Diagnóstico de la diarrea aguda

RESUMEN

La diarrea aguda se define como un aumento del peso de las heces mayor de 200 gramos en  24 horas. Sin embargo, esta definición resulta poco práctica desde el punto de vista clínico, siendo preferible definirla como un aumento de la frecuencia del hábito intestinal (> 3 veces al día), y/o una disminución de la consistencia de las heces. Dependiendo de la duración, la diarrea es clasificada como aguda (<4 semanas) o crónica (> 4 semanas). Una subcategoría de la diarrea aguda es la diarrea persistente (2 a 4 semanas de duración).

EPIDEMIOLOGÍA

La diarrea aguda es uno de los trastornos más comunes en niños y la segunda causa de morbilidad y mortalidad a nivel mundial, esta ultima, casi totalmente, a expensas de países en desarrollo. En todo el mundo hay 1,5 billones de episodios de diarrea al año, los cuales ocasionan 1,5-2 millones de muertes en los niños menores de 5 años. En los países industrializados, a pesar de unas mejores condiciones sanitarias, la diarrea aguda sigue siendo una de las primeras causas de morbilidad infantil y de demanda de atención sanitaria. Comparativamente, en Inglaterra hay aproximadamente 9,4 millones de casos cada año, de los cuales 1,5 millones consultan a su médico de familia en Atención Primaria, 35.000 son hospitalizados y 300 casos mueren anualmente

 

FISIOPATOLOGÍA

Normalmente, alrededor de 10 litros de líquido proveniente de los alimentos y bebidas ingerida, además de las secreciones de las glándulas salivares, estómago, páncreas, conductos biliares y el duodeno, entra en el tracto gastrointestinal todos los días. El intestino delgado es el lugar fundamental donde se  reabsorben, dejando 0,1 litros que se excreta en las heces. La diarrea se produce cuando varios factores interfieren con este proceso normal, dando lugar a disminución de la absorción, aumento de la secreción de fluidos y electrolitos, o aumento de la motilidad intestinal. Fisiopatológicamente la diarrea se clasifica en dos categorías: diarreas inflamatorias y no inflamatorias, cuyas caracteristicas se resumen en la Tabla I.

Tabla I.- Características de las diarreas inflamatorias y no inflamatorias

Características	Diarreas no inflamatorias	Diarreas inflamatorias
Leucocitos fecales	Ausentes	Presentes
Fisiopatología	Sin daño del epitelio intestinal El trastorno es funcional, provocado por enterotoxinas	Inflamación y lesión de la mucosa Los gérmenes invaden la mucosa o la dañan por producción de citotoxinas.
Etiología	Vibrio cholerae, E.coli enterotoxigénico, S. aureus, C. perfringens, Cryptosporidium spp., Giardia lamblia, Isospora belli, Rotavirus, Adenovirus	Shigella spp, Salmonella spp, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, Escherichia coli enteroinvasor, Clostridium difficile, Aeromonas, Entamoeba histolytica.
Clínica	SINDROME COLERIFORME  Diarrea acuosa abundante, poco dolor abdominal, deshidratación. No fiebre.	SINDROME DISENTERIFORME  Diarrea de poco volumen con mucus y sangre, dolor abdominal, tenesmo. Fiebre.

Diarrea inflamatoria

Proceso inflamatorio del aparato digestivo que puede ser debido a una infección viral, bacteriana o parasitaria, o secundario a enfermedad inflamatoria intestinal isquemia intestinal, radiación, etc.

La diarrea infecciosa se acompaña generalmente de heces de pequeño volumen, con peristaltismo intestinal aumentado. Por lo tanto, no suele dar lugar a deshidratación en los adultos, sin embargo, si puede hacerlo en niños pequeños y ancianos. Se asocia generalmente con heces con mucosidad y sangre, tenesmo, fiebre y dolor abdominal tipo cólico. El examen de las heces puede mostrar leucocitos y sangre oculta.

