Herpes simple

RESUMEN

El herpes simple es una enfermedad infecciosa que se caracteriza por la aparición de pequeñas vesículas agrupadas en ramillete sobre una base eritematosa. Es causada por el virus herpes simple, o virus herpes hominis tipo I (VHS-tipo 1), que afecta preferentemente a cara, labios, boca, ojos y parte superior del cuerpo, y VHS-tipo 2 que afecta más frecuentemente a genitales y parte inferior del cuerpo.

Una vez infectado un paciente, el VHS persiste en los ganglios neuronales y se reactiva periódicamente cuando disminuye la inmunidad. Las principales manifestaciones clínicas de éste tipo de infección son las siguientes:

VHS tipo 1: La primoinfección suele ser asintomática y, cuando se manifiesta, es en forma de gingivoestomatitis herpética: Suele aparecer en niños en edad preescolar, debutando bruscamente con fiebre y afectación general seguidos de erupción vesiculosa en la mucosa oral, muy dolorosa, que evoluciona a ulceraciones. Cursa con adenopatías regionales. Sin embargo, la forma más frecuente es el herpes orofacial recidivante, que se manifiesta con lesiones vesiculoeritematosas en labios, cara, boca, ojos y parte superior del cuerpo. También es responsable de hasta el 50% de los herpes genitales y preferentemente en pacientes inmunodeprimidos puede diseminarse presentándose en forma encefalitis, neumonitis, hepatitis, etc.

VHS tipo 2: Herpes simple genital: La primoinfección cursa afeactacion general, lesiones vesiculosas, que posteriormente evolucionan a erosiones superficiales y ulceras dolorosas, con linfadenitis superficial. En caso de recidiva las lesiones pueden pasar desapercibidas por su escasa expresividad o presentarse en forma de vesículas o ulceras. Recurre mucho más que el VHS tipo 1. También puede presentarse como herpes orofacial y se asocia con meningitis recurrente benigna linfocítica (meningitis Mollaret).

Actualmente no existe ningún tratamiento definitivo para el herpes simple. Las formas leves no precisan tratamiento, requiriendo solo aplicación de soluciones astringentes (sulfato de Zinc al 1/1000). Si son más graves, se utilizan antivíricos vía oral como aciclovir o valaciclovir, especialmente en la primoinfección y cuando la afectación es extensa. Cuando las recurrencias son frecuentes, sobre todo en el caso del herpes genital recidivante, se suele pautar tratamiento profiláctico con valaciclovir o instaurarse tratamiento supresor.

ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA.

El herpes simple es causado por el virus herpes simple tipo 1 y tipo 2, miembros de la familia herpesvirus hominis que están muy relacionados con el virus varicela-zoster, citomegalovirus, VEB y virus del herpes humano 6, 7 y 8. 

Se estima que el 90% de la población en la quinta década de la vida presenta anticuerpos contra alguno de los dos tipos de herpes simple, VHS-tipo 1 y VHS-tipo 2.  

El VHS-tipo 1 afecta al 60% de la población de los EE.UU. y al 30-80% de la población mundial. La primoinfección por VHS-tipo 1 ocurre normalmente en la niñez y la seropositividad aumenta con la edad, no estando clasificada como una enfermedad de transmisión sexual, adquiriéndose a través de la saliva. Aproximadamente el 25% de las personas con anticuerpos contra el VHS-1 tienen herpes oral recurrente.

El VHS-tipo 2 es la causa más frecuente de úlceras genitales en todo el mundo. La seroprevalencia es similar en los EE.UU., Europa, Centro/Sudamérica, si embargo, es menor en Asia y mayor en Africa. En Inglaterra, un estudio encontró una seroprevalencia del 9,7% en personas de 16 a 64 años. Una encuesta serológica en EE.UU. ha revelado que el 16,2% de los adultos están infectadas con HSV-tipo 2. Las mujeres tienen una prevalencia más alta que los hombres, es más frecuente en la población de raza negra y entre la población que consulta por ETS y HIV. También las condiciones de hacinamiento aumentan la seroprevalencia.

