hidroxicloroquina sería el tratamiento de elección. 

Prevención durante la gestación

En las mujeres portadoras asintomáticas de AAF sin gestaciones previas o con gestaciones previas normales no existe evidencia para aconsejar un determinado tratamiento. Por lo tanto, se debe individualizar el tratamiento en conjunto con la paciente. Algunos datos a tener en cuenta son la edad y los antecedentes obstétricos previos. En general, la terapia puede ir desde un control obstétrico estricto, sin tratamiento farmacológico, a AAS 100 mg/día preconcepcional o a la combinación de AAS preconcepcional y HBPM a dosis profiláctica durnte la gestacion. Ante la coexistencia de otros factores de riesgo de trombosis se administrará HBPM a dosis profiláctica. En cualquier caso, el tratamiento se mantiene durante todo el embarazo hasta el parto y en el caso de la HBPM se continúa hasta un mínimo de 6 semanas post-parto.

TRATAMIENTO

Si los pacientes han presentado episodios de trombosis en los últimos 5 años, está indicado tratamiento anticoagulante oral con AVK (cumarínicos o warfarina) de forma indefinida. Si la trombosis tuvo lugar más de 5 años antes, la decisión de anticoagular se debe tomar de forma individualizada en función de la edad y de las características del paciente. Las evidencias disponible para recomendar en pacientes diagnosticados de un SAF el empleo de nuevos anticoagulantes orales (dabigatran, apixaban o rivaroxaban) son insuficientes.

Tratamiento durante  la gestación

Las mujeres con SAF y antecedente de trombosis deberían estar bajo tratamiento anticoagulante oral con AVK (cumarínicos o warfarina) antes del embarazo. Se suspende el AVK una vez confirmado el embarazo, siempre antes de la semana 6 de gestación y se sustituye por HBPM a dosis anticoagulantes. Este tratamiento se mantiene durante todo el embarazo hasta el parto reiniciando después los AVK, que no están contraindicados durante la lactancia.

Las mujeres con con SAF, sin antecedentes de episodios trombóticos, y con antecedente de una o más pérdidas fetales o antecedentes de preeclampsia grave o retraso de crecimiento intrauterino por insuficiencia placentaria se debe iniciar tratamiento con AAS 100 mg/día en el periodo preconcepcional y se añade HBPM a dosis profilácticas una vez se confirme el embarazo. Este tratamiento se mantiene durante todo el embarazo hasta el parto y un mínimo de 6 semanas post-parto.

En las mujeres con SAF sin antecedentes tromboticos y antecedente de 3 o más abortos según el contexto clínico (edad de la paciente, abortos sin tratamiento previo) se puede valorar el uso sólo de AAS 100 mg/día desde el periodo preconcepcional y durante todo el embarazo hasta el parto. Ante la coexistencia de otros factores de riesgo de trombosis se administrará HBPM a dosis profiláctica continuándola hasta el parto y un mínimo de 6 semanas post-parto.

SAF catastrófico

En el SAF catastrófico, además de la anticoagulación, se emplean corticoides,  ciclofosfamida, rituximab y plasmaféresis.

