Prescripción farmacológica con criterio: seguridad, deprescripción y ajuste renal
La prescripción farmacológica constituye una de las intervenciones médicas más frecuentes y útiles en la práctica clínica. Sin embargo, no siempre es inocua: los errores de prescripción, las interacciones farmacológicas, el uso innecesario o prolongado de fármacos, y la falta de ajuste por función renal son causas frecuentes de efectos adversos, hospitalizaciones evitables y deterioro funcional, especialmente en pacientes mayores o con comorbilidades.
En este artículo se abordan los principios clave de la prescripción de medicamentos y una serie de herramientas para mejorar la calidad de la prescripción: detección de interacciones relevantes, criterios de deprescripción (con énfasis en STOPP/START), y ajuste posológico según función renal. El objetivo es el fomento de una prescripción más racional, segura y personalizada.
Interacciones farmacológicas: mucho más que teoría
Las interacciones farmacológicas pueden ser farmacocinéticas (alteran absorción, distribución, metabolismo o excreción) o farmacodinámicas (potencian o antagonizan los efectos del medicamento). No todas son clínicamente significativas, pero algunas tienen gran impacto y debemos tener una actitud proactiva.
Interacciones farmacocinéticas relevantes
| Mecanismo | Ejemplo clínico | Impacto |
|---|---|---|
| Inhibición del CYP3A4 | Claritromicina + estatinas (simvastatina, atorvastatina, etc.) | ↑ riesgo de rabdomiólisis |
| Inducción enzimática | Rifampicina + anticoagulantes de acción directa (ACOD) | ↓ eficacia anticoagulante |
| Competencia por transporte renal | AINE + metotrexato | ↑ toxicidad del metotrexato |
| Alteración del pH gástrico | IBP + antifúngicos triazólicos (fluconazol, itraconazol, etc.) | ↓ absorción del antifúngico |
Interacciones farmacodinámicas relevantes
| Asociación | Riesgo | Ejemplo |
|---|---|---|
| Fármacos con efecto sobre QT | Torsades de pointes | Haloperidol + amitriptilina |
| AINE + IECA/ARA-II + diurético | "Triple whammy" – riesgo de Insuficiencia Renal Aguda | Pacientes ancianos con ERC |
| Benzodiacepinas + opioides | Depresión respiratoria | Uso conjunto en dolor crónico |
Recomendación práctica: Evaluar riesgo vs beneficio caso a caso y utilizar herramientas como: · UpToDate Lexidrug · Medscape Drug Interaction Checker · Recursos institucionales y guías locales.
Deprescripción: cuándo menos es más
Deprescribir no significa abandonar tratamientos útiles, sino identificar medicamentos innecesarios, ineficaces o potencialmente dañinos, y retirarlos de manera segura.
Criterios STOPP/START: una guía práctica
Estos criterios permiten detectar:
- STOPP: fármacos potencialmente inapropiados.
- START: omisión de tratamientos necesarios.
Ejemplos clínicos (STOPP)
- Benzodiacepinas crónicas en insomnio >4 semanas.
- AINE en paciente con HTA y enfermedad renal crónica.
- Antipsicóticos en pacientes con demencia sin psicosis.
Ejemplos clínicos (START)
- IECA en paciente con diabetes + proteinuria.
- Calcio + vitamina D en osteoporosis.
- Estatinas en prevención secundaria cardiovascular.
Consejo clínico: Revisar los medicamentos uno por uno y plantear preguntas clave: ¿Sigue siendo necesaria la indicación inicial? ¿Hay efectos adversos? ¿Existen alternativas más seguras?
Estrategias de deprescripción
- Priorización: comenzar con los de menor beneficio o mayor riesgo.
- Retirada gradual: especialmente psicotrópicos o corticoides.
- Educación del paciente: explicar el objetivo y resolver temores.
- Seguimiento clínico: vigilar síntomas de retirada o recaída.
Ajuste por función renal: clave para evitar toxicidad
Muchos medicamentos requieren ajuste según el filtrado glomerular estimado (FGe), especialmente en pacientes mayores o con ERC.
Fórmulas de estimación del filtrado
- CKD-EPI: la más precisa, recomendada por KDIGO.
- Cockcroft-Gault: aún usada en ajuste posológico en fichas técnicas.
Recomendación: En ancianos sarcopénicos, el FGe puede sobreestimarse.
