Onicomicosis: Guía Actualizada 2025 de Diagnóstico y Tratamiento para Atención Primaria

La onicomicosis representa una de las patologías más comunes de las uñas, con una elevada prevalencia en la consulta del médico de familia: el envejecimiento poblacional, el aumento de enfermedades crónicas como la diabetes mellitus y el uso creciente de inmunosupresores, han incrementado la frecuencia de esta infección. Aunque no suele ser un problema de salud grave, su impacto sobre la calidad de vida del paciente puede ser importante, tanto por las alteraciones estéticas que provoca como por las molestias físicas asociadas y la repercusión psicosocial que implica.

La presentación clínica de la onicomicosis puede ser variada y su diagnóstico no siempre es evidente. Además, su tratamiento es prolongado, con tasas de recaída importante y posibles efectos adversos, lo que requiere una estrategia individualizada basada en la evaluación clínica, el contexto del paciente y las opciones terapéuticas disponibles.

El papel del médico de familia es clave en la detección temprana, diagnóstico certero y adecuado tratamiento. en las consultas de atención primaria.

Dado el avance en las técnicas diagnósticas y en las alternativas terapéuticas durante la última década, resulta necesario actualizar los conocimientos sobre esta patología para optimizar su manejo desde el primer nivel asistencial.

Los objetivos de este artículo son:

Actualizar los conocimientos sobre la epidemiología, clasificación y diagnóstico de la onicomicosis con base en la evidencia reciente.
Describir de forma práctica y clara las opciones terapéuticas actuales, incluyendo indicaciones y consideraciones para su uso en atención primaria.
Ofrecer herramientas útiles para el seguimiento y la prevención de recaídas.
Proporcionar recomendaciones clínicas adaptadas a la consulta diaria del médico de familia.

EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

La onicomicosis constituye la causa más frecuente de alteración ungueal en adultos, representando entre el 18 % y el 50 % de todas las patologías de las uñas. Su prevalencia ha mostrado un incremento sostenido en las últimas décadas, en parte debido al envejecimiento poblacional y al aumento de enfermedades crónicas que predisponen a su aparición.

Se estima que afecta al 10 % de la población general, con cifras que ascienden hasta el 20-30 % en personas mayores de 60 años. La distribución por sexo varía según las series, aunque algunos estudios sugieren una ligera mayor frecuencia en varones, posiblemente asociada a factores ocupacionales y al uso de calzado cerrado durante periodos prolongados.

Los factores de riesgo más comúnmente asociados a la onicomicosis incluyen:

Edad avanzada: debido al enlentecimiento del crecimiento ungueal, mayor exposición acumulada a hongos y presencia de comorbilidades.
Diabetes mellitus: especialmente en presencia de neuropatía o vasculopatía periférica.
Inmunosupresión: tanto por enfermedades (VIH, cáncer) como por tratamientos inmunosupresores (corticoides, quimioterapia, biológicos).
Traumatismos repetidos: frecuentes en deportistas, trabajadores manuales y personas con alteraciones ortopédicas.
Condiciones de humedad y calor: uso prolongado de calzado cerrado, sudoración excesiva (hiperhidrosis), ambientes húmedos (piscinas, duchas públicas).
Historia previa de tiña pedis: la coexistencia con infecciones fúngicas de la piel plantar o interdigital es común y favorece la reinfección ungueal.

El reconocimiento de estos factores de riesgo permite al médico de familia identificar poblaciones vulnerables, priorizar el diagnóstico precoz y establecer medidas preventivas efectivas.

ETIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN CLÍNICA

La onicomicosis es una infección producida por hongos que afecta a las uñas de los pies o de las manos. Aunque puede ser causada por diferentes tipos de microorganismos, en la mayoría de los casos se debe a dermatofitos, que tienen afinidad por la queratina de la uña. También pueden intervenir levaduras y mohos no dermatofíticos, especialmente en pacientes inmunocomprometidos o con uñas previamente dañadas.

