Cistitis recurrente en la mujer: guía clínica práctica 2025

La infección urinaria baja, comúnmente conocida como cistitis, representa uno de los motivos de consulta más frecuentes en atención primaria, particularmente entre mujeres en edad fértil y postmenopáusicas. Se estima que hasta un 50-60% de las mujeres experimentarán al menos un episodio de cistitis a lo largo de su vida, y aproximadamente un 25% desarrollarán infecciones urinarias recurrentes (IUR), definidas como tres o más episodios en un año o dos en los últimos seis meses. 

Figura 1.- Cistitis recurrente en la mujer

Las cistitis recurrentes suponen un reto clínico importante tanto por su impacto en la calidad de vida de las pacientes como por el riesgo de cronificación, resistencias antibióticas y consumo innecesario de recursos sanitarios. En el ámbito de la medicina de familia, donde se resuelve la mayoría de estos casos, resulta fundamental contar con un enfoque sistemático que permita un diagnóstico certero, un tratamiento adecuado y una estrategia de prevención individualizada, especialmente en contextos donde la derivación al especialista no es inmediata. 

Durante los últimos años, las recomendaciones clínicas han evolucionado, incorporando alternativas preventivas no antibióticas, criterios más precisos para la profilaxis y nuevos esquemas de seguimiento. El abordaje efectivo exige no solo conocimientos actualizados, sino también la aplicación práctica de estos en la consulta diaria, valorando el entorno psicosocial, los hábitos y los factores predisponentes propios de cada paciente. 

Los propositos de este artículo son: 

• Ofrecer una visión actualizada y práctica sobre el abordaje de la cistitis recurrente en mujeres desde atención primaria. 
• Identificar los factores de riesgo más relevantes y las herramientas diagnósticas accesibles en este nivel de atención. 
• Establecer un esquema claro de prevención, tratamiento y seguimiento, basado en guías actuales y aplicable en consulta. 
• Proporcionar criterios operativos para la derivación oportuna al especialista en urología. 

FISIOPATOLOGÍA Y FACTORES PREDISPONENTES 

La alta incidencia de cistitis recurrente en mujeres se explica por una combinación de factores anatómicos, microbiológicos, hormonales y conductuales. Comprender estos elementos es clave para un abordaje preventivo y terapéutico eficaz desde la consulta de atención primaria. 

Anatomía y vulnerabilidad de la vía urinaria femenina 

La uretra femenina es corta (3-4 cm) y está situada en proximidad al ano y la vagina, lo que facilita la migración ascendente de bacterias, especialmente Escherichia coli, que representa más del 80% de las infecciones urinarias no complicadas. Este trayecto anatómico, junto a una menor presión uretral comparada con el varón, favorece la colonización vesical. 

Factores predisponentes no modificables

• Edad: Las mujeres postmenopáusicas tienen mayor riesgo por el descenso de estrógenos, que reduce la flora vaginal protectora (lactobacilos) y altera el epitelio urotelial. 
• Embarazos previos: Asociados con cambios anatómicos persistentes y mayor propensión a infecciones del tracto urinario. 
• Alteraciones anatómicas o funcionales: Incluyen prolapso urogenital, divertículos uretrales, litiasis urinaria y vejiga neurogénica. 

Factores modificables

• Higiene perineal inadecuada: El uso excesivo de productos irritantes, duchas vaginales o la limpieza anal de atrás hacia adelante puede favorecer la colonización bacteriana.
• Actividad sexual: Las relaciones sexuales frecuentes o con nuevas parejas aumentan el riesgo por microtraumatismos y disbiosis vaginal. 
• Uso de espermicidas o diafragma: Estos métodos alteran el pH y la flora vaginal. 
• Retención urinaria o vaciado vesical incompleto: Por hábitos miccionales incorrectos o factores funcionales como disinergia del detrusor. 
• Estreñimiento crónico: Favorece la sobrecarga bacteriana perianal y compresión extrínseca del tracto urinario. 

Disbiosis vaginal y microbioma 

Estudios recientes subrayan el papel del microbioma urogenital en la defensa frente a patógenos. Una flora vaginal rica en lactobacilos tiene efecto protector, y su alteración se ha vinculado con mayor riesgo de recurrencias. La revalorización del equilibrio microbiológico ha impulsado el uso de probióticos y terapias locales con estrógenos. 

DIAGNÓSTICO 

El diagnóstico preciso de la cistitis recurrente comienza con una correcta identificación de los episodios y una evaluación clínica que permita distinguir entre infecciones no complicadas y aquellas que requieren estudio adicional o derivación. 

Definición clínica de recurrencia 

Se considera cistitis recurrente a la aparición de: 

• Tres o más episodios de infección urinaria documentada en un año, o 
• Dos o más episodios en los últimos seis meses. 