Por lo general, una persona sólo puede infectarse con el VHS-tipo 2 a través de la relación sexual vaginal, anal u oral con alguien que tenga la infección por VHS-tipo 2, bien con lesiones visibles o sin úlceras visibles, o incluso puede no saber que está infectada.

El tipo I sólo es responsable, aproximadamente, del 5 al 10% de los herpes genitales, aunque ambos virus pueden ser transmitidos por contacto sexual. Es normal que ocurra un cruce de infecciones de tipo 1 y 2 durante el contacto sexual oral-genital, oral-anal y anal-genital.

La madre, que padece herpes genital coincidente con el parto, transmite la infección al feto. La transmisión puede producirse intraútero, o durante el parto vaginal

FISIOPATOLOGÍA

El VHS-tipo 1 y 2 se encuentra en las lesiones que provoca, pero entre brote y brote los virus también pueden aislarse en la piel aparentemente sana o que no tiene ulceraciones. El virus inicialmente se replica en la epidermis, y luego infecta las terminaciones nerviosas sensoriales o autonómicas y viaja por los axones retrógradamente a los ganglios sensoriales. A continuación, entra en un estado latente, que permite al virus evadir al sistema inmune y causar infección de por vida. La reactivación periódica de los virus en situaciones de estrés psicológico o fisiológico, como fiebre, exposición solar, menstruación, ovulación, disminución de las defensas, traumatismos mecánicos o quirúrgicos, infecciones respiratorias altas, etc, conducen a una replicación viral y que el virus se trasporte anterogradamente por los axones a la superficie mucosa o cutánea. La reactivación en individuos inmunocomprometidos genera lesiones persistentes genitales y extragenitales y, en algunos casos, puede llegar a comprometer vísceras.

La adquisición del virus es a menudo asintomática, por lo tanto, excepto en los casos de la primoinfección, en la que no hay anticuerpos, y pueda identificarse una seroconversión, el tiempo y la fuente de la infección no se pueden determinar. La infección por el VHS se acompaña de respuesta de células T, CD4 + y CD8 +, así como la producción de anticuerpos. Los linfocitos T CD8 + se encuentran tanto en los ganglios periféricos y en las mucosas y restringen la replicación viral.

CLÍNICA

Infecciones orofaciales

La primoinfección herpética orofacial, mas frecuente en la infancia entre el primero y quinto año de vida, se presenta con manifestaciones prodrómicas como malestar general, mialgias, hiporexia, irritabilidad, adenopatías cervicales, que pueden durar de 3 a 14 días. Las lesiones vesiculosas en ramillete, características de la enfermedad,  aparecen después de este lapso, en el paladar duro y blando, encías, lengua, labios y piel de la cara. Posteriormente se ulceran y se forma una costra que desaparece espontáneamente en cinco a catorce días sin dejar cicatriz visible. En los niños el dolor puede limitar seriamente la ingesta alimentaria, comprometiendo su estado general por deshidratación. En los adolescentes y adultos cursa como una faringomigdalitis inespecífica.

El cuadro recurrente se puede manifestar en cualquier momento de la vida, con reactivaciones de las lesiones dermatológicas descritas previamente,  precedidas de una fase prodrómica acelerada (24-48 horas) y mas leve: sensación de hormigueo o enrojecimiento en los puntos de aparición de las lesiones, seguida de vesiculas sobre una base eritematosa mucho más limitadas que la primoinfección y que evolucionan hacia erosiones y ulceras dolorosas que se resuelven expontaneamente.

Herpes genital

Los síntomas son muy variables y van desde estados asintomáticos hasta disuria recurrente, leucorrea, prurito, irritación anal, vesículas y úlceras genitales, con un evolución de los mismos recurrentes.

Las lesiones vesiculosas típicas afectan a la vulva, cuello uterino, vagina, periné, nalgas,  y en los hombres cuerpo del pene y glande. Son dolorosas, pequeñas, agrupadas en forma de racimo, y evolucionan a erosiones y costras. Curan espontáneamente en 5- 7 días, pero muestran una gran tendencia a las recidivas;  alrededor del 70% tienen episodios recurrentes durante el primer año y posteriormente las recurrencias van disminuyendo con en el tiempo

En las mujeres, a veces no es posible observar las manifestaciones clínicas típicas, debiendo sospecharse si existe dolor, prurito, leucorrea o disuria, dependiendo de la zona de la región genito-vulvar afectada

El primer episodio clínico de úlcera genital puede representar la primoinfección o una recurrencia de una infección no reconocida previamente. Durante la infección primaria, en la que el huésped no tiene anticuerpos, las mujeres tienden a tener síntomas sistémicos, como fiebre, neuralgia y estreñimiento, mientras que los hombres suelen tener una primoinfección de curso más leve.

