La
prescripción farmacológica constituye una de las intervenciones médicas más
frecuentes y útiles en la práctica clínica. Sin embargo, no siempre es inocua:
los errores de prescripción, las interacciones farmacológicas, el uso
innecesario o prolongado de fármacos, y la falta de ajuste por función renal
son causas frecuentes de efectos adversos, hospitalizaciones evitables y
deterioro funcional, especialmente en pacientes mayores o con comorbilidades.
En
este artículo se abordan los principios clave de la prescripción de
medicamentos y una serie de herramientas para mejorar la calidad de la
prescripción: detección de interacciones relevantes, criterios de
deprescripción (con énfasis en STOPP/START), y ajuste posológico según función
renal. El objetivo es el fomento de una prescripción más racional, segura y
personalizada.
Interacciones
farmacológicas: mucho más que teoría
Las
interacciones farmacológicas pueden ser farmacocinéticas (alteran absorción,
distribución, metabolismo o excreción) o farmacodinámicas (potencian o
antagonizan los efectos del medicamento). No todas son clínicamente
significativas, pero algunas tienen gran impacto y debemos tener una actitud
proactiva.
Interacciones
farmacocinéticas relevantes
|
Mecanismo |
Ejemplo clínico |
Impacto |
|
Inhibición del CYP3A4 |
Claritromicina + estatinas (simvastatina,
atorvastatina, etc) |
↑ riesgo de rabdomiólisis |
|
Inducción enzimática |
Rifampicina + anticoagulantes de acción directa
(ACOD) |
↓ eficacia anticoagulante |
|
Competencia por transporte renal |
AINE + metotrexato |
↑ toxicidad del metotrexato |
|
Alteración del pH gástrico |
IBP + antifúngicos triazólicos (fluconazol,
itraconazol, etc.) |
↓ absorción del antifúngico |
1.2
Interacciones farmacodinámicas
|
Asociación |
Riesgo |
Ejemplo |
|
Fármacos con efecto sobre QT |
Torsades de pointes |
Haloperidol + amitriptilina |
|
AINE + IECA/ARA-II + diurético |
"Triple whammy" – riesgo de
Insuficiencia Renal Aguda |
Pacientes ancianos con Enfermedad Renal Crónica |
|
Benzodiacepinas + opioides |
Depresión respiratoria |
Uso conjunto en dolor crónico |
Recomendación
práctica: Evaluar riesgo vs beneficio caso a caso y utilizar herramientas como:
· UpToDate Lexidrug
· (https://www.wolterskluwer.com/en/solutions/uptodate/login), Medscape Drug Interaction Checker (https://reference.medscape.com/drug-interactionchecker)
· Utilización de recursos
institucionales.
Deprescripción: cuándo menos es más
Deprescribir no significa abandonar tratamientos
útiles, sino identificar medicamentos innecesarios, ineficaces o potencialmente
dañinos, y retirarlos de manera segura.
Criterios STOPP/START: una guía práctica
Estos criterios fueron desarrollados para evaluar la
prescripción en personas mayores.Los criterios STOPP (Screening Tool of Older
Person’s Prescriptions) y START (Screening Tool to Alert to Right Treatment)
permiten detectar:
- STOPP:
fármacos potencialmente inapropiados.
- START:
omisión de tratamientos necesarios.
Ejemplos clínicos (STOPP):
- Benzodiacepinas
crónicas en insomnio >4 semanas.
- AINE en
paciente con hipertensión y enfermedad renal crónica (ERC).
- Antipsicóticos
en pacientes con demencia sin psicosis.
Ejemplos clínicos (START):
- IECA en
paciente con diabetes + proteinuria.
- Calcio +
vitamina D en osteoporosis.
- Estatinas
en prevención secundaria cardiovascular.
Consejo clínico: Revisar los medicamentos uno por uno
y plantearnos las siguientes preguntas: ¿Sigue siendo necesaria la indicación
inicial? ¿Hay efectos adversos? ¿Existen alternativas más seguras?
Estrategias de deprescripción
1.
Priorización:
comenzar con los de menor beneficio o mayor riesgo.
2.
Retirada
gradual: especialmente psicotrópicos o corticoides.
