Tres enemigos silenciosos: manejo integral de HTA, Diabetes mellitus y dislipidemia

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) continúan siendo la principal causa de morbilidad y mortalidad a nivel mundial. Entre los factores de riesgo más prevalentes y modificables se encuentran la hipertensión arterial, la diabetes mellitus y la dislipidemia. Un manejo adecuado y actualizado de estos factores es esencial para prevenir eventos cardiovasculares adversos. A continuación, se presenta una revisión detallada y actualizada para el abordaje de estos tres pilares en la práctica de la medicina familiar.​

Hipertensión Arterial: Umbrales de diagnóstico actuales y tratamiento individualizado

La hipertensión arterial (HTA) es conocida como el "asesino silencioso" debido a su curso asintomático y su alta prevalencia. Según la Sociedad Española de Cardiología, alrededor del 42% de los adultos en España son hipertensos, aunque un alto porcentaje está sin diagnosticar. La correcta medición de la presión arterial es esencial; sin embargo, estudios indican que en el 60% de las veces se realiza de manera incorrecta, lo que puede llevar a diagnósticos erróneos. Es fundamental que la medición se realice en un ambiente tranquilo, con el paciente sentado, el brazo apoyado a la altura del corazón y tras cinco minutos de reposo.

Umbrales de diagnóstico

Las guías actuales establecen los siguientes umbrales para el diagnóstico y tratamiento de la HTA:​

• Presión Arterial Normal: <120/80 mmHg.​
• Presión Arterial Elevada: 120-129/<80 mmHg.​
• Hipertensión en Etapa 1: 130-139/80-89 mmHg.​
• Hipertensión en Etapa 2: ≥140/90 mmHg.​

Es importante considerar que, en pacientes con comorbilidades como diabetes o enfermedad renal crónica, las metas de presión arterial pueden ser más estrictas, buscando valores inferiores a 130/80 mmHg.​

Tratamiento individualizado

El abordaje de la HTA debe ser personalizado, teniendo en cuenta el riesgo cardiovascular global del paciente, la presencia de daño en órganos diana y las comorbilidades. Las modificaciones en el estilo de vida son la piedra angular del tratamiento y deben ser implementadas en todos los pacientes:​

• Dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension): Caracterizada por un alto consumo de frutas, verduras, cereales integrales y productos lácteos bajos en grasa, y una reducción en la ingesta de grasas saturadas y colesterol.​
• Reducción de Sodio: Limitar la ingesta de sal a menos de 5 gramos diarios, lo que equivale a aproximadamente una cucharadita de sal.​
• Actividad física: Realizar al menos 150 minutos semanales de ejercicio aeróbico de intensidad moderada, como caminar, nadar o andar en bicicleta.​
• Moderación del Alcohol: Limitar el consumo a no más de dos bebidas al día en hombres y una en mujeres.​
• Control del peso: Mantener un índice de masa corporal (IMC) entre 18.5 y 24.9 kg/m².​

Si las medidas no farmacológicas no son suficientes para alcanzar los objetivos de cifras de presión arterial, se debe considerar el inicio de tratamiento farmacológico. La elección del antihipertensivo debe basarse en las características individuales del paciente:​

• Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA) o Antagonistas de los Receptores de Angiotensina II (ARA-II): Recomendados especialmente en pacientes con diabetes, enfermedad renal crónica o insuficiencia cardíaca.​
• Diuréticos Tiazídicos: Eficaces en la reducción de eventos cardiovasculares; pueden considerarse como monoterapia en pacientes con HTA no complicada.​
• Bloqueadores de los Canales de Calcio: Indicados en pacientes de edad avanzada o con angina de pecho.​
• Betabloqueantes: Útiles en pacientes con antecedentes de infarto de miocardio, angina o ciertas arritmias.​

La terapia combinada puede ser necesaria en casos de HTA en etapa 2 o en pacientes con alto riesgo cardiovascular. Es esencial monitorizar regularmente la presión arterial y ajustar el tratamiento según la respuesta y tolerancia del paciente.​

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Diabetes Mellitus tipo 2: Objetivos y fármacos con beneficio cardiovascular

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es un factor de riesgo independiente para las ECV. Los pacientes diabéticos tienen el doble de riesgo de sufrir un infarto agudo de miocardio o un ictus en comparación con la población general. Además del control de la glucosa, es fundamental abordar otros factores de riesgo como la hipertensión, la dislipidemia y la obesidad.

Objetivos glucémicos

Los objetivos glucémicos deben ser individualizados, considerando la duración de la diabetes, la esperanza de vida, las comorbilidades y el riesgo de hipoglucemias. Generalmente, se busca una hemoglobina glucosilada (HbA1c) <7%. En pacientes jóvenes sin comorbilidades, puede plantearse un objetivo más estricto (<6.5%), mientras que en pacientes ancianos o con múltiples comorbilidades, un objetivo menos exigente (<8%) puede ser más adecuado.​

Fármacos con beneficio cardiovascular

La elección del tratamiento farmacológico debe tener en cuenta el perfil cardiovascular del paciente. Algunos agentes han demostrado beneficios adicionales más allá del control glucémico:​

• Inhibidores del Cotransportador Sodio-Glucosa Tipo 2 (SGLT2): De todos ellos, empagliflozina y dapagliflozina son los más utilizados actualmente por su sólido perfil de seguridad y eficacia en insuficiencia cardíaca y protección renal, incluso en pacientes no diabéticos.
• Agonistas del Receptor del Péptido similar al Glucagón tipo 1 (GLP-1 ): Los agonistas del receptor del GLP-1, como liraglutida, semaglutida y dulaglutida, han mostrado beneficios cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular establecida. En estudios como LEADER (liraglutida) y SUSTAIN-6 (semaglutida), se observó una reducción significativa de eventos cardiovasculares mayores (MACE) en comparación con placebo. Además, estos fármacos promueven la pérdida de peso y tienen un bajo riesgo de hipoglucemia, lo que los convierte en una opción atractiva para muchos pacientes. No obstante, su administración subcutánea y los efectos secundarios gastrointestinales frecuentes pueden limitar su uso en algunos casos.