Infecciones oculares

La afectación ocular por el herpes puede ser muy variada. En los parpados cursa con vesículas sobre una base eritematosa. A nivel conjuntival produce una conjuntivitis folicular y a nivel corneal ocasiona daño epitelial que puede variar desde una queratitis punteada hasta una queratitis dentritica. También puede producir ulceras estériles o afectación del estroma con edema. En infecciones recurrentes la córnea tiende a neovascularizarse con pérdida progresiva de la agudeza visual. Al igual que con la varicela zóster, se puede presentar un cuadro de retinitis necrotizante semanas después de terminar el cuadro agudo, con punteados en el fondo de ojo, que en pacientes inmunocomprometidos tienden a coalescer y resultan en amaurosis completa.

Eczema herpeticum o erupción variceliforme de Kaposi

Es una forma de infección producida por el virus del herpes simple tipo 1 ó 2 que afecta a individuos que presentan enfermedades dermatológicas de base como enfermedad de Dairer, pénfigo, linfoma cutáneo de células T, enfermedades eczematosas o quemaduras. Estos pacientes  pueden desarrollar reactivación del herpes en el área afectada con la posibilidad de sobreinfección o presentar una infección herpética diseminada.

Parálisis de Bell

Se ha encontrado ADN de herpesvirus en ganglios trigeminales de pacientes con parálisis de Bell, lo cual sugiere una causa infecciosa de la enfermedad.

Encefalitis herpética

El VHS tipo 1 es la causa más común de encefalitis en niños mayores de seis meses, con una incidencia de 1 en 250.000 a 500.000 habitantes por año; un tercio de ellas ocurre en niños, principalmente entre los 6 meses y los 3 años de edad. Sin tratamiento, la mortalidad alcanza a 70% y menos de 3% de los afectados queda libre de secuelas; con tratamiento la mortalidad disminuye a 30%, con 28% de secuelas. El inicio precoz del tratamiento es un factor clave

El virus puede generar áreas hemorrágicas lobulares o en ganglios basales; el compromiso focal se puede determinar por cambios en las pruebas de imagen, pero la determinación del agente debe realizarse por técnicas de PCR (reacción en cadena de la polimerasa) o biopsias del área comprometida en que se aísle el VHS-tipo 1.

Es una enfermedad muy grave que se presenta bruscamente con fiebre, confusión mental y cefalea. Se afectan sobre todo los lóbulos cerebrales temporales, que llegan a necrosarse por efecto directo de la multiplicación del virus. Incluso con tratamiento, bastantes casos pueden ser mortales y en otros quedan secuelas importantes.

Meningitis aséptica

Cursa como un cuadro de infección respiratoria de vías altas seguido de cefalea, signos meníngeos y cambios en el nivel de conciencia. El líquido cefalorraquídeo es claro, con aumento de células mononucleares, glucosa normal y aumento leve de proteínas. Para prescribir un tratamiento preciso, y diferenciarla de otras meningitis virales, debe identificarse el ADN viral por PCR en el líquido cefalorraquídeo.

Enfermedad visceral

Los pacientes con neoplasias hematológicas, trasplantados o pacientes VIH positivos pueden tener diseminación de la enfermedad a distintos órganos. El tracto gastrointestinal es el más frecuentemente afectado y puede presentar lesiones en cualquier porción, desde la boca al ano. De manera menos frecuente se pueden producir neumonitis, hepatitis, etc.

Panadizo herpético

Se trata de una infección que se presenta en los niños cuando éstos succionan el pulgar u otro dedo mientras tienen aftas en la boca. También se presenta como enfermedad profesional en odontólogos e higienistas dentales trasmitida por no utilizar medidas preventivas de protección (guantes de látex). Fue muy frecuente en el siglo pasado, aunque ahora sólo se publican infecciones ocasionales en los dedos por manipulación imprudente de pacientes con lesiones activas.