BIBLIOGRAFÍA
  1. Alarcón-Segovia D, Boffa MC, Branch W, et al. Prophylaxis of the antiphospholipid syndrome: a consensus report. Lupus 2003; 12:499.
  2. Ansell J, Hirsh J, Poller L, et al. The pharmacology and management of the vitamin K antagonists: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126:204S.
  3. Asherson RA, Cervera R, Piette JC, et al. Catastrophic antiphospholipid syndrome. Clinical and laboratory features of 50 patients. Medicine (Baltimore) 1998; 77:195.
  4. Atsumi T, Furukawa S, Amengual O, Koike T. Antiphospholipid antibody associated thrombocytopenia and the paradoxical risk of thrombosis. Lupus 2005; 14:499.
  5. Barbhaiya M, Erkan D. Primary thrombosis prophylaxis in antiphospholipid antibody-positive patients: where do we stand? Curr Rheumatol Rep 2011; 13:59.
  6. Berman H, Rodríguez-Pintó I, Cervera R, et al. Rituximab use in the catastrophic antiphospholipid syndrome: descriptive analysis of the CAPS registry patients receiving rituximab. Autoimmun Rev 2013; 12:1085.
  7. Bertolaccini ML, Gomez S, Pareja JF, et al. Antiphospholipid antibody tests: spreading the net. Ann Rheum Dis 2005; 64:1639.
  8. Bobba RS, Johnson SR, Davis AM. A review of the sapporo and revised Sapporo criteria for the classification of antiphospholipid syndrome. Where do the revised sapporo criteria add value? J Rheumatol 2007; 34:1522.
  9. Brandt JT, Barna LK, Triplett DA. Laboratory identification of lupus anticoagulants: results of the Second International Workshop for Identification of Lupus Anticoagulants. On behalf of the Subcommittee on Lupus Anticoagulants/Antiphospholipid Antibodies of the ISTH. Thromb Haemost 1995; 74:1597.
  10. Cervera R, CAPS Registry Project Group. Catastrophic antiphospholipid syndrome (CAPS): update from the 'CAPS Registry'. Lupus 2010; 19:412.
  11. Cervera R, Rodríguez-Pintó I, G Espinosa on behalf of the Task Force on Catastrophic Antiphospholipid Syndrome. Catastrophic antiphospholipid syndrome: task force report summary. Lupus 2014; 23:1283.
  12. Chighizola CB, Moia M, Meroni PL. New oral anticoagulants in thrombotic antiphospholipid syndrome. Lupus 2014; 23:1279.
  13. Crowther MA, Ginsberg JS, Julian J, et al. A comparison of two intensities of warfarin for the prevention of recurrent thrombosis in patients with the antiphospholipid antibody syndrome. N Engl J Med 2003; 349:1133.
  14. Cuadrado MJ, Bertolaccini ML, Seed PT, et al. Low-dose aspirin vs low-dose aspirin plus low-intensity warfarin in thromboprophylaxis: a prospective, multicentre, randomized, open, controlled trial in patients positive for antiphospholipid antibodies (ALIWAPAS). Rheumatology (Oxford) 2014; 53:275.
  15. Cuadrado MJ, Khamashta MA, Ballesteros A, et al. Can neurologic manifestations of Hughes (antiphospholipid) syndrome be distinguished from multiple sclerosis? Analysis of 27 patients and review of the literature. Medicine (Baltimore) 2000; 79:57.
  16. Devreese K, Hoylaerts MF. Challenges in the diagnosis of the antiphospholipid syndrome. Clin Chem 2010; 56:930.
  17. Durand JM, Lefevre P, Kaplanski G, et al. Correction of thrombocytopenia with dapsone in the primary antiphospholipid syndrome. J Rheumatol 1993; 20:1777.
  18. Edwards MH, Pierangeli S, Liu X, et al. Hydroxychloroquine reverses thrombogenic properties of antiphospholipid antibodies in mice. Circulation 1997; 96:4380.
  19. Erkan D, Harrison MJ, Levy R, et al. Aspirin for primary thrombosis prevention in the antiphospholipid syndrome: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial in asymptomatic antiphospholipid antibody-positive individuals. Arthritis Rheum 2007; 56:2382.
  20. Erkan D, Leibowitz E, Berman J, Lockshin MD. Perioperative medical management of antiphospholipid syndrome: hospital for special surgery experience, review of literature, and recommendations. J Rheumatol 2002; 29:843.
  21. Erkan D, Merrill JT, Yazici Y, et al. High thrombosis rate after fetal loss in antiphospholipid syndrome: effective prophylaxis with aspirin. Arthritis Rheum 2001; 44:1466.
  22. Erkan D, Vega J, Ramón G, et al. A pilot open-label phase II trial of rituximab for non-criteria manifestations of antiphospholipid syndrome. Arthritis Rheum 2013; 65:464.
  23. Erkan D, Yazici Y, Peterson MG, et al. A cross-sectional study of clinical thrombotic risk factors and preventive treatments in antiphospholipid syndrome. Rheumatology (Oxford) 2002; 41:924.
  24. Giannakopoulos B, Passam F, Ioannou Y, Krilis SA. How we diagnose the antiphospholipid syndrome. Blood 2009; 113:985.
  25. Ginsberg JS, Wells PS, Brill-Edwards P, et al. Antiphospholipid antibodies and venous thromboembolism. Blood 1995; 86:3685.
  26. Grau E, Tenias JM, Real E, et al. Home treatment of deep venous thrombosis with low molecular weight heparin: Long-term incidence of recurrent venous thromboembolism. Am J Hematol 2001; 67:10.
  27. Hereng T, Lambert M, Hachulla E, et al. Influence of aspirin on the clinical outcomes of 103 anti-phospholipid antibodies-positive patients. Lupus 2008; 17:11.
  28. Holbrook A, Schulman S, Witt DM, et al. Evidence-based management of anticoagulant therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141:e152S.
