Prescripción farmacológica con criterio: interacciones, deprescripción y ajuste renal

La prescripción farmacológica constituye una de las intervenciones médicas más frecuentes y útiles en la práctica clínica. Sin embargo, no siempre es inocua: los errores de prescripción, las interacciones farmacológicas, el uso innecesario o prolongado de fármacos, y la falta de ajuste por función renal son causas frecuentes de efectos adversos, hospitalizaciones evitables y deterioro funcional, especialmente en pacientes mayores o con comorbilidades.

En este artículo se abordan los principios clave de la prescripción de medicamentos y una serie de herramientas para mejorar la calidad de la prescripción: detección de interacciones relevantes, criterios de deprescripción (con énfasis en STOPP/START), y ajuste posológico según función renal. El objetivo es el fomento de una prescripción más racional, segura y personalizada.

Interacciones farmacológicas: mucho más que teoría

Las interacciones farmacológicas pueden ser farmacocinéticas (alteran absorción, distribución, metabolismo o excreción) o farmacodinámicas (potencian o antagonizan los efectos del medicamento). No todas son clínicamente significativas, pero algunas tienen gran impacto y debemos tener una actitud proactiva.

Interacciones farmacocinéticas relevantes

Mecanismo	Ejemplo clínico	Impacto
Inhibición del CYP3A4	Claritromicina + estatinas (simvastatina, atorvastatina, etc)	↑ riesgo de rabdomiólisis
Inducción enzimática	Rifampicina + anticoagulantes de acción directa (ACOD)	↓ eficacia anticoagulante
Competencia por transporte renal	AINE + metotrexato	↑ toxicidad del metotrexato
Alteración del pH gástrico	IBP + antifúngicos triazólicos (fluconazol, itraconazol, etc.)	↓ absorción del antifúngico

Interacciones farmacodinámicas

Asociación	Riesgo	Ejemplo
Fármacos con efecto sobre QT	Torsades de pointes	Haloperidol + amitriptilina
AINE + IECA/ARA-II + diurético	"Triple whammy" – riesgo de Insuficiencia Renal Aguda	Pacientes ancianos con Enfermedad Renal Crónica
Benzodiacepinas + opioides	Depresión respiratoria	Uso conjunto en dolor crónico

Recomendación práctica 

Evaluar riesgo vs beneficio caso a caso y utilizar herramientas como:

·         UpToDate Lexidrug

·          (https://www.wolterskluwer.com/en/solutions/uptodate/login), Medscape Drug Interaction Checker (https://reference.medscape.com/drug-interactionchecker)

·         Utilización de recursos institucionales.

Deprescripción: cuándo menos es más

Deprescribir no significa abandonar tratamientos útiles, sino identificar medicamentos innecesarios, ineficaces o potencialmente dañinos, y retirarlos de manera segura.

Criterios STOPP/START: una guía práctica

Estos criterios fueron desarrollados para evaluar la prescripción en personas mayores.Los criterios STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions) y START (Screening Tool to Alert to Right Treatment) permiten detectar:

• STOPP: fármacos potencialmente inapropiados.
• START: omisión de tratamientos necesarios.

Ejemplos clínicos (STOPP):

• Benzodiacepinas crónicas en insomnio >4 semanas.
• AINE en paciente con hipertensión y enfermedad renal crónica (ERC).
• Antipsicóticos en pacientes con demencia sin psicosis.

Ejemplos clínicos (START):

• IECA en paciente con diabetes + proteinuria.
• Calcio + vitamina D en osteoporosis.
• Estatinas en prevención secundaria cardiovascular.

Consejo clínico: Revisar los medicamentos uno por uno y plantearnos las siguientes preguntas: ¿Sigue siendo necesaria la indicación inicial? ¿Hay efectos adversos? ¿Existen alternativas más seguras?

Estrategias de deprescripción

1.   Priorización: comenzar con los de menor beneficio o mayor riesgo.

2.   Retirada gradual: especialmente psicotrópicos o corticoides.

3.   Educación del paciente: explicar el objetivo y resolver temores.

4.   Seguimiento clínico: vigilar síntomas de retirada o recaída.

Ajuste por función renal: clave para evitar toxicidad

Muchos medicamentos requieren ajuste según el filtrado glomerular estimado (FGe), especialmente en pacientes mayores o con ERC, incluso leve-moderada.

Fórmulas de estimación del filtrado

• CKD-EPI: la más precisa, recomendada por KDIGO.
• Cockcroft-Gault: aún usada para ajuste de fármacos, especialmente en fichas técnicas.

Recomendación: En ancianos sarcopénicos, el FGe puede sobreestimarse.