Es fundamental que al menos uno de estos episodios haya sido confirmado microbiológicamente mediante urocultivo positivo. 

Anamnesis dirigida 

Durante la consulta, una historia clínica orientada debe incluir: 

• Frecuencia, características y duración de los episodios. 
• Relación con actividad sexual. 
• Métodos anticonceptivos empleados. 
• Antecedentes de ITU en infancia, embarazos o postmenopausia. 
• Síntomas funcionales urinarios asociados: urgencia, disuria, tenesmo, incontinencia. 
• Consumo de antibióticos previos y respuesta. 
• Síntomas acompañantes (fiebre, dolor lumbar) que sugieran afectación sistémica o pielonefritis. 

Exploración física (opcional pero útil)

• Inspección perineal (en caso de sospecha de atrofia, prolapsos o irritaciones). 
• Palpación suprapúbica si hay dolor persistente o sospecha de retención urinaria. 

Pruebas complementarias

• Urocultivo:
• Es la prueba de referencia. 
• Debe realizarse antes de iniciar antibióticos, en un episodio agudo o como control tras tratamiento si hay persistencia de síntomas. 
• Se considera positivo si hay ≥10⁵ UFC/mL de un solo patógeno uropatógeno. 
• Tira reactiva o sedimento urinario
• De uso rápido en consulta. 
• La presencia de nitritos y leucocitos sugiere infección bacteriana, pero su valor es orientativo y no reemplaza al cultivo. 
• Antibiograma
• Indispensable para guiar el tratamiento en mujeres con recurrencias frecuentes o sospecha de resistencias. 
• Valorar su uso especialmente si ha habido múltiples ciclos previos de tratamiento antibiótico. 
• En pacientes con signos de alarma o mala evolución se recomienda: 
• Ecografía renal y vesical: para descartar litiasis, malformaciones o retención urinaria significativa. 
• Estudios urodinámicos o cistoscopia: en sospecha de disfunción vesical, hematuria persistente o síntomas atípicos. 
• Derivación a urología si: 
• Hay recurrencias a pesar de profilaxis bien instaurada. 
• Se identifican factores anatómicos, funcionales o sistémicos de riesgo. 
• Presencia de gérmenes poco comunes o multirresistentes. 

PREVENCÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA

La prevención de la cistitis recurrente es un pilar fundamental en el manejo, especialmente en atención primaria, donde se pueden implementar medidas educativas, higiénicas y terapéuticas que eviten nuevos episodios y reduzcan la carga antibiótica. 

Educación sanitaria y medidas higiénico-dietéticas 

Una intervención educativa bien dirigida puede prevenir un número significativo de infecciones. Recomendaciones clave: 

• Ingerir al menos 1,5-2 litros de agua al día para favorecer el lavado vesical. 
• Orinar tras las relaciones sexuales. 
• Evitar el uso de productos íntimos agresivos (duchas vaginales, jabones con perfumes). 
• Enseñar el hábito de limpieza perineal de adelante hacia atrás. 
• Promover el vaciado completo de la vejiga y no retrasar la micción. 
• Tratar el estreñimiento crónico, que puede favorecer infecciones por presión sobre la vejiga. 

Profilaxis no antibiótica 

Se prioriza como primera línea preventiva. Las opciones más utilizadas son:

1. D mannosa 

• Azúcar que impide la adhesión de E. coli al urotelio. 
• Posología común: 2 g/día divididos (ej. 1 g/12h) por 6 meses. 

2. Arándano rojo americano (Cranberry) 

• Contiene proantocianidinas (PAC) que interfieren con la fijación bacteriana. 
• Requiere extractos estandarizados con PAC ≥36 mg/día para eficacia. 

3. Probióticos (vaginales o orales)

• Favorecen el restablecimiento de lactobacilos en la flora vaginal. 
• Útiles especialmente en mujeres con antecedentes de disbiosis tras antibióticos. 

4. Estrógenos tópicos 

• Indicados en mujeres postmenopáusicas con atrofia vaginal. 
• Ejemplos: óvulos de estriol, cremas locales 2-3 veces/semana. 
• No se recomiendan por vía sistémica para este fin. 

Profilaxis antibiótica 

Se reserva para pacientes con recurrencias confirmadas donde han fracasado otras medidas. Debe ser evaluada y seguida cuidadosamente. Indicaciones: 

• ≥3 episodios de ITU sintomática confirmada en 12 meses. 
• Comprobación de que otras medidas no han sido suficientes. 