En nuestro medio, la causa más común de diarrea infecciosa, especialmente en la infancia, son los virus: los rotavirus son los más frecuentes, seguidos del virus Norwalk (norovirus), responsable de cuadros epidémicos, y en menor grado otros virus, como adenovirus, calicivirus, astrovirus, coronavirus, y virus sincitial respiratorio (VSR). Los agentes bacterianos que mas frecuentemente producen  diarrea son: Escherichia coli, Salmonella, Campylobacter, Shigella, y Clostridium difficile. También en los niños son relativamente frecuentes por Giardia lamblia. Los protozoos y parásitos son causas frecuentes de diarrea aguda en los países en desarrollo.

Diarrea no inflamatoria

La diarrea no inflamatoria suele ser acuosa, con aumento del volumen y de la frecuencia de las deposiciones (10 a 20 por día), por lo que es mas frecuente la deshidratación. No se acompaña de tenesmo, sangre en las heces, fiebre, el dolor abdominal es poco importante y leucocitos en heces son negativos. La diarrea no inflamatoria se puede subdividir en:

A) Diarrea secretora: Hay una alteración del transporte de los iones a través de la mucosa intestinal, lo que resulta en aumento de la secreción y la disminución de la absorción de líquidos y electrolitos en el tracto gastrointestinal, especialmente en el intestino delgado. La diarrea secretora no tiende a disminuir o corregirse con el ayuno. Ejemplos de causas de diarrea secretora son las siguientes: enterotoxinas de Vibrio cholerae, enterotoxina de Staphylococcus aureus, Escherichia coli (EC) enterotoxigénico, EC enteropatógeno, EC enteroagregante VIH y rotavirus.

Otras causas  de diarrea secretora son las secundarias a péptido vasoactivo intestinal, el cáncer de células pequeñas de pulmón y neuroblastoma, el uso de laxantes, resección intestinal y también se ve en la diarrea crónica por enfermedad celiaca, colitis colágena, el hipertiroidismo y los tumores carcinoides.

B) Diarrea osmótica: El volumen de las heces es relativamente pequeño, en comparación con la diarrea secretora, y mejora con el ayuno. Es el resultado de la presencia de solutos, que no se absorben o se absorbe muy poco (magnesio, sorbitol y manitol), en el tracto intestinal y que causa un aumento de la secreción de líquidos en la luz intestinal. La medición de electrolitos en las heces muestra brecha osmótica mayor de 50 mOsml / L, pero la prueba tiene un valor práctico muy limitado. Las heces normales o de la diarrea secretora es isotónica (260 a 290 mOsml / L). La diarrea osmótica se puede subdividir en: a) Mala digestión.- Se refiere a digestión deficiente de los nutrientes en la luz intestinal o en la membrana de las células epiteliales. Se observa en la insuficiencia pancreática exocrina y la deficiencia de lactasa. b) Malabsorción.- Se refiere a una absorción deficiente de nutrientes. Se puede ver en el Sindrome de sobrecrecimiento bacteriano, en la isquemia mesentérica, después de una resección intestinal (síndrome del intestino corto), y en la enfermedad de las mucosas (enfermedad celíaca).

ETIOLOGÍA

La diarrea se pueden clasificar en dos grandes categorías en base a los factores etiológicos: diarreas infecciosas y no infecciosas.

Diarreas infecciosas

La causa más común de diarrea aguda en todo el mundo es la infección (virus, bacterias y parásitos). La mayoría se adquieren por la vía fecal-oral, a partir de agua o alimentos contaminados. La mayoría de las infecciones son autolimitadas o se tratan fácilmente.

Infecciones bacterianas

En los pacientes con diarrea aguda los cultivos bacterianos de heces solo son positivos en sólo el 1,5-5,6% de los pacientes.

