Úlceras Orales: Guía Diagnóstica y Terapéutica para Médicos de Familia

Las úlceras orales constituyen una de las lesiones más frecuentes de la mucosa de la boca. Aunque muchas son benignas y autolimitadas, su presencia puede ser indicativa de enfermedades locales, sistémicas, inmunológicas o incluso neoplásicas. Como médicos de familia, es fundamental abordar estas lesiones con un enfoque sistemático que permita una evaluación precisa y una intervención terapéutica adecuada.

ABORDAJE DIAGNÓSTICO: LO ESENCIAL EN LA PRACTICA CLINICA

Una ulcera oral es una pérdida de solución de continuidad del epitelio oral, a menudo acompañada de necrosis del tejido conectivo subyacente. Puede cursar con dolor, inflamación, disfunción y en casos graves, síntomas sistémicos. Se clasifican en tres tipos principales:

Aftas menores: Son las más frecuentes y se presentan como pequeñas úlceras ovaladas o redondeadas, poco profundas y localizadas en las zonas no queratinizadas de la mucosa bucal, preferentemente en los bordes de la lengua, en la mucosa interna de los labios y mejillas. En un mismo episodio pueden aparecer de una a cinco lesiones de carácter leve, cuyo tamaño medio se halla entre los 2-5 mm, no siendo frecuente que superen los 10 mm de diámetro.
Aftas mayores: Son menos comunes, más grandes (mayores de 10 mm de diámetro), más profundas y pueden tardar semanas en cicatrizar, a menudo dejando cicatrices.
Aftas herpetiformes: Son múltiples úlceras pequeñas que pueden confluir formando lesiones más grandes y suelen ser muy dolorosas.

Figura 1.- Aftas orales mayores y menores de la boca

El diagnóstico de las úlceras bucales se basa principalmente en la anamnesis y el examen físico. A continuación, se detallan los aspectos clave a considerar:

Historia Clínica

Duración y frecuencia: Determinar si las úlceras son recurrentes o aisladas, y la duración de cada episodio.
Síntomas asociados: Dolor, fiebre, linfadenopatías, entre otros.
Factores desencadenantes: Estrés, traumatismos, alimentos específicos, medicamentos.
Antecedentes personales y familiares: Presencia de enfermedades sistémicas como enfermedad de Behçet, enfermedad celíaca, deficiencias nutricionales o antecedentes familiares de aftas recurrentes.

Examen Físico

Localización: Mucosa yugal, lengua, encías, paladar blando, entre otros.
Número y tamaño de las lesiones: Úlceras únicas o múltiples; medir el diámetro.
Características de las lesiones: Forma, bordes, base de la úlcera, presencia de halo eritematoso.
Signos sistémicos: Fiebre, afectación del estado general, lesiones cutáneas o genitales asociadas.

Tabla 1.- Evaluación clínica estructurada

	Aspectos clave
Anamnesis dirigida	Duración, recurrencia, factores desencadenantes, hábitos (tabaco, alcohol), medicamentos, antecedentes sistémicos, hábitos sexuales.
Exploración física	Localización (queratinizada vs no queratinizada), número de lesiones, morfología, bordes, color, presencia de halo, induración, adenopatías.
Signos de alarma	Úlcera >3 semanas, induración, sangrado espontáneo, bordes irregulares, adenopatías duras, pérdida de peso.

Tabla 2. Clasificación práctica de las ulceras bucales

Criterio	Tipos
Duración	Aguda (<2 semanas), Crónica (>2 semanas)
Complejidad	Simple, Compleja (múltiples lesiones, mucosa afectada), Destructiva (necrosis extensa, síntomas sistémicos)
Topografía	Mucosa masticatoria (paladar duro, encía), No queratinizada (labios, lengua ventral, piso de boca), Mucosa especializada (dorso de lengua)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

En la tabla III se resumen las etiologías a considerar según el perfil clínico.

