miércoles, 1 de octubre de 2014

Síndrome de fatiga crónica

INTRODUCCIÓN

El síndrome de fatiga crónica (SFC) se caracteriza fundamentalmente por fatiga intensa -cansancio una vez iniciada una actividad,  o sensación de agotamiento o dificultad para realizar una actividad física o intelectual, que no se recupera tras un periodo de descanso-, acompañada por otros síntomas,como febrícula o distermia intermitente, artralgias migratorias, mialgias generalizadas, faringitis u odinofagia, cefalea, adenopatías cervicales, o axilares dolorosas, y otros síntomas menos frecuentes (náuseas, diarrea, dolor abdominal, anorexia, tos, vértigo, lipotimia, síncope, visión borrosa, parestesias y exantema cutáneo, etc.).

También el SFC suele acompañarse de trastornos neurocognitivos y alteraciones del sueño, como dificultad para la concentración, insomnio o hipersomnia, y en ocasiones depresión. Otros síntomas como palpitaciones, dolor torácico, sudoración nocturna y adelgazamiento o aumento de peso son menos habituales. La fatiga llega a ser tan intensa que obliga a disminuir las actividades diarias al 50%. El cuadro se inicia generalmente de forma brusca, a veces después de un cuadro similar a una gripe. El SFC es conocido también como encefalomielitis miálgica, encefalopatía miálgica, o síndrome de fatiga crónica con disfunción inmune, sin embargo, el nombre de síndrome de fatiga crónica tiene la clara ventaja de no atribuir esta enfermedad a una causa concreta.

Según el Centro para el Control de Enfermedades y Prevención de Atlanta (CDC), la fatiga intensa debe durar al menos seis meses para confirmar el diagnóstico. El SFC puede persistir meses o años, y desaparecer sin tratamiento, pudiendo en otros casos persistir. La etiología es desconocida, habiéndose considerado distintas hipótesis, siendo las más frecuentemente barajadas las alteraciones inmunológicas y el estrés oxidativo postraumático, pero no se dispone de ninguna prueba concluyente que permita confirmar dichas hipótesis. El diagnóstico, no existiendo ninguna prueba de laboratorio confirmatoria, se basa en el cumplimiento de los criterios del CDC definidos por primera vez en 1988 y redefinidos en 1994, y en la exclusión de otras enfermedades que cursan con fatiga.


EPIDEMIOLOGÍA

Es difícil establecer la prevalencia del síndrome de fatiga crónica ya que depende de los criterios utilizados para el diagnóstico, de su interpretación y de la población objeto del estudio. La fatiga crónica en sí es un síntoma frecuente en la población general y se estima que el 5-20% de los enfermos que acuden a las consultas de atención primaria presentan fatiga durante más de un mes en algún momento de su vida.

El síndrome de fatiga crónica representa una pequeña parte de los pacientes que se quejan de fatiga crónica. Los primeros estudios del CDC entre 1989 y 1993 revelan que 4 a 8 de cada 100.000 estadounidenses mayores de 18 años sufre SFC, sin embargo este estudio no resultó tan relevante debido a que se realizo en una región determinada y no al azar.

Un estudio en Kansas estima la prevalencia puntual del SFC es 235 por 100.000. También se observaron resultados similares en un estudio prospectivo de cohorte de más de 4.000 pacientes en EE.UU,  variando la prevalencia del SFC entre 75 y 267 casos por cada 100.000 personas.

En el Reino Unido se estima una prevalencia del 0,6% en la población general. En Japón se ha registrado una prevalencia del 1,5% en la población general. En España la prevalencia del SFC es desconocida, no existiendo estudios epidemiológicos bien diseñados que puedan ofrecer esta información, pero según algunos autores se estima entre 0.007% y el 2.8%.

El síndrome de fatiga crónica afecta fundamentalmente a personas adultas jóvenes de 20 a 40 años, aunque también existe el cuadro en la edad infantil, la adolescencia y la edad avanzada. Las mujeres son 2-4 veces más propensas a sufrir el SFC. No existe evidencia de que afecte más a algún grupo socioeconómico.
Aunque existen varios casos intrafamiliares, no existe evidencia de que el SFC pueda trasmitirse, aunque se cree que probablemente exista una predisposición de carácter genético, aunque se disponen de escasas evidencias que así lo confirmen.