Escherichia coli: Es una causa más frecuente de diarrea de origen bacteriano en los países en desarrollo que en los desarrollados. Por lo general, se presenta como brotes epidémicos en la temporada de verano. Las fuentes de infección son: carne de ternera, cerdo, restaurantes de comida rápida (hamburguesa mal cocida), hortalizas, leche y queso. Es más común en personas muy jóvenes o de edad avanzada. Puede afectar al intestino delgado (E. coli nteropatógeno, enterotoxigénico y enteroagregante); es una causa común de diarrea del viajero (E. coli enterotoxigénico) y de diarrea en los niños. También puede afectar al colon (E. coli enteroinvasivo y enterohemorrágico).

Campylobacter: La infección se adquiere generalmente a través del consumo de carne contaminada y mal cocidas de aves de corral. La diarrea puede ser acuosa o sanguinolenta y con frecuencia se asocia con dolor abdominal tipo cólico. Se ha asociado con complicaciones graves como la artritis reactiva y el síndrome de Guillain-Barre.

Salmonella: la salmonelosis no tifoidea es una causa frecuente de diarreas transmitidas por alimentos. Se asocia con la ingestión de aves de corral, huevos y productos lácteos contaminados. El paciente puede llegar a ser un portador asintomático.

Shigella: Es responsable del clásico cuadro de disentería (sangre y mucosidad en las heces). Sigue siendo un problema importante en guarderías, residencias, etc. Se presenta con sangre en las heces, fiebre, dolor abdominal y tenesmo.

Clostridium difficile: Es causa de colitis pseudomembranosa, una infección nosocomial causa frecuente de morbilidad y mortalidad entre los pacientes mayores hospitalizados, aunque tambien la frecuencia de infecciones adquiridas en la comunidad va en aumento.  El Clostridium difficile coloniza el tracto gastrointestinal humano, produciendo las toxinas responsables del cuadro, sólo después de que la flora intestinal normal ha sido alterada por el tratamiento con antibióticos, aunque también una alteración de la inmunidad del huésped ha sido implicada en su etiología. La enfermedad se inicia bruscamente con fiebre, diarrea  y dolor abdominal, durante el tratamiento antibiótico o posteriormente. Puede autolimitarse tras la retirada del antibiótico o prolongarse, de 6 a 10 semanas, con pérdida de peso, alteraciones electrolíticas y elevada mortalidad. La reacción leucemoide y la hipoalbuminemia son frecuentes en los casos graves. El diagnóstico se establece mediante la detección de las toxinas A y B del C. difficile, ensayo de la citotoxicidad en células, o la detección de C. difficile toxigénico en las heces.

Yersinia: La infección se adquiere, por lo general, al comer carne de cerdo o productos de casqueria. Es causa de la colitis aguda o crónica y puede imitar a la enfermedad de Crohn o a la apendicitis aguda.

Aeromonas: Se aísla frecuentemente en pacientes asintomáticos, pero se ha implicado como causa de diarrea del viajero.

Plesiomonas: Ha sido documentada en brotes de diarrea asociada con el consumo de agua contaminada y de ostras que contienen el microorganismo.

Listeria: Es responsable de menos del 1% de los casos de diarrea bacteriana. Por lo general se transmiten por los productos lácteos o agua contaminada. Puede crecer a la temperatura del refrigerador.

Staphylococcus aureus: Causa vómitos y diarrea dentro de las 4 a 8 horas siguientes a la ingestión de alimentos contaminados con la toxina preformada.

Bacillus cereus: Causa vómitos y diarrea dentro de las 6 horas siguientes a la ingestión de la toxina. En casos raros, se produce necrosis hepática aguda.

Clostridium perfringens: Causa diarrea acuosa secundaria a la toxina preformada. La ingestión de esporas de C perfringens suele ser a partir del consumo de carne de aves de corral. Rara vez da lugar a una complicación grave, enteritis necrótica, necrosis hemorrágica del yeyuno.

