Endometriosis: reconocimiento temprano y manejo inicial en atención primaria

La endometriosis es una enfermedad ginecológica crónica que afecta aproximadamente al 10% de las mujeres en edad fértil. Se caracteriza por la presencia de tejido endometrial fuera del útero, lo que provoca una respuesta inflamatoria crónica que puede derivar en dolor, infertilidad y una importante merma en la calidad de vida.

Desde la perspectiva del médico de familia, su papel en el reconocimiento temprano de esta patología es fundamental. No solo por su elevada prevalencia, sino por el retraso diagnóstico que aún persiste, estimado en 7-10 años desde el inicio de los síntomas. La atención primaria es, por tanto, el primer punto de contacto para muchas pacientes que aún no cuentan con un diagnóstico claro, pero que refieren síntomas inespecíficos como dismenorrea severa, dolor pélvico crónico o molestias digestivas cíclicas.

Este artículo tiene como objetivo ofrecer una guía práctica, basada en la evidencia y adaptada al contexto de atención primaria, para mejorar la detección precoz y el manejo inicial de la endometriosis.

Figura 1.- Endometriosis: reconociminto temprano y manejo inicial.

FISIOPATOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA 

¿Qué es la endometriosis?

La endometriosis es una enfermedad crónica inflamatoria en la que el tejido similar al endometrio se implanta fuera de la cavidad uterina, afectando con frecuencia ovarios, ligamentos uterinos, peritoneo pélvico, vejiga o recto. Estos implantes responden a los estímulos hormonales del ciclo menstrual, generando inflamación, sangrado y fibrosis local.

Etiología

Aunque la causa exacta no está completamente aclarada, existen varias teorías:

• Menstruación retrógrada: flujo menstrual que regresa a través de las trompas hacia la cavidad pélvica.
• Metaplasia celómica: transformación de células peritoneales en tejido endometrial.
• Factores inmunológicos y genéticos: se ha observado mayor prevalencia en mujeres con familiares afectadas.

Epidemiología relevante para atención primaria

• Afecta entre el 6% y 10% de las mujeres en edad fértil.
• Hasta el 35-50% de las mujeres con infertilidad pueden tener endometriosis.
• El retraso diagnóstico promedio varía entre 7 y 10 años.
• Puede comenzar en la adolescencia, aunque es común que no se sospeche en esta etapa.

Factores de riesgo a tener en cuenta

En consulta, deben levantar sospechas:

• Menarquia precoz (inicio temprano de la menstruación).
• Ciclos menstruales cortos (<27 días).
• Sangrados menstruales abundantes o prolongados.
• Bajo índice de masa corporal (IMC).
• Historia familiar de endometriosis (madre o hermana).
• Dolor invalidante durante la menstruación desde etapas tempranas.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS 

El reconocimiento clínico temprano de la endometriosis depende en gran parte de una anamnesis detallada y de la sospecha activa por parte del médico de familia. Aunque los síntomas pueden ser variables y solaparse con otras condiciones, existen patrones clave a tener en cuenta.

Síntomas principales

1. Dismenorrea intensa y progresiva

• Dolor menstrual que no mejora con AINES comunes.
• Comienza en la adolescencia y se intensifica con los años.
• A menudo interfiere con actividades escolares, laborales o sociales.

2. Dolor pélvico crónico

• Dolor persistente (>6 meses) no necesariamente relacionado con el ciclo.
• Puede irradiar a zona lumbar o muslos.

3. Dispareunia 

• Especialmente profundo y cíclico.
• Puede estar asociado a lesiones en fondo de saco vaginal o ligamentos uterosacros.

4. Trastornos digestivos o urinarios cíclicos

• Distensión abdominal, diarrea, estreñimiento, disuria o tenesmo.
• Suelen empeorar durante la menstruación.
• En algunos casos se confunde con síndrome de intestino irritable.

5. Fatiga crónica

• Muchas pacientes reportan cansancio persistente que no se explica por otras causas.

6. Infertilidad

• Puede ser el motivo de consulta inicial en pacientes sin otros síntomas notorios.

Señales de alarma que justifican sospecha de endometriosis

• Dolor menstrual severo que no responde a analgésicos habituales.
• Síntomas cíclicos digestivos o urinarios inexplicables.
• Historia familiar positiva de endometriosis.
• Dolor pélvico invalidante que interfiere con la vida diaria.
• Antecedentes de cirugía ginecológica o abdominal con hallazgos sugestivos (ej. endometriomas).
• Exploración física con hallazgos como nódulos dolorosos en fondo de saco vaginal o anexos dolorosos.

