Valoración del paciente con esplenomegalia

 INTRODUCCIÓN

La esplenomegalia es un aumento patológico del tamaño del bazo más allá de sus dimensiones normales (11 cm). El peso normal del bazo en un adulto es de 80-200 gramos en los hombres, y 70-180 gramos en las mujeres, con un promedio de 150 gramos. El bazo es clínicamente palpable cuando aumenta su tamaño un 40% del valor basal.

Se ha demostrado una baja sensibilidad de las maniobras semiológicas para la valoración de la esplenomegalia, presentando además una amplia variabilidad interexplorador, por lo que el método Gold Standard para el diagnostico de esplenomegalia lo constituye la ecografía, considerándose esplenomegalia un diámetro del bazo mayor de 13 cm, aunque hay que saber que también la ecografía es una técnica con una gran variabilidad interexplorador.

El TAC de abdomen permite una estimación precisa del tamaño del bazo, y no está influenciada por el ecografista, considerándose esplenomegalia si el diámetro mayor del bazo es mayor de 10 cm, sin embargo tiene el inconveniente del mayor coste que la ecografía.  

Finalmente, hay que saber que si bien hay estudios que demuestran que no todas las esplenomegalias palpables son patológicas, en especial en individuos asténicos, es posible afirmar que toda esplenomegalia requiere un estudio del paciente para descartar patología.

ETIOLOGÍA

La esplenomegalia se puede producirse por distintos mecanismos:

1.- Hiperplasia del sistema retículoendotelial: anemias hemolíticas, como por ejemplo esferocitosis hereditaria, talasemias y enfermedad de células falciformes, anemia hemolítica autoinmune, etc.

2.- Hiperplasia del sistema linfoide:

• Respuesta a infecciones: mononucleosis infecciosa (VEB), VIH, hepatitis viral, citomegalovirus (CMV), endocarditis infecciosa (EI) subaguda, sífilis secundaria, sepsis, absceso esplénico, tuberculosis, histoplasmosis, paludismo, leishmaniasis, tripanosomiasis, etc.
• Trastornos autoinmunes:: artritis reumartoide (AR), lupus eritematosos sistémicos (LES), vasculitis, enfermedad del suero, anemias hemolíticas autoinmunitarias, trombocitopenias inmunitarias, reacciones a fármacos, linfadenopatía angioinmunoblástica, sarcoidosis, etc.

3) Hemopoyesis extramedular: Mielofibrosis con metaplasia mieloide, Policitemia vera, mieloptisis y osteopetrosis. En estos casos se encuentra anemia y en algunos casos reacción leucoeritroblástica.

4) Hipertensión portal y congestión pasiva, como ocurre en la cirrosis hepática, obstrucción de la vena porta, trombosis de la esplénica, aneurisma de la arteria esplénica, esquistosomiasis, insuficiencia cardíaca congestiva

5) Infiltración del bazo

• Depósitos intra y extracelulares: Amiloidosis, enfermedad de Gaucher, Niemann-Pick, Tangier, síndrome de Hurtler y otras mucopolisacaridosis, hiperlipidemias, etc.
• Infiltraciones celulares benignas y malignas. Linfomas (linfoma de Hodgkin y no Hodgkin representan las enfermedades malignas primarias más frecuentes del bazo), aunque también es un foco de asentamientos de otras enfermedades malignas como la Leucemia Mieloide Crónica (LMC), leucemia linfocítica crónica (LLC), leucemia de células peludas (tricoleucemia) y algunas leucemias agudas. La esplenomegalia que se acompaña de adenomegalia generalizada es sugerente de Linfoma o LLC. Es muy raro que las neoplasias no hematológicas se asienten en el bazo (metástasis). Entre los carcinomas que lo pueden hacer están el de mama, pulmón, colorrectal, ovario y melanoma. Otros trastornos que puede cursar con esplenomegalia por infiltración incluyen el  granuloma eosinófilo, histiocitosis X, 

6) Otras: Hamartomas, hemangiomas, linfangiomas, quistes esplénicos.

