¿Cuál es el valor de la presión arterial nocturna en la estratificación del riesgo cardiovascular?

La hipertensión arterial (HTA) continúa siendo el principal factor de riesgo modificable para eventos cardiovasculares mayores a nivel global, incluyendo infarto de miocardio, accidente cerebrovascular e insuficiencia cardíaca. Tradicionalmente, el diagnóstico y control de la presión arterial (PA) se ha basado en mediciones puntuales en el entorno clínico. Sin embargo, este enfoque presenta limitaciones importantes, entre ellas el “efecto bata blanca”, la hipertensión enmascarada y la incapacidad para captar la variabilidad circadiana de la PA.

En las últimas décadas, varios estudios han consolidado el valor de la presión arterial nocturna como un marcador pronóstico robusto, con capacidad predictiva superior en algunos casos a la presión arterial diurna o de consulta. La monitorización ambulatoria de presión arterial (MAPA) ha permitido caracterizar los patrones de variación de la PA a lo largo del día y la noche, revelando perfiles de riesgo que escapan a la observación convencional.

El descenso fisiológico de la PA durante el sueño (“dipping”) se asocia con un menor riesgo cardiovascular. Por el contrario, su ausencia o incluso un ascenso nocturno (“riser pattern”) se han vinculado de forma consistente con daño de órganos diana, deterioro renal, hipertrofia ventricular izquierda y mayor incidencia de eventos cardiovasculares y mortalidad.

En este contexto, comprender el valor clínico de la PA nocturna y su integración en la práctica de atención primaria resulta clave para una estratificación del riesgo más precisa y una toma de decisiones terapéuticas individualizada. Este artículo busca ofrecer una revisión crítica y práctica sobre el papel de la PA nocturna en el manejo del paciente hipertenso, con especial énfasis en su aplicabilidad en las consultas de atencion primaria.

Figura 1.- Perfil circadiano de la presión arterial

CRONOBIOLOGÍA Y PRESIÓN ARTERIAL  

La presión arterial sigue un ritmo circadiano influido por mecanismos neurohormonales, el sistema nervioso autónomo y el ciclo sueño-vigilia. En condiciones fisiológicas, se observa un descenso progresivo de la presión arterial durante el sueño, con una reducción esperada del 10-20 % respecto a los valores diurnos. Este patrón se conoce como “dipping” nocturno, y refleja una adecuada modulación del sistema cardiovascular durante el descanso.

Tipos de patrones circadianos

Mediante la monitorización ambulatoria de presión arterial (MAPA), es posible clasificar a los pacientes en función del porcentaje de descenso nocturno:

Tabla 1.- Clasificación de los pacientes en funcion del patron circadiano de presión arterial 

Patrón circadiano	Descenso nocturno	Significado clínico
Dipper	10-20 %	Patrón fisiológico, menor riesgo
Non-dipper	<10 %	Riesgo intermedio, frecuente en DM, ERC, ancianos
Extreme dipper	>20 %	Riesgo de hipoperfusión cerebral o coronaria nocturna
Riser	Aumento nocturno	Peor pronóstico, asociado a eventos CV y muerte súbita

Este descenso fisiológico está mediado principalmente por la disminución del tono simpático y una mayor actividad parasimpática durante el sueño, junto con cambios hormonales (reducción de cortisol, catecolaminas, aldosterona). Su alteración puede reflejar una disfunción autonómica o una hipertensión secundaria no diagnosticada.

Factores que alteran el ritmo circadiano de la PA

Diversas condiciones pueden modificar el patrón nocturno:

• Edad avanzada: atenuación del dipping
• Diabetes mellitus tipo 2: neuropatía autonómica
• Síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHS): patrón riser frecuente
• Enfermedad renal crónica (ERC): alteración en la excreción de sodio nocturna
• Hipertrofia ventricular izquierda o disfunción diastólica
• Uso inadecuado de antihipertensivos (cronoterapia)

En la práctica clínica, estos patrones deben interpretarse en el contexto del paciente, ya que tienen un impacto pronóstico directo. La transición de un patrón “dipper” a “non-dipper” o “riser” puede preceder a eventos cardiovasculares o empeoramiento del control tensional.

