Alopecia androgenética: abordaje práctico y novedades terapéuticas

La alopecia androgenética (AGA) es la causa más frecuente de pérdida de cabello tanto en varones como en mujeres. Su prevalencia aumenta con la edad, pero su impacto emocional puede ser significativo desde etapas tempranas. En la consulta del médico de familia, el reconocimiento precoz y el inicio de un tratamiento eficaz son importantes para mejorar el pronóstico y la satisfacción del paciente.

Esta condición, a menudo banalizada, puede generar angustia considerable y afectar la calidad de vida. Por ello, el papel del médico de familia es clave no solo en el diagnóstico, sino también en la orientación terapéutica inicial y en el seguimiento longitudinal del paciente.

Este artículo tiene como objetivos:

Revisar los fundamentos fisiopatológicos relevantes de la AGA.
Proporcionar herramientas clínicas para su diagnóstico eficaz en atención primaria.
Actualizar los tratamientos clásicos y emergentes con utilidad práctica.
Ofrecer un enfoque integral centrado en el paciente.

Fisiopatología

La alopecia androgenética (AGA) es una alopecia no cicatricial de origen genético y hormonal. Se caracteriza por una miniaturización progresiva de los folículos pilosos, secundaria a una mayor sensibilidad a los andrógenos, en particular a la dihidrotestosterona (DHT), un metabolito activo de la testosterona.

Mecanismo hormonal: La enzima 5α-reductasa, principalmente en su isoforma tipo II, convierte la testosterona en DHT en los folículos pilosos. Esta hormona se une a receptores androgénicos presentes en las células de la papila dérmica, desencadenando una cascada de señales que acortan la fase anágena (de crecimiento) del ciclo piloso y prolongan la fase telógena (de reposo), lo que conlleva a un adelgazamiento progresivo del tallo piloso.
Susceptibilidad genética: La herencia poligénica implica una predisposición hereditaria variable, con patrones de transmisión complejos que afectan la expresión de receptores androgénicos y enzimas metabolizadoras. Estudios recientes han identificado variaciones en genes como el AR (receptor de andrógenos) y el locus 20p11 como factores de riesgo.
Dimorfismo sexual: En varones, la AGA se manifiesta por retroceso bitemporal y adelgazamiento en la región de la coronilla, progresando según la escala de Hamilton-Norwood. En mujeres, el patrón es más difuso, con rarefacción progresiva en la zona central del cuero cabelludo, preservando usualmente la línea frontal, y se clasifica mediante la escala de Ludwig.
Otros factores implicados:

Disregulación de prostaglandinas (PGE2, PGD2).
Inflamación peripilar en algunos pacientes.
Influencia de factores ambientales y nutricionales.

Este conocimiento permite comprender el enfoque farmacológico actual basado en la inhibición de la 5α-reductasa, la prolongación de la fase anágena y la mejora de la vascularización del folículo piloso.

Diagnóstico clínico en la consulta de atención primaria

La identificación precoz de la alopecia androgenética (AGA) es clave en el abordaje desde atención primaria, donde se puede establecer un diagnóstico clínico certero en la mayoría de los casos, sin necesidad de pruebas complementarias invasivas. Un enfoque estructurado ayuda a diferenciar la AGA de otras formas de alopecia y a iniciar un tratamiento oportuno.

1. Anamnesis detallada:

Edad de inicio y patrón de progresión.
Historia familiar de alopecia.
Factores desencadenantes recientes: pérdida de peso, cirugías, partos, fármacos.
En mujeres: signos de hiperandrogenismo (acné, hirsutismo, menstruaciones irregulares).

2. Exploración física:

Inspección: distribución y densidad del cabello, estado del cuero cabelludo.
Test de tracción: positivo si se desprenden >6 cabellos tras tracción suave en zona afectada.
Tricoscopia (si disponible): permite identificar la miniaturización progresiva del cabello y los puntos amarillos, signos característico de este tipo de alopecia.

Diagnóstico según sexo

En las tablas IA y IB se muestran las características clínicas de AGA en hombres y mujeres

Tabla 1A. Características clínicas de AGA en hombres

Característica	Descripción
Zona afectada inicial	Entradas temporales y vértice
Patrón de progresión	Centrifugo hacia región frontoparietal
Escala de clasificación	Hamilton-Norwood (grados I a VII)
Signos tricoscópicos	Miniaturización, variabilidad de grosor, puntos amarillos
Asociaciones clínicas	Historia familiar positiva

Figura 1.- Escala Hamilton-Norwood (grados I a VII)

Mujeres: Tabla 1B. Características clínicas de AGA en mujeres

Característica	Descripción
Zona afectada inicial	Zona central del cuero cabelludo
Patrón de progresión	Rarefacción difusa con línea frontal conservada
Escala de clasificación	Ludwig (tipos I a III)
Signos tricoscópicos	Miniaturización, aumento de vellos, puntos amarillos
Evaluación adicional	Hormonas androgénicas, TSH, ferritina, vitamina D

Figura 2.- Escala de Ludwig

Diagnósticos diferenciales a considerar:

Efluvio telógeno crónico: caída difusa, aguda o subaguda, reversible.
Alopecia areata: placas alopécicas bien delimitadas, signos tricoscópicos específicos.
Alopecia cicatricial: inflamación, eritema, pústulas o descamación. Requiere derivación.

