Resultados negativos asociados a medicación (RNM) en Atención Primaria

1. Introducción y alcance

Los resultados negativos asociados a medicación (RNM) son una causa frecuente y, en gran medida, prevenible de morbi-mortalidad en Atención Primaria (AP). Bajo este paraguas caben las reacciones adversas a medicamentos (RAM), los errores de prescripción o administración, las interacciones clínicamente relevantes, la falta de eficacia por uso inadecuado y los problemas de adherencia. En la consulta se traducen en caídas, hipotensión, hipoglucemias, sangrados, insuficiencia renal aguda, delirium, diarrea postantibiótico o prolongación del QT, entre otros síndromes que con facilidad se atribuyen a la edad o a la comorbilidad.

Este artículo ofrece un marco operativo para el médico de familia: qué buscar de forma sistemática, qué fármacos y combinaciones concentran más riesgo en la comunidad, cómo actuar ante la sospecha y cómo deprescribir con seguridad cuando procede. Encontrarás listas de comprobación, algoritmos de decisión, calendarios de monitorización y material listo para incorporar a tu consulta.

Objetivos prácticos

• Identificar RNM frecuentes y potencialmente graves en AP.
• Reconocer factores de riesgo del paciente, del fármaco y del sistema.
• Aplicar estrategias de prevención (conciliación, revisión periódica, STOPP/START, Beers, STOPPFrail, LESS-CHRON) y planes de deprescripción.
• Estandarizar la monitorización analítica y electrocardiográfica por grupos terapéuticos.

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2. Definiciones clave

Para alinear criterios en la consulta y documentar de forma homogénea:

• RNM: daño, falta de eficacia o problema de uso atribuible a la medicación.
• Evento adverso por medicamentos (EAM/ADE): daño relacionado con el uso de fármacos (incluye RAM y errores).
• RAM: respuesta nociva y no intencionada a dosis habituales.
• Error de medicación: fallo prevenible en el proceso del medicamento.
• Gravedad vs seriedad: la primera describe intensidad clínica (leve–grave); la segunda cumple criterios regulatorios (muerte, ingreso, discapacidad, etc.).
• Causalidad: probabilidad de relación fármaco–evento (Naranjo, WHO-UMC).
• Cascada de prescripción: añadir un fármaco para tratar un efecto adverso no reconocido como tal.
• Polimedicación: ≥5 fármacos; hiperpolimedicación: ≥10.
• PIM: medicamento potencialmente inapropiado (Beers, STOPP/START, STOPPFrail, LESS-CHRON).

Tabla 1. Glosario operativo para la práctica en AP

Término	Sigla	Definición operativa	En la práctica de AP (cómo lo detecto)
Resultado negativo asociado a medicación	RNM	Daño, ineficacia o problema de uso por medicación	Síntomas nuevos tras cambios; revisión sistemática en cada visita
Evento adverso por medicamentos	EAM/ADE	Daño relacionado con uso de fármacos	Triggers: caídas, hipos, sangrados, IRA, delirium, diarrea
Reacción adversa a medicamentos	RAM	Respuesta nociva a dosis habituales	Temporalidad compatible; mejora al retirar; posible recaída al reexponer
Error de medicación	—	Fallo prevenible en el circuito	Dosis/pauta errónea, duplicidades, omisiones, contraindicaciones
Interacción medicamentosa	—	Cambio de efecto por coadministración	Alertas EHR; QTc prolongado; K+ alterado; INR lábil
Causalidad	—	Probabilidad relación fármaco–evento	Escalas Naranjo/WHO-UMC + juicio clínico
PIM	—	Medicamento potencialmente inapropiado	Revisar con Beers/STOPP; alternativas o deprescripción

Abreviaturas: ADE (adverse drug event), AP (Atención Primaria), EHR (historia clínica electrónica), INR (razón normalizada internacional), IRA (insuficiencia renal aguda), K+ (potasio), PIM (medicamento potencialmente inapropiado), QTc (QT corregido), RAM (reacción adversa), RNM (resultado negativo asociado a medicación).

2.1 Abreviaturas

ABCDE: vía aérea–respiración–circulación–discapacidad neurológica–exposición;
AEMPS: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios;
AINE: antiinflamatorio no esteroideo; ALT/AST: transaminasas; AP: Atención Primaria; ARA-II: antagonista del receptor de angiotensina II; AVK: antagonistas de la vitamina K; BZD: benzodiacepina; DILI: lesión hepática inducida por fármacos; DOAC/NOAC: anticoagulante oral directo; ECG: electrocardiograma; eGFR/FG: filtrado glomerular estimado; EHR: historia clínica electrónica; EMA: Agencia Europea de Medicamentos; FA: fibrilación auricular; GI: gastrointestinal; Hb: hemoglobina; IBP: inhibidor de la bomba de protones; IC: insuficiencia cardiaca; IECA: inhibidor de la ECA; IMAO: inhibidor de la monoaminooxidasa; INR: razón normalizada internacional; IR: insuficiencia renal; ISRS/IRSN: inhibidor recaptación serotonina/serotonina-noradrenalina; K+: potasio; Mg2+: magnesio; MRA: antagonista receptor mineralocorticoide; Na+: sodio; P-gp: P-glicoproteína; PD/PK: farmacodinámica/farmacocinética; PROs: resultados percibidos por el paciente; QT/QTc: intervalo QT / QT corregido; RAM: reacción adversa a medicamentos; RNM: resultado negativo asociado a medicación; SBAR: Situation-Background-Assessment-Recommendation; iSGLT2: inhibidor SGLT2; SJS/TEN: síndrome de Stevens-Johnson / necrólisis epidérmica tóxica; SPD: sistema personalizado de dosificación; STOPP/START: herramientas de prescripción/omisión en mayores; STOPPFrail: criterios para fragilidad avanzada; TA: tensión arterial; TSH/T4: hormonas tiroideas; TTR: tiempo en rango terapéutico; WHO-UMC: Uppsala Monitoring Centre.

3. Epidemiología y carga asistencial

Las cifras varían según diseño y población

• La prevalencia combinada de reacciones adversas (RAM) detectadas en AP se sitúa alrededor del 8,3% (metaanálisis de 33 estudios, >1,5 millones de pacientes). Una de cada cinco fue prevenible. 
• En España, el estudio APEAS (96.047 consultas) estimó una prevalencia puntual de eventos adversos en AP de 18,6 por mil visitas; casi la mitad se relacionó con medicación (≈48%) y ≈70% fueron prevenibles. Un 5,8% requirió ingreso hospitalario
• En Urgencias, entre un 10% y un 30% de consultas registran relación con la medicación, y un 5–10% de ingresos se atribuye a ello. 
• La polimedicación en mayores (≥5 fármacos) es muy frecuente (≈26–40%) en Europa y multiplica el riesgo de interacciones y cascadas de prescripción. 
• Más allá de la morbilidad y los ingresos evitables, los errores de medicación suponen un coste sanitario y social muy elevado.