MÉTODOS PARA EVALUAR LA PRESION ARTERIAL NOCTURNA 

La evaluación precisa de la presión arterial nocturna requiere herramientas que vayan más allá de la toma puntual en consulta. La más utilizada y validada en la práctica clínica es la monitorización ambulatoria de presión arterial (MAPA), aunque han surgido alternativas tecnológicas que podrían facilitar la evaluación del perfil circadiano en atención primaria.

Monitorización ambulatoria de presión arterial (MAPA)

La MAPA registra la presión arterial de forma automática durante 24 horas, generalmente a intervalos de 15-30 minutos en el día y 30-60 minutos durante la noche. Es el método de referencia para:

• Confirmar diagnóstico de hipertensión arterial
• Detectar hipertensión enmascarada y de bata blanca
• Valorar la carga hipertensiva total
• Evaluar el patrón circadiano nocturno (dipper, non-dipper, riser)

Ventajas:

• Alta correlación con daño de órgano blanco y riesgo cardiovascular
• Captura la variabilidad de la PA
• Permite estimar la presión arterial media nocturna

Limitaciones:

• Accesibilidad limitada en algunos centros de atención primaria
• Molestias para el paciente (interrupción del sueño)
• Necesita validación y calibración adecuada del dispositivo

Monitorización domiciliaria automatizada nocturna

Algunos tensiómetros de uso doméstico permiten programar mediciones nocturnas sin intervención del paciente. Aunque menos extendidos que la MAPA, ofrecen una alternativa razonable en ciertos casos, con mejores perfiles de tolerancia.

No obstante, su uso en evaluación del patrón circadiano aún no está validado universalmente, y pueden presentar problemas de estandarización y precisión.

Consideraciones prácticas para el médico de familia

• Recomendación actual: MAPA debe utilizarse en toda evaluación inicial de HTA cuando esté disponible, y de forma específica en pacientes con sospecha de patrón no dipper o riser (ej. diabetes, ERC, mal control a pesar de tratamiento).
• Lectura crítica del informe MAPA: es fundamental para detectar patrones anómalos y decidir ajustes terapéuticos.
• Disponibilidad: En entornos sin acceso fácil a MAPA, puede ser útil la colaboración con unidades de hipertensión, especialistas en nefrología o cardiología, o la derivación con indicación explícita de estudio del patrón circadiano.

PATRONES ANÓMALOS Y SU SIGNIFICADO CLÍNICO   

La alteración del ritmo circadiano de la presión arterial revela una disfunción en los mecanismos autonómicos y neurohormonales que regulan la presión arterial. Esta alteración, evidenciada a través del patrón non-dipper, extreme dipper o riser, no es solo una curiosidad fisiológica, sino un marcador clínico con implicaciones pronósticas contundentes.

Patrón non-dipper

Se define por un descenso nocturno <10 %. Es frecuente en pacientes con:

• Diabetes mellitus tipo 2 (por neuropatía autonómica)
• Enfermedad renal crónica
• Hipertensión secundaria
• Edad avanzada
• Sueño fragmentado o SAHS

Implicaciones:

• Mayor prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda
• Microalbuminuria y daño renal precoz
• Incremento de eventos cardiovasculares (infarto, ictus)

Patrón riser (ascenso nocturno)

Asociado a mal pronóstico. Puede observarse en:

• Insuficiencia cardíaca avanzada
• SAHS grave no tratado
• Alteraciones del sueño

Riesgos:

• Mortalidad cardiovascular más elevada
• Mayor incidencia de ictus nocturno o matutino
• Mayor rigidez arterial

Patrón extreme dipper (>20 %)

Aunque podría interpretarse como “protector”, en algunos casos se asocia a:

• Isquemia miocárdica nocturna
• Riesgo de hipoperfusión cerebral (ancianos, ECV previos)

La identificación de estos patrones no solo permite estratificar el riesgo cardiovascular, sino que abre la puerta a decisiones clínicas individualizadas: ajuste del tratamiento, cronoterapia o indicación de estudios complementarios. En atención primaria, interpretar correctamente un informe de MAPA es una herramienta poderosa para prevenir eventos adversos silenciosos.

PRESIÓN ARTERIAL NOCTURNA COMO MARCADOR PRONÓSTICO 

La evidencia acumulada en las últimas dos décadas ha consolidado a la presión arterial nocturna como uno de los mejores predictores de eventos cardiovasculares y mortalidad, superando incluso a la presión arterial en consulta o la media diurna en muchos contextos clínicos. Su evaluación permite refinar la estratificación de riesgo y anticiparse a complicaciones subclínicas.