PRIMERA CONSULTA EN ATENCIÓN PRIMARIA 

En el contexto de atención primaria, la primera consulta es clave para orientar el diagnóstico. Aunque la confirmación definitiva corresponde al segundo nivel, el médico de familia puede establecer una sospecha clínica razonable y comenzar un manejo inicial.

Anamnesis orientada

Es fundamental profundizar en los síntomas con preguntas específicas. Algunas sugerencias:

• ¿Cuándo comenzó el dolor menstrual? ¿Ha empeorado con los años?
• ¿El dolor menstrual interfiere con tus actividades normales?
• ¿Hay dolor fuera del periodo menstrual?
• ¿Tienes molestias durante las relaciones sexuales?
• ¿Notas hinchazón, estreñimiento o diarrea cíclicos?
• ¿Te sientes muy cansada con frecuencia?
• Registros menstruales: sugerir llevar un diario del dolor y los síntomas por ciclos.
• Evaluación del impacto funcional: en estudio, trabajo, sueño, relaciones.

Registrar duración, localización, intensidad (escala EVA), factores desencadenantes y alivio.

Exploración física (cuando sea pertinente)

Aunque no siempre es concluyente, puede dar pistas si se realiza correctamente:

• Inspección y exploracion abdominal: sensibilidad pélvica localizada.
• Exploración ginecológica básica: debe realizarse con suavidad y solo si se cuenta con entrenamiento y la paciente da su consentimiento: presencia de nódulos, dolor a la movilización uterina, anexos dolorosos. En adolescentes o mujeres jóvenes, puede posponerse la exploración si hay alta sospecha clínica.

Con esta información, el médico puede decidir si iniciar tratamiento empírico o derivar directamente según el contexto.

HERRAMINETAS DIAGNÓSTICAS EN PRIMER NIVEL 

En atención primaria, no es necesario confirmar el diagnóstico de endometriosis con técnicas invasivas para iniciar el tratamiento o la derivación. Sin embargo, hay algunas herramientas útiles que pueden reforzar la sospecha clínica.

Ecografía pélvica transvaginal

Es la prueba de imagen inicial más accesible y útil. Debe solicitarse cuando:

• Hay dolor pélvico persistente o dismenorrea severa.
• Se sospecha un endometrioma (quiste ovárico asociado a endometriosis).

¿Qué puede mostrar?

• Endometriomas: quistes ováricos de contenido homogéneo (“en vidrio esmerilado”).
• Lesiones sugerentes de afectación profunda: masas nodulares, adherencias.
• Alteraciones anatómicas (útero fijo, ovarios desplazados).
• Una ecografía normal no descarta endometriosis superficial o profunda.

No se recomiendan pruebas de laboratorio específicas

• Marcadores como el CA-125 no son sensibles ni específicos en fases iniciales.
• No se utilizan como herramienta de cribado en atención primaria.

MANEJO INICIAL EN ATENCIÓN PRIMARIA 

Cuando se establece una sospecha clínica de endometriosis, el médico de familia puede iniciar un tratamiento sintomático, sin esperar confirmación diagnóstica. Esto ayuda a reducir el sufrimiento de la paciente y valorar la respuesta terapéutica como criterio de orientación diagnóstica.

Tratamiento farmacológico

Estos tratamientos pueden iniciarse en AP si no hay contraindicaciones. Es importante ofrecer información clara sobre efectos esperados y seguimiento.

Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)

• Ibuprofeno, naproxeno, dexketoprofeno:
• Iniciar 1-2 días antes de la menstruación si es predecible.
• Tomar de forma continua durante los días de dolor.
• Evaluar eficacia tras 2-3 ciclos menstruales.
• Si no hay alivio significativo → considerar tratamineto hormonal o derivación.

Tratamiento hormonal de primera línea

Indicados en mujeres que no buscan embarazo a corto plazo.

• Anticonceptivos orales combinados (estrógeno-progestágeno)
• Uso continuo (sin descanso) para suprimir la menstruación.
• Efecto: reduce sangrado y dolor.
• Progestágenos solos (ej. dienogest, desogestrel 75 mcg)
• Alternativa en mujeres con contraindicación a estrógenos.
• Pueden causar sangrados irregulares inicialmente.

Seguimiento

• Revisión en 3-6 meses.
• Evaluar:
• Grado de mejoría del dolor.
• Tolerancia al tratamiento.
• Impacto funcional.
• Si no hay respuesta o la paciente busca embarazo → derivación a ginecología.

CUÁNDO DERIVAR A GINECOLOGÍA 

Saber cuándo derivar a ginecología es esencial para optimizar el manejo y evitar retrasos en el diagnóstico definitivo de endometriosis. La derivación debe basarse en la falta de respuesta al tratamiento inicial, la complejidad de los síntomas o los deseos reproductivos de la paciente.