7) Idiopática

Esplenomegalia Masiva

Al crecimiento del bazo cuyo polo inferior alcanza la pelvis izquierda o cruza la línea media hacia los cuadrantes abdominales derecho o inferiores se le considera esplenomegalia masiva.  Son pocas las condiciones que cursan con este grado de esplenomegalia: leucemia mieloide crónica, mielofibrosis primaria o secundaria a policitemia vera o trombocitosis primaria, enfermedad de Gaucher, linfoma de células pequeñas, leucemia de células peludas, kala-azar (leishmaniasis visceral), talasemia mayor, y el síndrome palúdico con esplenomegalia reactiva (esplenomegalia tropical).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El paciente con esplenomegalia lo podemos encontrar en al menos cuatro situaciones clínicas: 

• Paciente con enfermedad sistémica, destacando la presencia de fiebre, síndrome constitucional, adenopatías, poliartralgias o poliartritis, o signos de hepatopatía crónica o hipertensión portal.
• Paciente asintomático, cosntituyendo la esplenomegalia un hallazgo fortuito. 
• Paciente con esplenomegalia sintomática: Manifestada por dolor en hipocondrio izquierdo, que puede ser tipo pleurítico e irradiarse a hombro izquierdo, saciedad precoz, pesadez o masa palpable en hipocondrio izquierdo, 
• Paciente con hiperesplenimo, caracterizado por esplenomegalia, citopenias, MO normal o con hiperplasia de las tres series celulares, reticulocitos o formas inmaduras circulantes. Cabe destacar que puede haber esplenomegalia sin hiperesplenismo y, a la inversa, hiperesplenismo sin esplenomegalia. Se postula que este cuadro sería secundario a un mayor secuestro de elementos en el bazo hipertrofiado.

DIAGNÓSTICO

Historia clínica. Deberá ser exhaustiva y recabar: 

Antecedentes personales: 

• Enfermedad cardiaca: insuficiencia cardiaca congestiva, Cor pulmonale.
• Cirugías previas: infecciones quirúrgicas, trombosis, hipertensión portal.
• Transfusiones: hepatitis crónica por Virus de Hepatitis B o C (VHB o VHC), virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)..
• Traumatismo abdominal: posibilidad de formación de pseudo quiste.
• Viajes recientes: contacto con malaria, leishmaniasis, esquistosomiasis, tripanosomiasis.
• Conducta sexual: considerar presencia de hepatitis, citomegalovirus (CMV), virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
• Enfermedad hematológica conocida: deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G-6-PD), anemia de células falciformes, esferocitosis hereditaria.

Historia familiar:

• Anemia, colecistectomía a edad temprana: cálculos biliares asociados a anemia hemolítica crónica.
• Esplenectomía: por anemia hemolítica.
• Origen mediterráneo: alta frecuencia de talasemia. Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G-6-PD).
• Origen africano: alta frecuencia de anemia de células falciformes, deficiencia de G-6-PD, piropoiquilocitosis hereditaria.
• Origen Judío (Asquenazí): alta frecuencia de enfermedad de Gaucher y enfermedad de Neimann-Pick.
• Origen nórdico: deficiencia de piruvato kinasa, esferocitosis hereditaria.
• Origen asiático: deficiencia de G-6-PD.
• Hemólisis aguda en hombres: deficiencia de G-6-PD.

Síntomas y características de la esplenomegalia:

• Desarrollo agudo o crónico.
• Presencia o ausencia de dolor u otros síntomas locales.
• Ingestión o contacto con sustancias hepatotóxicas que resulten en hepatitis o hipertensión portal.
• Traumatismo abdominal que pueda resultar en hematoma esplénico.
• Enfermedad aguda: hepatitis, mononucleosis, paludismo, tifoidea.
• Diarrea (por salmonelosis, enfermedad inflamatoria del intestino).
• Dolor óseo, fiebre, sudoración, malestar, fatiga, somnolencia, hemorragias (por su asociación frecuente con leucemia).
• Pérdida de peso, fiebre, sudoración nocturna (por su asociación con linfomas).

Exploración física 

La palpación del bazo se debe realizar con el explorador del lado derecho del paciente y palpar el cuadrante superior izquierdo del abdomen con la mano derecha. El paciente debe permanecer en decúbito supino. El examinador palpa el bazo sintiendo el margen ínferolateral. La palpación se debe iniciar justo por arriba del pubis y desplazar la mano derecha hacia el cuadrante superior izquierdo del abdomen para detectar el borde medial o posterior del bazo en casos de crecimiento masivo. La percusión sobre la parrilla costal izquierda puede detectar esplenomegalia no evidente a la palpación. 

