Trastornos Funcionales: ¿Diagnóstico por Exclusión o Enfermedades Reales?

Los trastornos funcionales han sido tradicionalmente catalogados como diagnósticos de exclusión en la practica médica habitual, puesto que se caracteriza su presentación clínica por la ausencia de alteraciones estructurales o bioquímicas evidentes en las pruebas de rutina. Durante décadas, esta situación generó incertidumbre en el manejo y, en ocasiones, estigmatización de los pacientes. Sin embargo, recientes avances en neuroimagen, inmunología y estudios del eje neuroinmunoendocrino han permitido identificar alteraciones objetivas en estos síndromes, lo que sugiere que pueden tratarse de entidades clínicas reales con bases biológicas específicas.

El objetivo de este articulo es analizar la evolución histórica, la evidencia científica emergente y las implicaciones prácticas en el manejo de estos trastornos.

EVOLUCIÓN HISTORICA Y DEFINICIONES   

Durante mucho tiempo, los trastornos funcionales –como el síndrome del intestino irritable, la dispepsia funcional, el dolor torácico no cardiaco y otros– se consideraron “diagnósticos residuales”, es decir, una vez descartadas las causas orgánicas, se atribuían a una alteración del funcionamiento sin base anatómica aparente. Este enfoque de exclusión se basaba en la limitada sensibilidad de las pruebas diagnósticas disponibles, pero también en un paradigma que vinculaba estos síndromes con factores psicológicos.

Con la llegada de nuevas técnicas (como la resonancia magnética funcional, la tomografía por emisión de positrones y los análisis de citoquinas) se han detectado anomalías en la conectividad cerebral, en la respuesta inmune y en la regulación autonómica, lo que ha transformado la concepción de estos trastornos. Hoy en día, muchos expertos defienden que se trata de trastornos con mecanismos fisiopatológicos propios, que requieren un enfoque terapéutico integral.

EPIDEMIOLOGÍA Y CARGA SOCIAL   

Los trastornos funcionales afectan a un porcentaje significativo de la población. Se estima que entre un 20% y un 30% de las consultas en medicina de familia tienen relación con estos síndromes. Además de la carga clínica –debido a la persistencia de los síntomas y a la reducción significativa de la calidad de vida–, existe un considerable impacto socioeconómico. Los costos directos (pruebas diagnósticas, consultas, tratamientos) y los costos indirectos (absentismo laboral, reducción en la productividad y pérdida de calidad de vida) representan un desafío importante para los sistemas sanitarios.

La demora diagnóstica y la estigmatización contribuyen a agravar la situación, ya que los pacientes pueden generar múltiples consultas, someterse a tratamientos inadecuados y, en ocasiones, a la desvalorización de su sufrimiento, lo que afecta también asu salud mental y a su integración social.

PRICIPALES TRASTORNOS FUNCIONALES   

Síndrome del intestino irritable (SII) 

Se caracteriza por dolor abdominal recurrente, alteración en el ritmo de las deposiciones (diarrea, estreñimiento o alternancia) y distensión abdominal, sin evidencia de anormalidades estructurales en el intestino. Estudios recientes sugieren la participación de la disbiosis intestinal y una respuesta inflamatoria de bajo grado.

Dispepsia funcional 

Se define como malestar o dolor en la región epigástrica sin una causa orgánica identificable. La dispepsia funcional se relaciona con alteraciones en la motilidad gástrica y en la sensibilidad visceral, y se considera parte del espectro de los trastornos gastrointestinales funcionales.

Dolor torácico no cardíaco

Este síndrome se diagnostica en pacientes con dolor torácico que, tras una evaluación cardiológica exhaustiva, no presentan enfermedad coronaria u otras causas cardiacas. Se asocia a menudo a una hipersensibilidad de las vías nerviosas y a alteraciones en el procesamiento del dolor a nivel central.

