Cistitis recurrente en la mujer: prevención y trataminto actualizado

La infección urinaria baja, comúnmente conocida como cistitis, representa uno de los motivos de consulta más frecuentes en atención primaria, particularmente entre mujeres en edad fértil y postmenopáusicas. Se estima que hasta un 50-60% de las mujeres experimentarán al menos un episodio de cistitis a lo largo de su vida, y aproximadamente un 25% desarrollarán infecciones urinarias recurrentes (IUR), definidas como tres o más episodios en un año o dos en los últimos seis meses. 

Figura 1.- Cistitis recurrente 

Las cistitis recurrentes suponen un reto clínico importante tanto por su impacto en la calidad de vida de las pacientes como por el riesgo de cronificación, resistencias antibióticas y consumo innecesario de recursos sanitarios. En el ámbito de la medicina de familia, donde se resuelve la mayoría de estos casos, resulta fundamental contar con un enfoque sistemático que permita un diagnóstico certero, un tratamiento adecuado y una estrategia de prevención individualizada, especialmente en contextos donde la derivación al especialista no es inmediata. 

Durante los últimos años, las recomendaciones clínicas han evolucionado, incorporando alternativas preventivas no antibióticas, criterios más precisos para la profilaxis y nuevos esquemas de seguimiento. El abordaje efectivo exige no solo conocimientos actualizados, sino también la aplicación práctica de estos en la consulta diaria, valorando el entorno psicosocial, los hábitos y los factores predisponentes propios de cada paciente. 

Los propositos de este artículo son: 

• Ofrecer una visión actualizada y práctica sobre el abordaje de la cistitis recurrente en mujeres desde atención primaria. 
• Identificar los factores de riesgo más relevantes y las herramientas diagnósticas accesibles en este nivel de atención. 
• Establecer un esquema claro de prevención, tratamiento y seguimiento, basado en guías actuales y aplicable en consulta. 
• Proporcionar criterios operativos para la derivación oportuna al especialista en urología. 

Fisiopatología y factores predisponentes 

La alta incidencia de cistitis recurrente en mujeres se explica por una combinación de factores anatómicos, microbiológicos, hormonales y conductuales. Comprender estos elementos es clave para un abordaje preventivo y terapéutico eficaz desde la consulta de atención primaria. 

Anatomía y vulnerabilidad de la vía urinaria femenina 

La uretra femenina es corta (3-4 cm) y está situada en proximidad al ano y la vagina, lo que facilita la migración ascendente de bacterias, especialmente Escherichia coli, que representa más del 80% de las infecciones urinarias no complicadas. Este trayecto anatómico, junto a una menor presión uretral comparada con el varón, favorece la colonización vesical. 

Factores predisponentes no modificables

• Edad: Las mujeres postmenopáusicas tienen mayor riesgo por el descenso de estrógenos, que reduce la flora vaginal protectora (lactobacilos) y altera el epitelio urotelial. 
• Embarazos previos: Asociados con cambios anatómicos persistentes y mayor propensión a infecciones del tracto urinario. 
• Alteraciones anatómicas o funcionales: Incluyen prolapso urogenital, divertículos uretrales, litiasis urinaria y vejiga neurogénica. 

Factores modificables

• Higiene perineal inadecuada: El uso excesivo de productos irritantes, duchas vaginales o la limpieza anal de atrás hacia adelante puede favorecer la colonización bacteriana.
• Actividad sexual: Las relaciones sexuales frecuentes o con nuevas parejas aumentan el riesgo por microtraumatismos y disbiosis vaginal. 
• Uso de espermicidas o diafragma: Estos métodos alteran el pH y la flora vaginal. 
• Retención urinaria o vaciado vesical incompleto: Por hábitos miccionales incorrectos o factores funcionales como disinergia del detrusor. 
• Estreñimiento crónico: Favorece la sobrecarga bacteriana perianal y compresión extrínseca del tracto urinario. 