Fármacos que requieren ajuste o evitación

Fármaco	Umbral de FGe	Recomendación
Metformina	<30 ml/min	Contraindicado (riesgo de acidosis láctica)
ACOD (rivaroxabán, dabigatrán, etc.)	<30-50 ml/min	Ajuste según fármaco
AINEs	<60 ml/min	Evitar si es posible
Gabapentina/pregabalina	<60 ml/min	Reducción de dosis
Nitrofurantoína	<30 ml/min	Evitar – ineficacia y toxicidad

Recomendación: Usar fichas actualizadas o guías específicas (Ej.: Guía Renal Dosage Handbook  https://gruposdetrabajo.sefh.es/afinf/documentos/enlaces/The_Renal_Drug_Handbook_1.pdf

Kidney Disease: Improving Global Outcomes - KDIGO. https://kdigo.org/wp-content/uploads/2024/03/KDIGO-2024-CKD-Guideline.pdf

Efectos adversos frecuentes: anticiparse para prevenir

Los efectos adversos de los medicamentos (EAM) son una causa importante de consulta médica y hospitalización, muchas veces evitables.

EAM por grupo farmacológico

Grupo	Efectos adversos frecuentes	Recomendaciones
Anticoagulantes	Hemorragias, hematomas	Monitorizar INR o FGe según tipo
AINE	Gastrointestinal, renal, HTA	Indicación limitada y co-prescripción con IBP
Psicofármacos	Caídas, confusión, sedación	Usar dosis mínimas eficaces y reevaluar periódicamente
Antibióticos	Diarrea, nefrotoxicidad, interacciones	Ajuste renal, evitar prolongar innecesariamente
Estatinas	Mialgias, elevación de CPK	Reevaluar dosis si se asocian inhibidores CYP3A4

 

Prescripción centrada en el paciente: más allá de algoritmos

La prescripción racional no es sólo una decisión técnica, sino una práctica clínica individualizada que debe considerar:

• Comorbilidades y expectativa de vida.
• Prioridades del paciente.
• Carga total de medicamentos.
• Adherencia terapéutica.

Herramientas prácticas para la consulta

Herramienta	Utilidad
STOPP/START	Revisión estructurada en adultos mayores
Beers Criteria (AGS)	Detección de fármacos inapropiados
Medscape/Lexicomp	Evaluación de interacciones
Guías KDIGO / Renal Drug Handbook	Ajuste renal
Deprescribing.org	Protocolos específicos para deprescripción

Conclusión

Prescribir con criterio requiere combinar conocimiento farmacológico, juicio clínico y una mirada centrada en el paciente. La aplicación sistemática de herramientas como STOPP/START, el ajuste adecuado por función renal y la identificación activa de interacciones y efectos adversos puede prevenir daño, mejorar la calidad de vida y reducir el riesgo iatrogénico.

Recordemos: una buena prescripción no es la que añade más fármacos, sino la que logra más beneficios con el menor riesgo posible.

Bibliografía recomendada

1.   Beers Criteria for Inappropriate Medication Use in Older Adults: Update From the American Geriatrics Society Am Fam Physician. 2024;109(4):374-375 https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2024/0400/practice-guidelines-inappropriate-medication-use-older-adults.html

2.   Delgado-Silveira E, Molina Mendoza MD, Montero-Errasquín B, Muñoz García M, Rodríguez Espeso  EA, Vélez-Díaz-Pallarés M y Cruz-Jentoft AJ. Versión en español de los criterios STOPP/START 3. Avances en la prescripción adecuada en personas mayores. ​semg.es+4smgg.es+4elsevier.es+4

3.   KDIGO. Guías de práctica clínica para la evaluación y manejo de la enfermedad renal crónica. ​revistanefrologia.com+3static.elsevier.es+3kdigo.org+3

4.   Gómez-Huelgas R, Formiga F, Rodríguez-Mañas L. Documento de la Sociedad Española de Nefrología sobre las guías KDIGO para la evaluación y el manejo de la enfermedad renal crónica. ​revistanefrologia.com+1static.elsevier.es+1

5.   Cruz-Esteve I, Marsal-Morab JR, Galindo-Ortegoa G, Galván-Santiago L, Serrano-Godoy M, Ribes-Murillo E y Real-Gatius J, en representación del grupo de investigación GRETAP. Análisis poblacional de la prescripción potencialmente inadecuada en pacientes mayores utilizando los criterios STOPP/START. ​pmc.ncbi.nlm.nih.gov+1elsevier.es+1

6.   KDIGO. Guías de práctica clínica para el manejo de la enfermedad ósea y mineral en la enfermedad renal crónica. ​kdigo.org+2static.elsevier.es+2kdigo.org+2

7.   KDIGO. Guías de práctica clínica para el cuidado del receptor de trasplante renal. ​kdigo.org

8.   KDIGO. Actualización en enfermedad renal crónica: guías KDIGO (2023).​espanol.medscape.com

9.   KDIGO. Enfermedad renal crónica: nuevas guías KDIGO. ​consultorsalud.com+1espanol.medscape.com+1

10.        KDIGO. Resumen de las Guías de práctica clínica KDIGO sobre el cuidado del receptor de trasplante renal. ​revistanefrologia.com+2kdigo.org+2static.elsevier.es+2

11.        KDIGO. Nueva Guía Enfermedad Renal Crónica | KDIGO 2024. ​nefrologiaaldia.org+5youtube.com+5static.elsevier.es+5