En términos prácticos: en un cupo medio de un médico de familia, a diario veremos pacientes con señales centinela (caídas, hipoglucemias, alteraciones iónicas, QTc prolongado, insuficiencia renal) que justifican una revisión breve y estructurada.

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4. Mecanismos fisiopatológicos y vias del daño

4.1 Marcos útiles para pensar los RNM

• Rawlins & Thompson (tipos A–F)

  • A (Augmented): dependientes de dosis/efecto esperado (p. ej., sangrado por antitrombóticos, hipoglucemia por insulina).

  • B (Bizarre): idiosincrásicos/inmunológicos (p. ej., DRESS, SJS/TEN).

  • C (Chronic): tras uso prolongado (p. ej., supresión adrenal por corticoides).

  • D (Delayed): tardíos (p. ej., carcinogénesis, osteonecrosis por bifosfonatos).

  • E (End-of-use): síndrome de retirada (p. ej., BZD, ISRS).

  • F (Failure): falta de eficacia por dosis/pauta/adherencia/alteraciones PK.

• DoTS (Dose–Time–Susceptibility)

  • Dosis: baja/terapéutica/alta.

  • Tiempo: primera dosis, precoz, intermedia, tardía, retirada.

  • Susceptibilidad: edad, fragilidad, genética, IR/IH, fármacos concomitantes, alcohol/dieta.

4.2 Vías farmacocinéticas (PK)

• Absorción: pH gástrico (IBP), quelación (quinolonas con Ca/Fe), vaciado gástrico (opioides).

• Distribución: hipoalbuminemia, sarcopenia (↑ fracción libre de fármacos ácidos; mayor efecto de BZD).

• Metabolismo: CYP3A4/2D6/2C9 e inhibidores/inductores; P-gp; insuficiencia hepática.

• Excreción: eGFR y secreción tubular (digoxina, litio, DOAC).

• Interacciones PK clásicas:

  • Inhibidor potente + sustrato estrecho margen (claritromicina + simvastatina → miopatía).

  • Inductor enzimático (carbamazepina) → fracaso terapéutico (anticonceptivos, ACOD).

  • Triple whammy (IECA/ARA-II + diurético + AINE) → IRA.

4.3 Vías farmacodinámicas (PD)

• Sinergia de toxicidad: antitrombótico + AINE → sangrado; anticolinérgicos múltiples → delirium/retención.

• Efectos opuestos clínicamente relevantes: AINE puede atenúar efecto antihipertensivo.

• Prolongación de QT: suma de fármacos (macrólido/quinolona/antipsicótico) + hipopotasemia → torsades.

• Cambios de sensibilidad con la edad: ↑ sensibilidad a BZD, opioides, anticolinérgicos; ↓ barorreflujo.

4.4 Inmunoalérgicas e idiosincrásicas

• Hipersensibilidad tipo I–IV (urticaria/anafilaxia; exantema tardío).

• Reacciones cutáneas graves: DRESS, SJS/TEN.

• Hepatotoxicidad idiosincrásica: p. ej., amoxicilina-clavulánico (temporalidad, colestasis).

4.5 Errores de uso y de proceso

• Dosis/pauta/formulación: metotrexato semanal usado a diario; gotas/óvulos/insulinas confusas.

• Duplicidades terapéuticas: dos ARA-II; dos benzodiacepinas “para dormir”.

• Transiciones asistenciales: alta sin conciliación, cambios de marca, instrucciones incompletas.

4.6 Rutas clínicas de daño “tipo síndrome” (en AP)

• Sangrado (antitrombóticos ± AINE/SSRI).

• Hipoglucemia (insulina, SU) y deshidratación (iSGLT2/diuréticos).

• IRA/alteraciones iónicas (triple whammy, espironolactona → ↑K+, tiazidas/ISRS → ↓Na+).

• Caídas, hipotensión, delirium (psicofármacos, anticolinérgicos, alfa-bloqueantes).

• QT prolongado/arritmias (macrólidos, quinolonas, antipsicóticos, metadona).

• Diarrea/C. difficile (quinolonas, cefalosporinas, clindamicina).

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5. Factores de riesgo

Los RNM rara vez dependen de un solo elemento. Los RNM emergen cuando confluyen vulnerabilidad del paciente, perfil del fármaco y fallos del sistema. 

5.1 Factores del paciente

En pacientes, pesan la edad y la fragilidad, la insuficiencia renal o hepática, la historia de RNM, la deshidratación y el estado nutricional. 

5.2 Factores del fármaco

Son mas frecuentes los RNM en farmacos de ventana terapéutica estrecha (litio, digoxina, fenitoína, teofilina, etc.), antitrombóticos (AVK, ACOD, antiagregantes), hipoglucemiantes con riesgo de hipoglucemia (insulinas/SU), los de de carga anticolinérgica alta (BZD, tricíclicos, antipsicóticos, antihistamínicos 1ª gen, oxibutinina), los prolongadores del QT (macrólidos, quinolonas, haloperidol, citalopram/escitalopram, metadona), las interacciones PK/PD previsibles (inhibidores/inductores CYP y P-gp; “triple whammy” (IECA/ARA-II + diurético + AINE)) y en los de vías de eliminación y formulaciones confusas: fármacos renales, parches, soluciones concentradas, semanales (metotrexato). 

5.3 Factores del sistema y del contexto

Transiciones asistenciales: alta hospitalaria <14 días, múltiples prescriptores y fragmentación de la información, cambios de marca/formulación (antiepilépticos, levotiroxina, warfarina), instrucciones poco claras/alfabetización en salud baja; problemas para seguir pautas complejas, ausencia de revisión periódica de medicación o de monitorización (INR, K+, Na+, eGFR, ECG).

Tabla 2. Matriz de riesgo rápido (paciente–fármaco–sistema)

Componente	Factores de riesgo	Señales de alarma	Acciones concretas
Paciente	≥75 a, fragilidad, caídas, eGFR <45, IH, deterioro cognitivo, polimedicación	K+/Na+ alterados, QTc >470–500 ms, INR lábil, FG en descenso, delirium	Actualizar lista, pedir eGFR/Na/K, ECG si QT, priorizar deprescripción, educar
Fármaco	Ventana estrecha (litio, digoxina, fenitoína), antitrombóticos, insulinas/SU, anticolinérgicos, opioides, AINEs, fármacos que prolongan QT	Sangrado, hipoglucemia, bradi/bloqueos, delirium, torsades, toxicidad por niveles	Ajustes por FG/IH, evitar combinaciones de alto riesgo, niveles plasmáticos cuando proceda
Sistema	Alta <14 d, falta de conciliación, múltiples prescriptores, cambios de marca, alfabetización en salud baja	Duplicidades, pauta inejecutable, incumplimiento, reconsultas	Conciliación, revisión con STOPP/Beers/LESS-CHRON, simplificar posología, “teach-back”

Abreviaturas: AINE (antiinflamatorio no esteroideo), ECG (electrocardiograma), eGFR/FG (filtrado glomerular), IH (insuficiencia hepática), INR (razón normalizada internacional), K+ (potasio), Na+ (sodio), QTc (QT corregido), SU (sulfonilureas).