Disbiosis vaginal y microbioma 

Estudios recientes subrayan el papel del microbioma urogenital en la defensa frente a patógenos. Una flora vaginal rica en lactobacilos tiene efecto protector, y su alteración se ha vinculado con mayor riesgo de recurrencias. La revalorización del equilibrio microbiológico ha impulsado el uso de probióticos y terapias locales con estrógenos. 

Diagnóstico 

El diagnóstico preciso de la cistitis recurrente comienza con una correcta identificación de los episodios y una evaluación clínica que permita distinguir entre infecciones no complicadas y aquellas que requieren estudio adicional o derivación. 

Definición clínica de recurrencia 

Se considera cistitis recurrente a la aparición de: 

• Tres o más episodios de infección urinaria documentada en un año, o 
• Dos o más episodios en los últimos seis meses. 

Es fundamental que al menos uno de estos episodios haya sido confirmado microbiológicamente mediante urocultivo positivo. 

Anamnesis dirigida 

Durante la consulta, una historia clínica orientada debe incluir: 

• Frecuencia, características y duración de los episodios. 
• Relación con actividad sexual. 
• Métodos anticonceptivos empleados. 
• Antecedentes de ITU en infancia, embarazos o postmenopausia. 
• Síntomas funcionales urinarios asociados: urgencia, disuria, tenesmo, incontinencia. 
• Consumo de antibióticos previos y respuesta. 
• Síntomas acompañantes (fiebre, dolor lumbar) que sugieran afectación sistémica o pielonefritis. 

Exploración física (opcional pero útil)

• Inspección perineal (en caso de sospecha de atrofia, prolapsos o irritaciones). 
• Palpación suprapúbica si hay dolor persistente o sospecha de retención urinaria. 

Pruebas complementarias

1. Urocultivo

• Es la prueba de referencia. 
• Debe realizarse antes de iniciar antibióticos, en un episodio agudo o como control tras tratamiento si hay persistencia de síntomas. 
• Se considera positivo si hay ≥10⁵ UFC/mL de un solo patógeno uropatógeno. 

2. Tira reactiva o sedimento urinario

• De uso rápido en consulta. 
• La presencia de nitritos y leucocitos sugiere infección bacteriana, pero su valor es orientativo y no reemplaza al cultivo. 

3. Antibiograma

• Indispensable para guiar el tratamiento en mujeres con recurrencias frecuentes o sospecha de resistencias. 
• Valorar su uso especialmente si ha habido múltiples ciclos previos de tratamiento antibiótico. 

4. Cuándo solicitar pruebas de imagen o derivar 

En pacientes con signos de alarma o mala evolución se recomienda: 

• Ecografía renal y vesical: para descartar litiasis, malformaciones o retención urinaria significativa. 
• Estudios urodinámicos o cistoscopia: en sospecha de disfunción vesical, hematuria persistente o síntomas atípicos. 
• Derivación a urología si: 
• Hay recurrencias a pesar de profilaxis bien instaurada. 
• Se identifican factores anatómicos, funcionales o sistémicos de riesgo. 
• Presencia de gérmenes poco comunes o multirresistentes. 

Prevención primaria y secundaria 

La prevención de la cistitis recurrente es un pilar fundamental en el manejo, especialmente en atención primaria, donde se pueden implementar medidas educativas, higiénicas y terapéuticas que eviten nuevos episodios y reduzcan la carga antibiótica. 

Educación sanitaria y medidas higiénico-dietéticas 

Una intervención educativa bien dirigida puede prevenir un número significativo de infecciones. Recomendaciones clave: 

• Ingerir al menos 1,5-2 litros de agua al día para favorecer el lavado vesical. 
• Orinar tras las relaciones sexuales. 
• Evitar el uso de productos íntimos agresivos (duchas vaginales, jabones con perfumes). 
• Enseñar el hábito de limpieza perineal de adelante hacia atrás. 
• Promover el vaciado completo de la vejiga y no retrasar la micción. 
• Tratar el estreñimiento crónico, que puede favorecer infecciones por presión sobre la vejiga. 

Profilaxis no antibiótica 

Se prioriza como primera línea preventiva. Las opciones más utilizadas son:

1. D mannosa 

• Azúcar que impide la adhesión de E. coli al urotelio. 
• Posología común: 2 g/día divididos (ej. 1 g/12h) por 6 meses. 