La enfermedad se inicia con edema y eritema del dedo, y luego aparecen pústulas que fistulizan a la superficie cutánea. Hay linfadenitis epitroclear o axilar asociada. Las lesión se parece a un panadizo estafilocócico, aunque el exudado es seroso más que purulento.

Herpes simple lumbosacro.

Aparece en la zona de caderas o glúteos. Tiende a ser muy recidivante.

Herpes neonatal

La madre, que padece herpes genital coincidente con el parto, transmite la infección al feto. La transmisión puede producirse intraútero, o durante el alumbramiento. Por esta razón, si se comprueban lesiones sospechosas en la parturienta en los días que preceden al parto o durante el parto debe practicarse cesárea. Los recién nacidos afectados tienen un elevado índice de mortalidad.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de laboratorio no es necesario si las lesiones son suficientemente características. Si las lesiones son atípicas o no visibles, la ayuda del laboratorio es imprescindible.

La “infección latente” por cualquiera de los herpesvirus se pone de manifiesto mediante estudios serológicos, demostrando la presencia de anticuerpos.

En cuanto al diagnóstico de “infección activa”, la observación de las células procedentes de las vesículas (citodiagnóstico de Tzanck) puede evidenciar cambios característicos (células gigantes multinucleares con inclusiones en el núcleo), si bien esta técnica ha sido desplazada por el cultivo de las lesiones mucocutáneas, cuyas posibilidades de éxito son máximas si la muestra es tomada de las vesículas, y la detección de DNA viral mediante PCR. La PCR es más sensible que el cultivo, pero puede resultar menos accesible, siendo la prueba de elección para el diagnostico cuando esta disponible.

PREVENCIÓN

El riesgo de transmisión del VHS tipo 1 durante un brote disminuye evitando el contacto oral con otras personas, incluyendo besos, sexo oral, y compartir la comida y los utensilios.

Para reducir el riesgo de infección por VHS tipo 2 es importante evitar el contacto sexual cuando las lesiones están presentes, así como cuando los títulos de anticuerpos están muy altos.

El uso del preservativo ha demostrado disminuir el riesgo de adquisición del VHS-tipo 2 en un 30% versus la no utilización. Sin embargo, hay que advertir que debido a que el VHS se transmite por contacto con la piel o los genitales, todas las áreas posibles de diseminación del virus no están cubiertas por el preservativo. Esto explica por qué los preservativos no son más eficaces para prevenir la transmisión del HSV. Tambien hay que tener presente que aunque la probabilidad de propagación de la enfermedad es mayor cuando las lesiones están presentes, el virus puede activarse y ser transmitido a una pareja sexual, aun cuando la piel está completamente normal. Por esta razón, también se recomienda el uso de preservativo entre los brotes. La circuncisión de los hombres se asocia con una reducción de 25% en la incidencia de la infección por VHS-tipo 2 en un ensayo clínico aleatorio.

TRATAMIENTO

Actualmente no existe un tratamiento curativo definitivo para el herpes simple. Sin embargo, se dispone de varias estrategias terapéuticas que consiguen reducir los síntomas, acelerar el proceso de curación de las lesiones, y disminuir las recurrencias.

Los principios de la terapéutica para el herpes oral y genital son similares, disponiéndose de dos estrategias: tratamiento episódico y supresor. El objetivo del tratamiento episódico es acortar la duración del brote, y el objetivo del tratamiento supresor disminuir el número de brotes (80% de reducción) y / o reducir el riesgo de transmisión del virus del herpes.

El tratamiento debe iniciarse inmediatamente después del diagnóstico clínico de enfermedad activa, con independencia de que el diagnóstico se haya confirmado con pruebas de laboratorio, especialmente durante la primoinfección y ante la sospecha de herpes genital alta.

