martes, 4 de noviembre de 2014

Deshabituación de benzodiacepinas

INTRODUCCIÓN

Las benzodiacepinas son medicamentos psicotrópicos que actúan potenciando la acción inhibitoria del ácido gamma amino butírico en la transmisión neuronal,  y aunque son efectivas por sus efectos sedantes, hipnóticos, ansiolíticos, anticonvulsivos, amnésicos y miorrelajantes, son fármacos potencialmente adictivos sobre el sistema nervioso central.

Las benzodiazepinas son los fármacos psicotrópicos más ampliamente utilizados en todo el mundo, produciéndose su consumo particularmente entre personas con trastornos de ansiedad e insomnio. Sin embargo, pese a que el uso de benzodiazepinas para el tratamiento de la ansiedad "leve y pasajera" es inapropiado, su consumo va en aumento. En España, entre los años 1987 a 1995 se experimento un crecimiento del 88% y entre los años de 1995 a 2002 el crecimiento fue de un 56%. En el momento actual el consumo abusivo de benzodiacepinas se considera un importante problema de salud en muchos países occidentales. Las mujeres y los ancianos son los grupos más consumidores, siendo estos últimos los más vulnerables a los efectos secundarios que producen.

Es importante tomar conciencia de este problema, revisar los tratamientos de pacientes crónicos o con consumo elevado y evitar prescripciones innecesarias, informando al paciente de los beneficios/riesgos que conlleva el tratamiento con benzodiazepinas y de que éste debe ser de duración limitada. El proceso de deshabituación se debe realizar de forma progresiva, acordando con el paciente el plan de retirada a seguir y valorando, cuando sea necesario, otras alternativas (tratamientos psicológicos y/o farmacológicos).

UTILIZACIÓN ADECUADA DE BENZODIACEPINAS

La evidencia disponible muestra que las benzodiacepinas no son efectivas después de unas 4-6 semanas de uso continuo, y sugieren que sus efectos no difieren de manera significativa de los obtenidos con placebo al cabo de ese tiempo. En consecuencia, la mayor parte de las Guías de Práctica Clínica sobre utilización de benzodiacepinas recomiendan que la duración del tratamiento en la ansiedad e insomnio debe  ser lo más corta posible, comenzando con la dosis más baja recomendada, y sin exceder la dosis  máxima:

  • En los trastornos de ansiedad no se debe superar las 8-12 semanas, incluso algunas Guías recomiendan un periodo inferior (2-4 semanas), incluyendo la retirada gradual del fármaco.
  • En el insomnio la recomendación del tratamiento puede variar desde unos pocos días hasta 2 semanas, con una duración máxima de 4 semanas si se incluye la retirada gradual del medicamento.
EFECTO SECUNDARIOS DE LA CRONIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO CON BENZODIACEPINAS

El problema más frecuentemente detectados en la utilización de benzodiacepinas es la duración excesiva del tratamiento. En la práctica clínica es frecuente encontrar pacientes que reciben tratamiento durante un tiempo muy superior al recomendado. Estudios de seguimiento ponen en evidencia que más de la mitad de pacientes a los que se les prescribió una benzodiacepina continuaban tomándola después de 5-10 años.

También las benzodiacepinas se encuentran dentro de los medicamentos inapropiados en ancianos según criterios Beers y Stopp/Start, especialmente en aquellos ancianos de mayor edad, ya que los efectos adversos se potencian aún más, como consecuencia de una disminución de su metabolismo oxidativo hepático y de la excreción renal, lo que puede producir una acumulación en plasma. Por  otra parte, los ancianos presentan una mayor sensibilidad a los receptores de  las benzodiacepinas, consiguiendo con dosis más bajas la misma eficacia y  mayor seguridad. Ademas en el anciano deben evitarse las benzodiacepinas de vida media larga y se recomiendan las que utilizan la vía de conjugación hepática como el lorazepam.

La seguridad de las benzodiacepinas, en dosis no excesivamente elevadas y estables a lo largo del tiempo es motivo de preocupación, disponiéndose de evidencias de relación beneficio/riesgo desfavorable. Los inconvenientes a largo plazo de las benzodiacepinas, además de su capacidad para producir tolerancia y dependencia incluyen:

  • Sedación y alteraciones psicomotoras. Alteraciones que contribuyen a aumentar las posibilidades de caídas y otros accidentes  tanto en el hogar como en el trabajo, e incluso riesgo de accidentes de tráfico, siendo los ancianos son más sensibles que los jóvenes.
  • Riesgo de deterioro cognitivo. Los efectos de las benzodiacepinas sobre la cognición (aprendizaje, atención y capacidad visual-espacial) son relevantes en la medida en que afecta al rendimiento durante el día, aunque este efecto puede disminuir con el tiempo debido a la tolerancia. Sin embargo, también hay estudios que demuestran que el rendimiento puede mejorar después de suspender el uso crónico. También las benzodiacepinas pueden inducir amnesia anterógrada aun con dosis terapéuticas, siendo mayor el riesgo al incrementar la dosis. El efecto amnésico puede asociarse a conductas inadecuadas y ocurre más frecuentemente trascurridas unas horas tras su administración, por lo que los pacientes deberían asegurarse poder dormir de forma ininterrumpida durante 7-8 horas.
  • Anestesia emotiva y embotamiento de las emociones. Las benzodiacepinas pueden dificultar la adaptación psicológica que normalmente tiene lugar con el paso del tiempo tras un trauma psicológico. En ataques de pánico y en agorafobia pueden inhibir el aprendizaje o la adquisición de estrategias alternativas para afrontar el estrés,  incluso pueden obstaculizar la psicoterapia.
  • Depresión. Las benzodiacepinas pueden causar o agravar la depresión ya existente. Frecuentemente se prescriben en casos mixtos de ansiedad, trastornos del sueño y depresión, pudiendo en este tipo de pacientes precipitar al suicidio.
  • Riesgo de mortalidad. En una revisión sistemática de 2009 se concluye que no hay datos suficientes para evaluar con precisión la relación entre benzodiacepinas y mortalidad. Sin embargo, posteriormente, en un estudio observacional los pacientes tratados con benzodiacepinas, fundamentalmente con hipnóticos, tuvieron aproximadamente 4,6 veces mayor riesgo de morir que los pacientes no tratados al cabo de una media de 2,5 años, aumentando el riesgo con dosis más altas. También se ha evidenciado en otro estudio de base poblacional un incremento del riesgo de mortalidad entre los pacientes tratados con benzodiacepinas (RR 1,36; IC 95% RR:1,09-1,70). Asimismo, se ha sugerido una relación entre mortalidad por cáncer y el consumo de benzodiacepinas en 15 estudios epidemiológicos, aunque debido a las limitaciones de estos, sería necesaria la confirmación de esta asociación en otros estudios específicamente diseñados con tal fin.
  • Apnea del sueño. Las benzodiacepinas pueden exacerbar los cuadros de apnea del sueño. Este hecho tiene especial importancia en ancianos, ya que la prevalencia de apnea del sueño se incrementa al aumentar la edad.
  • Efectos paradójicos estimulantes. Las benzodiacepinas pueden provocar paradójicamente un aumento de la ansiedad, inquietud psicomotora y conductas agresivas o irritabilidad. Estas reacciones son más frecuentes en niños y encianos.
  • Dependencia farmacológica física/psíquica. Aparece como consecuencia de la adaptación fisiológica del organismo a las benzodiacepinas, lo que induce al paciente a mantener el consumo. El riesgo de dependencia aumenta con tratamientos prolongados (>3 meses), ya sean con dosis elevadas o no, y con benzodiacepinas de vida media corta y elevada potencia ansiolítica.
  • Tolerancia.  Esta se desarrolla en periodos y grados diferentes según las distintas acciones de las benzodiacepinas. Sobre los efectos hipnóticos la tolerancia se manifiesta rápidamente, en unos pocos días o semanas de uso regular. Por el contrario, la tolerancia de las benzodiacepinas sobre los efectos ansiolíticos se desarrolla más lentamente, a lo largo de unos meses, observándose que el uso prolongado no disminuye la ansiedad, e incluso puede agravarla, apareciendo por primera vez ataques de pánico y agorafobia.
 TRATAMIENTO DE DESHABITUACIÓN DE LAS BENZODIACEPINAS

Está indicado el tratamiento de deshabituación de las benzodiacepinas en:

  • Pacientes consumidores de benzodiacepinas que cumplen criterios diagnósticos de dependencia de DSM-IV (Tabla 1)
  • La enfermedad que causo la indicación del fármaco no está en fase activa.
  • No padece enfermedad mental grave.
  • No existe adicción a otros fármacos o drogas.
  • Deseo del paciente de interrumpir el consumo.
Tabla 1.-Criterios diagnósticos de dependencia a las benzodiacepinas según DS DSM-IV (versión reducida)
Un patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestarclínicamente significativo, expresado por tres(o más) de los siguientes ítems en algúnmomento de un período continuado de 12 meses.
1. Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:
a. Necesidad de aumentar notablemente las cantidades de sustancia para conseguir efecto deseado.
b. Marcada disminución del efecto tras el empleo continuado de la misma cantidad de sustancia.
2. Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:
a. Presencia de un síndrome específico debido al cese o reducción de un consumo prolongado y en grandes cantidades. Aparecen dos (o más) de los siguientes síntomas: hiperactividad autónoma, temblor de manos, insomnio, náuseas o vómitos, ilusiones o alucinaciones transitorias (de tipo visual, táctil o auditivo), agitación psicomotora, ansiedad y convulsiones epilépticas.
b. Se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia.
3. La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un período más largo de lo que inicialmente se pretendía.
4. Deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo.
5. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia (ej; múltiples visitas a consulta).
6. Reducción importante de actividades sociales y laborales debido al consumo de la sustancia.
7. Se continúa tomando sustancia a pesar de tener conciencia de los problemas psicológicos o físicos que parecen causados o exacerbados por el consumo.