Fibromialgia

Aunque la fibromialgia se clasifica a veces como un síndrome de sensibilización central, comparte numerosas características con los trastornos funcionales. Se manifiesta como dolor musculoesquelético generalizado, fatiga, trastornos del sueño y deterioro cognitivo ("niebla cerebral"). La evidencia de alteraciones en la función autonómica, la conectividad cerebral y la respuesta inflamatoria respalda su consideración como entidad clínica real.

Síndrome de fatiga crónica (SFC)

El SFC, también conocido como encefalomielitis miálgica, se caracteriza por fatiga profunda y persistente que no mejora con el reposo, malestar post-esfuerzo y, en muchos casos, síntomas neurológicos como dificultades cognitivas. Aunque tradicionalmente se diagnostica por exclusión, recientes estudios indican alteraciones objetivas en el sistema nervioso y en la respuesta inmune.

Figura 1.- Principales sintomas y signos de los trastornos funcioanles 

DESAFÍOS EN EL DIAGNÓSTICO: DEL PROCESO DE EXCLUSIÓN A LA IDENTIFICACIÓN DE BIOMARCADORES   

Diagnóstico por exclusión

El enfoque tradicional en la práctica clínica ha sido el diagnóstico por exclusión. Este método implica realizar una batería de pruebas para descartar condiciones orgánicas –como enfermedades infecciosas, endocrinas, autoinmunes y neoplásicas– y, en ausencia de hallazgos positivos, se clasifica el cuadro como funcional. Aunque este método sigue siendo útil, presenta varias limitaciones:

• Retrasos diagnósticos: La realización de múltiples pruebas y evaluaciones puede prolongar el tiempo hasta el diagnóstico, lo que retrasa el inicio del tratamiento.
• Uso excesivo de recursos: La acumulación de estudios complementarios aumenta los costos y puede exponer al paciente a procedimientos invasivos o innecesarios.
• Impacto emocional: La incertidumbre diagnóstica y la sensación de ser “descartado” pueden generar ansiedad y frustración en el paciente.

Evidencia de una entidad clínica real

Los avances en investigación han permitido identificar alteraciones que apoyan la existencia de una patología subyacente en los trastornos funcionales:

• Disfunción del sistema nervioso autónomo: La prueba de la mesa basculante (o tilt test) y otros estudios de función autonómica han demostrado alteraciones en la respuesta cardiovascular y en la regulación de la presión arterial en pacientes con trastornos funcionales. La intolerancia ortostática y los episodios de mareo son comunes y se relacionan con una disfunción en el sistema nervioso simpático y parasimpático.
• Neuroimagen y conectividad cerebral: Estudios con resonancia magnética funcional han revelado patrones de activación anómalos en regiones del cerebro involucradas en la percepción del dolor, el procesamiento visceral y la regulación emocional. Estas alteraciones sugieren una disfunción en la forma en que el cerebro integra y procesa las señales sensoriales, lo que puede explicar síntomas como el dolor crónico y la fatiga.
• Respuesta inflamatoria e inmunitaria: Diversas investigaciones han identificado niveles elevados de citoquinas proinflamatorias y marcadores de estrés oxidativo en pacientes con síndromes funcionales. Estos hallazgos apoyan la hipótesis de que una activación inmunitaria crónica, aunque de bajo grado, contribuya a la sintomatología.
• Microbiota intestinal y permeabilidad: En síndromes como el síndrome del intestino irritable, se han detectado cambios en la composición de la microbiota y en la integridad de la barrera intestinal. La disbiosis y el aumento de la permeabilidad (leaky gut) pueden desencadenar respuestas inflamatorias sistémicas que afectan la función del sistema nervioso central.

Estos hallazgos han impulsado la búsqueda de biomarcadores específicos, que en el futuro podrían permitir diagnósticos más precisos y un seguimiento individualizado de la enfermedad.

MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS PROPUESTAS   

Aunque la etiología exacta varía entre los diferentes síndromes funcionales, se han identificado algunos mecanismos comunes:

Disfunción autonómica y regulación del dolor

Los trastornos funcionales se asocian frecuentemente con alteraciones en el sistema nervioso autónomo, que regulan funciones involuntarias como la frecuencia cardíaca y la presión arterial. La disautonomía puede explicar síntomas como la intolerancia ortostática, el mareo y las fluctuaciones en la sensación de dolor. Asimismo, se ha sugerido que una hiperexcitabilidad de las vías neurales responsables de la percepción del dolor puede contribuir a una sensibilidad exacerbada en respuesta a estímulos que, en condiciones normales, no resultarían dolorosos.

• Prueba de mesa basculante (Tilt Table Test): Permite evaluar la respuesta cardiovascular al cambio postural, detectando intolerancia ortostática y otros signos de disautonomía.
• Análisis de variabilidad de la frecuencia cardiaca (HRV): Evalúa la actividad del sistema nervioso autónomo y la capacidad de adaptación del organismo.
• Pruebas de sensibilidad cuantitativa (Quantitative Sensory Testing, QST): Aunque más utilizadas en contextos especializados, ayudan a identificar alteraciones en la percepción del dolor y la hiperexcitabilidad de las vías nociceptivas.

Actividad inflamatoria crónica de bajo grado

Aunque no se detecta una infección activa, algunos estudios han mostrado que pacientes con trastornos funcionales pueden presentar niveles anómalos de citoquinas proinflamatorias, como interleucina-6 (IL-6) y factor de necrosis tumoral-alfa (TNF-α). Esta respuesta inflamatoria crónica, aun cuando de baja intensidad, puede generar síntomas sistémicos como fatiga, malestar general y alteraciones en el estado de ánimo.

• Marcadores inflamatorios de alta sensibilidad: La PCR ultrasensible (hs-CRP) y la velocidad de sedimentación globular (VSG) pueden dar indicios de una inflamación de bajo grado.
• Perfil de citoquinas: En algunos centros especializados se realizan ensayos para medir niveles de citoquinas proinflamatorias como IL-6, TNF-α e IL-1β, aunque su uso es más frecuente en el ámbito de la investigación.

Alteraciones en la conectividad y procesamiento cerebral

La evidencia obtenida mediante técnicas de neuroimagen sugiere que existen diferencias en la forma en que los cerebros de los pacientes con trastornos funcionales procesan la información sensorial y dolorosa. Cambios en la conectividad de la red de atención, la corteza prefrontal y otras áreas relacionadas con la integración sensorial pueden explicar tanto la percepción aumentada del dolor como los déficits cognitivos que se observan en estos pacientes.

• Resonancia magnética funcional (RMf): Permite visualizar cambios en la conectividad cerebral durante tareas cognitivas y en estado de reposo, identificando patrones de activación anómalos.
• Electroencefalograma (EEG) cuantitativo: Puede evaluar patrones de actividad cerebral y detectar anomalías en la función neuronal.
• Evaluación neuropsicológica: Con baterías de pruebas que midan atención, memoria y velocidad de procesamiento para detectar déficits en el procesamiento cognitivo.

Disbiosis y permeabilidad intestinal

En condiciones como el síndrome del intestino irritable, se ha demostrado que la composición de la microbiota intestinal difiere de la de individuos sanos. La alteración de la barrera intestinal permite la translocación de endotoxinas y otros componentes microbianos al torrente sanguíneo, lo que puede desencadenar una respuesta inflamatoria sistémica. Este proceso, a su vez, afecta la función del sistema nervioso central, contribuyendo a la aparición de síntomas funcionales.

• Análisis de la microbiota intestinal: El estudio de heces mediante secuenciación del ARNr 16S permite evaluar la composición y diversidad de la microbiota.
• Prueba de permeabilidad intestinal lactulosa/mannitol: Es un ensayo no invasivo que evalúa la integridad de la barrera intestinal.
• Medición de zonulina sérica: La zonulina es un biomarcador que se ha relacionado con la permeabilidad intestinal aumentada

Estas pruebas en general no accesibles en atención primaria, utilizadas con una adecuada evaluación clínica, pueden ayudar a comprender mejor los mecanismos subyacentes en los trastornos funcionales y, en algunos casos, orientar el manejo terapéutico.