Agentes etiológicos más frecuentes

Dermatofitos: Son responsables de aproximadamente el 70–90 % de los casos. Trichophyton rubrum es el agente más habitual, seguido por T. interdigitale.
Levaduras: Especialmente Candida spp., se asocian con mayor frecuencia a onicomicosis en manos, en mujeres y en casos de exposición continua a humedad.
Mohos no dermatofíticos: Como Scopulariopsis brevicaulis o Fusarium spp. Son menos frecuentes y generalmente se aíslan en pacientes con uñas traumatizadas o sistemas inmunitarios debilitados.

Clasificación clínica

El reconocimiento de los diferentes patrones clínicos de la onicomicosis facilita su diagnóstico y orientación terapéutica. Las principales formas clínicas son:

Clasificación de hongos de las uñas según zona de aparición

Onicomicosis subungueal distal-lateral (OSDL): La forma más común. Comienza en el borde libre o lateral de la uña y progresa hacia la matriz. Se caracteriza por engrosamiento, coloración amarillenta y fragilidad.
Onicomicosis blanca superficial (OBS): Afecta la capa superficial de la lámina ungueal, generando manchas blancas que se extienden. Más común en niños y en el contexto de infecciones por T. mentagrophytes.
Onicomicosis subungueal proximal (OSP): Menos frecuente. Comienza en la lúnula y se asocia a menudo con inmunosupresión. Puede ser un marcador de infección por VIH.
Onicomicosis distrófica total (ODT): Forma avanzada en la que toda la uña está afectada. Representa la progresión final de otras formas si no se tratan.
Onicomicosis endonyx: Rara. La infección se limita a la lámina ungueal, sin afectar el lecho ni producir hiperqueratosis.
Onicomicosis mixta o combinada: Presencia simultánea de varios tipos en una misma uña o en diferentes uñas del mismo paciente.

El conocimiento de estas variantes permite un enfoque más preciso del diagnóstico y tratamiento, especialmente en pacientes con manifestaciones atípicas o resistentes.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico preciso de la onicomicosis es fundamental para evitar tratamientos innecesarios o ineficaces, dado que otras patologías ungueales pueden simular una infección fúngica. Aunque el diagnóstico suele iniciarse con la observación clínica, siempre que sea posible debe confirmarse mediante técnicas micológicas.

Diagnóstico clínico

Los signos clínicos más frecuentes incluyen:

Cambios de coloración (amarillo, blanco, marrón)
Engrosamiento de la lámina ungueal
Fragilidad o desmoronamiento distal
Separación de la uña del lecho (onicólisis)
Hiperqueratosis subungueal

No obstante, estas manifestaciones pueden ser similares a otras afecciones como psoriasis ungueal, liquen plano, traumatismos, distrofias ungueales o incluso tumores.

Diagnóstico diferencial

Es esencial distinguir la onicomicosis de otras causas no infecciosas, como: traumatismo ungueal, psoriasis ungueal, liquen plano ungueal, tumores periungueales, entre otros. Las características clínicas, la historia del paciente y la presencia de lesiones dérmicas asociadas (como tiña pedis) ayudan en esta diferenciación, pero no son suficientes por sí solas.

Métodos diagnósticos complementarios

Examen directo con hidróxido de potasio (KOH)

Muestra rápida y económica.
Se obtiene raspando la parte afectada de la uña.
Permite observar hifas o levaduras al microscopio.
No permite identificar la especie, pero orienta al diagnóstico.

Cultivo micológico

Confirma el diagnóstico y permite identificar el agente etiológico.
Requiere condiciones específicas y resultados en 2-4 semanas.
Sensibilidad variable (30–60 %), pero útil para guiar el tratamiento.

Biopsia ungueal con PAS (ácido peryódico de Schiff)

Indicado si persiste la duda diagnóstica o en casos de sospecha de malignidad.
Permite visualizar hongos en el tejido ungueal.