Vibrio cholerae: La diarrea producida por Vibrio cholerae es producida por una toxina. Puede ser asintomática, presentarse como un enfermedad leve indistinguible de la gastroenteritis inespecífica, o se presentan como enfermedad grave, con diarrea acuosa profusa, al principio amarillenta y, después, de aspecto grisáceo como “agua de arroz”; vómitos persistentes; deshidratación marcada, acompañada de hemoconcentración, acidosis severa e hipopotasemia importante y mortalidad que puede llegar al 50-70% de los casos. Se diagnostica mediante la detección de la bacteria o la choleratoxina en las heces.

Klebsiella oxytoca: Se ha asociado con algunos casos colitis hemorrágica seudomenbranosa C. difficile negativa.

Virus

Los virus son la causa más frecuente de diarrea en todo el mundo.

Rotavirus: La principal causa de gastroenteritis viral. Los rotavirus actúan por invasión de la mucosa. El periodo de incubación es de 1 a 2 días; ocasionan cuadros agudos, en general autolimitados, de diarrea, vómitos, y, en ocasiones, fiebre, letargia e irritabilidad. Pueden provocar la deshidratación en niños. En países de clima templado, tienen un predominio claro en los meses fríos.

Norovirus: Una causa importante de gastroenteritis viral epidémica. Los estudios de vigilancia de enfermedades transmitidas por alimentos muestran que dos tercios de todas las enfermedades relacionadas con los alimentos se deben a norovirus.

Adenovirus: Los adenovirus entéricos son la segunda causa de diarrea después del rotavirus especialmente en centros de día. El lavado de manos es una excelente medida preventiva.

Astrovirus: Responsable de 4-7% de las diarreas en centros de día (guarderías, colegios, residencias de ancianos, etc)  y es una causa conocida de enfermedades nosocomiales en los niños pequeños. También causa enfermedades en las personas inmunocomprometidas y los ancianos institucionalizados. A diferencia de los norovirus, los astrovirus son una causa poco frecuente de gastroenteritis epidémica.

Parásitos / protozoos

Entamoeba histolytica: A nivel mundial, aproximadamente 40 a 50 millones de personas desarrollan al año colitis o enfermedad extraintestinal, con 40.000 muertes. La mayoría de las infecciones son asintomáticas. La amebiasis clínica generalmente tienen un inicio subagudo, por lo general de 1 a 3 semanas. Los síntomas varían desde una diarrea leve hasta la disentería severa y produce dolor abdominal (12-80%), diarrea (94-100, y sangre en las heces (94-100%). La pérdida de peso está presente en casi el 50% de los pacientes. La fiebre también es frecuente.

Giardia lamblia: Causa tanto cuados epidémicos como esporádicos, y es una causa importante de diarrea transmitida por el agua y los alimentos, ocasionando brotes en guardería, diarrea en los viajeros internacionales y de los niños adoptados. Es más frecuente en pacientes con deficiencia de IgA. El diagnóstico se realiza mediante la detección de antígenos de Giardia en heces (mayor sensibilidad que la detección de huevos y parasitos en las heces).

Cryptosporidium: Se ha hecho más frecuente con el aumento de la prevalencia del VIH / SIDA, y con el incremento de los trasplantes y tratamientos inmunosuopresores, especialmente en las personas mayores. La diarrea puede ser aguda o crónica, intermitente transitoria o permanente, y escasa o voluminosos de hasta 25 L / día de heces acuosas.

Microsporidiosis: Esta es una causa menos frecuente de la diarrea del viajero en huéspedes normales. También se asocia con diarrea crónica en pacientes inmunodeprimidos.

Cyclospora: Este organismo ocasiona diarrea del viajero prolongada.

Parásitos helmintos (gusanos): con excepción de Strongyloides (en huéspedes inmunocomprometidos), rara vez causan diarrea.