5.4 “Momentos críticos” que disparan el riesgo

• Inicio de AINE en mayor frágil con IECA/ARA-II y diurético.

• Introducción o aumento de antitrombótico o ISRS en paciente con historia de sangrado GI.

• Añadir claritromicina o fluconazol a estatinas/antiarrítmicos/sustratos 3A4.

• Deshidratación aguda (gastroenteritis, ola de calor) en paciente con diuréticos, iSGLT2, metformina, litio.

• Metotrexato: verificación de pauta semanal y ácido fólico.

• Fármacos que prolongan QT en paciente con K+ <3,5 o Na+ <130.

5.5 Checklist de anamnesis dirigida (2 minutos)

1. “¿Ha tenido caídas, mareos, confusión, sangrado, hipoglucemias o diarrea persistente desde el último cambio de medicación?”

2. “¿Ha salido recientemente del hospital o Urgencias?” (fecha y cambios de medicación).

3. “¿Qué medicamentos ha dejado, duplicado o tomado de forma diferente?” (incluya OTC y suplementos).

4. “Cómo los toma cada día?” (horarios, dispositivos, partidores, insulinas).

5. Analítica/ECG recientes: eGFR, K+, Na+, INR, QTc si riesgo.

6. Adherencia y barreras: visión, deglución, memoria, apoyo familiar, coste.

5.6 Priorización de riesgo (semáforo para la consulta)

Índice orientativo no validado para priorizar revisión de medicación. Sume puntos y actúe según nivel

Tabla 3. Matriz de priorización (semáforo)

Ítem	Puntos
Edad ≥75 a	1
Polimedicación 5–9 / ≥10	1 / 2
eGFR <45	2
IH moderada-grave	2
Alta en <14 d	2
RNM serio previo	1
High-alert activo	2
Analítica/ECG alterado	1
Caídas/ortostatismo/delirium recientes	1
>3 cambios en 90 d	1

Acción: 0–2 verde (revisión anual); 3–4 ámbar (revisión en 4–12 semanas); ≥5 rojo (revisión hoy + plan de deprescripción/monitorización).

Abreviaturas: eGFR/FG (filtrado glomerular),High-alert activo (farmacos de alto riesgo), IH (insuficiencia hepática), RNM (resultado negativo asociado a medicación).

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6. Medicamentos y situaciones de alto riesgo en AP.

Prioriza revisar estos grupos en cada control, especialmente en mayores frágiles, eGFR reducido, alta reciente o con ≥10 fármacos.

6.1 Antitrombóticos (AVK/ACOD/antiagregantes)

Riesgos: sangrado (GI, intracraneal), interacciones PK/PD, infradosificación/sobredosificación.

Señales de alarma: melenas/hematemesis, Hb en descenso, epistaxis repetidas, equimosis extensas, cefalea nueva, hematuria.

Claves prácticas

• Ajusta ACOD por función renal y peso/edad (usa Cockcroft–Gault para dosificación).

• Revisa interacciones P-gp/CYP3A4 (antifúngicos azólicos, macrólidos, antiepilépticos, verapamilo, amiodarona).

• Considera IBP si alto riesgo GI; evita AINE concomitante.

• En AVK, confirma tiempo en rango terapéutico; investiga causas de INR lábil (dietas, antibióticos, alcohol, adherencia). Recomendar IBP como pantoprazol, lansoprazol o rabeprazol en pacientes con clopidogrel para no disminuir su eficacia.

6.2 AINEs

Riesgos: GI (úlcera/sangrado), IRA y triple whammy (IECA/ARA-II + diurético + AINE), HTA descontrolada, retención hídrica, eventos CV.

Señales: dolor epigástrico, vómitos con sangre, creatinina/K+ en ascenso, edemas, TA elevada.

Claves prácticas

• Evita AINEs en IR moderada-grave, IC descompensada y antecedente de sangrado GI.

• Si no hay alternativa: dosis mínima y tiempo más corto, gastroprotección si riesgo GI.

• Revisa automedicación con ibuprofeno/naproxeno y tópicos orales “inocuos”.

6.3 Hipoglucemiantes (insulina, sulfonilureas, iSGLT2, metformina, agonistas GLP-1)

Riesgos: hipoglucemia (insulina/SU), deshidratación, cetoacidosis euglucémica (iSGLT2), molestias GI y pérdida ponderal excesiva (GLP-1), acidosis láctica (metformina en IR grave o hipoxia).

Señales: sudor frío, temblor, confusión, caídas; náuseas/vómitos con malestar general (sospecha CAD euglucémica); dolor abdominal persistente.

Claves prácticas

• Individualiza objetivos de HbA1c en pacientes frágiles; prioriza seguridad sobre control estricto.

• Sick-day rules: suspende temporalmente metformina, iSGLT2 y diuréticos en deshidratación/fiebre/vómitos.

• Revisa eGFR y reduce complejidad de pautas (insulina basal + ajustes sencillos).

6.4 Antihipertensivos y diuréticos

Riesgos: hipotensión/caídas, hipo/hiperkalemia, hiponatremia (tiazidas ± ISRS), IRA por triple whammy.

Señales: mareo ortostático, síncope, calambres, confusión, arritmias, creatinina/K+/Na+ alterados.

Claves prácticas

• Comprueba TA en bipedestación y síntomas; ajusta objetivo en frágiles.

• Vigila K+ y Na+ tras iniciar IECA/ARA-II/espironolactona o tiazidas.

• Educa “días de enfermedad” y evita añadir AINE.

6.5 Psicofármacos y fármacos con carga anticolinérgica

Riesgos: delirium, deterioro cognitivo, caídas, retención urinaria, estreñimiento severo, QT prolongado (antipsicóticos, citalopram/escitalopram), sedación residual (BZD).

Señales: confusión aguda, alucinaciones, estreñimiento refractario, palpitaciones, síncopes.

Claves prácticas

• Deprescripción de BZD crónicas; si retiras, taper lento y soporte no farmacológico.

• Evalúa y reduce carga anticolinérgica; busca alternativas (ISRS no anticolinérgicos, mirtazapina a dosis bajas para insomnio/comorbilidad).

• ECG si combinación de farmacos prolongadores-QT o síntomas.

6.6 Antibióticos de riesgo

Riesgos: C. difficile (quinolonas, cefalosporinas 3ª gen, clindamicina), QT (macrólidos/quinolonas), tendinopatía/neuropatía/aneurisma (quinolonas), hiperkalemia (cotrimoxazol + IECA/ARA-II/espironolactona).

Señales: diarrea acuosa persistente, dolor tendinoso súbito, palpitaciones/síncope, K+ elevado.

