Nuevas resistencias en infección urinaria: actualización 2025

La infección del tracto urinario (ITU) continúa siendo una de las principales causas de consulta médica en atención primaria, especialmente entre mujeres, personas mayores y pacientes con comorbilidades. Su abordaje suele ser empírico, basándose en la experiencia clínica y en patrones locales de sensibilidad, lo que ha favorecido el uso excesivo o inadecuado de antibióticos.

En los últimos años, se ha observado un incremento sostenido de resistencias antimicrobianas entre los patógenos urinarios más comunes, como Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae. Estos cambios no solo complican el tratamiento de primera línea, sino que también pueden traducirse en mayores tasas de recurrencia, hospitalización y complicaciones.

El desarrollo de mecanismos de resistencia, como las betalactamasas de espectro extendido (BLEE) junto con otros, pone en entredicho la eficacia de los esquemas antibióticos clásicos, y obliga a los médicos de familia a mantenerse actualizados sobre las tendencias en resistencias microbiológicas y las guías terapéuticas más recientes .

Objetivos del artículo:

1. Revisar las tendencias actuales de resistencia antimicrobiana en infecciones urinarias (actualización 2025).

2. Identificar los principales patógenos y mecanismos de resistencia emergentes.

3. Proporcionar recomendaciones prácticas de tratamiento empírico adaptadas al contexto actual.

4. Promover el uso racional de antibióticos en atención primaria.

PANORAMA ACTUAL DE LA INFECCION URINARIA EN 2025   

Las infecciones del tracto urinario (ITU) siguen siendo una de las principales causas de prescripción antibiótica en atención primaria. Según los datos más recientes, Escherichia coli continúa siendo el principal patógeno implicado, aunque con un perfil de resistencia cada vez más complejo .

En el año 2025, se ha observado un aumento significativo en la resistencia a antibióticos comúnmente utilizados como amoxicilina-clavulánico, ciprofloxacino y cotrimoxazol. Además, se ha publicado un incremento sostenido de cepas productoras de BLEE (betalactamasas de espectro extendido), sobre todo en pacientes con infecciones recurrentes o antecedentes recientes de hospitalización .

Los factores de riesgo más relevantes asociados a estas infecciones resistentes incluyen:

• Uso previo de antibióticos en los últimos 3-6 meses.
• Edad avanzada y/o institucionalización.
• Diabetes mellitus o inmunosupresión.
• Procedencias hospitalarias o institucionales.

Este contexto obliga a una revisión de las pautas empíricas de tratamiento de las ITU y refuerza la importancia de apoyar las decisiones clínicas en datos locales de sensibilidad.

PATOGÉNOS EMERGENTES Y CAMBIOS EN LA SENSIBILIDAD   

En el año 2025, los datos de vigilancia microbiológica indican que Escherichia coli sigue siendo el principal agente etiológico de las infecciones urinarias, especialmente en mujeres jóvenes y adultos mayores. Sin embargo, se observa un aumento progresivo de otros patógenos como Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis y Enterococcus faecalis, que presentan perfiles de sensibilidad cada vez más complejos .

Los principales cambios en la sensibilidad incluyen:

1. Disminución de la eficacia de fluoroquinolonas y cotrimoxazol como tratamientos empíricos, incluso en infecciones no complicadas.
2. Aumento de cepas productoras de BLEE, que limitan el uso de betalactámicos clásicos como amoxicilina-clavulánico.
3. Mayor frecuencia de multirresistencia en pacientes institucionalizados o con tratamientos antibióticos recientes.

La rotación de antibióticos y la implementación de estrategias de desescalada son fundamentales para preservar la eficacia de los antimicrobianos actuales. La elección terapéutica debe estar guiada por los informes locales de sensibilidad y, en lo posible, confirmada mediante cultivo y antibiograma.

MECANISMOS DE RESISTENCIA MAS RELEVANTES   

El incremento de las resistencias antimicrobianas en infecciones urinarias se debe, en gran parte, a la aparición y diseminación de mecanismos bacterianos complejos. Los más destacados en 2025 son:

1. Betalactamasas de espectro extendido (BLEE): Enzimas que degradan penicilinas y cefalosporinas, haciéndolas ineficaces. Son comunes en E. coli y K. pneumoniae y obligan al uso de carbapenémicos o alternativas como fosfomicina o nitrofurantoína en casos seleccionados .
2. Carbapenemasas: Confieren resistencia a los carbapenémicos, considerados última línea. Aunque menos prevalentes en atención primaria, su presencia va en aumento, sobre todo en entornos hospitalarios .
3. Resistencia a fluoroquinolonas y trimetoprim-sulfametoxazol: Se produce por mutaciones en genes de la diana del antibiótico o por bombas de expulsión que eliminan el fármaco.

Estos mecanismos dificultan el tratamiento empírico y exigen una actualización continua de las guías clínicas y mayor uso del cultivo con antibiograma.

IMPLICACIONES CLÍNICAS PARA EL MÉDICO DE FAMILIA   

El aumento de resistencias en las ITU obliga a los médicos de atención primaria a ajustar sus estrategias terapéuticas. Las recomendaciones actuales en 2025 enfatizan la necesidad de:

1. Evitar tratamientos empíricos sin respaldo microbiológico cuando se sospeche una infección complicada, recurrente o con riesgo de resistencia (por ejemplo, pacientes con ITU reciente o exposición antibiótica en los últimos 3 meses) .
2. Utilizar antibióticos de menor impacto ecológico, como nitrofurantoína o fosfomicina, en infecciones no complicadas, siempre que el perfil del paciente lo permita .
3. Solicitar cultivo de orina en caso de recurrencias, falta de respuesta al tratamiento o sospecha de patógenos multirresistentes. Esto permite ajustar el tratamiento de forma dirigida.
4. Individualizar el tratamiento según factores del huésped: edad, función renal, comorbilidades y antecedentes recientes.