2. Arándano rojo americano (Cranberry) 

• Contiene proantocianidinas (PAC) que interfieren con la fijación bacteriana. 
• Requiere extractos estandarizados con PAC ≥36 mg/día para eficacia. 

3. Probióticos (vaginales o orales)

• Favorecen el restablecimiento de lactobacilos en la flora vaginal. 
• Útiles especialmente en mujeres con antecedentes de disbiosis tras antibióticos. 

4. Estrógenos tópicos 

• Indicados en mujeres postmenopáusicas con atrofia vaginal. 
• Ejemplos: óvulos de estriol, cremas locales 2-3 veces/semana. 
• No se recomiendan por vía sistémica para este fin. 

Profilaxis antibiótica 

Se reserva para pacientes con recurrencias confirmadas donde han fracasado otras medidas. Debe ser evaluada y seguida cuidadosamente. Indicaciones: 

• ≥3 episodios de ITU sintomática confirmada en 12 meses. 
• Comprobación de que otras medidas no han sido suficientes. 

Esquemas posibles: 

• Continuada baja dosis: Se administra una dosis diaria nocturna de antibiótico, habitualmente durante 6 meses. En algunos casos la administración puede ser una o tres veces a la semana. La efectividad de los diferentes antibióticos usados en la profilaxis es similar.
• Nitrofurantoína 50-100 mg cada noche. Su uso está contraindicado si el aclaramiento de creatinina es menor a 60 ml/m. No se debe asociar a alcalinizantes de la orina.
• Fosfomicina 3 g cada 10 días. 
• Cefalexina 150-250 mg cada noche
• Cotrimoxazol 40/200 mg diarios, cada 48 o 72 horas. Solo si sensibilidad en el antibiograma confirmada.
• Siempre debe evaluarse el perfil renal y hepático antes de iniciar tratamiento prolongado.
• Postcoital (si las infecciones se relacionan con el coito): 
• Dosis única de nitrofurantoína o fosfomicina 500 mg o Cotrimoxazol 80/400 mg inmediatamente después. Siempre debe evaluarse el perfil renal y hepático antes de iniciar tratamiento prolongado.

 Consideraciones: 

• Revisar eficacia a los 3 y 6 meses. 
• Si la ITU repite tras la profilaxis, se recomienda volver a tratar con el mismo antibiótico utilizando una pauta más larga, hasta un período máximo de doce meses
• Vigilar efectos adversos (náuseas, hepato- o neumotoxicidad). 
• Controlar aparición de resistencias en urocultivos posteriores. 

Vacunacion

Una vacuna segura y eficaz para la ITU de repetición sería un gran avance. Los estudios que evalúan el uso de la vacuna oral OM-89 en la profilaxis recurrente de la ITU son de baja calidad. Aunque todos ellos muestran beneficios a favor de la vacuna, se necesitan más investigaciones, de mayor calidad y con un seguimiento mayor para recomendarla en la actualidad.

Tratamiento de episodios agudos 

El manejo de un episodio agudo de cistitis debe ser rápido, sintomático y basado en criterios clínicos, especialmente en mujeres jóvenes y sin comorbilidades, donde el diagnóstico suele ser evidente. 

Abordaje inicial 

En mujeres con síntomas típicos (disuria, polaquiuria, urgencia miccional) sin signos de complicación, puede iniciarse tratamiento empírico sin esperar al resultado del urocultivo, salvo en los siguientes casos: 

• Fiebre o dolor lumbar (sospecha de pielonefritis). 
• Embarazo.
• Comorbilidades significativas (diabetes, inmunosupresión). 
• Antecedentes de resistencias o infecciones recurrentes recientes. 
• Síntomas persistentes tras 48-72 h de tratamiento. 