Claves prácticas

• Usa antibióticos espectro reducido y duración mínima eficaz; comprueba interacciones antes de prescribir.

• Evita claritromicina con estatinas/sustratos 3A4 de margen estrecho; considera alternativas.

6.7 Fármacos de ventana terapéutica estrecha

Ejemplos: digoxina, litio, fenitoína, teofilina.

Riesgos: toxicidad por pequeñas variaciones de dosis, interacciones PK, deshidratación, IR.

Señales:

• Digoxina: náuseas, visión amarilla, bradicardia/bloqueos.

• Litio: temblor grueso, ataxia, diarrea, confusión.

• Fenitoína/teofilina: nistagmo, ataxia, arritmias, náuseas.
  Claves prácticas

• Define rango objetivo y solicita niveles cuando proceda (cambios de dosis, síntomas, IR, interacciones).

• Evita AINE con litio; cuidado con amiodarona/verapamilo (↑ digoxina).

6.8 Errores frecuentes de pauta y uso

• Metotrexato: semanal, nunca diario. Añade ácido fólico; alerta duplicidades.

• Duplicidades (dos ARA-II, dos BZD, doble antiagregación innecesaria).

• Confusión de formas (insulina rápida vs basal; gotas vs comprimidos; liberación prolongada).

• Parches transdérmicos: errores en frecuencia de cambio y ubicación.

Tabla 4. “High-alert meds” en AP: riesgos y qué vigilar

Grupo	Riesgo principal	Señales de alarma	Qué vigilar y cuándo	Prevención
Antitrombóticos	Sangrado mayor	Melenas, Hb↓, cefalea intensa	Hb, FG; INR si AVK	Ajuste por FG; evitar AINE; IBP si riesgo GI; revisar P-gp/CYP3A4
AINEs	GI, IRA, CV	Epigastralgia, creatinina/K+↑	Creatinina/K+ a 1–2 sem si riesgo	Evitar “triple whammy”; mínima dosis/tiempo
Hipoglucemiantes	Hipos, CAD euglucémica	Síncope, vómitos persistentes	Glucemias/HbA1c; eGFR	Objetivos laxos; sick-day rules
Antihipertensivos/diuréticos	Caídas, hipo/hiperK, hipoNa	Mareo, calambres, confusión	TA ortostática; Na+/K+/creatinina	Revisar objetivos; evitar AINE
Psicofármacos/anticolinérgicos	Delirium, caídas, QT	Confusión, retención, síncope	ECG si QT; cribado cognitivo	Reducir carga anticolinérgica
Antibióticos de riesgo	C. difficile, QT, tendón, K+↑	Diarrea severa, dolor tendinoso	K+ si cotrimoxazol + IECA/ARA-II/MRA	Espectro estrecho; revisar interacciones
Ventana estrecha	Toxicidad por leve exceso	Náuseas, arritmia, ataxia	Niveles, eGFR; ECG	Evitar interacciones; educar
Metotrexato	Mielosupresión, hepatotoxicidad	Úlceras orales, fiebre	Hemograma/enzimas hepáticas	Pauta semanal y ácido fólico

Abreviaturas: AVK (antagonista vitamina K), CAD (cetoacidosis diabética), CV (cardiovascular), ECG (electrocardiograma), eGFR/FG (filtrado glomerular), GI (gastrointestinal), Hb (hemoglobina), IRA (insuficiencia renal aguda), K+ (potasio), MRA (antagonista receptor mineralocorticoide), Na+ (sodio).

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7. Interacciones clínicamente relevantes

7.1 Ideas clave

• Regla 1 — Riesgo + Riesgo = Daño: suma de anticoagulación + antiagregación + AINE; varios fármacos QT; múltiples anticolinérgicos.

• Regla 2 — Ajuste por FG: si hay interacción y eGFR <45, el riesgo se multiplica.

• Regla 3 — Sustituir antes que añadir: cambia el antibiótico o la estatina antes que “proteger” con otro fármaco.

• Regla 4 — P-gp/CYP y margen estrecho: (digoxina, litio, AVK/ACOD, amiodarona, fenitoína) ⇒ monitoriza o evita.

• Regla 5 — Evita la “triple whammy”: IECA/ARA-II + diurético + AINE.

Tabla 5. Interacciones TOP en AP y cómo gestionarlas

Pareja/situación	Mecanismo	Riesgo	Qué hacer
ACOD/AVK + AINE/ISRS	PD (sangrado) ± PK	Sangrado GI/IC	Evitar AINE; paracetamol; IBP si riesgo
ACOD + inhibidores P-gp/CYP3A4	↑ niveles	Hemorragia	Evitar si potente; si imprescindible, ajustar y vigilar
ACOD + inductores (rifampicina, carbamazepina, fenitoína, hipérico (hierba de San Juan))	↓ niveles	Tromboembolismo	Evitar; valorar AVK
AVK + TMP-SMX/metronidazol/macrólidos/fluconazol	Inhibición metabolismo	INR↑	Alternativa o control INR a 3–5 días
Clopidogrel + omeprazol/esomeprazol	Inhibición 2C19	↓ antiagregación	Preferir pantoprazol
Estatinas simva/atorva + macrólidos/azoles	Inhibición 3A4	Miopatía	Cambiar a rosu/prava o evitar
IECA/ARA-II/espironolactona + cotrimoxazol	↓ excreción K+	HiperK	Evitar; K+/creatinina en 3–7 días
IECA/ARA-II + diurético + AINE	Hemodinámica renal	IRA	Evitar; educar; controlar FG/K+
Litio + AINE/IECA/diuréticos	↓ aclaramiento	Toxicidad litio	Evitar; nivel y creatinina en 5–7 días
Digoxina + amiodarona/verapamilo/macrólidos	Inhibición P-gp	Toxicidad	Ajustar; nivel si síntomas; ECG
Macrólidos/quinolonas/antipsicóticos + citalo/escitalo o metadona	Suma QT	Torsades	Evitar o ECG + K+/Mg2+
Tramadol/codeína + inhibidores 2D6	↓ activación	Analgesia pobre/serotonina	Cambiar analgésico
ISRS/IRSN/IMAO/linezolid + triptanes/tramadol	↑ serotonina	Síndrome serotoninérgico	Evitar combinaciones de alto riesgo

Abreviaturas: AVK (antagonista vitamina K), DOAC (anticoagulante oral directo), ECG (electrocardiograma), eGFR/FG (filtrado glomerular), GI (gastrointestinal), IMAO (inhibidor monoaminooxidasa), INR (razón normalizada internacional), IRA (insuficiencia renal aguda), ISRS/IRSN (inhibidor recaptación serotonina/serotonina-noradrenalina), K+ (potasio), Mg2+ (magnesio), P-gp (P-glicoproteína), PD/PK (farmacodinámica/farmacocinética), QT (intervalo QT).

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8. Cribado y detección temprana en consulta

La estrategia es combinar una lista de comprobación de 60–120 s con alertas automaticas en la historia electronica  y una respuesta estandarizada.