En la tabla II se muestran las características del diagnostico diferencial

Tabla II. Diagnóstico diferencial de la alopecia androgenética (AGA)

Tipo de alopecia	Características clínicas principales	Tricoscopia	Comentarios clave
Alopecia androgenética	Patrón masculino/femenino, progresión lenta	Miniaturización, vellos, puntos amarillos	Responde a inhibidores de DHT y minoxidil
Efluvio telógeno	Caída difusa, no deja áreas alopécicas visibles	Cabellos en telógeno (>20%)	Reversible; desencadenantes frecuentes
Alopecia areata	Placas redondeadas, asintomáticas	"Exclamation hairs", puntos negros	Autoinmune, curso impredecible
Alopecia cicatricial	Pérdida irreversible, eritema, descamación, dolor	Ausencia de orificios foliculares	Requiere biopsia y manejo especializado
Tricotilomanía	Patrón irregular, cabellos de diferentes longitudes	Cabellos rotos, zonas irregulares	Sospechar en niños y adolescentes

Exploraciones complementarias según contexto clínico:

Perfil tiroideo.
Niveles de ferritina.
Androstendiona, testosterona total y libre, DHEAS (en mujeres con signos de hiperandrogenismo).
Biopsia cutánea (rara vez indicada, salvo sospecha de alopecia cicatricial).

Indicaciones de derivación al dermatólogo:

Duda diagnóstica.
Fracaso tras tratamiento médico adecuado.
Alopecias no androgenéticas sospechadas.
Deseo de terapias avanzadas (PRP, microneedling, trasplante).

Tratamientos clásicos: lo que funciona y lo que no

Es importante destacar que, a pesar de la elevada prevalencia de la AGA, solo existen dos fármacos aprobados por los organismos reguladores, siendo estos el minoxidil tópico (indicado tanto para la forma masculina y femenina) y la finasterida (tanto oral como tópica, indicada para la afectación masculina). Muchos otros agentes son utilizados fuera de indicación en ficha técnica para tratar esta dolencia, cuyo uso se ve limitado en gran medida debido a la escasez de ensayos clínicos que demuestren seguridad y eficacia.

Minoxidil tópico

Mecanismo de acción: vasodilatador que prolonga la fase anágena del folículo piloso.
Formulaciones: 2% y 5%, en loción o espuma. La formulación en espuma tiende a ser mejor tolerada: suele secarse más rápido y puede ser menos irritante para el cuero cabelludo sensible .
Dosis recomendada:

Hombres: 5% una vez al día (espuma) o dos veces al día (solución).
Mujeres: 2% dos veces al día o 5% una vez al día (en algunos países, indicación fuera de ficha técnica).

Marcas comerciales frecuentes: Regaine® disponible al 5%, tanto en solución como en espuma; Alocutan ® 2,5% solución; Lacovin® en formato de solución al 2% y 5%, Regaine® 5% espuma.

Efectos secundarios: dermatitis de contacto, hipertricosis facial (en mujeres), caída temporal inicial ("shedding").
Consejo práctico: advertir que los resultados se observan tras 3-6 meses de uso continuo; requiere aplicación diaria indefinida para mantener el efecto.

Finasterida oral (solo en varones)

Mecanismo de acción: inhibidor selectivo de la 5α-reductasa tipo II.
Dosis recomendada: 1 mg/día.
Marcas comerciales: Propecia®, Finastéric®.
Efectos secundarios: disfunción sexual (1-2%), disminución de la libido, ginecomastia (raro).
Contraindicaciones: embarazo (categoría X), uso en mujeres premenopáusicas.
Consejo práctico: explicar el balance riesgo/beneficio y monitorizar cada 6-12 meses. Se puede combinar con minoxidil.

Finasterida topica (solo en varones)

Alocare® 2,275 mg/ml está comercializado en España como la primera formulación tópica de finasterida aprobada para el tratamiento de la alopecia androgenética en varones.