Esquemas posibles: 

• Continuada baja dosis: Se administra una dosis diaria nocturna de antibiótico, habitualmente durante 6 meses. En algunos casos la administración puede ser una o tres veces a la semana. La efectividad de los diferentes antibióticos usados en la profilaxis es similar:
• Nitrofurantoína 50-100 mg cada noche. Su uso está contraindicado si el aclaramiento de creatinina es menor a 60 ml/m. No se debe asociar a alcalinizantes de la orina.
• Fosfomicina 3 g cada 10 días. 
• Cefalexina 150-250 mg cada noche
• Cotrimoxazol 40/200 mg diarios, cada 48 o 72 horas. Solo si sensibilidad en el antibiograma confirmada.
• Siempre debe evaluarse el perfil renal y hepático antes de iniciar tratamiento prolongado.
• Postcoital (si las infecciones se relacionan con el coito): 
• Dosis única de nitrofurantoína 50 mg o fosfomicina 500 mg o Cotrimoxazol 80/400 mg inmediatamente después. Siempre debe evaluarse el perfil renal y hepático antes de iniciar tratamiento prolongado.
•  Consideraciones: 
• Revisar eficacia a los 3 y 6 meses. 
• Si la ITU repite tras la profilaxis, se recomienda volver a tratar con el mismo antibiótico utilizando una pauta más larga, hasta un período máximo de doce meses
• Vigilar efectos adversos (náuseas, hepato- o neumotoxicidad). 
• Controlar aparición de resistencias en urocultivos posteriores. 

Vacunacion

Una vacuna segura y eficaz para la ITU de repetición sería un gran avance. Los estudios que evalúan el uso de la vacuna oral OM-89 en la profilaxis recurrente de la ITU son de baja calidad. Aunque todos ellos muestran beneficios a favor de la vacuna, se necesitan más investigaciones, de mayor calidad y con un seguimiento mayor para recomendarla en la actualidad.

TRATAMINETO DE EPISODIOS AGUDOS 

El manejo de un episodio agudo de cistitis debe ser rápido, sintomático y basado en criterios clínicos, especialmente en mujeres jóvenes y sin comorbilidades, donde el diagnóstico suele ser evidente. 

Abordaje inicial 

En mujeres con síntomas típicos (disuria, polaquiuria, urgencia miccional) sin signos de complicación, puede iniciarse tratamiento empírico sin esperar al resultado del urocultivo, salvo en los siguientes casos: 

• Fiebre o dolor lumbar (sospecha de pielonefritis). 
• Embarazo.
• Comorbilidades significativas (diabetes, inmunosupresión). 
• Antecedentes de resistencias o infecciones recurrentes recientes. 
• Síntomas persistentes tras 48-72 h de tratamiento. 

Antibióticos de primera línea (según guías actuales y resistencias comunes)

• Fosfomicina trometamol 3 g en dosis única (ideal como primera elección si hay buena adherencia). 
• Nitrofurantoína 50 mg cada 8 h durante 5 días. Su uso está contraindicado si el aclaramiento de creatinina es menor a 60 ml/m. No se debe asociar a alcalinizantes de la orina. Figura como primera opción en el tratamiento empírico de la cistitis para las guías anglosajonas (con disponibilidad de dosis de acción prolongada 100 mg/12 horas)
• Pivmecilinam 400 mg cada 8 h durante 3-5 días (no comercializado en España).

Alternativas (con mayor tasa de resistencias o efectos secundarios)

• Trimetoprim-sulfametoxazol (160/800 mg cada 12 h por 3 días): solo si la sensibilidad está confirmada. Se debe evitar su uso en tratamiento empírico ya que sus resistencias locales son superiores al 20%, sobre todo en nuestro medio.
• Amoxicilina-clavulánico o fluoroquinolonas (evitar en primera línea): reservar para casos con antibiograma compatible o complicaciones. 

Evitar ciprofloxacino o levofloxacino como primera línea en cistitis no complicada debido a su perfil de efectos adversos y aumento de resistencias. 

Manejo del dolor

• AINEs (ibuprofeno, metamizol): reducen inflamación y alivian síntomas. 
• En casos de dolor vesical intenso, puede valorarse el uso puntual de antiespasmódicos (ej. flavoxato, hioscina), aunque su eficacia es limitada. 

SEGUIMIENTO TRAS TRATAMIENTO 

No es necesario repetir urocultivo de control en casos que evolucionan favorablemente. 

Revalorar si los síntomas persisten tras 72 horas, en cuyo caso se recomienda:

• Realizar cultivo si no se hizo previamente. 
• Considerar fallo terapéutico o infección complicada. 
• Ajustar el tratamiento según antibiograma si está disponible. 

Consejos en consulta

• Reforzar medidas higiénico-dietéticas tras el episodio.
• Informar sobre signos de alarma (fiebre, dolor lumbar, hematuria persistente). 
• Establecer canal de comunicación (teléfono o revisión en 3-5 días) en casos seleccionados.