Checklist breve en cada revisión: cambios recientes (incluye medicamentos de venta libre (OTC) y suplementos); síntomas centinela (caídas, confusión, sangrado, hipoglucemias, diarrea, palpitaciones); antibiótico/antifúngico o hierbas nuevas; eGFR/K+/Na+ y ECG si procede; plan visible con educación y seguimiento.

Alertas útiles: eGFR <45 o caída >25%; K+ >5,3 o <3,5; Na+ <130; INR fuera de rango; QTc >470/450 ms o Δ>60 ms; Hb –2 g/dL; FC <50 lpm en digoxina/betabloqueantes; alta <14 días o alta con high-alert.

Tabla 6. Sintomas centinela y respuesta en AP

Sintomas centinela	Escenarios típicos	Primeros pasos
Caída/síncope/ortostatismo	Antihipertensivos/diuréticos, BZD, antipsicóticos, opioides	TA ortostática; reducir sedantes; Na+/K+/creat.
Confusión/delirium	Anticolinérgicos, BZD, opioides, quinolonas	Retirar/ajustar; ionograma; orina si procede
Sangrado	AVK/DOAC, AINE, ISRS	Parar AINE; INR o FG; IBP si GI; valorar pausa antitrombótico
Hipoglucemia	Insulina, SU, alcohol, betabloqueantes	Regla 15–15; ajustar pauta; educación
Diarrea/tendón	Clindamicina/quinolonas/cefalo 3ª; quinolonas	Retirar; toxina C. difficile si ≥3/día; reposo tendón
K+/Na+ anómalos	IECA/ARA-II/espironolactona/cotrimoxazol; tiazidas/ISRS	Corregir/retirar; control analítico cercano
eGFR <45 o caída >25%	Triple whammy, iSGLT2 + diurético, litio, AINE	Parar AINE; ajustar por FG; repetir en 48–72 h
QTc >470/450 o Δ>60 ms	Macrólidos/quinolonas, antipsicóticos, metadona, citalo/escitalo	Retirar QT; K+>4, Mg2+>2; ECG control

Abreviaturas: AVK (antagonista vitamina K), BZD (benzodiacepina), DOAC (anticoagulante oral directo), ECG (electrocardiograma), eGFR/FG (filtrado glomerular), GI (gastrointestinal), IBP (inhibidor bomba de protones), ISRS (inhibidor recaptación serotonina), K+ (potasio), Mg2+ (magnesio), Na+ (sodio), QTc (QT corregido).

9. Evaluación estructurada de causalidad y gravedad

Objetivo: determinar si el medicamento es el causante (imputabilidad) y qué impacto clínico tiene (gravedad) para decidir retirada/ajuste, tratamiento del daño, monitorización y notificación.

9.1 Esquema práctico (5 pasos)

1. Cronología clara: fecha/hora de inicio del fármaco y del evento; patrón A–F (inmediato, precoz, crónico, tardío, retirada, fallo).

2. Alternativas: ¿enfermedad de base, infección, deshidratación, nuevos fármacos?

3. Efecto al retirar (dechallenge) y al reexponer (rechallenge) si es seguro/ético.

4. Evidencia objetiva: analítica, ECG, niveles plasmáticos, imagen, escala de síntomas.

5. Conocimiento previo: reacción conocida de ese fármaco/clase; reportes en fichas técnicas y guías.

9.2 Tabla 7. Algoritmo de Naranjo (versión operativa para AP)

Ítem (responda Sí/No/No sabe)	Puntuación Sí / No / ND
1. ¿Existen reportes concluyentes previos de esa RAM con este fármaco?	+1 / 0 / 0
2. ¿El evento apareció tras administrar el fármaco?	+2 / –1 / 0
3. ¿Mejoró al retirar el fármaco o con antídoto específico?	+1 / 0 / 0
4. ¿Reapareció al reexponer el fármaco? (si fue ético/seguro)	+2 / –1 / 0
5. ¿Existen causas alternativas plausibles?	–1 / +2 / 0 (si no las hay)
6. ¿Reapareció con placebo?	–1 / 0 / 0
7. ¿Se detectó el fármaco en niveles tóxicos o fuera de rango?	+1 / 0 / 0
8. ¿Hubo relación dosis–respuesta (↑dosis ⇒ ↑efecto; ↓dosis ⇒ ↓efecto)?	+1 / 0 / 0
9. ¿Antecedente del paciente de reacción similar al mismo/similar fármaco?	+1 / 0 / 0
10. ¿La reacción fue confirmada objetivamente (analítica, ECG, imagen)?	+1 / 0 / 0

Interpretación: ≥9 definida; 5–8 probable; 1–4 posible; 0 o menos dudosa.

Úselo como apoyo, no sustituye el juicio clínico.

9.3 Tabla 8. Categorías WHO-UMC y qué exige cada una

Categoría	Qué exige	Ejemplo de documentación mínima
Cierta (Certain)	Tiempo lógico; no explicable por enfermedad/otros fármacos; mejora al retirar; reexposición positiva si procede	Cronología + dechallenge + ausencia de causas alternativas + (opcional) rechallenge positivo
Probable/Likely	Tiempo lógico; poco probable por otras causas; mejora al retirar	Cronología + dechallenge + exploración de causas alternativas
Posible (Possible)	Tiempo lógico, pero hay causas alternativas plausibles; info incompleta	Cronología + listado de alternativas + plan de monitorización
Improbable (Unlikely)	Tiempo no compatible o causa alternativa más plausible	Registrar otra etiología; considerar seguir buscando
Condicional/No clasificada	Falta información; en evaluación	Solicitar analítica/ECG, niveles, evolución tras cambios
No evaluable/No clasificable	Datos contradictorios o insuficientes	Documentar limitaciones y seguimiento

9.4 Gravedad clínica vs gravedad legal 

• Gravedad clínica (impacto asistencial): leve, moderada, grave, riesgo vital, fatal.

• Gravedad legal: muerte, amenaza vital, hospitalización (inicio o prolongación), discapacidad/incapacidad, malformación congénita, otro evento médicamente relevante.

Tabla 9. Gravedad clínica y acción sugerida en AP

Grado	Definición clínica	Acción
Leve	Molestias autolimitadas, sin intervención	Mantener/ajustar dosis; educación y vigilancia
Moderada	Requiere cambio de tratamiento, pruebas o visita no programada	Retirar/sustituir el fármaco sospechoso; analítica/ECG; seguimiento corto
Grave	Incapacitante, caída con traumatismo, K+/Na+ críticos, INR >4 con sangrado, QTc >500 ms	Suspender; tratar el daño; derivación/urgencias según estabilidad
Riesgo vital/Fatal	Shock anafiláctico, hemorragia mayor, torsades, hipoglucemia coma	Emergencia: ABCDE, antídotos, ingreso; notificación urgente

10. Enfoque inicial ante la sospecha de evento adverso

Diez pasos: 1) estabiliza (ABCDE); 2) pausa el fármaco sospechoso; 3) confirma cronología; 4) clasifica tipo y mecanismo; 5) solicita batería básica (Hb, creatinina/eGFR, Na+, K+, glucemia, ALT/AST ± INR/aPTT, ECG, orina, niveles si procede); 6) trata el daño; 7) decide sustituir vs deprescribir; 8) fija monitorización con fecha; 9) educa señales de alarma; 10) documenta y notifica.