El promedio de duración del síndrome de fatiga crónica característico es de 37 a 49 meses, siendo por lo general su recuperación total mayor en jóvenes y niños que en adultos, sin embargo entre un 5 y 10% de los pacientes continúan afectados durante años.

ETIOLOGÍA

Aunque las posibles causas del síndrome de fatiga crónica permanecen desconocidas, se han formulado varias hipótesis, entre las que se destacan las infecciones virales, disfunción inmune, disfunción endocrina metabólica y factores neuropsiquiátricos.

Infecciones. Aunque ha habido un gran interés en conocer si ciertos virus podrían ser responsables del SFC, como el virus de Epstein-Barr (EBV), retrovirus, como el virus del herpes humano tipo 6 (HHV-6), y los relacionados con el virus de la leucemia murina (XMRV) y virus linfotrópico T humano (HTLV), enterovirus, virus de Coxsackie B, virus del río Ross, el virus de la enfermedad de Borna, virus de la hepatitis C (VHC), etc., no se han verificado estas relaciones, y se piensa que es poco probable que haya una relación patogénica directa.

Disfunción inmune. Hay evidencias de deficiencias inmunológicas en pacientes con SFC, pero la importancia patogénica de estos cambios se piensa que no son importante. Estos hallazgos han llevado a algunos autores a denominarlo SFC y de disfunción inmune.

Disfunción endocrino-metabólica. Aunque algunas alteraciones endocrino metabólicas, como bajo nivel de cortisol,  aumento de la actividad serotoninérgica, etc.,  se han descrito en el SFC, su papel causal no está claro. En la actualidad, se sabe que las distintas partes del sistema nervioso se relacionan por medio de los neurotransmisores cerebrales y que las alteraciones de éstos provocan desequilibrios en el funcionamiento de determinadas estructuras y algunas enfermedades bien conocidas.  Muchas de las manifestaciones clínicas de pacientes con SFC son similares a las de aquellos con fibromialgia, por lo que se supone que los mecanismos fisiopatológicos probablemente sean similares en ambos procesos.

Enfermedades asociadas. El SFC se asocia frecuentemente con patologías piquiátricas. Tres estudios comprobaron que más de dos tercios de los pacientes con SFC cumplen criterios psiquiátricos de trastornos de ansiedad, distimia o depresión. También se asocia con alteraciones del ritmo del sueño en  aproximadamente el 12% de los pacientes, lo que contribuye a aumentar la fatiga. El 70% de los pacientes con SFC cumplen criterios de fibromialgia y también se estima que el 20-70% de los pacientes con fibromialgia cumplen criterios de SFC. Algunos expertos interpretan estos resultados en el sentido de que los resultados de la fatiga son consecuencia del trastorno psiquiátrico. Sin embargo otros argumentan que los problemas psiquiátricos se deben a la fatiga crónica y a la discapacidad que esta conlleva.

Factores genéticos. Datos generados a partir del estudio de 227 pacientes con SFC que se sometieron a evaluaciones clínicas exhaustiva, estudios fisiológicos del sueño, evaluación de la función cognitiva, función del sistema nervioso autónomo, bioquímica sanguínea y expresión de 20.000 genes, han vinculado el SFC a ciertos genes implicados en la respuesta inmune al  estrés. Los hallazgos sugieren que la dificultad para manejar el estrés puede estar relacionada con el desarrollo del SFC en personas con una predisposición genética.