PCR y técnicas moleculares

Alta sensibilidad y especificidad.
Cada vez más utilizadas en dermatología, aunque poco disponibles en atención primaria por coste y acceso.

Recomendaciones prácticas

En la mayoría de los casos en atención primaria, la combinación de sospecha clínica y confirmación con KOH o cultivo es suficiente.
No iniciar tratamiento sistémico sin confirmación micológica, especialmente en casos de larga duración, comorbilidades o antecedentes de fallo terapéutico.
Ante duda diagnóstica persistente o signos atípicos (uñas pigmentadas, dolor persistente, hemorragias subungueales), derivar al dermatólogo.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la onicomicosis debe individualizarse en función del tipo clínico, número de uñas afectadas, extensión, velocidad de crecimiento ungueal, comorbilidades del paciente y microorganismo causante. Es fundamental explicar al paciente que se trata de un tratamiento prolongado, que puede requerir varios meses y seguimiento posterior para prevenir recaídas.

¿Tratamiento tópico o sistémico?

Tópico: Indicado en formas leves o localizadas, especialmente si:

Afecta menos del 50 % de la superficie ungueal
Involucra ≤1-2 uñas
No hay afección de la matriz

Sistémico: Recomendado en formas moderadas o graves, y cuando:

Hay afectación extensa o de varias uñas
La matriz está comprometida
El tratamiento tópico ha fracasado

En ocasiones, se combinan ambos tratamientos para mejorar la eficacia y reducir recaídas.

Tratamiento tópico

Amorolfina 5 % (laca) Locetar® y Odenil®.

Aplicación: 1-2 veces por semana
Duración: 6 meses (manos) / 9-12 meses (pies)
Eficacia limitada como monoterapia, pero útil en combinación

Ciclopirox 8 % (laca) ONY-TEC 80 mg/g Barniz®

Aplicación diaria, retirando capas viejas semanalmente
Duración similar a amorolfina
Menor adherencia por la frecuencia de uso

Otros: efinaconazol y tavaborol (disponibles en algunos países, no siempre en atención primaria)

Tratamiento sistémico

Terbinafina (250 mg/día): (Lamisil®) es el tratamiento más eficaz (con tasas de erradicación del 69% frente al 48% del itraconazol), excepto en casos de Microsporum canis, en los que el itraconazol es más eficaz.

Duración: 6 semanas (manos) / 12 semanas (pies)
Alta eficacia frente a dermatofitos
Control enzimas hepáticas si tratamiento prolongado

Itraconazol (200 mg/día)

Pauta continua: 6 semanas (manos) / 12 semanas (pies)
Pauta pulsátil: 200 mg/12 h, 1 semana/mes, 2 ciclos (manos) o 3-4 ciclos (pies)
Útil frente a Candida o mohos
Precaución por interacciones medicamentosas

Fluconazol (150–300 mg/semana)

Alternativa menos eficaz
Uso más frecuente en infecciones candidiásicas

Tratamientos complementarios y emergentes

Avulsión química o quirúrgica: en uñas muy engrosadas, puede facilitar la penetración de tratamientos tópicos.
Láser y terapia fotodinámica: opciones en desarrollo, con eficacia variable.
Tratamientos combinados: como terbinafina + amorolfina, han mostrado mayor tasa de curación.

Consideraciones clínicas

Evaluar función hepática antes y durante el tratamiento oral prolongado.
Explicar al paciente la necesidad de adherencia y tiempos prolongados.
En casos de fracaso terapéutico, revisar diagnóstico y repetir cultivo.

SEGUIMIENTO Y PREVENCIÓN DE RECAÍDAS

El seguimiento adecuado del tratamiento de la onicomicosis es crucial para asegurar la eficacia terapéutica, evitar recaídas y detectar efectos adversos. El médico de familia desempeña un papel central en este proceso, especialmente en el acompañamiento del paciente durante los meses de tratamiento y en la implementación de medidas preventivas.