MANEJO DE RECIDIVAS Y COMPLICACIONES 

Cuando una paciente presenta episodios repetidos de cistitis a pesar del tratamiento adecuado, es fundamental reevaluar el caso clínico para descartar causas subyacentes, optimizar la prevención y decidir si se requiere derivación a urología. 

Definición de recidiva y fallo terapéutico

• Recidiva: nuevo episodio causado por el mismo microorganismo en menos de 2 semanas desde el tratamiento inicial. Indica tratamiento insuficiente o reinfección precoz. 
• Reinfección: nuevo episodio por otro microorganismo o el mismo pasadas varias semanas. Indica un entorno predisponente mantenido. 
• Fallo terapéutico: persistencia de síntomas tras completar el ciclo antibiótico, asociado o no a cultivo positivo. 

Estrategia ante recurrencias frecuentes

1. Revalorar diagnóstico: descartar causas funcionales, anatómicas o ginecológicas no detectadas inicialmente. 

2. Confirmar adherencia a medidas preventivas y profilaxis. 

3. Analizar el antibiograma: si hay cambios en el germen o multirresistencias, ajustar el tratamiento. 

4. Solicitar pruebas complementarias si hay sospecha de complicación: 

• Ecografía renal y vesical. 
• Sedimento urinario si se sospechan litiasis o hematuria persistente. 
• Urocultivos repetidos con identificación de patrón bacteriano. 

Manejo específico en situaciones complejas 

1. Postmenopausia 

•  La atrofia urogenital favorece la disbiosis vaginal. 
•  Los estrógenos tópicos son la principal herramienta preventiva en esta población. 
•  Se pueden usar solos o junto a probióticos. 

2. Alteraciones anatómicas o funcionales 

• En sospecha de vejiga neurogénica, incontinencia severa o retención urinaria → derivación a urología.
• Considerar vaciado vesical con sondaje intermitente en casos extremos. 

3. Pacientes con litiasis o anomalías estructurales 

• Derivar para estudio urológico. 
• La eliminación de cálculos puede resolver la causa de fondo de las recurrencias. 

4. Vejiga hiperactiva o disfunciones pélvicas 

• Pueden coexistir con cistitis o simularla. 
• Valorar uso de antimuscarínicos, fisioterapia del suelo pélvico, urodinámica. 

CRITERIOS DE DERIVACIÓN A UROLOGÍA 

Derivar a urología si: 

• Persisten las infecciones a pesar de profilaxis adecuada. 
• Hay hallazgos sugestivos de anomalías anatómicas. 
• Se identifican gérmenes no habituales o multirresistentes. 
• Aparece hematuria inexplicada o síntomas vesicales crónicos (dolor, urgencia no infecciosa). 
• Se requiere cistoscopia, estudios urodinámicos o imágenes avanzadas. 

CONCLUSIONES 

La cistitis recurrente en la mujer es una patología común en la práctica de atención primaria que, si bien suele ser benigna, puede generar un impacto significativo en la calidad de vida y en el uso de recursos sanitarios. Un enfoque estructurado, basado en criterios clínicos claros, el uso racional de antibióticos y la implementación de medidas preventivas individualizadas, permite un manejo eficaz desde el primer nivel asistencial. La participación activa del médico de familia es clave para identificar factores predisponentes, instaurar estrategias de prevención no antibióticas y realizar un seguimiento adecuado. Asimismo, es esencial reconocer los casos que requieren derivación a urología o evaluación especializada para evitar complicaciones o tratamientos innecesarios. Este artículo proporciona una guía práctica y actualizada para el manejo integral de esta condición, permitiendo una aplicación inmediata en la consulta diaria. La mejora continua en la atención de estas pacientes depende también de la formación médica continua y de la revisión periódica de los protocolos según las evidencias más recientes. 

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA 

1. EAU Guidelines on Urological Infections . 
2. NICE Guidelines (UK): Infección del tracto urinario (recurrente): prescripción de antimicrobianos. 
3. ASOCIACIÓN ESPANOLA DE UROLOGIA PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO(ITU) 
4. Corrales-Acosta, E.; Cuartiella Zaragoza, E.; Monzo Pérez, M.; Benítez Perdomo, S.; Corrales-Riveros, JG; Corrales, M. Prevención de la infección urinaria recurrente en mujeres: una actualización. Microbiol. Res. 2025 , 16 , 66.
5. Naber KG, Alidjanov JF, Fünfstück R, Strohmaier WL, Kranz J, Cai T, Pilatz A, Wagenlehner FM. Therapeutic strategies for uncomplicated cystitis in women. GMS Infect Dis. 2024 Apr 29;12:Doc01. doi: 10.3205/id000086.     

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