Otros aspectos importantes del examen físico son los siguientes:

Piel

• Palidez: por anemia que puede indicar hemólisis, infiltración de la médula ósea, hiperesplenismo.
• Petequias, púrpura: por trombocitopenia que puede indicar enfermedad autoinmune asociada a leucemia linfoide crónica (LLC), hiperesplenismo.
• Ictericia: secundaria a anemia hemolítica, enfermedad hepática.
• Prurito: por colestasis; actividad tumoral (linfomas).
• Rash: Secundario a enfermedad aguda o crónica, Lupus Eritematoso Sistémico (LES), artritis reumatoide (AR), endocarditis infecciosa, histiocitosis.
• Eccema: por histiocitosis de Langerhans, inmunodeficiencia.

Cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta

• Ictericia: anemia hemolítica, disfunción hepática.
• Fondo de ojo: manchas color rojo cereza en retina, opacidad de corneas (enfermedad por depósito de lípidos).
• Uveítis, iritis: sarcoidosis, AR.

Respiratorio y cardiovascular

• Disnea, fatiga: anemia, insuficiencia cardiaca congestiva, síndrome de vena cava superior (por trombosis o tumor mediastinal).
• Soplo reciente: endocarditis bacteriana.

Gastrointestinal

• Dolor abdominal: litiasis biliar, hepatitis, trauma, esplenomegalia aguda (trombosis venosa
• mesentérica).
• Ascitis, hipertensión portal.
• Tamaño y textura del hígado.

Musculoesquelético

• Dolor articular o artritis: LES, AR, enfermedades inflamatorias autoinmunes, gota (por hiperleucocitosis o síndrome de lisis tumoral).
• Dolor óseo: leucemia, enfermedad de Gaucher.

Neurológico

• Visión disminuida, osteopetrosis.
• Cefalea, desde síndrome anémico hasta infiltración infecciosa o maligna.
• Alteraciones encefálicas específicas por enfermedades por depósito, inmunodeficiencia, infecciones, encefalopatía hepática.

Exploraciones complementarias 

La esplenomegalia en la mayoría de las veces es el resultado de una enfermedad sistémica y sólo en ocasiones orientará a un padecimiento primario del bazo, por lo que los estudios diagnósticos no se enfocan de manera directa al bazo, sino que se orientan al diagnóstico de enfermedades que cursan con esplenomegalia. 

En una primera fase debe solicitarse hemograma completo con reticulocitos y recuento diferencial, examen del frotis de sangre periférica, VS, pruebas hepáticas, orina completa y frotis de sangre periférica, proteinograma por electroforesis, estudio de coagulación, radiografía de tórax pa y lateral y ecografía abdominal:

• La pancitopenia puede estar presente por infiltración de la médula ósea. El recuento de leucocitos puede revelar la presencia de linfocitos atípicos (irritativos) en enfermedades virales, blastos en leucemias agudas, neutropenia o neutrofilia por infección. Formas maduras mononucleares en leucemias crónicas linfoides.
• La cifra de hemoglobina, el estudio del frotis de sangre periférica y la cuenta de reticulocitos pueden demostrar anemia, morfología anormal de eritrocitos, reticulocitosis en hemólisis o la presencia de parásitos como en el paludismo.
• La cifra de plaquetas puede indicar trombocitopenia por disminución en la producción (mieloptisis, mielofibrosis), aumento en la destrucción (autoinmunidad en LLC y linfomas, reacción a drogas, infección viral), o secuestro o hiperesplenismo.
• La hipoalbuminemia, tiempo de protrombina prolongado, ehiperbilirrubinemia directa e indirecta sugieren insuficiencia hepática, hiperbilirrubinemia indirecta (hemólisis), transaminasemia (hepatitis), gamma glutamil transpeptidasa y fosfatasa alcalina elevadas (colestasis).
• La evaluación por ecografía puede confirmar la presencia de esplenomegalia o quistes, tumores, abscesos, hematomas, mide el tamaño real del bazo. Además puede confirmar lesiones hepáticas, adenopatías, etc.