Principio activo: finasterida a una concentración de 2,275 mg/ml.
Presentación: solución para pulverización cutánea en frascos de 18 ml, equivalente a 180 pulverizaciones.
Indicaciones: tratamiento de la alopecia androgenética de leve a moderada en hombres de 18 a 41 años.
Posología: aplicación una vez al día directamente sobre el cuero cabelludo seco, utilizando de 1 a 4 pulverizaciones según la extensión de la zona afectada.
Mecanismo de acción: inhibición de la enzima 5α-reductasa tipo II en el cuero cabelludo, reduciendo la conversión de testosterona en dihidrotestosterona (DHT) a nivel local.
Ventajas: menor absorción sistémica en comparación con la finasterida oral, lo que potencialmente reduce el riesgo de efectos adversos sistémicos.
Disponibilidad: requiere prescripción médica y está disponible en farmacias españolas.

Biotina y suplementos nutricionales

Evidencia: escasa. Solo recomendada en casos de déficit comprobado.
Dosis orientativa (si se indica): 2,5-5 mg/día.
Marcas comunes: Lambdapil®, Iraltone®, Pilopeptan®.
Consejo práctico: evitar recomendación sistemática. Se puede usar como coadyuvante si hay sospecha de déficit nutricional.

En la Tabla III se resumen los tratamientos clásicos disponibles

Tabla 3. Tratamientos clásicos de la AGA

Tratamiento	Vía	Dosis recomendada	Presentación comercial	Comentarios clínicos clave
Minoxidil 5%	Tópico	1-2 veces al día	Rogaine®, Regaxidil®	Requiere aplicación indefinida; efecto a 3-6 meses
Finasterida 1 mg	Oral	1 mg/día	Propecia®, Finastéric®	Solo varones; monitorizar EA sexuales
Finasterida tópica	Tópico	1 ml/día	Alocare® 2,275 mg/ml	Menor absorción sistémica; buena tolerancia
Biotina	Oral	2,5-5 mg/día	Pilopeptan®, Iraltone®	No recomendada salvo déficit

Novedades terapéuticas con aplicación práctica

En los últimos años se han desarrollado alternativas terapéuticas innovadoras que amplían las opciones para pacientes con alopecia androgenética, especialmente en casos refractarios o con intolerancia a los tratamientos clásicos. A continuación, se describen las principales terapias emergentes con utilidad práctica en atención primaria y/o en coordinación con dermatología.

Dutasterida oral

Mecanismo de acción: inhibidor dual de la 5α-reductasa tipos I y II.
Dosis: 0,5 mg/día (fuera de ficha tecnica en AGA, uso aprobado para hiperplasia benigna de próstata).
Ventajas: mayor supresión de DHT que finasterida.
Efectos adversos: similares a finasterida, pero más persistentes en algunos casos.
Disponibilidad: Avidart®, genéricos.
Consejo práctico: útil en pacientes con mala respuesta a finasterida. Monitorizar efectos adversos sexuales.

Minoxidil oral (en dosis bajas)

Dosis habitual: 0,25 a 2,5 mg/día, según tolerancia y respuesta clínica.
Indicaciones: pacientes con intolerancia o baja adherencia al minoxidil tópico.
Efectos secundarios: hipertricosis, edema, taquicardia; menos frecuente en dosis bajas.
Precauciones: contraindicado en hipertensión no controlada o enfermedad cardíaca.
Consejo práctico: iniciar a dosis bajas y monitorizar. Aumenta la adherencia en ciertos perfiles de pacientes.

Plasma rico en plaquetas (PRP)

Procedimiento: extracción de sangre, centrifugado y reinyección del PRP en cuero cabelludo.
Sesiones recomendadas: 3-6 iniciales (mensuales) y mantenimiento cada 4-6 meses.
Evidencia: moderada, con resultados variables.
Efectos adversos: dolor local, hematomas.
Consejo práctico: derivar a dermatología especializada. Útil como terapia coadyuvante.

Microneedling

Mecanismo: inducción de microlesiones para estimular regeneración folicular.
Frecuencia: semanal o quincenal. Puede combinarse con minoxidil tópico.
Herramientas: dermarollers o dispositivos automatizados.
Evidencia: creciente. Mejora la eficacia del minoxidil.
Consejo práctico: técnica sencilla y segura si se realiza correctamente.

Láser de baja frecuencia (LLLT)

Dispositivos: peines, cascos, diademas láser aprobados para uso doméstico.
Mecanismo de acción: estimula metabolismo folicular y vascularización.
Frecuencia de uso: 3-4 veces por semana, 15-20 minutos.
Evidencia: limitada pero favorable en estudios pequeños.
Consejo práctico: opción no invasiva. Valorar en pacientes que rechazan farmacoterapia.