Manejo por síndromes frecuentes:

• Sangrado con antitrombóticos: suspender AINE; valorar pausa antitrombótico según gravedad; IBP; Hb/FG/INR; derivar si inestabilidad o Hb ↓ ≥2 g/dL.
• Hipoglucemia con insulina/SU: regla 15–15; bajar dosis; objetivos más laxos en frágiles; seguimiento 48–72 h.
• HiperK por IECA/ARA-II/espironolactona/cotrimoxazol: suspender precipitantes; K+ urgente y ECG; derivar si K+ ≥6,0 o cambios ECG.
• HipoNa por tiazidas/ISRS: suspender causante; restricción hídrica si SIADH; derivar si Na+ <125 o síntomas neurológicos.
• IRA por triple whammy: suspender AINE; hidratación; repetir creatinina/K+ en 48–72 h.
• QT prolongado: retirar QT-prolongadores; K+>4 y Mg2+>2; derivar si QTc >500 ms o síncope.

Órdenes de monitorización frecuentes: IECA/ARA-II/espironolactona (K+ y eGFR a 1–2 sem), ACOD (eGFR al menos anual y más si eGFR <60 o ≥75 a), ISRS en mayores (Na+ a 2–4 sem), digoxina y litio (niveles a 5–7 días tras cambios).

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11. Síndromes clínicos frecuentes por fármacos

Se presentan en formato qué buscar–qué pedir–qué hacer–cuándo derivar–cómo prevenir:

• Caídas/hipotensión: revisar TA ortostática, sedantes y diuréticos; ajustar objetivos; educación postural; derivar si síncope de alto riesgo.
• Hipoglucemia: confirmar con capilar; ajustar pauta; educación y seguimiento.
• Sangrado: interrumpir AINE; valorar antitrombótico; IBP; derivar si criterios de gravedad.
• IRA/alteraciones iónicas: suspender precipitantes; hidratación; repetir analítica; derivar si K+ ≥6,0, Na+ <125 o creatinina >50% sobre basal.
• Delirium/sedación y carga anticolinérgica: retirar/rediseñar; medidas no farmacológicas; taper de BZD.
• QT prolongado/arritmias: retirar fármacos QT; corregir electrolitos; ECG control.
• Diarrea post-antibiótico/C. difficile: retirar antibiótico precipitante; hidratación; derivar si gravedad.
• DRESS/SJS-TEN: suspensión inmediata y derivación urgente; registrar en “alergias”.
• Hepatotoxicidad (DILI): retirar sospechoso; ALT/AST/FA/bilirrubina/INR; evitar reexposición.
• Síndrome serotoninérgico: suspender agentes; soporte; derivar si moderado-grave.
• Retención urinaria y estreñimiento grave: ajustar causantes; sondaje/laxantes según caso.
• Tos/broncoespasmo inducidos: cambiar IECA a ARA-II; revisar betabloqueo; evitar AINE en asmáticos sensibles.
• Tendinopatía por quinolonas: suspensión y reposo tendón; derivar si sospecha de rotura.

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12. Prevención primaria y secundaria

Meta: evitar que aparezcan RNM y, si ya ocurrieron, prevenir recurrencias. Tres pilares: conciliación, revisión periódica y deprescripción planificada, con educación y monitorización.

12.1 Conciliación sistemática (en cada transición y al menos anual)

Objetivo: disponer de una lista exacta de toda la medicación (fármacos, OTC, suplementos, hierbas), dosis, vía, horarios reales, prescriptor y motivo.

Cómo obtener la Mejor Historia de Medicación Posible (BPMH) en 6 pasos:

1. Pregunte por todo lo que toma (incluya “a demanda” y medicación domiciliaria/centro).

2. Verifique con dos fuentes: paciente/cuidador y receta electrónica/alta hospitalaria/hoja de la farmacia.

3. Consigne dosis–frecuencia–duración y última toma.

4. Anote motivo/indicación y beneficio percibido por el paciente.

5. Detecte duplicidades, omisiones y interacciones evidentes.

6. Actualice la lista activa en el EHR y entregue plan impreso (o por portal).

Cuándo activar conciliación “obligatoria”: tras alta hospitalaria (<14 días), cambio de domicilio/cuidador, incorporación de high-alert o cuando eGFR <45 y hay ajustes pendientes.

12.2 Revisión periódica de la medicación (modelo IESA)

IESA = Indicación – Eficacia – Seguridad – Adherencia.

• Indicación: ¿sigue vigente? ¿hay omisión (START) o PIM (STOPP/Beers/LESS-CHRON)?

• Eficacia: objetivo clínico/PROs; ¿podemos simplificar?

• Seguridad: eGFR, K+, Na+, QTc, INR; interacciones; carga anticolinérgica.

• Adherencia: barreras (visión, deglución, memoria, coste, complejidad); use teach-back.

Frecuencia orientativa:

• Rojo (alto riesgo, ver 5.6): cada 1–3 meses.

• Ámbar: cada 4–6 meses.

• Verde: anual.

12.3 Herramientas (cuándo usar cada una)

• STOPP/START: detectar PIM y omisiones en mayores (útil en revisión estructurada).

• Beers: referencia de riesgos por fármacos/clases en ≥65 años.

• STOPPFrail: adecuación en fragilidad avanzada o expectativas limitadas; foco en objetivos realistas y retirada de preventivos de bajo beneficio.

• LESS-CHRON: priorización de deprescripción crónica en pluripatología.

12.4 Deprescripción en 5 pasos (con decisiones compartidas)

1. Identificar candidatos: PIM, fármacos sin indicación vigente, duplicidades, preventivos de bajo beneficio en frágiles, RNM previos.

2. Priorizar (beneficio esperado vs riesgo de retirada): retire primero sedantes/anticolinérgicos y combinaciones de mayor daño.

3. Acordar objetivos con el paciente/familia (síntomas a vigilar, alternativas no farmacológicas).

4. Retirar o reducir con plan de “taper” cuando aplique; documente umbrales de parada/reintroducción y fechas de control.

5. Vigilar y sostener: revisión a 2–4 semanas (o 48–72 h si alto riesgo), registrar resultados y ajustar.

Cuándo no deprescribir (o hacerlo con mucha cautela): enfermedad inestable, prevención secundaria post-evento reciente, retirada que precipita rebote severo sin alternativa, falta de soporte para monitorización.

12.5 Simplificación posológica y adherencia

• Una toma al día cuando sea posible; agrupe horarios (“mañana/noche”).