Valor pronóstico independiente

Estudios poblacionales como Ohasama, PIUMA, MAPEC y más recientemente el estudio HYGIA, han demostrado que:

• La presión arterial sistólica nocturna predice mejor el riesgo de ictus, infarto de miocardio y muerte cardiovascular que la PA diurna.
• El patrón non-dipper y, con mayor riesgo aún, el riser, se asocian a un aumento significativo de eventos cardiovasculares mayores, independientemente de la PA media de 24 h.
• El patrón riser nocturno tiene una relación particularmente fuerte con insuficiencia cardíaca y mortalidad total.

Comparación con PA diurna y de consulta

Tabla 2.- Capacidad predictiva de la PA diurna y nocturna 

Tipo de PA	Capacidad predictiva	Limitaciones
PA de consulta	Baja-moderada	Variabilidad, bata blanca
PA diurna (MAPA)	Moderada	Omite impacto del sueño
PA nocturna (MAPA)	Alta	Requiere tecnología y adherencia

Impacto en la estratificación del riesgo

• La European Society of Hypertension y las guías ESH/ESC 2023 recomiendan considerar el perfil circadiano en pacientes con alto riesgo o mal controlado.
• La PA nocturna no reemplaza sino que complementa escalas como SCORE2, aportando una dimensión dinámica y fisiopatológica del riesgo.

Correlación con daño de órgano diana

• PA nocturna elevada o ausencia de dipping se asocian con:
• Hipertrofia ventricular izquierda 
• Disfunción endotelial
• Microalbuminuria y nefropatía incipiente 
• Aumento de la rigidez arterial

La presión arterial nocturna debe entenderse no como una medida opcional, sino como un marcador esencial en la valoración del paciente hipertenso de moderado o alto riesgo, y su incorporación a la práctica de medicina de familia representa una mejora real en la prevención cardiovascular.

IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS

Reconocer un patrón nocturno alterado en un paciente hipertenso no debe ser solo un hallazgo pasivo. Tiene implicaciones terapéuticas concretas que pueden modificar el pronóstico a medio y largo plazo. El médico de familia tiene un papel clave en traducir esta información en decisiones clínicas prácticas.

¿Cómo se debe actuar ante un patrón anómalo?

Tabla 3.- Posible acción terapéutica ante un patrón anómalo 

Patrón circadiano	Posible acción terapéutica
Non-dipper	Optimizar control glucémico si DM, valorar SAHS, ajustar antihipertensivos
Riser	Derivar a unidad de hipertensión o especialista, considerar apnea del sueño, cronoterapia
Extreme dipper	Precaución en ancianos o pacientes con ECV previa; evitar sobretratamiento nocturno

Se recomienda reevaluar adherencia, descartar causas secundarias y revisar el horario de administración de fármacos.

Cronoterapia: ¿cuándo y para quién?

La cronoterapia antihipertensiva consiste en administrar al menos una dosis del tratamiento antihipertensivo por la noche para reducir la PA nocturna y restaurar el patrón “dipper”.

• El estudio HYGIA mostró que la toma nocturna de la medicación antihipertensiva reducía eventos cardiovasculares en un 45 % comparado con la toma matutina.
• Sin embargo, otros estudios han puesto en duda la reproducibilidad de estos hallazgos, y las guías actuales no lo recomiendan de forma sistemática.

Cuándo considerarla:

• PA nocturna persistentemente elevada
• Paciente con patrón riser o non-dipper documentado
• Buen cumplimiento y sin riesgo de hipotensión nocturna

Precauciones:

• Ancianos frágiles o con riesgo de caídas
• Presión diastólica baja o enfermedad coronaria

Individualización del tratamiento

El patrón circadiano puede orientar:

• La selección del antihipertensivo (ieca/ara-II de vida media larga, bloqueadores beta con acción nocturna, calcioantagonistas de liberación prolongada)
• El momento de administración (ajuste según MAPA)
• La necesidad de interconsultas o pruebas complementarias (polisomnografía si sospecha de SAHS, eco cardíaco si HVI)

Conocer el patrón nocturno no solo mejora la estratificación del riesgo, sino que abre una ventana terapéutica para personalizar el manejo hipertensivo. El reto en atención primaria es implementar estos cambios sin aumentar la complejidad del tratamiento ni comprometer la adherencia.