  29. Jung H, Bobba R, Su J, et al. The protective effect of antimalarial drugs on thrombovascular events in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2010; 62:863.
  30. Kasthuri RS, Roubey RA. Warfarin and the antiphospholipid syndrome: does one size fit all? Arthritis Rheum 2007; 57:1346.
  31. Kaul M, Erkan D, Sammaritano L, Lockshin MD. Assessment of the 2006 revised antiphospholipid syndrome classification criteria. Ann Rheum Dis 2007; 66:927.
  32. Kavanaugh A. Danazol therapy in thrombocytopenia associated with the antiphospholipid antibody syndrome. Ann Intern Med 1994; 121:767.
  33. Kronbichler A, Frank R, Kirschfink M, et al. Efficacy of eculizumab in a patient with immunoadsorption-dependent catastrophic antiphospholipid syndrome: a case report. Medicine (Baltimore) 2014; 93:e143.
  34. Kumar D, Roubey RA. Use of rituximab in the antiphospholipid syndrome. Curr Rheumatol Rep 2010; 12:40.
  35. Leuzzi RA, Davis GH, Cowchock FS, et al. Management of immune thrombocytopenic purpura associated with the antiphospholipid antibody syndrome. Clin Exp Rheumatol 1997; 15:197.
  36. Levine JS, Branch DW, Rauch J. The antiphospholipid syndrome. N Engl J Med 2002; 346:752.
  37. Levine M, Gent M, Hirsh J, et al. A comparison of low-molecular-weight heparin administered primarily at home with unfractionated heparin administered in the hospital for proximal deep-vein thrombosis. N Engl J Med 1996; 334:677.
  38. Lockshin MD, Erkan D. Treatment of the antiphospholipid syndrome. N Engl J Med 2003; 349:1177.
  39. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost 2006; 4:295.
  40. Muscal E, Brey RL. Neurologic manifestations of the antiphospholipid syndrome: integrating molecular and clinical lessons. Curr Rheumatol Rep 2008; 10:67.
  41. Pengo V, Tripodi A, Reber G, et al. Update of the guidelines for lupus anticoagulant detection. Subcommittee on Lupus Anticoagulant/Antiphospholipid Antibody of the Scientific and Standardisation Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis. J Thromb Haemost 2009; 7:1737.
  42. Pierangeli SS, de Groot PG, Dlott J, et al. 'Criteria' aPL tests: report of a task force and preconference workshop at the 13th International Congress on Antiphospholipid Antibodies, Galveston, Texas, April 2010. Lupus 2011; 20:182.
  43. Reber G, Tincani A, Sanmarco M, et al. Proposals for the measurement of anti-beta2-glycoprotein I antibodies. Standardization group of the European Forum on Antiphospholipid Antibodies. J Thromb Haemost 2004; 2:1860.
  44. Rosove MH, Brewer PM. Antiphospholipid thrombosis: clinical course after the first thrombotic event in 70 patients. Ann Intern Med 1992; 117:303.
  45. Roussel V, Yi F, Jauberteau MO, et al. Prevalence and clinical significance of anti-phospholipid antibodies in multiple sclerosis: a study of 89 patients. J Autoimmun 2000; 14:259.
  46. Rubenstein E, Arkfeld DG, Metyas S, et al. Rituximab treatment for resistant antiphospholipid syndrome. J Rheumatol 2006; 33:355.
  47. Ruffatti A, Del Ross T, Ciprian M, et al. Risk factors for a first thrombotic event in antiphospholipid antibody carriers. A multicentre, retrospective follow-up study. Ann Rheum Dis 2009; 68:397.
  48. Ruiz-Irastorza G, Crowther M, Branch W, Khamashta MA. Antiphospholipid syndrome. Lancet 2010; 376:1498.
  49. Ruiz-Irastorza G, Cuadrado MJ, Ruiz-Arruza I, et al. Evidence-based recommendations for the prevention and long-term management of thrombosis in antiphospholipid antibody-positive patients: report of a task force at the 13th International Congress on antiphospholipid antibodies. Lupus 2011; 20:206.
  50. Ruiz-Irastorza G, Hunt BJ, Khamashta MA. A systematic review of secondary thromboprophylaxis in patients with antiphospholipid antibodies. Arthritis Rheum 2007; 57:1487.
  51. Ruiz-Irastorza G, Khamashta MA. The treatment of antiphospholipid syndrome: a harmonic contrast. Best Pract Res Clin Rheumatol 2007; 21:1079.
  52. Ruiz-Irastorza G, Ramos-Casals M, Brito-Zeron P, Khamashta MA. Clinical efficacy and side effects of antimalarials in systemic lupus erythematosus: a systematic review. Ann Rheum Dis 2010; 69:20.
  53. Schulman S, Svenungsson E, Granqvist S. Anticardiolipin antibodies predict early recurrence of thromboembolism and death among patients with venous thromboembolism following anticoagulant therapy. Duration of Anticoagulation Study Group. Am J Med 1998; 104:332.
  54. Segal JB, Streiff MB, Hofmann LV, et al. Management of venous thromboembolism: a systematic review for a practice guideline. Ann Intern Med 2007; 146:211.
  55. Wahl DG, Bounameaux H, de Moerloose P, Sarasin FP. Prophylactic antithrombotic therapy for patients with systemic lupus erythematosus with or without antiphospholipid antibodies: do the benefits outweigh the risks? A decision analysis. Arch Intern Med 2000; 160:2042.
  56. Whitlock RP, Sun JC, Fremes SE, et al. Antithrombotic and thrombolytic therapy for valvular disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141:e576S.
  57. Win K, Rodgers GM. New oral anticoagulants may not be effective to prevent venous thromboembolism in patients with antiphospholipid syndrome. Am J Hematol 2014; 89:1017.
  58. Wisløff F, Jacobsen EM, Liestøl S. Laboratory diagnosis of the antiphospholipid syndrome. Thromb Res 2002; 108:263.