Diarreas no infecciosas

Algunos medicamentos están asociados con diarrea, sin embargo, el mecanismo  de acción es diferente según los casos. La mayoría de estos medicamentos se cree que causan diarrea secretora. Estos incluyen, pero no se limitan a, los antiácidos que contengan magnesio, antiarrítmicos (quinidina), antibióticos (como la causa principal, o causar infección por C. difficile), antihipertensivos (bloqueadores beta, hidroclorotiazida), antiinflamatorios (AINES, sales de oro); agentes antineoplásicos, agentes antirretrovirales, que reducen la acidez agentes (H2 de la histamina-antagonistas de los receptores, los inhibidores de la bomba de protones), colchicina, análogos de las prostaglandinas (misoprostol), teofilina, vitaminas y suplementos minerales, productos a base de hierbas, metales pesados, y el uso excesivo de medicamentos contra el estreñimiento.

La diarrea aguda tambirn puede ser vista como una presentación inicial de la diarrea crónica, tal como se ve en la enfermedad inflamatoria intestinal, isquemia intestinal, y en las lesiones por radiación.

DIAGNÓSTICO

La historia clínica y la información epidemiológica son esenciales para una correcta evaluación del grado de severidad del episodio de diarrea, posibles complicaciones y riesgo de un brote comunitario, así como para determinar la necesidad de efectuar más estudios. La mayoría de los casos de diarrea aguda son autolimitados, y no se necesitan pruebas complementarias para establecer el diagnóstico. Estas están indicadas en la diarrea grave (hipovolemia, gran volumen / diarrea con sangre, fiebre), diarrea persistente, y en pacientes inmunodeprimidos o en edades extremas de la vida.

Anamnesis

Las características de la diarrea proporcionar las claves para el diagnóstico. Los puntos específicos de la anamnesis son:

• Inicio de la diarrea: síntomas que comienzan antes de las 6 horas de la ingestión de alimentos contaminados sugieren como etiología una toxina de Staphylococcus aureus o Bacillus cereus.
• Numero de deposiciones: la diarrea de etiología infecciosa tiende a tener un mayor número de deposiciones.
• Cantidad de las heces: la diarrea inducida por una toxina tiende a ser de gran volumen (por ejemplo, cólera) y la diarrea osmótica de menor volumen.
• Consistencia de las heces: la diarrea acuosa esta asociada con patógenos no invasivos y a productores de toxinas.
• Sangre en las heces: sugiere patógenos invasivos o inflamación grave (por ejemplo, colitis ulcerosa).
• Mucosidad en las heces: se asocia, por lo general, a la afectación de colon con procesos inflamatorios o infecciosos.
• Cuando la diarrea dura más de 14 días (diarrea persistente) los parásitos, sobre todo Giardia lamblia, son la causa más frecuente.
• Clínica de colitis y proctitis nos debe hacer sospechar Shigella, Campylobacter, Salmonella, E. coli y E. histolytica y en el caso de diarrea aguda acuosa puede estar implicado cualquier patógeno entérico
• Fiebre: su presencia sugiere una infección por bacterias invasivas (por ejemplo, Salmonella, Shigella, o Campylobacter), virus entéricos, o un organismo citotóxicos, como Clostridium difficile o Entamoeba histolytica.
• Viajes recientes: una historia de viajes a regiones endémicas puede apuntar a un patógeno específico. La infección por Giardia, Cryptosporidium, Cyclospora y puede ocurrir en Rusia, Nepal, Europa del Este, o las regiones montañosas.

La anamnesis contemplara asimismo: a) antecedentes dieteticos recientes: carne, pescado, huevos, lácteos, agua no potable, picnic o barbacoa recientes. b) La exposición a animales domésticos o ganado. c) Síntomas asociados: dolor abdominal, náusea, vómito, distensión abdominal, flatulencia, fiebre, tenesmo, prurito anal., d) Medicamentos: específicamente el uso reciente de antibióticos, laxantes. e) Los antecedentes médicos y quirúrgicos. f) La historia social. Las prácticas sexuales, consumo de drogas, consumo de alcohol. g) Historia ocupacional. Los trabajadores de guarderías, hospitales, residencias de ancianos puede estar expuesto a Giardia y Cryptosporidium.