CLÍNICA

El síndrome de fatiga crónica no es una enfermedad homogénea, pero hay ciertas características clínicas que son comunes e importantes reconocer:

  • Aparición relativamente súbita de la fatiga, a menudo asociada con una infección del tracto respiratorio superior o mononucleosis.
  • Después de la resolución de la infección inicial, el paciente persiste con fatiga intensa que no mejorar con el reposo, y una serie de síntomas adicionales, especialmente alteraciones del sueño -insomnio o hipersomnia- y de las funciones cognitivas (dificultad para concentración perdía de memoria, etc.), y en ocasiones depresión.
  • La excesiva actividad física y el estrés agrava característicamente los síntomas.
  • La historia previa al SFC no se asocia frecuentemente a problemas somáticos como dolor crónico de espalda o cefalea crónica. Hay veces, sin embargo, que se evidencian antecedentes de trastornos psiquiátricos.
  • Aunque los pacientes suelen referir fiebre, pocos son en los que se demuestran temperaturas superiores a 37.5ºC.
  • Frecuentemente presentan artralgias, que no se acompañan de síntomas inflamatorios, eritema, derrame, o limitación de movimiento.
  • Aunque los músculos se fatigan fácilmente, la fuerza es normal, al igual que las biopsias y el electromiograma.
  • El examen físico típicamente es normal.
  • En ocasiones se observan adenopatías cervicales o axilares dolorosas, pero no se observan adenopatías en otras territorios. Los ganglios linfáticos biopsiados muestran hiperplasia reactiva.
  • Generalmente, el curso evolutivo clínico es recurrente y regular, a veces, incluso tiene ritmo estacional. Cada brote puede ser distinto del anterior y es raro que las fases intercurrentes sean completamente asintomáticas. La sintomatología del SFC empeora con el estrés físico o psíquico. Muchos pacientes con SFC están parcial o totalmente discapacitados por sus manifestaciones que interfiere las actividades previas (familiares, laborales y sociales) y, en algunos casos, los pacientes llegan a precisar ayuda para las actividades básicas de la vida diaria.
  • Frecuentemente se asocia con otras patologías, como depresión o ansiedad. También el 70% de los pacientes con SFC cumplen criterios de fibromialgia

Definición

En 1988, el CDC publico una definición de caso de síndrome de fatiga crónica que contenía 2 criterios mayores, 11 criterios de los síntomas menores y 3 criterios del examen físico. Sin embargo, los estudios de campo de esta definición mostraron su escasa validez y que presentaba un sesgo hacia la selección de los pacientes con trastorno de somatización. En 1992, el Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas sugirió modificaciones a estos criterios. Estas modificaciones excluían principalmente pacientes con psicosis y abuso de sustancias, e incluían la fibromialgia, trastornos somatomorfos, y trastorno de ansiedad / pánico generalizado. Estas modificaciones han reconocido la importante superposición entre SFC y fibromialgia. Finalmente en 1994 la CDC y el Grupo Internacional de Estudio del SFC propusieron y generalizaron, con un amplio consenso, nuevos criterios diagnósticos, que se denominaron “criterios internacionales”, y son los que se emplean en la actualidad y resumen en la Tabla 1.

1.- Fatiga crónica persistente (al menos 6 meses) o intermitente, inexplicada, que recidiva o con inicio definido y que no es consecuencia de esfuerzos recientes; no mejora con el descanso; empeora la actividad habitual previa del paciente.
2. Exclusión de otras enfermedades que puedan ser causa de fatiga crónica.
De forma concurrente, deben aparecer 4 o más de los siguientes criterios menores (signos o síntomas), todos ellos persistentes durante 6 meses o más, y posteriores a la presentación de la fatiga

Criterios menores
1. Alteraciones de la concentración o
(signos y síntomas) de la memoria recientes
2. Odinofagia
3. Adenopatías cervicales o axilares
dolorosas
4. Mialgias
5. Poliartralgias sin signos de flogosis
6. Cefalea de inicio reciente o de
características diferentes de la habitual
7. Sueño no reparador
8. Malestar postesfuerzo de duración superior a 24 h
Tabla 1.- Criterios diagnósticos del síndrome de fatiga crónica

Anamnesis

Es fundamental realizar una anamnesis completa y detallada, que evalúe las características de la fatiga, forma y momento de inicio, duración, factores desencadenantes, relación con el reposo y la actividad física, y el grado de limitación de las actividades. SE debe indagar sobre antecedentes familiares de SFC y antecedentes personales de trastornos psiquiátricos (ansiedad, depresión). Además, se deben investigar posibles factores precipitantes, y síntomas que orienten a otros diagnósticos alternativos, como infecciones, neoplasias, enfermedades autoinmunes depresión o trastornos del sueño.