Normas del blog

Este blog suscribe las normativas del HONCode para el Web2.0 (Health on the Net foundation).

Ricardo Ruiz de Adana Pérez, r.ruizdeadana@telefonica.net, médico especialista en medicina interna y medicina familiar y comunitaria, es el autor de http://ricardoruizdeadana.blogspot.com/

El contenido de este blog se ofrece con propósitos educativos a profesionales sanitarios, fundamentalmente médicos y enfermeras de Atención Primaria, siendo su fin compartir experiencias sobre promoción de la salud, prevención, diagnóstico, terapéutica, metodología de investigación, gestión sanitaria, gestión de la calidad y formación continuada. La información que contiene ha sido obtenida de recopliaciones de publicaciones científicas ya publicadas en la web y será apoyada con referencias claras a las fuentes de los datos y, si es posible, se establecerán hipervínculos a esos datos. Se trata de un blog personal y no pretende reemplazar una consulta con fuentes científicas formales, ni sustituir las fuentes tradicionales de formación o información médica.

La información proporcionada en el sitio sirve para apoyar y no para reemplazar la relación entre un paciente y su médico. El contenido del blog no debe utilizarse por personal no sanitario para el autodiagnóstico o la automedicación y en ningún caso sustituye la atención médica profesional. Le recomiendo que consulte a su médico sobre cualquier duda diagnóstica, interpretación de imagen o tratamiento y en ningún caso a través del blog o correo electronico se atenderán casos clínicos particulares ni se dará información personalizada.

Los comentarios son sujetos a moderación por el autor antes de su publicación, no admitiéndose entradas ni comentarios inapropiados. Aquellos mensajes incorrectos o no relacionados con el artículo publicado serán cancelados. Los profesionales de la salud que realicen comentarios deberán identificarse, así como especificar su titulación, si no es así, no se considerarán efectuados por un profesional sanitario.

El autor y los lectores que incluyan comentarios se comprometen a actuar con honestidad y veracidad cuando incluyan informaciones o afirmaciones sobre terapia o técnicas en medicina. Para ello, se deberán referenciar dichas afirmaciones.

Este blog no está patrocinado por ninguna instancia pública o privada.

Este blog no acepta publicidad de ningún tipo. Los mensajes de los lectores que incluyan publicidad no serán admitidos.

Este blog no recopila datos personales de ningún tipo. Las personas que se suscriben al blog mediante Google Friend Connect tienen sus derechos respetados mediante la política de privacidad de dicha compañía.

El blog está alojado en Blogger, perteneciente a la compañía Google Inc. Su política de privacidad puede consultarse en http://www.blogger.com/privacy

Los mensajes publicados por los lectores podrán ser leídos por cualquier persona que acceda al blog, y en consecuencia usados por cualquier lector. La plataforma Blogger no permite que los comentarios efectuados por los lectores puedan ser anulados o modificados por ellos mismos.

La información de los usuarios recibida por correo electrónico en este Blog será tratada de forma confidencial.

Licencia del contenido del Blog de Ricardo Ruiz de Adana Pérez

Ratings and Recommendations by outbrain