Antibióticos de primera línea (según guías actuales y resistencias comunes)

• Fosfomicina trometamol 3 g en dosis única (ideal como primera elección si hay buena adherencia). 
• Nitrofurantoína 50 mg cada 8 h durante 5 días. Su uso está contraindicado si el aclaramiento de creatinina es menor a 60 ml/m. No se debe asociar a alcalinizantes de la orina. Figura como primera opción en el tratamiento empírico de la cistitis para las guías anglosajonas (con disponibilidad de dosis de acción prolongada 100 mg/12 horas)
• Pivmecilinam 400 mg cada 8 h durante 3-5 días (no comercializado en España) disponible). 

Alternativas (con mayor tasa de resistencias o efectos secundarios)

• Trimetoprim-sulfametoxazol (160/800 mg cada 12 h por 3 días): solo si la sensibilidad está confirmada. Se debe evitar su uso en tratamiento empírico ya que sus resistencias locales son superiores al 20%, sobre todo en nuestro medio.
• Amoxicilina-clavulánico o fluoroquinolonas (evitar en primera línea): reservar para casos con antibiograma compatible o complicaciones. 

⚠️ Evitar ciprofloxacino o levofloxacino como primera línea en cistitis no complicada debido a su perfil de efectos adversos y aumento de resistencias. 

Manejo del dolor

• AINEs (ibuprofeno, metamizol): reducen inflamación y alivian síntomas. 
• En casos de dolor vesical intenso, puede valorarse el uso puntual de antiespasmódicos (ej. flavoxato, hioscina), aunque su eficacia es limitada. 

Seguimiento tras tratamiento 

• No es necesario repetir urocultivo de control en casos que evolucionan favorablemente. 
• Revalorar si los síntomas persisten tras 72 horas, en cuyo caso se recomienda:
• Realizar cultivo si no se hizo previamente. 
• Considerar fallo terapéutico o infección complicada. 
• Ajustar el tratamiento según antibiograma si está disponible. 

Consejos en consulta

• Reforzar medidas higiénico-dietéticas tras el episodio.
• Informar sobre signos de alarma (fiebre, dolor lumbar, hematuria persistente). 
• Establecer canal de comunicación (teléfono o revisión en 3-5 días) en casos seleccionados.

Manejo de recidivas y complicaciones

Cuando una paciente presenta episodios repetidos de cistitis a pesar del tratamiento adecuado, es fundamental reevaluar el caso clínico para descartar causas subyacentes, optimizar la prevención y decidir si se requiere derivación a urología. 

Definición de recidiva y fallo terapéutico

•  Recidiva: nuevo episodio causado por el mismo microorganismo en menos de 2 semanas desde el tratamiento inicial. Indica tratamiento insuficiente o reinfección precoz. 
• Reinfección: nuevo episodio por otro microorganismo o el mismo pasadas varias semanas. Indica un entorno predisponente mantenido. 
• Fallo terapéutico: persistencia de síntomas tras completar el ciclo antibiótico, asociado o no a cultivo positivo. 

Estrategia ante recurrencias frecuentes

1. Revalorar diagnóstico: descartar causas funcionales, anatómicas o ginecológicas no detectadas inicialmente. 

2. Confirmar adherencia a medidas preventivas y profilaxis. 

3. Analizar el antibiograma: si hay cambios en el germen o multirresistencias, ajustar el tratamiento. 

4. Solicitar pruebas complementarias si hay sospecha de complicación: 

• Ecografía renal y vesical. 
• Sedimento urinario si se sospechan litiasis o hematuria persistente. 
• Urocultivos repetidos con identificación de patrón bacteriano. 

Manejo específico en situaciones complejas 

1. Postmenopausia 

•  La atrofia urogenital favorece la disbiosis vaginal. 
•  Los estrógenos tópicos son la principal herramienta preventiva en esta población. 
•  Se pueden usar solos o junto a probióticos. 

2. Alteraciones anatómicas o funcionales 

• En sospecha de vejiga neurogénica, incontinencia severa o retención urinaria → derivación a urología.
• Considerar vaciado vesical con sondaje intermitente en casos extremos. 

3. Pacientes con litiasis o anomalías estructurales 

• Derivar para estudio urológico. 
• La eliminación de cálculos puede resolver la causa de fondo de las recurrencias. 