Otras exploraciones complementarias:

• Anticuerpos antinucleares, anticuerpos anti PCC: LES, Artritis reumatoride
• Nivel sérico de inmunoglobulinas, subclases de linfocitos T (inmunodeficiencia).
• Serología virus: virus de Epstein-Barr, (VEB), citomegalovirus (CMV), Virus hepatitis B y C, HIV,
• Serologia:  toxoplasmosis, paludismo,  leishmaniasis, esquistosomiasis, tripanosomiasis
• Cultivos: presencia de infecciones bacterianas o micóticas; solicitar cultivos especiales.
• Estudio de trombofilia (proteína C y S, antitrombina, resistencia a proteína C activada, factor V Leiden A506G, gen de protrombina G20219A, anticuerpos antifosfolípidos y anticardiolipina): trombosis venosa mesentérica, trombosis venosa extrahepática, trombosis portal.
• Determinación de la mutación de JAK2 (V617F): pacientes con sospecha de mielofibrosis primaria o pospolicitemia vera o trombocitemia primaria (en general neoplasia mieloproliferativa cromosoma Filadelfia negativa).

Si con este estudio no se realiza diagnóstico, debe realizarse un examen tomográfico de tórax y abdomen. Si el paciente presenta adenopatías, puede realizarse una biopsia diagnóstica, al igual que en médula ósea u hepática:

• Aspirado y biopsia de médula ósea (leucemia, linfoma, neoplasias mieloproliferativas, enfermedad por depósito, infecciones diseminadas por hongos o micobacterias).
• La tomografía axial computarizada (TAC) y la resonancia magnética (RM) del cuadrante abdominal superior izquierdo pueden destacar con mayor fineza las anormalidades en el tamaño y la forma, y definir la patología parenquimatosa. Tambien la TAC es el estudio de elección ante la sospecha de trombosis.
• La tomografía por emisión de positrones (PETCT) con 18F-FDG, es una técnica útil en el diagnóstico de lesiones de origen maligno.
• El gamagrama con Tc99m proporciona información funcional del bazo.
• La arteriografía selectiva puede confirmar la existencia de trombosis.

Si tras todos los estudios no se llega a un diagnóstico podría considerarse la realización de una esplenectomia. La aspiración esplénica con aguja fina no es una práctica rutinaria por el alto riesgo de complicaciones.

CONCLUSIONES

1. El hallazgo de esplenomegalia justifica el estudio del paciente para descartar patología, si bien no todos los bazos palpables tienen un significado patológico.

2. Las causas más frecuentes de esplenomegalias en jóvenes incluyen infecciones, anemias hemolíticas crónicas y con menor frecuencia enfermedades por depósito. En adultos las principales etiologías son la hipertensión portal y las enfermedades oncohematológicas.

3. Es importante tener en cuenta las situaciones clínicas asociadas para orientarse en la metodología de estudio del paciente.

4. Las pruebas complementarias deben usarse en forma escalonada.

Bibliografía recomendada:

1. Aito H. The estimation of the size of the spleen by radiological methods. A comparative radiographic, gamma imaging and ultrasonic study. Ann Clin Res 1974; 6 Suppl 15:1.
2. Arkles LB, Gill GD, Molan MP. A palpable spleen is not necessarily enlarged or pathological. Med J Aust 1986; 145:15.
3. Barkun AN, Camus M, Green L, et al. The bedside assessment of splenic enlargement. Am J Med. 1991;91:319.
4. Bezerra AS, D'Ippolito G, Faintuch S, et al. Determination of splenomegaly by CT: is there a place for a single measurement? AJR Am J Roentgenol 2005; 184:1510.
5. Bickenbach KA, Gonen M, Labow DM, et al. Indications for and efficacy of splenectomy for haematological disorders. Br J Surg 2013; 100:794.
6. Brancatelli G, Vilgrain V, Zappa M, Lagalla R. Case 80: splenosis. Radiology 2005; 234:728.
7. Carr JA, Shurafa M, Velanovich V. Surgical indications in idiopathic splenomegaly. Arch Surg 2002; 137:64.
8. Chongtham DS, Singh MM, Kalantri SP, Pathak S. Accuracy of palpation and percussion manoeuvres in the diagnosis of splenomegaly. Indian J Med Sci 1997; 51:409.
9. Civardi G, Vallisa D, Bertè R, et al. Ultrasound-guided fine needle biopsy of the spleen: high clinical efficacy and low risk in a multicenter Italian study. Am J Hematol 2001; 67:93.
10. Deeb AP, Kim MJ, Fleming FJ, et al. The impact of operative approach in elective splenectomy: a multivariate analysis of outcomes from the NSQIP database. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2012; 22:415.
11. Downey MT. Estimation of splenic weight from ultrasonographic measurements. Can Assoc Radiol J 1992; 43:273.
12. Eichner ER, Whitfield CL. Splenomegaly: an algorithmic approach to diagnosis. JAMA. 1981;246(24):2858-61.
13. Fishman D, Isemberg DA. Splenic involvement in rheumatic diseases. Sem Arthritis Rheum. 1997;27:141.
14. Franklin QJ, Compeggie M. Splenic syndrome in sickle cell trait: four case presentations and a review of the literature. Mil Med 1999; 164:230.
15. Fremont RD, Rice TW. Splenosis: a review. South Med J 2007; 100:589.
16. Garaci FG, Grande M, Villa M, et al. What is a reliable CT scan for diagnosing splenosis under emergency conditions? World J Gastroenterol 2009; 15:3684.
17. Gielchinsky Y, Elstein D, Hadas-Halpern I, et al. Is there a correlation between degree of splenomegaly, symptoms and hypersplenism? A study of 218 patients with Gaucher disease. Br J Haematol 1999; 106:812.
18. Giulianotti PC, Buchs NC, Coratti A, et al. Robot-assisted treatment of splenic artery aneurysms. Ann Vasc Surg 2011; 25:377.
19. Gómez-Rubio M, López-Cano A, Rendón P, et al. Safety and diagnostic accuracy of percutaneous ultrasound-guided biopsy of the spleen: a multicenter study. J Clin Ultrasound 2009; 37:445.
20. Harris NL III. The patient with splenomegaly and lymphocytosis: A diagnostic dilemma. In: Hematology 1998: The American Society of Hematology education program book. p.99.
21. Harrod VL, Howard TA, Zimmerman SA, et al. Quantitative analysis of Howell-Jolly bodies in children with sickle cell disease. Exp Hematol 2007; 35:179.
22. Horowitz J, Smith JL, Weber TK, et al. Postoperative complications after splenectomy for hematologic malignancies. Ann Surg 1996; 223:290.
23. Kamaya A, Weinstein S, Desser TS. Multiple lesions of the spleen: differential diagnosis of cystic and solid lesions. Semin Ultrasound CT MR 2006; 27:389.
24. Kiser JW, Fagien M, Clore FF. Splenosis mimicking a left renal mass. AJR Am J Roentgenol 1996; 167:1508.
25. Kraus MD, Fleming MD, Vonderheide RH. The spleen as a diagnostic specimen: a review of 10 years' experience at two tertiary care institutions. Cancer 2001; 91:2001.
26. Lake ST, Johnson PT, Kawamoto S, et al. CT of splenosis: patterns and pitfalls. AJR Am J Roentgenol 2012; 199:W686.
27. Lawrence YR, Pokroy R, Berlowitz D, et al. Splenic infarction: an update on William Osler's observations. Isr Med Assoc J 2010; 12:362.
28. Lieberman S, Libson E, Maly B, et al. Imaging-guided percutaneous splenic biopsy using a 20- or 22-gauge cutting-edge core biopsy needle for the diagnosis of malignant lymphoma. AJR Am J Roentgenol 2003; 181:1025.