Tabla III Diagnóstico diferencial de las ulceras bucales

Etiología	Características clínicas clave	Diagnóstico diferencial	Estudios indicados
Traumática	Úlcera única, bordes definidos, asociada a prótesis, mordedura o cepillado	Afta menor, úlcera herpética	Inspección local
Metabólica	Úlceras persistentes, glositis, queilitis angular	Déficit nutricional, anemia	BHC, ferritina, B12, folato, vitamina C
Dermatológica	Lesiones erosivas o ampollares, estrías de Wickham, Nikolsky +	Liquen plano, pénfigo, penfigoide	Biopsia + IF directa
Inmunológica	Úlceras recurrentes, dolorosas, mayor en mucosa no queratinizada	EAR, Behçet, lupus, EICH	ANA, ANCA, HLA, biopsia
Alérgica/Contacto	Úlcera aislada, contacto con fármacos/amalgamas	Reacción liquenoide, estomatitis de contacto	Eliminar agente, prueba de parche
Infecciosa	Vesículas → úlceras, fiebre, adenopatías, inmunodepresión	Herpes, TB, sífilis, VIH	Cultivo, PCR, serología
Neoplásica	Úlcera crónica, indurada, bordes irregulares, fondo sucio	Carcinoma epidermoide, linfoma, melanoma	Biopsia excisional

EAR Estomatitis aftosa recurrente, EICH: Enfermedad injerto contra huésped

TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS ORALES

El manejo de las úlceras bucales se centra en aliviar el dolor, promover la cicatrización y prevenir recurrencias. A continuación, se detallan las opciones terapéuticas más efectivas:

Medidas Generales

Higiene oral adecuada: Cepillado suave con cepillos de cerdas blandas y uso de hilo dental para prevenir infecciones secundarias.
Evitar alimentos irritantes: Alimentos picantes, ácidos o muy calientes que puedan exacerbar el dolor.
Control del estrés: Técnicas de relajación y manejo del estrés, ya que este puede ser un factor desencadenante.

Tratamiento Tópico

Anestésicos locales: Para aliviar el dolor antes de las comidas o de la higiene oral.

Lidocaína viscosa al 2%: Aplicar una pequeña cantidad directamente sobre la úlcera, hasta 4 veces al día.

Antisépticos: Para reducir la carga bacteriana y prevenir infecciones secundarias.

Clorhexidina al 0.12% en enjuagues bucales: Enjuagar 15 ml durante 30 segundos, dos veces al día, después del cepillado.

Corticoides tópicos: Para reducir la inflamación y acelerar la cicatrización.

Triamcinolona acetonida en pasta al 0.1% (Acetónido de triamcinolona, pasta al 0,1% en Orabase® (fórmula magistral).: Aplicar una pequeña cantidad sobre la úlcera, 2-3 veces al día, después de las comidas y antes de dormir.
Propionato de clobetasol al 0,025-0,05% en Orabase® (fórmula magistral). Aplicar una pequeña cantidad sobre la úlcera, 2-3 veces al día, después de las comidas y antes de dormir.
Fluocinonida en gel al 0.05%: Aplicar una capa fina sobre la lesión, 2-3 veces al día.

Tratamiento Sistémico

Indicado en casos severos, recurrentes o que no responden al tratamiento tópico:

Corticoides sistémicos: Para casos graves o múltiples lesiones.

Prednisona: Iniciar con 30-60 mg/día, con reducción gradual de la dosis en 1-2 semanas.

Inmunomoduladores: Estos agentes se utilizan en situaciones donde las úlceras bucales son recurrentes, graves o no responden a tratamientos convencionales.

Talidomida: Inhibe la producción de factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), reduciendo la inflamación

Dosis: 50-100 mg diarios.
Duración: Variable según la respuesta clínica; requiere monitoreo cercano.
Consideraciones: Debido a su teratogenicidad y potenciales efectos adversos como neuropatía periférica, su uso está restringido y se reserva para casos refractarios.

Pentoxifilina: Actúa como inhibidor del TNF-α y mejora la microcirculación.

Dosis: 400 mg tres veces al día.
Duración: Dependiente de la respuesta; generalmente evaluada tras varias semanas.
Consideraciones: Puede ser útil en pacientes que no toleran otros inmunomoduladores; sin embargo, la evidencia sobre su eficacia es limitada.

Colchicina: Disminuye la actividad de los neutrófilos, reduciendo la inflamación.

Dosis: 0.5-1.5 mg al día.
Duración: Variable; ajustar según tolerancia y respuesta clínica.
Consideraciones: Puede causar efectos gastrointestinales; se utiliza en casos refractarios o asociados a enfermedades sistémicas.

Levamisol: Modulador del sistema inmune con efectos antiinflamatorios.