4. Vejiga hiperactiva o disfunciones pélvicas 

• Pueden coexistir con cistitis o simularla. 
• Valorar uso de antimuscarínicos, fisioterapia del suelo pélvico, urodinámica. 

Criterios de derivación a urología 

Derivar a urología si: 

• Persisten las infecciones a pesar de profilaxis adecuada. 
• Hay hallazgos sugestivos de anomalías anatómicas. 
• Se identifican gérmenes no habituales o multirresistentes. 
• Aparece hematuria inexplicada o síntomas vesicales crónicos (dolor, urgencia no infecciosa). 
• Se requiere cistoscopia, estudios urodinámicos o imágenes avanzadas. 

Aspectos operativos en atención primaria 

El manejo de la cistitis recurrente desde atención primaria debe ser estructurado, reproducible y adaptado a los recursos disponibles. Un enfoque basado en protocolos y seguimiento adecuado mejora la resolución de casos sin necesidad de derivación innecesaria. 

Flujograma práctico de actuación

 1. Episodio agudo típico (disuria, urgencia, polaquiuria sin fiebre ni dolor lumbar): 

• Iniciar tratamiento empírico. 
• Urocultivo si hay recurrencia, síntomas atípicos o factores de riesgo. 

2. ≥3 episodios/año: 

• Confirmar recurrencia con historia clínica y urocultivo. 
• Evaluar factores de riesgo modificables.
• Iniciar medidas preventivas no antibióticas. 
• Considerar profilaxis antibiótica si no hay respuesta. 
• Solicitar pruebas complementarias si sospecha de complicación. 
• Derivación a urología si fallan medidas o hay signos de alarma. 

Recogida adecuada de urocultivo

• Siempre antes de iniciar antibióticos. 
• Primera micción de la mañana, muestra media.
• Higiene previa, evitar contaminación vaginal. 

Tratamiento y ajuste según antibiograma 

• Comprobar si el tratamiento empírico fue efectivo. 
• Cambiar antibiótico si:
• No hay mejoría tras 48-72 h. 
• Se identifican resistencias. 
• Hay recurrencias con el mismo germen. 

Registro en historia clínica electrónica

• Anotar: 
• Número y fechas de episodios previos.
• Patógenos aislados y resistencias. 
• Tratamientos previos y respuesta. 
• Profilaxis instaurada y adherencia. 
• Facilita seguimiento longitudinal y decisiones de derivación. 

Seguimiento periódico

• Revisión cada 3-6 meses en pacientes con profilaxis. 
• Evaluar número de nuevos episodios, tolerancia al tratamiento, adherencia y aparición de efectos secundarios. 
• Ajustar las medidas según evolución y resultado de cultivos. 

Educación al paciente y recursos 

Una parte esencial del manejo de la cistitis recurrente en la mujer es la educación sanitaria, que permite empoderar a la paciente, reducir la ansiedad y mejorar la adherencia a las medidas preventivas. 

Claves de la educación al paciente

 1. Explicar el diagnóstico de forma sencilla: 

• Aclarar que es una condición benigna pero molesta.
• Explicar la diferencia entre cistitis aislada y recurrente. 

2. Enseñar hábitos protectores: 

• Beber agua con regularidad.
• Orinar tras las relaciones sexuales. 
• Evitar jabones íntimos agresivos o duchas vaginales. 
• Mantener higiene correcta: limpiarse siempre de delante hacia atrás. 
• No aguantar la orina.

 3. Aclarar mitos comunes:

• No todas las infecciones requieren antibiótico. 
• No se contagia ni es causada por falta de higiene personal. 
• Las pruebas o exploraciones no siempre son necesarias. 

4. Instrucciones claras en caso de recurrencia: 

• Anotar fecha, síntomas, y si se ha hecho urocultivo.
• No automedicarse sin confirmación si hay síntomas nuevos o distintos.

 Materiales útiles para consulta

• Entregar un folleto con medidas preventivas y hábitos saludables. 
• Tener un resumen de signos de alarma visibles en consulta. 
• Indicar enlaces fiables para pacientes: 
• Webs de sociedades científicas (AEU, SemFYC). 
• Folletos descargables de organismos oficiales (Ministerio de Sanidad, ECDC). 
• • Usar recordatorios digitales o agenda electrónica para seguimiento en pacientes con profilaxis. 