29. Lindgren PG, Hagberg H, Eriksson B, et al. Excision biopsy of the spleen by ultrasonic guidance. Br J Radiol 1985; 58:853.
30. Liu Y, Wang X, Wu J. Continuous long-term albendazole therapy in intraabdominal cystic echinococcosis. Chin Med J (Engl) 2000; 113:827.
31. Logan A, Berube C, Gotlib J. Accessory splenules in autoimmune hemolytic anemia. Am J Hematol 2013; 88:156.
32. McInnes MD, Kielar AZ, Macdonald DB. Percutaneous image-guided biopsy of the spleen: systematic review and meta-analysis of the complication rate and diagnostic accuracy. Radiology 2011; 260:699.
33. McIntyre OR, Ebaugh FG Jr. Palpable spleens in college freshmen. Ann Intern Med 1967; 66:301.
34. Metser U, Even-Sapir E. The role of 18F-FDG PET/CT in the evaluation of solid splenic masses. Semin Ultrasound CT MR 2006; 27:420.
35. Monterroso J, Chandana S. Images in clinical medicine. Massive splenomegaly in hairy-cell leukemia. N Engl J Med 2012; 367:2133.
36. Moriarty AT, Schwenk GR Jr, Chua G. Splenic fine needle aspiration biopsy in the diagnosis of lymphoreticular diseases. A report of four cases. Acta Cytol 1993; 37:191.
37. Muller AF, Cornford E, Toghill PJ. Splenic function in inflammatory bowel disease: assessment by differential interference microscopy and splenic ultrasound. Q J Med 1993; 86:333.
38. Musser G, Lazar G, Hocking W, Busuttil RW. Splenectomy for hematologic disease. The UCLA experience with 306 patients. Ann Surg 1984; 200:40.
39. Nielsen JL, Ellegaard J, Marqversen J, Hansen HH. Detection of splenosis and ectopic spleens with 99mTc-labelled heat damaged autologous erythrocytes in 90 splenectomized patients. Scand J Haematol 1981; 27:51.
40. Nores M, Phillips EH, Morgenstern L, Hiatt JR. The clinical spectrum of splenic infarction. Am Surg 1998; 64:182.
41. O'Reilly RA. Splenomegaly in 2,505 patients at a large university medical center from 1913 to 1995. 1963 to 1995: 449 patients. West J Med 1998; 169:88.
42. Paterson A, Frush DP, Donnelly LF, et al. A pattern-oriented approach to splenic imaging in infants and children. Radiographics 1999; 19:1465.
43. Picardi M, Martinelli V, Ciancia R, et al. Measurement of spleen volume by ultrasound scanning in patients with thrombocytosis: a prospective study. Blood 2002; 99:4228.
44. Piliero P, Furie R. Functional asplenia in systemic lupus erythematosus. Semin Arthritis Rheum 1990; 20:185.
45. Platzbecker U, Prange-Krex G, Bornhäuser M, et al. Spleen enlargement in healthy donors during G-CSF mobilization of PBPCs. Transfusion 2001; 41:184.
46. Porembka MR, Majella Doyle MB, Chapman WC. Disorders o the Spleen. En: John P. Greer, John Foerster, George M. Rodgers et al. Wintrobe’s Clinical Hematology. Lippincott, Williams & Wilkins. 12 Edition. Philadelphia 2009. Pp.1637-54.
47. Pottakkat B, Kashyap R, Kumar A, et al. Redefining the role of splenectomy in patients with idiopathic splenomegaly. ANZ J Surg 2006; 76:679.
48. Renzulli P, Hostettler A, Schoepfer AM, et al. Systematic review of atraumatic splenic rupture. Br J Surg 2009; 96:1114.
49. Ruiz Carazo E, Muñoz Parra F, Jiménez Villares MP, et al. Hepatosplenic brucelloma: clinical presentation and imaging features in six cases. Abdom Imaging 2005; 30:291.
50. Silverman JF, Geisinger KR, Raab SS, Stanley MW. Fine needle aspiration biopsy of the spleen in the evaluation of neoplastic disorders. Acta Cytol 1993; 37:158.
51. Silverman S, DeNardo Gl, Glatstein E, Lipton MJ. Evaluation of the liver and spleen in Hodgkin's disease. II. The value of splenic scintigraphy. Am J Med 1972; 52:362.
52. Wan YL, Cheung YC, Lui KW, et al. Ultrasonographic findings and differentiation of benign and malignant focal splenic lesions. Postgrad Med J 2000; 76:488.
53. Warshauer DM, Hall HL. Solitary splenic lesions. Semin Ultrasound CT MR 2006; 27:370.
54. Wilkins BS. The Spleen. Br J Haematol. 2002;117:265.
55. Yang JC, Rickman LS, Bosser SK. The clinical diagnosis of splenomegaly. West J Med 1991; 155:47.