Por último, la presencia de algunas manifestaciones extraintestinales puede orientar también al diagnóstico etiológico: la colitis hemorrágica y el síndrome hemolítico-urémico hacen pensar en E. coli enterohemorrágico (sobre todo E C O157: H7), la púrpura trombótica trombocitopénica en Shigella, el síndrome de Reiter en Salmonella y la aparición de glomerulonefritis, pericarditis ó tiroiditis en infección por Yersinia.

Exploración física.

La exploración física se utiliza para evaluar la severidad de la diarrea, pero rara vez ayuda a determinar su etiología. En la mayoría de los casos la diarrea es un trastorno autolimitado y la exploración física será completamente normal.

Se recomienda valorar el estado nutricional, temperatura, y el estado de hidratación, mediante el pulso, la turgencia de la piel e hidratación de las mucosas, el relleno capilar (generalmente <3 segundos, pero puede ser mayor en la deshidratación), la presión arterial, y cambios de la TA con los movimientos posturales (descenso de al menos 10 mmHg en bipedestación)

La exploración abdominal puede revelar pistas sobre algunos diagnósticos. Los pacientes pueden tener sonidos intestinales normales, hiperactivos, o ausente. El dolor abdominal puede ser localizado o generalizado. Puede haber signo de rebote, distensión abdominal, hepatomegalia (en Salmonella, absceso hepático amebiano), o se puede palpar una masa abdominal.

Debe realizarse siempre un tacto rectal para valorar el tono del esfínter, presencia de masas, abscesos ó fistulas. Además ayuda a determinar las características de las heces y la presencia de moco o sangre.

Exploraciones complementarias

Dado el carácter benigno y autolimitado de la mayoría de las diarreas no suele precisarse la realización de pruebas complementarias. Estas están indicadas en pacientes con enfermedad relativamente grave, según lo sugerido por uno o más de los siguientes criterios:

• Signos de deshidratación
• Sangre en las heces
• Temperatura de 38,5 º C
• Seis o más deposiciones día
• Duración de la enfermedad superior a 48 horas
• Dolor abdominal severo
• Uso reciente de antibióticos en pacientes hospitalizado
• Personas mayores de 70 años y niños pequeños
• Personas inmunocomprometidas.

En la figura 1 se muestra un algoritmo con el manejo de las exploraciones complementarias del paciente con diarrea aguda.

Pruebas básicas

Incluyen: hemograma, bioquímica (creatinina, glucosa, iones), gasometría venosa y una radiografía de abdomen simple y en bipedestación (ó en decúbito lateral con rayo horizontal si el paciente no puede adoptar la bipedestación).

Pruebas dirigidas

Incluyen: estudios en heces (leucocitos, coprocultivos, huevos, parasitos y toxina de C. difficile), sangre (hemocultivos, serologías) y la endoscopia del tubo digestivo.

Los leucocitos en heces (debe enviarse la muestra antes de 24 h y no debe estar desecada) es una de las pruebas que se recomienda realizar de manara rutinaria para distinguir la diarrea inflamatoria (colitis bacteriana, enfermedad inflamatoria intestinal, etc.) de la diarrea no inflamatoria (síndrome del intestino irritable, etc ), su realización podría servir para seleccionar los casos en los que debe solicitarse coprocultivo. Sin embargo, la sensibilidad y especificidad de la prueba son bajas, 73% y 84% respectivamente, lo que hace que en la práctica no se utilice de manera habitual.. Las pruebas de la lactoferrina fecal  y la calprotectina tienen una sensibilidad y especificidad mayor, en el rango del 90-100% y pueden ayudar mejor a diferenciar la diarrea inflamatoria de los trastornos funcionales pero resultan menos accesibles.