Indicaciones claras de derivación

1. Dolor pélvico o menstrual que no responde al tratamiento empírico

• Persistencia del dolor tras 3-6 meses de AINEs y/o hormonales.
• Aumento progresivo del dolor a pesar del manejo en atención primaria.

2. Deseo de embarazo en paciente con sospecha de endometriosis

• Evaluación de fertilidad y acceso a tratamientos especializados.
• Coordinación con unidades de reproducción asistida si es necesario.

3. Síntomas digestivos, urinarios o neuropélvicos cíclicos complejos

• Sospecha de endometriosis profunda con afectación extragenital.
• Puede requerir estudios complementarios avanzados (RMN, laparoscopia diagnóstica).

4. Hallazgos ecográficos sugestivos

• Presencia de endometriomas.
• Alteraciones anatómicas (adherencias, masas, útero fijo).

5. Pacientes jóvenes con síntomas graves o historia familiar de endometriosis

• En adolescentes con dismenorrea severa no explicada.
• Alta sospecha sin respuesta al tratamiento empírico.

SEGUIMIENTO EN ATENCIÓN PRIMARIA 

El seguimiento en atención primaria es crucial para monitorizar la evolución de los síntomas, la respuesta al tratamiento y el impacto funcional de la endometriosis. Un enfoque estructurado permite detectar precozmente la falta de respuesta y ajustar el plan terapéutico o derivar si es necesario.

¿Cada cuánto hacer seguimiento?

• Primer control: entre 3 y 6 meses después de iniciar tratamiento.
• Controles posteriores: según evolución, cada 6-12 meses si la paciente está estable.

¿Qué evaluar en cada visita?

1. Intensidad y patrón del dolor

• Usar escala EVA (0-10).
• Comparar con valores previos.

2. Síntomas asociados

• Digestivos, urinarios, dispareunia.
• Evaluar si siguen un patrón cíclico.

3. Impacto funcional

• ¿Puede trabajar o estudiar normalmente?
• ¿Afecta su vida social, de pareja o sexual?

4. Adherencia y tolerancia al tratamiento

• Efectos secundarios hormonales (sangrados irregulares, cefalea, cambios de humor).
• Valorar si necesita cambio o suspensión del tratamiento.

5. Expectativas y plan reproductivo

• Reorientar enfoque si la paciente desea gestación.

Herramientas útiles en seguimiento

• Diario de síntomas: facilita ver evolución por ciclos.
• Test de calidad de vida (opcional): como el EHP-30 o versiones breves adaptadas.
• Registro de ausencias escolares/laborales: útil para valorar discapacidad funcional.

ASPECTO EDUCATIVO Y PSICOSOCIAL 

Además del enfoque clínico y farmacológico, el abordaje de la endometriosis debe incluir una dimensión educativa y psicosocial. Muchas pacientes han convivido con el dolor durante años sin diagnóstico, por lo que es fundamental validar su experiencia y ofrecer información clara y apoyo continuo.

Educación de la paciente

1. Explicación comprensible de la enfermedad

• Aclarar que es una condición crónica pero manejable.
• Describir de forma sencilla qué es el tejido ectópico y cómo afecta.

2. Normalizar el seguimiento

• Hacerle saber que necesitará controles periódicos.
• Explicar que la respuesta al tratamiento puede variar y requerir ajustes.

3. Fomentar el autocuidado

• Control del estrés (que puede agravar síntomas).
• Sueño adecuado, alimentación equilibrada, ejercicio suave.
• Uso de calor local o técnicas de relajación durante el dolor.

4. Motivarla a registrar síntomas

• Cuaderno o app para anotar intensidad del dolor, ciclo, efectos del tratamiento.

Apoyo emocional y social

• Validar su dolor: evitar minimizarlo (“es normal tener dolor menstrual”) y reconocer su experiencia.
• Evaluar el impacto emocional: ansiedad, tristeza, aislamiento.
• Ofrecer apoyo psicológico si hay signos de afectación emocional importante.
• Derivación a grupos de apoyo o asociaciones de pacientes, si están disponibles en su entorno.

Claves comunicativas en consulta

• Escucha activa y sin juicio.
• Usar lenguaje claro, evitar tecnicismos.
• Explicar que la falta de diagnóstico previo no implica que sus síntomas no fueran reales.

CONCLUSIONES  

El médico de familia desempeña un papel esencial en la detección precoz de la endometriosis. Actuar desde la sospecha clínica, iniciar tratamiento sintomático y derivar adecuadamente puede reducir los años de retraso diagnóstico, aliviar el sufrimiento y mejorar significativamente la calidad de vida de muchas mujeres.

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