A QUIÉN SOLICITAR UN MAPA Y CUÁNDO 

La monitorización ambulatoria de presión arterial (MAPA) es una herramienta clave para detectar alteraciones del patrón circadiano y mejorar la estratificación del riesgo en atención primaria. Sin embargo, su indicación debe ser racional, dirigida y coste-efectiva. La MAPA no debe pedirse de forma rutinaria, pero sí proactivamente en grupos de riesgo o situaciones clínicas específicas. Usada con criterio, permite tomar mejores decisiones terapéuticas y prevenir eventos cardiovasculares silentes.

Indicaciones clínicas claras en AP

Tabla 4.- Indicaciones del MAPA

Indicación	Justificación
Sospecha de HTA de bata blanca	PA elevada en consulta, pero normal en domicilio o sin daño de órgano blanco
Sospecha de HTA enmascarada	PA normal en consulta pero con daño de órgano blanco, DM o ERC
Evaluación de mal control tensional	Pese a tratamiento optimizado, sospecha de patrón no dipper o riser
Pacientes con alto riesgo cardiovascular	DM, enfermedad renal, SAHS, antecedentes de ictus o IAM
Antes de intensificar tratamiento nocturno	Para evitar sobretratamiento en dippers o extreme dippers

Cuándo no está indicada

• Recién diagnosticados con PA <140/90 sin comorbilidades
• Buen control documentado con automedición domiciliaria fiable

Frecuencia y seguimiento

• Inicialmente en el diagnóstico o ante sospecha de patrón circadiano anómalo
• Repetir si hay cambios clínicos significativos, nuevas comorbilidades o ajuste importante del tratamiento

RETOS EN LA IMPLEMENTACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA 

Aunque la utilidad clínica de la presión arterial nocturna está sólidamente respaldada, su implementación generalizada en atención primaria enfrenta varios desafíos:

Limitaciones de acceso a la MAPA

• En muchas áreas, los centros de salud no disponen de dispositivos suficientes para cubrir la demanda.
• El tiempo de espera para la realización y análisis puede ser prolongado.
• Algunas Comunidades carecen de protocolos estandarizados para solicitud e interpretación en AP.

Adherencia y tolerancia del paciente

• Algunos pacientes refieren incomodidad o alteraciones del sueño al usar el MAPA.
• La presión nocturna puede ser artificialmente elevada si el sueño es fragmentado, generando lecturas artefactadas.
• Es crucial explicar la utilidad del estudio para mejorar la adherencia.

Barreras formativas

• Muchos médicos de familia no reciben formación específica sobre interpretación detallada del perfil circadiano.
• Existe un uso subóptimo del informe de MAPA, limitándose a la PA media sin valorar los patrones de descenso nocturno.

Integración en la historia clínica y decisión terapéutica

• En algunos sistemas, los datos de la MAPA no se integran automáticamente en la historia electrónica.
• Faltan algoritmos prácticos que vinculen el patrón nocturno con decisiones concretas (cronoterapia, derivación, etc.).

En resumen: la incorporación sistemática del análisis de la PA nocturna en medicina de familia requiere mejoras estructurales, organizativas y educativas, pero representa una inversión estratégica en prevención cardiovascular.

CONCLUSIONES 

La presión arterial nocturna representa mucho más que una curiosidad fisiológica: es un marcador pronóstico potente y frecuentemente subestimado en la práctica clínica diaria. Su análisis, accesible mediante MAPA, permite detectar patrones de riesgo que no se evidencian en las mediciones convencionales.

Puntos clave para atención primaria:

• La PA nocturna elevada predice eventos cardiovasculares con mayor precisión que la PA diurna o de consulta.
• El patrón riser es el que conlleva mayor riesgo cardiovascular y debe motivar una evaluación exhaustiva.
• La MAPA es indispensable en casos de hipertensión enmascarada, sospecha de mal control o daño de órgano blanco precoz.
• La cronoterapia puede ser útil, pero debe individualizarse, evitando sobretratamiento nocturno.
• En pacientes diabéticos, con ERC o SAHS, el análisis del patrón circadiano debe formar parte del enfoque integral.
• Incorporar el análisis de la PA nocturna en atención primaria mejora la prevención y el manejo individualizado de la HTA.

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