Además, es esencial mantenerse actualizado con los informes locales de sensibilidad y fomentar un uso racional de antibióticos para evitar seguir alimentando el ciclo de resistencias.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y SU PAPEL EN EL CONTEXTO ACTUAL   

El diagnóstico preciso de las infecciones urinarias es esencial, especialmente ante el aumento de resistencias antimicrobianas. Las pruebas más utilizadas en atención primaria son:

1. Tiras reactivas: útiles como cribado rápido. La presencia de nitritos y leucocitos puede orientar hacia una infección, aunque su sensibilidad es limitada y no descarta ITU en caso negativo.
2. Cultivo de orina: sigue siendo la prueba de referencia. Permite identificar el microorganismo causante y su perfil de sensibilidad. Se recomienda en ITUs recurrentes, complicadas, en varones, embarazadas y ante fallo terapéutico.
3. Test rápidos de sensibilidad: emergen como una herramienta útil para iniciar tratamiento dirigido en menos de 24 horas, aunque aún no están disponibles de forma generalizada.

En el escenario de 2025, el uso juicioso del cultivo y la interpretación clínica cuidadosa de las tiras permiten mejorar el diagnóstico y reducir tratamientos innecesarios.

ESTRATEGIAS PARA REDUCIR EL USO INADECUADO DE ANTIBIOTICOS   

En el contexto actual de aumento de resistencias, es clave implementar medidas que promuevan un uso racional de los antibióticos en atención primaria. Las estrategias más efectivas incluyen:

1. Educación al paciente: Explicar la naturaleza autolimitada de muchas ITUs no complicadas, así como los riesgos del uso innecesario de antibióticos. Fomentar medidas preventivas como una adecuada hidratación, micción postcoital y evitar irritantes urinarios .
2. Uso de guías clínicas actualizadas: Aplicar protocolos nacionales e institucionales que incluyan criterios claros para indicar el cultivo y pautas de tratamiento empírico ajustadas a los perfiles locales de sensibilidad.
3. Terapias dirigidas y desescalada antibiótica: Iniciar tratamiento empírico solo cuando esté claramente indicado y ajustar según el resultado del cultivo.
4. Prescripcion diferida: En casos seleccionados, puede indicarse al paciente que solo inicie el tratamiento si los síntomas persisten o empeoran.

Estas medidas permiten mejorar el control de la infección y reducir la presión selectiva sobre las bacterias.

ELECCIÓN DE ANTIBIÓTICOS EMPIRICOS EN 2025 EN ESPAÑA  

En el contexto actual de aumento de resistencias, la elección empírica del tratamiento de las ITU debe basarse en los últimos datos de sensibilidad locales y en las recomendaciones actualizadas. Para 2025, las siguientes pautas son las más recomendadas en atención primaria:

ITU no complicada (mujeres sanas, síntomas leves o moderados)

1. Fosfomicina trometamol 3 g dosis única oral.
2. Nitrofurantoína 100 mg cada 6 h durante 5 días (evitar si FG < 60 ml/min).
3. Pivmecilinam 400 mg cada 8 h durante 3-5 días (cuando esté disponible en España).

Evitar quinolonas y cotrimoxazol como primera elección debido a tasas elevadas de resistencia.

ITU complicada o varones

1. Iniciar con amoxicilina-clavulánico o cefalosporinas orales de tercera generacion -cefixima en esquema de 7-10 dias- si el paciente está estable.
2. En casos de riesgo de BLEE, considerar fosfomicina o derivación para valoración urológica y tratamiento hospitalario dirigido.

Pielonefritis ambulatoria

1. Cefixima o cefalexina si no hay signos de sepsis.
2. Ajustar en función del urocultivo.

Siempre que sea posible, confirmar con cultivo previo al inicio del tratamiento y ajustar tras resultados del antibiograma.

CONCLUSIONES  

• La infección urinaria sigue siendo una causa muy frecuente de consulta en atención primaria, pero el aumento de resistencias antimicrobianas exige un cambio en la práctica clínica.
• Los patógenos emergentes, la multirresistencia y la variabilidad regional en sensibilidad obligan a abandonar esquemas terapéuticos empíricos clásicos sin cultivo previo en muchos casos, suendo el cultivo de orina esencial en casos complicados, recurrentes o con fallo terapéutico.
• La fosfomicina y la nitrofurantoína son opciones efectivas en ITU no complicada, mientras que en situaciones más complejas se requiere tratamiento dirigido.
• Las resistencias a fluoroquinolonas, cotrimoxazol y betalactámicos clásicos han aumentado, lo que obliga a revisar los esquemas empíricos.
• La educación al paciente, el uso de guías clínicas y la solicitud de cultivos son claves para frenar la evolución de resistencias.
• El médico de familia debe estar especialmente formado en este ámbito, ya que su papel es decisivo en la contención del problema.
• Este escenario plantea un reto, pero también una oportunidad para mejorar el manejo racional de la infección urinaria en el primer nivel asistencial.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA  

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