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Dislipidemia: Evaluación del riesgo y elección terapéutica

La dislipidemia, especialmente la elevación del colesterol LDL, es uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo de aterosclerosis. El abordaje moderno no se basa solo en cifras aisladas de lípidos, sino en la estimación del riesgo cardiovascular global.

Evaluación del riesgo cardiovascular

Herramientas como el SCORE2 (utilizado en Europa) REGICOR (utilizado en España) o el ASCVD Risk Calculator (en EE. UU.) ayudan a estimar el riesgo a 10 años de eventos cardiovasculares. Estos modelos consideran edad, sexo, tabaquismo, presión arterial y niveles de colesterol.

• Riesgo bajo: Recomendaciones centradas en cambios de estilo de vida.
• Riesgo moderado a alto: Se debe considerar tratamiento farmacológico dependiendo del valor de LDL-C.
• Riesgo muy alto (por ejemplo, antecedentes de ECV): Tratamiento intensivo con metas de LDL-C <55 mg/dL o incluso <40 mg/dL según las guías europeas.

Estrategia terapéutica

1. Estatinas: Son el pilar del tratamiento. Las de alta intensidad (atorvastatina, rosuvastatina) pueden reducir el LDL-C >50%.
2. Ezetimiba: Inhibidor de la absorción de colesterol, puede añadirse si no se alcanzan los objetivos con estatinas.
3. Inhibidores de PCSK9 (evolocumab, alirocumab): Utilizados en pacientes con dislipidemia familiar o alto riesgo CV que no alcanzan objetivos con terapia convencional.
4. Ácido bempedoico: Nueva opción oral para pacientes intolerantes a estatinas, con eficacia moderada.

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Algoritmo simplificado de tratamiento de la Hipertensión según riesgo cardiovascular

1. Confirmar diagnóstico con varias mediciones y preferiblemente MAPA o AMPA.
2. Estimar riesgo CV global.
3. Inicio del tratamiento:
• Bajo riesgo: cambios en estilo de vida + monitoreo.
• Riesgo moderado/alto: tratamiento farmacológico precoz.
4. Monitoreo y ajuste: Evaluación continua de presión arterial, efectos secundarios y adherencia.

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Tabla Resumen: Elección de hipoglucemiantes según perfil cardiovascular

Fármaco	Beneficio CV	Indicaciones clave	Contraindicaciones y precauciones
Metformina	Beneficio neutro/modesto	Primera línea si no hay contraindicaciones	Contraindicado en insuficiencia renal avanzada
SGLT2-i	Reducción de hospitalización por IC y eventos CV	Preferidos en IC, ECV establecida, ERC	Riesgo de infecciones urinarias/genitales; evitar en deshidratados
GLP-1 RA	Reducción de eventos CV mayores	Ideal en pacientes con ECV aterosclerótica	Gastrointestinales frecuentes; requiere entrenamiento en su uso
Sulfonilureas	Sin beneficio CV	Considerar en recursos limitados	Riesgo de hipoglucemia, especialmente en ancianos
iDPP-4	Neutros en eventos CV	Opción en pacientes sin ECV y bajo riesgo de hipoglucemia	Poca eficacia comparativa
Insulina	Neutro, pero necesario en DM avanzada	Diabetes tipo 1, DM2 con glucemias muy elevadas o HbA1c >10%	Riesgo de hipoglucemia y aumento de peso
Tiazolidinedionas	Potencial beneficio en resistencia a insulina	Útil en hígado graso y síndrome metabólico	Riesgo de retención hídrica, IC, y fracturas

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Conclusiones

Las enfermedades cardiovasculares siguen liderando la carga de enfermedad en el mundo, y los factores de riesgo clásicos —hipertensión, diabetes y dislipidemia— son el objetivo ideal para su prevención.

El abordaje actual demanda una visión centrada en el riesgo cardiovascular global, y no en cifras aisladas. Las herramientas diagnósticas, los algoritmos terapéuticos y la elección de fármacos deben adaptarse a cada perfil de paciente, integrando la mejor evidencia disponible.

Además, el papel del médico de familia es crucial, no solo en la prescripción sino también en la educación, motivación y acompañamiento del paciente a largo plazo. En un entorno donde el tiempo es limitado, priorizar lo que no se puede escapar es clave para un cuidado eficaz y eficiente.

 

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Puntos clave

• Tratamiento ≠ cifras: Pensar siempre en riesgo cardiovascular global. Las cifras pueden ser útiles, pero nunca sustituyen una mirada holística del paciente.
• GLP-1 y SGLT2 marcan un antes y un después: Estos fármacos no solo controlan glucemia; protegen corazón y riñones, y han cambiado radicalmente las guías terapéuticas.
• No descuides el estilo de vida: La mejor medicina preventiva sigue siendo gratuita: dieta, ejercicio, peso saludable y control del estrés.

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