3.
Educación
del paciente: explicar el objetivo y resolver temores.
4.
Seguimiento
clínico: vigilar síntomas de retirada o recaída.
Ajuste por función renal: clave para evitar toxicidad
Muchos medicamentos requieren ajuste según el filtrado
glomerular estimado (FGe), especialmente en pacientes mayores o con ERC,
incluso leve-moderada.
3.1 Fórmulas de estimación del filtrado
- CKD-EPI: la más precisa,
recomendada por KDIGO.
- Cockcroft-Gault: aún usada para ajuste de
fármacos, especialmente en fichas técnicas.
Recomendación: En ancianos sarcopénicos, el FGe puede
sobreestimarse.
Fármacos que requieren ajuste o evitación
|
Fármaco |
Umbral de
FGe |
Recomendación |
|
Metformina |
<30
ml/min |
Contraindicado
(riesgo de acidosis láctica) |
|
ACOD
(rivaroxabán, dabigatrán, etc.) |
<30-50
ml/min |
Ajuste según
fármaco |
|
AINEs |
<60
ml/min |
Evitar si es
posible |
|
Gabapentina/pregabalina |
<60
ml/min |
Reducción de
dosis |
|
Nitrofurantoína |
<30
ml/min |
Evitar –
ineficacia y toxicidad |
Recomendación: Usar fichas actualizadas o guías
específicas (Ej.: Guía Renal Dosage Handbook https://gruposdetrabajo.sefh.es/afinf/documentos/enlaces/The_Renal_Drug_Handbook_1.pdf
Kidney Disease: Improving
Global Outcomes - KDIGO. https://kdigo.org/wp-content/uploads/2024/03/KDIGO-2024-CKD-Guideline.pdf
Efectos adversos frecuentes: anticiparse para prevenir
Los efectos adversos de los medicamentos (EAM) son una
causa importante de consulta médica y hospitalización, muchas veces evitables.
EAM por grupo farmacológico
|
Grupo |
Efectos
adversos frecuentes |
Recomendaciones |
|
Anticoagulantes |
Hemorragias,
hematomas |
Monitorizar
INR o FGe según tipo |
|
AINE |
Gastrointestinal,
renal, HTA |
Indicación
limitada y co-prescripción con IBP |
|
Psicofármacos |
Caídas,
confusión, sedación |
Usar dosis
mínimas eficaces y reevaluar periódicamente |
|
Antibióticos |
Diarrea,
nefrotoxicidad, interacciones |
Ajuste
renal, evitar prolongar innecesariamente |
|
Estatinas |
Mialgias,
elevación de CPK |
Reevaluar
dosis si se asocian inhibidores CYP3A4 |
Prescripción centrada en el paciente: más allá de
algoritmos
La prescripción racional no es sólo una decisión
técnica, sino una práctica clínica individualizada que debe considerar:
- Comorbilidades
y expectativa de vida.
- Prioridades
del paciente.
- Carga
total de medicamentos.
- Adherencia
terapéutica.
Herramientas
prácticas para la consulta
|
Herramienta |
Utilidad |
|
STOPP/START |
Revisión
estructurada en adultos mayores |
|
Beers
Criteria (AGS) |
Detección de
fármacos inapropiados |
|
Medscape/Lexicomp |
Evaluación
de interacciones |
|
Guías KDIGO
/ Renal Drug Handbook |
Ajuste renal |
|
Deprescribing.org |
Protocolos
específicos para deprescripción |
Conclusión
Prescribir con criterio requiere combinar conocimiento
farmacológico, juicio clínico y una mirada centrada en el paciente. La
aplicación sistemática de herramientas como STOPP/START, el ajuste adecuado por
función renal y la identificación activa de interacciones y efectos adversos
puede prevenir daño, mejorar la calidad de vida y reducir el riesgo
iatrogénico.
Recordemos: una buena prescripción no es la que añade
más fármacos, sino la que logra más beneficios con el menor riesgo posible.
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3.
KDIGO. Guías
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Gómez-Huelgas
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Nueva Guía Enfermedad Renal Crónica | KDIGO 2024. nefrologiaaldia.org+5youtube.com+5static.elsevier.es+5
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