Seguimiento clínico

Durante el tratamiento oral:

Realizar controles clínicos mensuales.
Monitorear efectos adversos, especialmente hepatotoxicidad con terbinafina o itraconazol.
Evaluar la evolución de la uña: reducción del engrosamiento, normalización del color y textura.

Después del tratamiento:

La mejoría clínica puede tardar en ser visible incluso tras finalizar el tratamiento (la uña puede tardar 6-12 meses en regenerarse completamente).
Confirmar la curación clínica y, si es posible, micológica (repetir cultivo en casos complejos o recaídas previas).

Prevención de recaídas

Las recaídas son frecuentes, especialmente si persisten los factores predisponentes. Las siguientes estrategias pueden ayudar a reducir su aparición:

Episodios recurrentes: pueden deberse a tiña del pie, en cuyo caso, una vez erradicada la infección, se debe aplicar crema de Terbinafina ® una vez por semana en los pies (incluidos los espacios interdigitales) para tratar de prevenir la recurrencia.
Educación del paciente

Informar sobre la naturaleza crónica de la enfermedad.
Explicar la necesidad de higiene adecuada y seguimiento.

Medidas de higiene y cuidado personal

Mantener los pies secos, cambiar calcetines diariamente.
Usar calzado transpirable.
Evitar compartir utensilios de manicura/pedicura.

Control de infecciones fúngicas asociadas

Tratar la tiña pedis (pie de atleta) concomitante.
Desinfectar el calzado (uso de polvos antifúngicos o sprays).

Uso profiláctico de lacas antifúngicas

Amorolfina una vez por semana tras el tratamiento oral puede ayudar a prevenir la reinfección, especialmente en pacientes de riesgo.

Revisión y corrección de factores predisponentes

Evaluar calzado inapropiado, control glucémico en diabéticos, hiperhidrosis, etc.

La combinación de un tratamiento eficaz con una estrategia de prevención individualizada es esencial para mejorar los resultados a largo plazo y reducir las recurrencias.

ASPECTOS PRÁCTICOS EN ATENCIÓN PRIMARIA

El abordaje de la onicomicosis en el contexto de atención primaria requiere una estrategia centrada en el paciente, adaptada a la disponibilidad de recursos y orientada a la resolución práctica de los casos más comunes.

¿Cuándo sospechar onicomicosis?

Presencia de uñas engrosadas, amarillentas, frágiles o con onicólisis.
Historia de tiña pedis o factores predisponentes como diabetes, edad avanzada o inmunosupresión.
Cambios ungueales crónicos sin respuesta a tratamientos convencionales.

¿Qué hacer en la consulta?

Exploración clínica sistemática

Revisar todas las uñas y los espacios interdigitales.
Evaluar el patrón de afectación (una uña, varias, pies, manos).

Confirmación diagnóstica básica

Siempre que sea posible, realizar examen con KOH o enviar muestra para cultivo antes de iniciar tratamiento oral.

Inicio del tratamiento adecuado

Tópico en casos leves/localizados.
Sistémico en formas extensas, múltiples uñas o afectación de la matriz.
Combinado en situaciones intermedias o refractarias.

Seguimiento clínico programado

Establecer controles mensuales o bimensuales.
Monitorizar la evolución y la adherencia.
Vigilar efectos secundarios, especialmente si se indica tratamiento oral prolongado.

¿Cuándo derivar al dermatólogo?

Duda diagnóstica persistente o signos atípicos (pigmentación, dolor localizado, sangrado subungueal).
Fracaso a tratamientos previos correctamente indicados.
Necesidad de técnicas diagnósticas avanzadas (biopsia, PCR).
Uñas muy destruidas, con distrofia severa o sospecha de neoplasia.
Casos en pacientes inmunocomprometidos o con enfermedades sistémicas complejas.

Recomendaciones prácticas

Documentar con fotos los casos antes y después del tratamiento para valorar la evolución.
Incentivar al paciente a participar activamente en el tratamiento y la prevención.
Facilitar al paciente instrucciones claras y escritas sobre higiene y cuidados.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

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