Exploración

Se debe realizar una exploración física general detallada, siendo lo más llamativo de la misma falta de hallazgos objetivos. Después de la exploración se le debe pedir al paciente que realice un registro de la temperatura y peso durante un tiempo prudencial

Exploraciones complementarias

El diagnóstico de síndrome de fatiga crónica es estrictamente clínico, sin embargo, es conveniente realizar algunas exploraciones complementarias básicas como hemograma, VS, PCR, y bioquímica básica, sistemático de orina RX tórax, Eco abdominal, ECG. La petición de otras pruebas complementarias debe ser individualizada en función del cuadro clínico, la exploración física y la sospecha de una enfermedad asociada, pudiendo estar justificado la realización de TSH, enzimas musculares, vitamina D, factor reumatoide, anticuerpo anti-péptido cíclico citrulinado (anti-PCC), despistaje de enfermedades infecciosas, como citomegalovirus, hepatitis B o C, enfermedad de Lyme, toxoplasmosis, VIH y tuberculosis,  anticuerpos antinucleares, HLA B27, , estudio radiológico, EMG. También resulta conveniente realizar evaluación neuropsicológica para determinar si exite deterioro cognitivo asociado al síndrome y/o compromiso de las funciones psicológicas primarias.


PRONOSTICO

La media del tiempo de diagnóstico de la enfermedad es cinco años desde el inicio de los síntomas, con una recuperación de los pacientes del 0 al 37% y una mejoría del 6 al 63%. El mejor pronóstico se registra en los pacientes más jóvenes y sin enfermedades psiquiátricas concomitantes.

El pronóstico a corto plazo para la recuperación funcional del paciente con síndrome de fatiga crónica es generalmente malo. El pronóstico a largo plazo puede ser mejor, aunque los estudios muestran resultados contradictorios. En un estudio de 144 pacientes seguidos, la proporción de pacientes con deterioro funcional fue de 73% a los a seis meses y del 33% a los cuatro años. Sin embargo, otros estudios encuentran peores resultados a largo plazo; un estudio prospectivo encontró que sólo 4 de los 27 pacientes seguidos alcanzaron una remisión sostenida durante un período de observación de tres años, y en otro estudio retrospectivo de 495 pacientes, se evidencio una mejoría sintomática en el 64% al año y medio, pero la resolución completa solo se produjo en un 2% de los pacientes.

Se ha intentado identificar los factores predictores de síntomas persistentes de fatiga crónica a los 2,5 años después del diagnóstico. Se encontraron los siguientes factores presentes en el examen inicial:

  • Más de ocho síntomas físicos sin explicación médica (con exclusión de los síntomas de los criterios diagnósticos de caso de SFC)
  • Antecedentes de un trastorno distímico.
  • Más de 1,5 años de fatiga crónica.
  • Menos de 16 años de educación formal.
  • Edad superior a 38 años en el momento de la presentación.

Un mal pronóstico también puede estar relacionado con la creencia del paciente de que la enfermedad se debe a una causa física.

TRATAMIENTO

Muchos tratamientos se han ensayado en el SFC, no existiendo evidencia de un tratamiento curativo. Sólo la terapia cognitivo-conductual y la terapia de ejercicio gradual parecen producir un beneficio significativo.