Tratamiento via oral

Los antivirales orales son el tratamiento de elección. Estos fármacos son eficaces, bien tolerados y seguros, y se utilizan en el tratamiento episódico y supresor.Tanto aciclovir, famciclovir y valaciclovir son efectivos para acortar la duración y la gravedad de un episodio. La elección del fármaco depende del coste y la preferencia del paciente con respecto a la frecuencia de dosificación. Valaciclovir es un profármaco del aciclovir y tiene una mayor biodisponibilidad, lo que resulta en una dosificación menos frecuente. Famciclovir es la forma oral de penciclovir.

Tratamiento tópico

El tratamiento del herpes genital con fármacos antivirales tópicos ofrece muy poco beneficio clínico y no se recomienda. Un problema adicional es que las cremas tópicas pueden retrasar la curación de las ulceras del herpes genital.

El uso de la terapia tópica antiviral para el herpes labial tampoco se recomienda, siendo preferible la terapia oral. No obstante, las cremas antivirales tienen un efecto pequeño pero estadísticamente significativo en la duración de herpes labial, por lo que algunos pacientes pueden preferirlas debido a que pueden automedicarse al no precisar prescripción médica.

La crema de penciclovir (Fenovir 1% crema, no financiada por la SS) acorta la duración de las recurrencias del herpes simple labial en 0,7 días, cuando se aplica cada 2 horas en comparación con placebo. La ​​duración del dolor y la excreción del virus también se redujeron significativamente. La crema de aciclovir disminuye los brotes de herpes simple labial en 0,5 días.

Tratamiento episódico

El tratamiento de la primoinfección esta indicado en todos los pacientes. El tratamiento reduce el riesgo de complicaciones neurológicas, la gravedad, la duración de la enfermedad, y proporciona alivio sintomático. Pueden emplearse aciclovir, valaciclovir o famciclovir oral.  La dosis y duración del tratamiento difieren según el medicamento y el estado inmunológico del huésped, y como norma general debe extenderse hasta que las lesiones se resuelven, recomendándose durante 7-10 días  en las guías del CDC, y 5 días en las guías europeas. La resistencia a estos medicamentos es muy rara.

El tratamiento de los episodios recurretes del herpes orofacial y genital se resume en la tabla I.

Tratamiento sintomático

La pronta instauración del tratamiento antiviral oral proporciona el tratamiento más eficaz y seguro los síntomas. Si se precisa alivio sintomático adicional, la lidocaína tópica se puede utilizar para controlar el dolor, especialmente el relacionado con el primer episodio de herpes genital. Sin embargo, los pacientes deben ser conscientes de que la lidocaína se asocia a reacciones alérgicas.

También pueden emplearse analgésicos (paracetamol: 500-1.000 mg por vía oral cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 4.000 mg / día o ibuprofeno: 400-600 mg por vía oral cada 4-6 horas cuando sea necesario, máximo 2.400 mg / día) y baños de asiento, en el que se sumerge el área genital con agua tibia sin sales, durante 10 a 20 minutos, para disminuir el dolor.

Tratamiento supresor crónico

Este tratamiento está indicado en los pacientes con recurrencias frecuentes, 10 o más episodios al año (5-10% de los pacientes con herpes labial y 20-50% de los pacientes con herpes genital) que experimentan dolor intenso, dificultad para tragar o un curso prolongado de los episodios y en los pacientes que sienten que su calidad de vida está muy alterada. También se usa con el fin de disminuir el riesgo de transmisión sexual, aunque no dispone de claras evidencias al respecto. La terapia de supresión es especialmente beneficiosa para los pacientes inmunodeprimidos, que pueden tener brotes prolongados y severos. Se utilizan Aciclovir: 400 mg/12 ó 24 horas, Valaciclovir: 500 mg/ día o Famciclovir: 250 mg/ 12 horas durante 6-12 meses.

El aciclovir, el fármaco más estudiado como tratamiento crónico supresor, durante 1 año, permite que el 43-50% de los pacientes sigan libres de recurrencias, con un intervalo de tiempo medio para la primera recurrencia de 246 a 274 días. Sin embargo, una vez que se suspende el tratamiento supresor suele haber nuevos brotes.

La duración del tratamiento supresor crónico depende del paciente y la evolución de su enfermedad. En muchos pacientes es apropiado suspender el tratamiento después de un año. Sin embargo, cuando se asocia con eritema multiforme, eczema herpético, queratitis herpética, en sujetos inmunocomprometidos, incluyendo los VIH positivos, puede ser necesario seguir el tratamiento indefinidamente.