Fomentar la adherencia 

• Personalizar las medidas: no todo sirve para todas las pacientes. 
• Incluir a la paciente en la toma de decisiones (por ejemplo, decidir entre probióticos o antibiótico profiláctico).
• Revisar el plan cada 3-6 meses y adaptarlo a la evolución clínica. 

Monitorizacion y actualización 

El seguimiento clínico de las pacientes con cistitis recurrente y la revisión periódica de protocolos y pautas terapéuticas permiten mantener un abordaje eficaz y ajustado a los cambios en patrones de resistencia y nuevas evidencias. 

Vigilancia de resistencias locales

• Es recomendable conocer los perfiles de sensibilidad antibiótica locales, a través de: 
• Informes de microbiología del hospital de referencia. 
• Reuniones clínicas con urología o infectología. 
• Adaptar el tratamiento empírico según sensibilidad local.
• Vigilar aparición de multirresistencias en pacientes con múltiples tratamientos previos. 

Revisión de protocolos 

• Actualizar las pautas de tratamiento empírico al menos una vez al año. 
• Incorporar nuevas opciones de prevención (probióticos, D mannosa) cuando haya evidencia consolidada. 
• Revaluar la duración y tipo de profilaxis cada 6-12 meses. 

Indicadores de calidad en consulta 

Se pueden establecer como referencia los siguientes indicadores de seguimiento: 

• Reducción en el número de episodios anuales por paciente. 
• Uso racional de antibióticos (menos ciclos, más cultivos antes de tratar). 
• Nivel de cumplimiento de medidas preventivas por parte de la paciente. 
• Reducción del número de derivaciones innecesarias. 

Autoevaluación del médico

•  Revisar cada cierto tiempo los casos gestionados:
• ¿Se solicitaron cultivos cuando fue necesario?
• ¿Se aplicaron medidas no antibióticas antes de iniciar profilaxis? 
• ¿Se controló la evolución a medio plazo? 

Formación continua

• Participar en sesiones clínicas, cursos y actualizaciones sobre infecciones urinarias. 
• Leer revisiones periódicas de guías (NICE, EAU, SemFYC). 
• Compartir casos complejos con compañeros o equipos multidisciplinares. 

Conclusiónes

La cistitis recurrente en la mujer es una patología común en la práctica de atención primaria que, si bien suele ser benigna, puede generar un impacto significativo en la calidad de vida y en el uso de recursos sanitarios. Un enfoque estructurado, basado en criterios clínicos claros, el uso racional de antibióticos y la implementación de medidas preventivas individualizadas, permite un manejo eficaz desde el primer nivel asistencial. La participación activa del médico de familia es clave para identificar factores predisponentes, instaurar estrategias de prevención no antibióticas y realizar un seguimiento adecuado. Asimismo, es esencial reconocer los casos que requieren derivación a urología o evaluación especializada para evitar complicaciones o tratamientos innecesarios. Este artículo proporciona una guía práctica y actualizada para el manejo integral de esta condición, permitiendo una aplicación inmediata en la consulta diaria. La mejora continua en la atención de estas pacientes depende también de la formación médica continua y de la revisión periódica de los protocolos según las evidencias más recientes. 

Bibliografía recomendada 

1. Guía Clínica de la Asociación Europea de Urología (EAU) sobre infecciones urinarias (última edición). 

2. NICE Guidelines (UK): Recurrent urinary tract infection in women. 

3. Guía AEGG-SEMFYC sobre infección del tracto urinario en atención primaria. 

4. Medina-Polo J, et al. “Infecciones urinarias recurrentes en mujeres: actualizaciones en el manejo preventivo”. Actas Urol Esp. 

5. Stapleton AE. “The vaginal microbiota and urinary tract infection”. Microbiol Spectr. 2016. 

6. Wagenlehner FME, et al. “Antibiotic treatment of uncomplicated urinary tract infections”. Eur Urol Focus. 2019.

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