Terapia cognitiva conductual

La terapia cognitiva conductual ha sido eficaz en los pacientes con síndrome de fatiga crónica. Esta terapéutica está constituida por una serie de técnicas, basadas en los principios de la modificación de la conducta, y en la teoría cognitiva, orientada a potenciar la modificación de los pensamientos y los comportamientos relacionados con los síntomas y la angustia del afectado. La terapia cognitivo-conductual se desarrolla en varias sesiones, en las que se adoptan diferentes medidas psicoterapéuticas en función de la fase del tratamiento en la que se encuentra el paciente:

  • Educar e informar al paciente. El paciente debe comprender de forma adecuada los síntomas y los factores que causan el problema, como el estrés, la responsabilidad en el trabajo, las metas excesivas y las grandes oscilaciones en la actividad. También debe comprender que la atención mantenida en el tiempo dirigida a los síntomas característicos del síndrome, pueden ampliar la sintomatología, además de aumentar la ansiedad, la preocupación y otros estados emocionales negativos.
  • Planificar adecuadamente las actividades. Para esto, se debe programar la actividad para comenzar con un horario de actividades mínimo, que no suponga gran esfuerzo y se incremente paulatinamente. Se debe resaltar que un programa de ejercicios físicos facilitará el sueño reparador y el descanso a medida que se vayan regularizando. Se deben evitar las grandes oscilaciones en la actividad.
  • Controlar y manejar los acontecimientos estresantes. Esto se puede evitar con técnicas de solución de problemas para enfrentar situaciones estresantes de la vida diaria.
  • Mantener una adecuada higiene del sueño. El sueño reparador es esencial para eliminar las sensaciones de fatiga; por lo que se requiere implementar un ciclo sueño-vigilia regular mediante horarios apropiados
  • Mantener la autoestima y evitar estados emocionales negativos de depresión.

Terapia de ejercicio gradual (TEG)

Una actividad física gradual y guiada puede ayudar a algunos pacientes con síndrome de fatiga crónica a manejar la enfermedad. En un ensayo clínico, que incluyó 641 pacientes con SFC que fueron seguidos por un año, la terapia de ejercicio gradual en combinación con atención médica especializada se asoció con una menor fatiga y mejor función física en comparación con la atención médica especializada por sí sola.

La TEG es un tipo de terapia de actividad física que comienza muy lentamente y va aumentando de manera gradual con el tiempo. Por lo general, un buen comienzo de un programa de TEG incluye ejercicios de estiramiento seguidos de contracciones y extensiones a lo largo del rango de movimiento de la articulación afectada. Cinco minutos al día es el punto de partida típico para una persona que ha estado totalmente inactiva. Al comenzar un programa de TEG, es importante que los pacientes eviten los extremos y mantengan un equilibrio entre la actividad física y el descanso. El descanso adecuado es un elemento importante de la TEG y los pacientes deberían aprender a detener la actividad antes de que la enfermedad y la fatiga empeoren. El punto final de cada sesión de TEG se debe establecer con anterioridad con un periodo de tiempo  a cronometrar o con cierta cantidad de repeticiones, y se debe llegar a ese punto final antes de que el paciente se canse. Cada paciente tendrá que determinar sus propios límites haciendo pruebas lograr este objetivo. Los objetivos adecuados son prevenir el cansancio, evitar que se active el síndrome y mejorar el estado físico en general. La TEG se puede resumir con la frase:“no hacer ejercicio es malo, algo de ejercicio es bueno, pero demasiado no ayuda para nada”

Tratamiento farmacológico y dietético.

Un gran número de número de farmacos y dietas especiales han sido evaluadas en pacientes con SFC, pero ninguno ha tenido éxito. Un problema importante con la evaluación del efecto de la terapia en el SFC es que los síntomas fluctúan con el tiempo, pueden remitir de forma espontánea, y están sujetos a tasas de respuesta a placebo sustanciales y hay que destacar que solo unos pocos de estos tratamientos se han probado en ensayos controlados.

Entre los fármacos ensayados se incluyen inmunoglobulina sérica, rituximab, aciclovir, galantamina,  fluoxetina y otros antidepresivos, metilfenidato y modafinilo, glucocorticoides, amantadina, doxiciclina, el magnesio, el aceite de onagra, vitamina B12, ácidos grasos esenciales, extracto de hígado de bovino o porcino, extracto dializable de leucocitos, cimetidina, ranitidina, interferones, las dietas de exclusión, BioBran MGN-3 (un estimulante natural de las células asesinas) y la eliminación de los empastes dentales.

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