El coprocultivo, cuya sensibilidad es escasa si no se hace de modo dirigido, esta indicado en las siguientes circunstancias:

• Pacientes inmunocomprometidos, incluyendo aquellos infectados con el VIH
• Pacientes con comorbilidades
• Pacientes con diarrea inflamatoria severa (diarrea con sangre)
• Pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal subyacente en los que la distinción entre un brote y la infección superpuesta es crítica
• La prueba de leucocitos en heces es positiva
• Algunos trabajadores, como los manipuladores de alimentos, que a veces requieren cultivos negativos de heces para volver al trabajo
• En la investigacion de brotes epidémicos.

La búsqueda de huevos y parásitos en heces rara vez es útil en la evaluación temprana de la diarrea aguda, pero puede ser útil en casos de diarrea persistente (14 a 30 días de duración). Indicaciones específicas para buscar huevos y parásitos en heces en los pacientes con diarrea persistente son:

• Historia sugerente de infección por un parásito específico
• Después de viajar a zonas endémicas o países en desarrollo
• Niños en guarderías (asociada con Giardia y Cryptosporidium)
• Hombres homosexuales o pacientes con SIDA (asociada con Giardia y Entamoeba histolytica y una variedad de otros parásitos)
• Estudio de brotes epidémicos en una comunidad  (asociada con Giardia y Cryptosporidium terasmitida por el agua)
• Diarrea con sangre (asociado con la amebiasis intestinal).

La prueba de antígeno de Giardia en heces tiene una sensibilidad mayor que la prueba de huevos y pararásitos en heces; debe ser solicitada si se sospecha a traves de la anamnesis infeccion por Giardia. En lactantes se debe incluir el estudio de rotavirus. La determinación de toxina de C difficile en heces debe realizarse si hay una historia reciente (menos de 3 meses) de uso de antibióticos u hospitalización. Deben extraerse hemocultivos si existe fiebre alta ó repercusión sistémica importante. Las serologías son útiles en caso de sospecha de amebiasis, Campylobacter ó Yersinia.

Estudios radiológicos

No son necesarios estudios radiológicos no en la mayoría de los pacientes. Las exploraciones mediante radiografía simple de abdomen o TAC de abdomen y pelvis pueden ser de utilidad para identificar algunas de las complicaciones de la diarrea aguda, como el íleo, la perforación o el megacolon: se pueden ver en pacientes con infección por Clostridium difficile o Yersinia, colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn.

Endoscópia

Si las pruebas anteriores son negativas, la endoscopia (proctoscopia, sigmoidoscopia, colonoscopia) pueden ayudar a visualizar el tracto gastrointestinal y la obtención de una biopsia (para la histología y el cultivo). La endoscopia se considerar indicada:

• Para distinguir entre enfermedad inflamatoria intestinal y diarrea infecciosa
• Diagnosticar la infección por C. difficile (presencia de una pseudomembrana caracteristica), aunque el uso de ELISA para detectar toxinas A y B del C. difficile y más recientemente PCR, han disminuido la necesidad de endoscopia.
• Sospecha de infección por CMV en pacientes inmunocomprometidos
• Sospecha de colitis isquémica

Criterios de derivación al hospital

La presencia en un paciente de alguna de las siguientes circunstancias exige, al menos, considerar la derivación al hospital:

• Deshidratación moderada-grave (somnolencia, obnubilación, pulso rápido y débil, hipotensión arterial, sequedad intensa de mucosas, signo del pliegue, oliguria, pérdida de un 10% o más de peso corporal) o repercusión sistémica importante.
• Asociación de factores de riesgo.
• Rectorragia o dolor abdominal o rectal grave en un paciente mayor de 50 años.
• Sospecha de colitis seudomembranosa.

Tratamiento de la Diarrea Aguda

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