Dolor torácico en atención primaria: enfoque clínico y escalas de riesgo

El dolor torácico es un síntoma habitual en la consulta de Atención Primaria (AP). Aunque muchas veces responde a causas benignas, pasar por alto diagnósticos graves como el síndrome coronario agudo (SCA), el tromboembolismo pulmonar (TEP) o la disección aórtica puede tener consecuencias fatales.

Este artículo ofrece un enfoque clínico estructurado, basado en herramientas diagnósticas validadas y decisiones racionales, para ayudar al médico de familia a actuar con criterio y seguridad.

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Abordaje inicial: ¿es de riesgo o no?

Objetivo inmediato

Diferenciar entre dolor torácico potencialmente letal (SCA, TEP, disección aórtica, neumotórax a tensión, etc.) y causas no amenazantes (musculoesquelético, dispepsia, ansiedad…).

Historia clínica dirigida

• Inicio y duración del dolor
• Características: opresivo, punzante, urente...
• Irradiación: brazo izquierdo, mandíbula, espalda
• Factores desencadenantes o calmantes
• Síntomas acompañantes: disnea, sudoración, náuseas, palpitaciones
• Antecedentes: ECV, HTA, dislipemia, tabaquismo, antecedentes trombóticos

Exploración física

• Tensión arterial en ambos brazos
• Palpación torácica
• Auscultación cardiopulmonar
• Frecuencia cardíaca, respiratoria, temperatura y saturación

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Signos de alarma ("banderas rojas")

Su presencia obliga a descartar causas graves y considerar derivación urgente:

• Dolor opresivo >15 min, irradiado a cuello, mandíbula o brazo izquierdo
• Disnea, sudoración profusa, síncope, náuseas
• Hipotensión, taquicardia o desaturación (<94%)
• Fiebre, infección respiratoria, déficit neurológico
• Antecedentes cardiovasculares o riesgo trombótico

En caso de duda razonable, derivar con ECG previo si es posible.

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Escalas clínicas: aliados para estratificar el riesgo

🔹 Tabla 1. HEART Score – Estratificación en sospecha de SCA

Componente	0 pts	1 pt	2 pts
Historia clínica	Poco sospechosa	Moderadamente sospechosa	Altamente sospechosa
ECG	Normal	Alteraciones inespecíficas	Cambios significativos
Edad	< 45 años	45–64 años	≥ 65 años
FR cardiovasculares	Ninguno	1–2 factores	≥3 factores o enfermedad vascular
Troponina	Normal	1–3x LSN	>3x LSN

• 0–3 pts: bajo riesgo → seguimiento ambulatorio
• 4–6 pts: riesgo intermedio → observación
• 7–10 pts: alto riesgo → derivar urgente

🔹 Tabla 2. TIMI Score – Estratificación en SCASEST

1 punto por cada criterio:

• Edad ≥ 65 años
• ≥3 factores de riesgo CV
• Cardiopatía isquémica conocida
• Uso reciente de AAS
• ≥2 episodios de angina en 24 h
• ST deprimido ≥0.5 mm
• Troponina positiva

• 0–2 pts: bajo riesgo
• 3–4 pts: moderado
• ≥5 pts: alto riesgo

🔹 Tabla 3. Wells modificado para TEP

Criterio	Puntos
Signos clínicos de TVP	+3
TEP como diagnóstico más probable	+3
FC > 100 lpm	+1.5
Cirugía o inmovilización reciente	+1.5
Antecedente de TEP o TVP	+1.5
Hemoptisis	+1
Cáncer activo	+1

• >4 pts: alta probabilidad → solicitar angioTAC
• ≤4 pts: aplicar criterios PERC antes de dímero D

🔹 Tabla 4. Criterios PERC

Si todos se cumplen, el riesgo de TEP es bajo → no pedir dímero D:

• Edad < 50 años
• FC < 100 lpm
• SatO₂ > 94%
• No uso de estrógenos
• No cirugía/trauma reciente
• No hemoptisis
• No antecedente de TEP/TVP
• No signos de TVP actuales

🔹 Tabla 5. ADD-RS – Riesgo de disección aórtica

1 punto por categoría:

• Síntomas: inicio súbito, desgarro, migratorio
• Exploración: asimetría de pulsos, soplo de IAo, déficit focal
• Factores predisponentes: Marfan, aneurisma, cirugía aórtica
• 0 pts + dímero D negativo → bajo riesgo
• ≥1 punto → considerar angioTAC urgente

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Diagnósticos diferenciales frecuentes

Tabla 6. Diagnósticos diferenciales mas frecuentes

Etiología	Clínica típica	Pruebas clave
IAM	Dolor opresivo, síntomas vagales	ECG, troponina
TEP	Disnea, dolor pleurítico, taquicardia	Dímero D, angioTAC
Disección aórtica	Dolor súbito irradiado a espalda	AngioTAC, ecocardio
Pericarditis	Dolor posicional, roce	ECG, PCR
ERGE/espasmo esofágico	Ardor postprandial	Prueba con IBP
Dolor musculoesquelético	Reproducible a la palpación	Exploración física
Ansiedad	Dolor atípico, hiperventilación	Diagnóstico de exclusión

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Estudios a realizar en AP si estan disponibles

• ECG de 12 derivaciones: dentro de los 10 primeros minutos si hay sospecha de dolor cardiovascular
• Troponina ultrasensible: si está disponible, repetir a las 3h
• Rx tórax (si esta disponible): neumonía, neumotórax, ensanchamiento mediastínico
• Dímero D (si esta disponible): sólo si sospecha clínica intermedia
• Gasometría arterial: si hay hipoxemia (rara vez disponible en consulta) Saturacion de O2

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¿Derivar o seguir en atención primaria?

Derivación inmediata si hay:

✅ Elevación del ST o troponina positiva
✅ Inestabilidad hemodinámica
✅ Sospecha de TEP masivo o disección aórtica
✅ Dolor torácico persistente sin diagnóstico claro

Seguimiento ambulatorio si:

🟢 Dolor musculoesquelético sin signos de alarma
🟢 Reflujo bien controlado con IBP
🟢 Trastornos de ansiedad confirmados y estables

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Diagnósticos comunes en atención primaria

1. Dolor musculoesquelético: asociado a movimiento o palpación, mejora con AINEs
2. ERGE/espasmo esofágico: relación con comidas, responde a IBP
3. Ansiedad: dolor impreciso, parestesias, disnea, GAD-7 útil para cribado

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Seguimiento y prevención

• Reevaluar en 24–48 h si no hay diagnóstico claro
• Control de factores de riesgo CV: PA, lípidos, glucemia
• Promoción de ejercicio y cese de tabaco
• Educación al paciente sobre cuándo consultar

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Conclusiones prácticas

• Las escalas clínicas (HEART, TIMI, Wells, PERC, ADD-RS) ayudan a actuar con seguridad.
• ECG y troponina son esenciales ante cualquier sospecha cardiovascular.
• El juicio clínico sigue siendo la herramienta más poderosa del médico de familia.

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Bibliografía recomendada

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