Fármacos que requieren ajuste o evitación
| Fármaco | Umbral de FGe | Recomendación |
|---|---|---|
| Metformina | <30 ml/min | Contraindicado (riesgo de acidosis láctica) |
| ACOD (rivaroxabán, dabigatrán, etc.) | <30–50 ml/min | Ajuste según fármaco |
| AINEs | <60 ml/min | Evitar si es posible |
| Gabapentina/pregabalina | <60 ml/min | Reducción de dosis |
| Nitrofurantoína | <30 ml/min | Evitar – ineficacia y toxicidad |
Recursos recomendados: Renal Drug Handbook KDIGO 2024 CKD Guideline
Efectos adversos frecuentes: anticiparse para prevenir
Los efectos adversos de los medicamentos (EAM) son una causa importante de consulta médica y hospitalización, muchas veces evitables.
| Grupo farmacológico | Efectos adversos frecuentes | Recomendaciones |
|---|---|---|
| Anticoagulantes | Hemorragias, hematomas | Monitorizar INR o FGe según tipo |
| AINE | Gastrointestinal, renal, HTA | Indicación limitada y co-prescripción con IBP |
| Psicofármacos | Caídas, confusión, sedación | Usar dosis mínimas eficaces y reevaluar periódicamente |
| Antibióticos | Diarrea, nefrotoxicidad, interacciones | Ajuste renal, evitar tratamientos prolongados innecesarios |
| Estatinas | Mialgias, elevación de CPK | Reevaluar dosis si se asocian inhibidores CYP3A4 |
Prescripción centrada en el paciente: más allá de algoritmos
La prescripción racional no es sólo una decisión técnica, sino una práctica clínica individualizada que debe considerar:
- Comorbilidades y expectativa de vida.
- Prioridades del paciente.
- Carga total de medicamentos.
- Adherencia terapéutica.
Herramientas prácticas para la consulta
| Herramienta | Utilidad |
|---|---|
| STOPP/START | Revisión estructurada en adultos mayores |
| Beers Criteria (AGS) | Detección de fármacos inapropiados |
| Medscape / Lexicomp | Evaluación de interacciones |
| Guías KDIGO / Renal Drug Handbook | Ajuste renal |
| Deprescribing.org | Protocolos específicos de deprescripción |
Conclusiones
Prescribir con criterio requiere combinar conocimiento farmacológico, juicio clínico y una mirada centrada en el paciente. La aplicación sistemática de herramientas como STOPP/START, el ajuste adecuado por función renal y la identificación activa de interacciones y efectos adversos puede prevenir daño, mejorar la calidad de vida y reducir el riesgo iatrogénico.
Recordemos: una buena prescripción no es la que añade más fármacos, sino la que logra más beneficios con el menor riesgo posible.
Bibliografía recomendada
- American Geriatrics Society 2023 Beers Criteria Update Expert Panel. Beers Criteria for Inappropriate Medication Use in Older Adults: Update From the American Geriatrics Society. *Am Fam Physician*. 2024;109(4):374-375. Disponible en: https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2024/0400/practice-guidelines-inappropriate-medication-use-older-adults.html
- Delgado-Silveira E, Molina Mendoza MD, Montero-Errasquín B, Muñoz García M, Rodríguez Espeso EA, Vélez-Díaz-Pallarés M, Cruz-Jentoft AJ. Versión en español de los criterios STOPP/START 3: avances en la detección de la prescripción inapropiada de medicamentos en personas mayores. *Rev Esp Geriatr Gerontol*. 2023;58(5):101407. doi:10.1016/j.regg.2023.101407. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0211139X23001282
- KDIGO Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. *Kidney Int*. 2024;105(Suppl 4S):S117-S314. doi:10.1016/j.kint.2023.10.018. Disponible en: https://kdigo.org/wp-content/uploads/2024/03/KDIGO-2024-CKD-Guideline.pdf
- Gómez-Huelgas R, Formiga F, Rodríguez-Ma ñas L. Documento de la Sociedad Española de Nefrología sobre las guías KDIGO para la evaluación y el manejo de la enfermedad renal crónica. *Nefrología*. [Año de publicación]. Disponible en: https://kdigo.org/
- The Renal Drug Handbook. 5ª ed. Sturtevant J, editor. Reino Unido: UK Renal Pharmacy Group / Taylor & Francis; 2018. Disponible en: https://www.medicinainterna.net.pe/sites/default/files/The_Renal_Drug_Handbook_The_Ultimate.pdf
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