IMPLICACIONES EN EL MANEJO CLÍNICO   

El reconocimiento de los trastornos funcionales como entidades clínicas reales tiene implicaciones importantes para el manejo de estos pacientes:

Enfoque multidisciplinario

El manejo de los síndromes funcionales requiere la colaboración de diversos profesionales: médicos de familia, internistas, gastroenterólogos, cardiólogos, reumatologos neurólogos, psiquiatras, psicólogos y especialistas en rehabilitación. Este enfoque integral permite abordar tanto los síntomas físicos como los aspectos psicosociales, mejorando la calidad de vida del paciente.

Estrategias farmacológicas y no farmacológicas

Aunque no existe un tratamiento único y curativo, se ha demostrado que un enfoque combinado puede ser efectivo:

• Terapia farmacológica: Pueden emplearse moduladores del dolor, agentes que actúan sobre el sistema nervioso autónomo y fármacos antiinflamatorios de baja potencia. Por ejemplo, antidepresivos tricíclicos y moduladores de la recaptación de serotonina pueden mejorar tanto el dolor como la calidad del sueño. En algunos casos, se utilizan medicamentos para tratar síntomas específicos, como medicamentos para el dolor neuropático o agentes que mejoran la circulación en casos de disautonomía.
• Intervenciones no farmacológicas: La terapia cognitivo-conductual (TCC) –enfocada en el manejo de estrategias de afrontamiento y en la reducción de la hipervigilancia hacia los síntomas–, la terapia ocupacional y programas de “pacing” para el manejo de la energía son fundamentales. La educación del paciente, la validación de sus síntomas y la participación en grupos de apoyo también juegan un rol crucial en el manejo a largo plazo.

Uso de biomarcadores emergentes y técnicas avanzadas

Aunque aún no se dispone de biomarcadores validados de manera universal, la incorporación de técnicas de neuroimagen, pruebas de función autonómica y análisis inmunológicos puede ayudar a confirmar el diagnóstico y personalizar el tratamiento. La investigación en este campo está en constante evolución, y en el futuro es probable que se disponga de herramientas diagnósticas más precisas.

Importancia de la educación y el apoyo social

Uno de los mayores desafíos en el manejo de los trastornos funcionales es la percepción social y médica de la enfermedad. La falta de reconocimiento y la estigmatización pueden afectar negativamente el bienestar emocional del paciente. Por ello, es crucial que los profesionales de la salud se mantengan actualizados en la evidencia emergente y que se brinde educación tanto a los pacientes como a sus familiares, promoviendo un enfoque empático y de apoyo.

Perspectiva del paciente y desafíos en la práctica clínica

La experiencia de vivir con un trastorno funcional puede ser frustrante tanto para el paciente como para el médico. Muchos pacientes informan sentirse invalidados y desatendidos, lo que puede llevar a la búsqueda de múltiples segundas opiniones y tratamientos alternativos. Esta situación resalta la necesidad de:

• Validación clínica: Reconocer que, aunque los resultados de laboratorio y las pruebas de imagen sean normales, los síntomas del paciente son reales y están asociados a cambios funcionales mensurables mediante técnicas avanzadas.
• Comunicación efectiva: Establecer un canal de comunicación abierto y empático entre el paciente y el equipo médico, lo que facilita la construcción de un plan terapéutico conjunto y adaptado a las necesidades individuales.
• Adaptación del entorno: En la práctica clínica se debe prestar atención a la educación sobre estrategias de “pacing” y manejo de la energía, así como a la implementación de adaptaciones en el entorno del paciente, tanto en el hogar como en el trabajo.