• Formas de dosificación que faciliten (PR de verdad necesaria, parches con recordatorio visible).

• Sistemas personalizados de dosificación (SPD/blíster) en polifarmacia.

• Plan impreso con iconos/colores (legible) y técnica teach-back.

• Barreras: visión (blíster grande), deglución (formas líquidas/partidores), cognición (apoyo del cuidador).

• “Sick-day rules”: suspender temporalmente metformina, iSGLT2, IECA/ARA-II, diuréticos, AINE en deshidratación/fiebre/vómitos.

12.6 Educación y material para el paciente

• Señales de alarma personalizadas (sangrado, síncope, hipos, diarrea persistente).

• Hoja “Qué hacer si…” y teléfono de contacto.

• Recordatorio de automedicación: evitar AINE con antitrombóticos/IECA-diurético.

• Mensaje clave: “menos pastillas, mejor control y más seguridad”.

Tabla 10. Qué retirar y cómo (guía práctica por grupos)

Grupo/escenario	Cuándo retirar	Cómo (taper/plan)	Alternativas / notas
IBP sin indicación vigente	Asintomático, sin AINE	Días alternos 1–2 sem → on-demand	Antiácidos a demanda; mantener si AINE + alto riesgo
BZD/Z-hipnóticos crónicos	Caídas/somnolencia/deterioro	↓ 10–25% cada 2–4 sem + medidas no farmacológicas	Melatonina o mirtazapina baja dosis en casos seleccionados
Anticolinérgicos	Retención/estreñimiento/confusión	Retirada gradual 2–4 sem	Mirabegrón (vigilar TA), fisioterapia
Antipsicóticos en BPSD	Estables ≥3 meses o sin beneficio	↓ 25% cada 2–4 sem	Intervenciones no farmacológicas
Opioides crónicos sin ganancia funcional	Dosis altas/efectos adversos	↓ 10%/mes (más lento si larga evolución)	Ejercicio, paracetamol/AINE tópicos, duloxetina/gabapentinoides (según FG)
ISRS/IRSN sin indicación o RAM relevantes	Remisión/hipoNa/QT	Reducción gradual 2–6 sem	Psicoterapia; fármacos con menos interacciones si reintroduces
Sulfonilureas en frágiles o con hipos	Hipoglucemias o HbA1c baja	Reducir o sustituir	DPP-4/GLP-1 según FG y objetivos
AINE crónico con triple whammy	IR/HTA/edema/sangrado	Suspender	Analgésicos no AINE, tópicos, fisio
Estatinas en fragilidad avanzada	Bajo beneficio preventivo	Reducir o suspender	Foco en confort y simplificación
Metotrexato con RAM repetida	Mucositis/citopenias/hepatotoxicidad	Interrumpir y revisar con especialista	Confirmar semanal + ácido fólico; revisar interacciones

Abreviaturas: AINE (antiinflamatorio no esteroideo), BPSD (síntomas conductuales en demencia), BZD (benzodiacepina), DPP-4 (inhibidor DPP-4), FG/eGFR (filtrado glomerular), GLP-1 (agonista GLP-1), HTA (hipertensión), IBP (inhibidor bomba de protones), IR (insuficiencia renal), ISRS/IRSN (inhibidor recaptación serotonina/serotonina-noradrenalina).

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13. Monitorización y seguimientos recomendados

Objetivo: detectar precozmente toxicidad/ineficacia, prevenir RNM tras cambios de tratamiento y estandarizar controles.

13.1 Principios rápidos

• Fecha y prueba siempre por escrito (orden cerrada): qué pedir, cuándo repetir y qué hacer según resultado.

• Tras inicios/ajustes de fármacos de riesgo, programa control en 1–2 semanas; si estable, pasa a 3–6 meses o anual según grupo.

• Prioriza tres marcadores transversales: eGFR, K+, Na+ (cubren gran parte del riesgo en AP).

13.2 Calendario de monitorización por grupos terapéuticos (AP)

Tabla 11. Calendario de monitorización (AP)

Grupo	Qué vigilar	Primer control	Mantenimiento	Señales de alarma
IECA/ARA-II	eGFR, K+, TA (incl. ortostatismo)	1–2 sem	3–6 m	Mareo, síncope, oliguria
Espironolactona/MRA	K+, eGFR, TA	1–2 sem	1–3 m → 3–6 m	Debilidad, palpitaciones
Diuréticos	Na+, K+, eGFR, TA	1–2 sem	3–6 m	Sed, calambres, mareo
DOAC	eGFR; peso/edad para dosis	1–4 sem si duda o eGFR <60	Anual; 3–6 m si eGFR <60 o ≥75 a	Melenas, cefalea intensa
AVK	INR	3–5 d tras interacciones	Según estabilidad (TTR >65%)	Sangrado, hematomas
iSGLT2 ± diurético	eGFR, TA, síntomas de hipovolemia	1–2 sem	3–6 m	Náuseas/vómitos + malestar
Insulina/SU	Glucemias, HbA1c	48–72 h (tel.) y 1–2 sem	HbA1c cada 3 m (individualiza)	Hipos sintomáticas
ISRS/IRSN (mayores)	Na+	2–4 sem	Si clínica o anual	Confusión, caídas
Antipsicóticos/tricíclicos/metadona	ECG (QTc), K+/Mg2+	Basal y tras cambios	Repetir si síntomas o politerapia QT	Palpitaciones, síncope
Amiodarona	TSH/T4, ALT/AST, ECG	3–6 m	3–6 m	Disnea, tos, pérdida de peso, bradicardia
Digoxina	Nivel, K+, eGFR, ECG	5–7 d tras cambios o si síntomas	6–12 m (antes si IR/interacciones)	Náuseas, visión amarilla
Litio	Nivel, eGFR, Na+, TSH	5–7 d tras cambios; 3 m si estable	3–6 m	Temblor grueso, ataxia
Metformina	eGFR	—	Anual (3–6 m si eGFR <60)	Náuseas intensas, astenia
Estatinas	ALT/CK si síntomas	—	No rutinario si asintomático	Mialgias, coluria
IBP crónico	Reevaluar indicación; Mg2+ si síntomas	8–12 sem	Revisión anual	Diarrea persistente

Abreviaturas: ALT/AST (transaminasas), AVK (antagonista vitamina K), CK (creatinfosfoquinasa), DOAC (anticoagulante oral directo), ECG (electrocardiograma), eGFR (filtrado glomerular), HbA1c (hemoglobina glucosilada), IBP (inhibidor de la bomba de protones), IR (insuficiencia renal), K+ (potasio), Mg2+ (magnesio), Na+ (sodio), QTc (QT corregido), TA (tensión arterial), TSH/T4 (hormonas tiroideas), TTR (tiempo en rango terapéutico).

13.3 Reglas de umbral (qué hacer según resultado)

• Creatinina ↑ >30% del basal o eGFR ↓ >25% tras iniciar IECA/ARA-II/MRA → revisar volemia/diuréticos y ajustar/pausar; repetir en 48–72 h.