Cuando es posible anticipar las recurrencias se puede iniciar el tratamiento supresor intermitente. Consiste en administrar el antiviral 5-10 días antes para prevenir los brotes del herpes oral y genital. Los desencadenantes comunes que pueden iniciar las recurrencias son la radiación ultravioleta, el trauma físico o quirúrgico, el estrés emocional, los ciclos menstruales y factores hormonales. Las dosis recomendadas para el tratamiento supresor intermitente oral, basadas en opiniones de expertos, son las mismas que las utilizadas para el tratamiento supresor crónico, con una efectividad satisfactoria.

Tratamiento del  herpes simple diseminado o afectación del SNC

La sospecha o la confirmación de infección diseminada por VHS, incluyendo la hepatitis, neumonitis, o enfermedad del SNC, debe ser tratada con altas dosis de aciclovir intravenoso. La duración del tratamiento depende de la severidad y localización de la enfermedad: en la mayoría de los casos el tratamiento debe mantenerse durante al menos 21 días.

Embarazo

Terapia antiviral supresiva puede ofertarse a mujeres embarazadas con VHS tipo 2, desde la 36 semanas de gestación hasta el parto, para reducir el riesgo de recurrencia del herpes genital durante el parto y la necesidad de parto por cesárea. Sin embargo, este enfoque no ha demostrado disminuir la incidencia de herpes neonatal.

Fracaso del tratamiento antiviral

El fracaso del tratamiento antiviral es poco frecuente en la población inmunocompetente, y cuando ocurre, obliga al médico a reevaluar el diagnóstico. En los pacientes inmunodeprimidos, el fracaso del tratamiento justifica una mayor duración del mismo y una evaluación de la resistencia al aciclovir. El foscarnet, debido a las toxicidades asociadas, debe reservarse para pacientes con enferedad grave en los que han fracasado los antivirales de primera línea y se dispone de evidencias de laboratorio de resistencia al aciclovir.

En la tabla I se resume el tratamiento de las manifestaciones cínicas mas frecuentes del herpes simple en Atención Primaria.

Tabla I.- Estrategia terapeútica del herpes simple en Atención Primaria

Enfermedad	Antiviral	Dosis	Tiempo de tratamiento
Primoinfección herpes simple orafacial y genital	Aciclovir	200 mg oral cinco veces al día o 400 mg/ 8 horas	10-14 días y extender 7 dias si continúan los síntomas*
	Valaciclovir	500 mg oral /12 h.	7-10 dias *
	Famciclovir	250 mg /8 h	7-10 dias*
Recurrencia herpes simple orofacial	Las recurrencias leves no requieren tratamiento, siendo suficiente con soluciones astringentes (sulfato de Zinc al 1/1000)
	Aciclovir	200 mg/ oral cinco veces al día	Desde inicio prodromos 5 días.
	Penciclovir (No financiado)	Crema cada 2 h	5 dias
	Aciclovir	Crema cada 2 h	5 dias
Recurrencia herpes simple genital	Aciclovir	200 mg/ 5 veces al día o 400 mg/ 8 horas x 5 días ó 800 mg/12 horas	5 días
	Valaciclovir	500 mg/ 12 horas	5 dias
	Famciclovir:	125 mg/ 12 horas	5 días
Parálisis de Bell	Aciclovir	400 mg oral cinco veces al día	10 días. Más prednisona 50 mg oral disminuir gradualmente desde el 5° día.
Panadizo herpético	Aciclovir	400 mg oral cinco veces al día	7 días
Herpes ocular**	Vidarabina, trifluridina, ganciclovir , aciclovir pomada y colirio El aciclovir, famciclovir o valaciclovir oral se consideran de segunda línea	1 gota c/2h	21 días

** Las guías europeas recomiendan un ciclo de 5 días, revisar al paciente a los 5 días y continuar el tratamiento si hay nuevas lesiones

** Consulte con un oftalmólogo antes de iniciar tratamiento y para continuar tratamiento supresor a largo plazo. El acyclovir oral reduce la recurrencia del VHS estromal en un 50% mientras que el paciente lo tome

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