Dosis: 150 mg diarios durante tres días consecutivos cada semana.
Duración: Evaluar respuesta tras 2-3 ciclos; puede prolongarse si es efectivo.
Consideraciones: Su uso ha disminuido debido a efectos adversos hematológicos; se reserva para casos seleccionados.

Ciclosporina: Inmunosupresor que inhibe la activación de linfocitos T.

Dosis: 2-5 mg/kg/día.
Duración: Variable; requiere monitorización de niveles séricos y función renal.
Consideraciones: Debido a su perfil de seguridad, se utiliza en casos graves y refractarios bajo supervisión especializada.

Terapias Biológicas: En casos extremadamente refractarios, se han explorado terapias biológicas dirigidas contra citocinas proinflamatorias:

Inhibidores del TNF-α: Agentes como infliximab o adalimumab han mostrado eficacia en casos severos de úlceras bucales asociadas a enfermedades sistémicas como la enfermedad de Behçet.

Dosis y administración: Varían según el agente; generalmente administrados por vía subcutánea o intravenosa en intervalos específicos.
Consideraciones: Debido a su costo y potenciales efectos adversos, su uso se reserva para casos refractarios y bajo supervisión de especialistas.

Tabla IV.- Enfoque Terapéutico según Etiología

Etiología	Tratamiento
Traumática	Eliminar causa, enjuagues antisépticos (clorhexidina), anestésicos tópicos, corticoides tópicos si dolor persistente
Metabólica/Nutricional	Suplementación específica: hierro, B12, folato, vitamina C. Tratar causas subyacentes (malabsorción, sangrados)
Dermatológica	Liquen plano: corticoides tópicos. Pénfigo/Penfigoide: prednisona sistémica + inmunosupresores (azatioprina, micofenolato, rituximab)
Alérgica/Contacto	Retiro del agente, corticoides tópicos, sustitución de amalgamas/fármacos implicados
Inmunológica (EAR, Behçet)	Aftas leves: antisépticos, corticoides tópicos. Aftas mayores: prednisona 40 mg/día. Refractarios: talidomida, colchicina, dapsona, interferón
Infecciosa	Herpes: aciclovir/valaciclovir. Candidiasis ulcerada: fluconazol VO. Sífilis/TB: antibióticos específicos. VIH: TAR y tratamiento oportunistas
Neoplásica	Biopsia obligada. Tratamiento oncológico multidisciplinar: cirugía, radioterapia y/o quimioterapia según el estadio

ALGORITMO DE MANEJO DE LAS ÚLCERAS ORALES

A continuación, se presenta un algoritmo simplificado para el manejo de las úlceras bucales en atención primaria:

1. Evaluación Inicial:

Historia clínica detallada y examen físico.
Identificación de factores desencadenantes o asociados.

2. Clasificación de la Úlcera:

Menor, mayor o herpetiforme.

3. Tratamiento Inicial:

Úlceras menores:

Medidas generales.
Tratamiento tópico con anestésicos y/o corticoides.

Ulceras mayores o herpetiformes:

Considerar tratamiento sistémico con corticoides.

4. Reevaluación (2-4 semanas):

Si hay mejoría, continuar medidas y seguimiento.
Si no hay mejoría o hay recurrencias frecuentes:

Considerar derivación a especialista.
Evaluar uso de inmunomoduladores o terapias biológicas.

CONCLUSIONES

El manejo de las úlceras bucales requiere un enfoque individualizado, considerando la severidad, frecuencia y etiología subyacente. Es fundamental realizar un diagnóstico preciso y aplicar un tratamiento escalonado, desde medidas locales hasta terapias sistémicas en casos refractarios. La colaboración interdisciplinaria y el seguimiento cercano son esenciales para optimizar los resultados clínicos y la calidad de vida del paciente.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

Chamorro-Petronacci C, García-García A, Lorenzo-Pouso AI, Gómez-García FJ, Padín-Iruegas ME, Gándara-Vila P, et al. Opciones de tratamiento para el manejo de las úlceras orales inducidas por metotrexato a dosis baja: revisión sistemática. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2020;25(1):e17-26.
Riera Matute G, Riera Alonso E. La aftosis oral recurrente en Reumatología. Reumatol Clin. 2011;7(5):323-8.
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Lau CB, Smith GP. Recurrent aphthous stomatitis: A comprehensive review and recommendations on therapeutic options. Dermatol Ther. 2022 Jun;35(6):e15500.

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