AVANCES Y RETOS FUTUROS   

La investigación en trastornos funcionales ha experimentado un notable avance en los últimos años, sin embargo, persisten retos significativos:

• Desarrollo de biomarcadores: La identificación de marcadores específicos (inmunológicos, neuroquímicos o de conectividad cerebral) permitiría realizar diagnósticos más rápidos y precisos, evitando el enfoque de exclusión que actualmente predomina.
• Ensayos terapéuticos controlados: Se requiere la realización de estudios clínicos rigurosos que evalúen la eficacia de intervenciones farmacológicas y no farmacológicas, con el fin de establecer protocolos de tratamiento basados en evidencia.
• Formación de profesionales: Incrementar la formación y la sensibilización de los médicos en cuanto a la fisiopatología y el manejo de estos síndromes es crucial para reducir los retrasos diagnósticos y mejorar la atención a los pacientes.

CONCLUSIONES   

La transformación del paradigma en torno a los trastornos funcionales refleja un avance importante en la comprensión de estas condiciones. De ser considerados meramente diagnósticos de exclusión, se ha pasado a reconocerlos como entidades clínicas reales con bases fisiopatológicas comprobables. Este cambio tiene implicaciones cruciales en el manejo clínico, la validación de los síntomas y la calidad de vida de los pacientes.

El desafío actual radica en integrar los nuevos conocimientos en la práctica diaria, desarrollando herramientas diagnósticas precisas y estrategias terapéuticas personalizadas que aborden tanto la sintomatología como los aspectos subyacentes de la enfermedad. La educación continua, la investigación colaborativa y el enfoque multidisciplinario serán clave para avanzar en el tratamiento y reconocimiento de estos complejos trastornos.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA   

1.      Aziz Q, et al. New insights into the pathophysiology of irritable bowel syndrome: the role of the brain-gut axis and neuroimmune pathways. Clin Gastroenterol Hepatol. 2023;21(3):456-464.

2.      Aziz Q, Thompson DG, Lappin SL, et al. Neurobiological basis of functional somatic syndromes: progress and challenges. J Intern Med. 2020;287(2):154-167. 

3.      Drossman DA, Corazziari E, Talley NJ, et al. Rome IV Diagnostic Criteria for Functional Gastrointestinal Disorders. Rome Foundation; 2016.

4.      Drossman DA. Functional gastrointestinal disorders: history, pathophysiology, clinical features and Rome IV. Gastroenterology. 2016;150(6):1262-1279.

5.      Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Häuser W, et al. Management of fibromyalgia syndrome. Mayo Clin Proc. 2010;85(5):468–475.

6.      Ford AC, Lacy BE, Talley NJ. Functional dyspepsia. Lancet. 2019;393(10181):1278-1289.

7.      Komaroff AL, Bateman L. Myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome: a review. JAMA. 2020;324(6):565–571. 

8.      Mayer EA, Tillisch K, Gupta A. Gut/brain axis and the microbiota. J Clin Invest. 2015;125(3):926–938. 

9.      Sharpe MC. A report--chronic fatigue syndrome: guidelines for research. J R Soc Med. 1991;84(4):201–205. 

10.  Sperber AD, et al. The global prevalence of IBS in adults: a systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2017;112(10):1600-1613. 

11.  Van den Bergh O, Knoop H, Timmers M, et al. The role of the gut microbiota in functional gastrointestinal disorders: a critical review. Aliment Pharmacol Ther. 2022;55(1):19-35. 

12.  Van Oudenhove L, et al. Functional dyspepsia and the brain-gut axis: a neurobiological review. J Gastroenterol. 2020;55(4):369-381. 

13.  Van Oudenhove L, Vandenberghe J, Vos R, et al. Functional gastrointestinal disorders: the role of low-grade inflammation and immune activation. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2021;6(4):315-326. 

14.  Van Oudenhove L, Vandenberghe J, Vos R, et al. Functional gastrointestinal disorders: the role of low-grade inflammation and immune activation. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2021;6(4):315–326.