• K+ ≥5,5 (o ≥6,0 con síntomas/ECG) → interrumpir precipitantes, tratamiento según gravedad y derivar si criterios.

• Na+ <130 o caída rápida >5–8 mEq/L en 24–48 h → suspende causante, valora derivación.

• QTc >500 ms o Δ>60 ms → retirar fármacos QT, corregir electrolitos y derivar si síncope/palpitaciones.

• INR >4 con sangrado o síntomas neurológicos → manejo urgente; si >4 sin sangrado, ajustar y control cercano.

13.4 Orden de seguimiento “cerrada” (plantillas breves)

• Inicio IECA en mayor frágil
  Hoy: creatinina/eGFR, K+, TA ortostatismo. Cita: 14 días con resultados. Umbrales de llamada: mareo intenso, síncope, oliguria.

• Ajuste espironolactona en IC
  Hoy: K+, creatinina/eGFR. Repetir: 7–10 días. Plan: si K+ 5,5–6,0, pausar y reevaluar; si ≥6,0 o cambios ECG → Urgencias.

• Cambio de estatina por interacción
  Hoy: educación y lista de señales de alarma. No pedir CK/ALT rutinarias si asintomático. Revisar: 8–12 semanas o antes si mialgia/coluria.

• Inicio iSGLT2
  Hoy: creatinina/eGFR, TA; educación sick-day. Revisar: 2 semanas (síntomas de deshidratación). Mantenimiento: 6 meses.

13.5 Señales de alarma (entregar al paciente)

• Sangrado visible, melenas, hematomas extensos o cefalea intensa súbita.

• Desmayo/mareo persistente, palpitaciones, síncope.

• Debilidad progresiva o calambres con tratamientos de potasio.

• Visión amarillenta, náuseas/vómitos intensos (digoxina).

• Temblor grueso, incoordinación, diarrea (litio).

• Diarrea acuosa >3/día tras antibiótico o dolor tendinoso brusco (quinolonas).

• Fiebre + exantema con afectación mucosas (DRESS/SJS).

• Hipoglucemias repetidas o con alteración de conciencia.

Añade al final de la hoja: “Si aparece cualquiera de estas señales, no tome la siguiente dosis del fármaco sospechoso y contacte / acuda a Urgencias si es intensa.”

13.6 Semáforo de seguimiento (cuándo citar)

• Rojo (alto riesgo: ver apartado 5.6): 48–72 h (teléfono) + 1–2 sem presencial.

• Ámbar: 2–4 semanas; si estable, 3–6 meses.

• Verde: anual o al cambiar tratamiento.

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13.7 Integración con enfermería y farmacia comunitaria

• Enfermería: TA ortostática, revisión de dispositivos (insulinas, inhaladores, parches), checklist de 5 ítems.

• Farmacia comunitaria: detección de duplicidades, automedicación con AINE y adherencia (SPD).

• Comunicación bidireccional ante triggers (caídas, hipos, INR fuera de rango, dispensaciones irregulares).

Perlas clínicas

• “Orden con fecha” evita pérdidas de seguimiento y telefónicamente se pueden cerrar la mayoría de ajustes.

• Si los recursos son limitados, prioriza eGFR/K+/Na+ y ECG cuando haya fármacos QT o síntomas.

• Repite la educación en cada control: muchas recurrencias se deben a olvidar sick-day rules y a AINE “a demanda”.

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14. Transiciones asistenciales y coordinación

Las transiciones concentran discrepancias de medicación y RNM evitables. El objetivo es cerrar el circuito en 72 horas: conciliar, ajustar, comunicar, monitorizar y educar.

Protocolo post-alta: BPMH en el informe (antes vs alta y motivo de cambios); plan claro por fármaco (quién monitoriza, qué prueba, cuándo y umbrales); señales de alarma y sick-day rules por escrito; cita en 48–72 h (teléfono) o 1–2 semanas (presencial) según riesgo; comunicación a farmacia comunitaria para verificar duplicidades y cambios de marca.

Coordinación práctica: lista maestra en la historia clínica electronica (un único listado “de referencia”); alertas de duplicidad de clase (IECA/ARA-II), BZD crónica, triple whammy, ISRS + tiazida con Na+ bajo y politerapia QT. Usa comunicación SBAR entre niveles y deja constancia de quién monitoriza qué y cuándo.

Tabla 12. Errores frecuentes en transición y prevención

Error	Dónde	Consecuencia	Prevención
IBP “de arrastre”	Alta	Polifarmacia, hipomagnesemia	Revisar indicación a 8–12 sem
Doble IECA/ARA-II o doble antiagregación	Múltiples prescriptores	Hipotensión, hiperK, sangrado	Conciliación + alertas de duplicidad
Metotrexato diario por error	Residencias/domicilio	Mielosupresión	Señal “SEMANAL”; ácido fólico; formación
AINE + IECA/ARA-II + diurético	Automedicación	IRA	Educación “sick-day”; alerta en EHR
Cambios de marca en ventana estrecha	Farmacia	Pérdida de control/toxicidad	Prescripción por marca cuando sea crítico
QT acumulado por prescriptores distintos	Inter-niveles	Arritmias	ECG basal si politerapia QT; lista maestra

Abreviaturas: AINE (antiinflamatorio no esteroideo), EHR (historia clínica electrónica), IECA/ARA-II (inhibidor ECA/antagonista angiotensina II), IRA (insuficiencia renal aguda), QT (intervalo QT).

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15. Casos clínicos comentados

15.1 Triple whammy con AINE a demanda. Mujer de 79 años en losartán/hidroclorotiazida y furosemida. Añade ibuprofeno por gonalgia y consulta por mareo, oliguria y calambres. Se suspende el AINE, se hidrata y se programa control de creatinina y K+ a 48–72 h: mejora y se reorienta el manejo del dolor sin AINE.

15.2 Hemorragia GI en paciente con DOAC. Varón de 84 años con FA en apixabán, que inicia naproxeno y presenta melenas. Se suspende el AINE, IBP y se valora pausa del anticoagulante según gravedad; seguimiento estrecho y ajuste por eGFR.

15.3 Hiponatremia por ISRS + tiazida. Mujer de 72 años con inestabilidad y somnolencia tras introducir sertralina sobre tiazida. Se retira la tiazida y se reconsidera el antidepresivo; Na+ se normaliza en una semana.

15.4 QT prolongado por combinación. Varón de 68 años en citalopram que inicia azitromicina y sufre síncope. ECG con QTc prolongado: se retira el macrólido y se corrigen electrolitos; ECG de control normal a los pocos días.

15.5 Error de pauta con metotrexato. Mujer de 66 años con toma diaria por confusión durante 3 días. Náuseas y úlceras orales. Suspensión inmediata y derivación; hemograma y enzimas hepáticas; alerta en EHR “metotrexato SEMANAL”.

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16. Bibliografía recomendada 

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