Antiandrógenos tópicos: clascoterona

Mecanismo: bloquea receptores androgénicos localmente.
Estado regulatorio: aprobado para acné; uso en AGA en fase de investigación.
Formulación estudiada: clascoterona 7,5% crema.
Efectos adversos: mínimos reportados (irritación local leve).
Consejo práctico: promesa terapéutica futura, no disponible de forma generalizada aún.

En la tabla IV se resumen las principales terapias emergentes

Tabla 4. Terapias emergentes en AGA: resumen clínico práctico

Tratamiento	Vía/Procedimiento	Dosis/Técnica recomendada	Comentarios clave
Dutasterida	Oral	0,5 mg/día	Mayor inhibición de DHT; más potente que finasterida; off-label
Minoxidil oral	Oral	0,25–2,5 mg/día	Mejor tolerancia que tópico; riesgo de hipertricosis
Plasma rico en plaquetas	Inyección intradérmica	3-6 sesiones iniciales + mantenimiento	Procedimiento seguro; útil como coadyuvante
Microneedling	Tópico con microagujas	Semanal o quincenal	Aumenta eficacia del minoxidil
Láser de baja frecuencia	Dispositivo doméstico	3-4 veces/semana, 15-20 min	No invasivo; opción complementaria
Clascoterona (en estudio)	Tópico	7,5% crema	Bloqueo local de andrógenos; potencial futuro tratamiento

Enfoque integral del paciente

El manejo de la alopecia androgenética va más allá de la prescripción farmacológica. El acompañamiento del paciente, su educación y el seguimiento longitudinal son aspectos esenciales para maximizar la eficacia terapéutica y reducir la frustración derivada de expectativas irreales.

Educación del paciente desde la primera consulta

Explicar que la AGA es una condición crónica, de progresión lenta.
Aclarar que los tratamientos disponibles no "curan", sino que estabilizan y en algunos casos revierten parcialmente la caída.
Establecer un plan terapéutico individualizado: según sexo, patrón clínico, expectativas, nivel de adherencia esperable y capacidad económica.

Establecimiento de expectativas realistas

Resultados visibles: entre 3-6 meses tras iniciar tratamiento.
Tratamiento continuado: si se suspende, se revierte el beneficio progresivamente.
Explicar el fenómeno de "shedding" inicial como parte de la respuesta terapéutica.

Impacto emocional y psicológico

Indagar sobre el grado de preocupación estética.
Ofrecer apoyo o derivar si hay afectación psicológica significativa (trastornos de la imagen corporal, ansiedad o depresión).

Adherencia terapéutica

Simplificar pautas: preferencia por preparados combinados o tópicos una vez al día.
Evitar cambios frecuentes de tratamientos.
Establecer controles periódicos (3-6 meses) para evaluar respuesta.

Comunicación eficaz médico-paciente

Escuchar motivaciones, dudas y objeciones.
Documentar de forma clara el plan y objetivos.
Facilitar herramientas educativas visuales (folletos, apps, infografías).

Seguimiento y reevaluación

Revisar progresión con fotos comparativas.
Reevaluar tolerancia, efectos adversos, adherencia.
Ajustar terapias según evolución: escalado o combinación de opciones (ej. añadir PRP, cambiar a dutasterida o minoxidil oral).

Papel del médico de familia

Capacidad de iniciar tratamiento eficaz sin necesidad de derivación inicial.
Coordinación con dermatología en casos complejos o candidatos a tratamientos avanzados.
Promoción de una visión realista, accesible y empática del manejo de la AGA

Conclusiones y puntos clave

La alopecia androgenética (AGA) es una condición prevalente, progresiva y tratable que merece una atención estructurada desde la Atención Primaria. A través de un enfoque práctico, basado en la evidencia y centrado en el paciente, es posible lograr un impacto positivo en su evolución clínica y calidad de vida.

Puntos clave para el médico de familia:

Diagnóstico clínico basado en patrón y antecedentes, apoyado por tricoscopia si está disponible. Diferenciar de otras alopecias comunes.
Inicio precoz del tratamiento mejora el pronóstico. Minoxidil y finasterida (oral o tópica) son la base terapéutica.
Las opciones emergentes (dutasterida, minoxidil oral, PRP, microneedling, LLLT) deben conocerse y considerarse en casos seleccionados o refractarios.
El éxito terapéutico depende en gran parte de la adherencia. La educación, el acompañamiento y la reevaluación periódica son determinantes.
El papel del médico de familia es clave no solo para iniciar el tratamiento, sino para educar, motivar y coordinar con dermatología según la evolución.
Es fundamental manejar expectativas y comunicar claramente que la estabilización es el objetivo primario, siendo la recuperación parcial del cabello un posible beneficio adicional.

Este abordaje permite ofrecer una atención eficaz, empática y basada en la evidencia, mejorando tanto los resultados clínicos como la satisfacción del paciente.

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