El tratamiento de la deshabituación a las benzodiacepinas debe incluir:

  • Información al paciente sobre la utilidad de las benzodiacepinas,  insistiendo en su efecto beneficioso exclusivamente a corto plazo. 
  • Explicar los conceptos de dependencia y tolerancia 
  • Valoración del grado de dependencia.  Se valorará la existencia y el nivel de dependencia, en función del tiempo de consumo, dosis, vida media y potencia de la benzodiacepinas  (Tabla 2). 
Tabla 2.- Test de predicción de dependencia a hipnóticos. 
              Benzodiazepina                               3
               Dosis elevadas*                             2
               Duración >3 meses                        2
               Personalidad dependiente**           2
               Vida media corta < 8 h                  2
               Tolerancia, aumento dosis              2
* Dosis superiores a la dosis media.
** Historia de dependencia a drogas o alcohol.
Resultados:
0: No dependencia, retirada brusca posible.
1-4: Cierto riesgo de dependencia, retirada gradual mínimo 2 semanas.
5-8: Elevado riesgo de dependencia, retirada gradual entre 4 y 12 semanas.
8-13: Dependencia presente. Programa de retirada individualizado.


  • Explicar los principales problemas derivados del uso prolongado, incidiendo en la disminución de reflejos, la mayor frecuencia de de caídas y fracturas de cadera, y las alteraciones de la memoria. 
  • Informar de la importancia de que la retirada sea gradual. 
  • Dar apoyo y acompañamiento durante todo el proceso de deshabituación, programando  entrevistas semanales o quincenales, motivación ante los logros conseguidos, abordaje de las dificultades que puedan surgir, etc.  
  • Reforzar hábitos higiénicos de estrés e insomnio.
  • Técnicas de psicoterapia y modificación de conducta.
Método de la deshabituación. 

La retirada del tratamiento con benzodiacepinas debe ser gradual, con arreglo a los siguientes principios generales: 

  • Descenso entre un 10-25 % de la dosis total diaria cada 2-3 semanas, acercándose al 10% cuanto estimemos que la dependencia es mayor y al 25% cuando supongamos una dependencia menor.
  • Es preferible repartir y espaciar las dosis, dando la última dosis por la noche.
  • Si apareciesen síntomas de abstinencia, mantendremos la misma dosis unas semanas más antes de bajar al siguiente escalón, o incluso podemos volver a la dosis previa.
  • Las etapas para reducir las dosis serán más largas cuanto más elevado sea el nivel de dependencia.
  • En pacientes que consuman benzodiacepinas de vida media corta, es preferible cambiar por otra de vida media larga como, por ejemplo, el diazepam. La dosis diaria de diazepam debe ser equivalente a la de la benzodiazepinas consumida (Tabla 3), pudiéndose fraccionar o dar en toma única nocturna para mejorar la calidad del sueño. Una vez estabilizado el cambio a diazepam, se va reducien do paulatinamente la dosis (por ejemplo se podría reducir un 10% de la dosis en cada fase de disminución.
Tabla 3. Vida media y dosis orales equivalentes de las principales benzodiazepinas.
Principio activo
Vida Media (horas)*
Dosis equivalentes de diazepan (mg)**
Acción ultracorta (<6h)
Bentazepam
2-5
25
Botrizolam
3- 8
0,25
Triazolam
3-5
0,125-0,250
Midazolam
1-5
7,5
Acción corta (6-24h)
Alprazolam
12-15
0-25-0,5
Bromazepam
10-20
3-6
Flunitracepam
15-30
0,5-1
Loprazolam
4-15
0,5-1
Lorazepam
11-30
0,5-1
Acción larga (>24h)
Clobazam
18
10
Cloracepato dipotásico
30-48
7,5
Diazepam
20-100
5
Flurazepam
24-100
15
Halazepam
30-100
10
Ketazolam
6-25
7,5
Quazepam
40-55
10
Clonazepam
18-50
0,25-0,5
 (*) La vida media presenta una considerable variabilidad individual. (**) Las dosis equivalentes varían según diferentes autores.

Fármacos sustitutivos de las benzodiazepinas

Los antidepresivos como la trazodona y la mirtazapina pueden añadir un beneficio a la tasa de deshabituación de los pacientes con insomnio, pudiéndose administrar a dosis de trazodona 100 o mirtazapina 15 mg respectivamente en dosis nocturnas.

Criterios de derivación a salud mental

  • Dependencia alcohólica o consumo de drogas ilegales.
  • Patología psiquiátrica seguida en salud mental.

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