Hipertensión resistente: diagnóstico y tratamiento actualizado para atención primaria

La hipertensión arterial resistente (HTA-R) representa un desafío clínico muy importante en la práctica médica de atención primaria. Se caracteriza por la persistencia de cifras tensionales elevadas a pesar de un tratamiento farmacológico adecuado. Esta condición no solo complica el manejo terapéutico, sino que también se asocia con un aumento en la morbilidad y mortalidad cardiovascular.

En los últimos años, las guías clínicas han actualizado sus recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de la HTA-R, incorporando nuevas evidencias y estrategias terapéuticas. Estas actualizaciones buscan mejorar el control de la presión arterial en pacientes que no responden a los tratamientos convencionales y reducir el riesgo de complicaciones asociadas.

Este artículo tiene como finalidad proporcionar a los médicos de familia una revisión actualizada y práctica sobre la HTA-R, abordando aspectos clave como su definición, diagnóstico, evaluación en atención primaria y opciones terapéuticas, tanto farmacológicas como no farmacológicas. 

Introducción

La hipertensión arterial resistente (HTA-R) representa un desafío clínico significativo en la atención primaria y especializada. Se define como la persistencia de cifras de presión arterial (PA) por encima de los objetivos terapéuticos a pesar del uso concurrente de tres fármacos antihipertensivos de diferentes clases, incluyendo un diurético, y administrados a dosis óptimas. También se considera HTA-R cuando se requiere de cuatro o más medicamentos antihipertensivos para alcanzar el control de la PA .

La prevalencia de la HTA-R varía según las poblaciones estudiadas y los criterios diagnósticos empleados. Estudios como el NHANES en EE. UU. estiman una prevalencia del 12,3% entre los hipertensos tratados . En España, datos del Registro Español de Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial indican una prevalencia similar, alrededor del 12,2% . Esta condición se asocia con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares, daño en órganos diana y progresión de la enfermedad renal crónica, lo que subraya la importancia de su identificación y manejo adecuados.

En la práctica clínica, es fundamental distinguir la HTA-R de otras formas de mal control tensional, como la hipertensión pseudorresistente, que puede deberse a factores como la falta de adherencia al tratamiento, errores en la medición de la PA o el fenómeno de bata blanca. Una evaluación exhaustiva y un enfoque multidisciplinario son esenciales para abordar eficazmente esta condición y mejorar los resultados en salud de los pacientes.

Criterios diagnósticos

Definición formal y criterios de hipertensión resistente

La HTA-R se define como la persistencia de cifras de presión arterial (PA) por encima de los objetivos terapéuticos (≥140/90 mmHg en consulta) a pesar del uso concurrente de tres fármacos antihipertensivos de diferentes clases, incluyendo un diurético, y administrados a dosis óptimas. También se considera HTA-R cuando se requiere de cuatro o más medicamentos antihipertensivos para alcanzar el control de la PA.

Es importante distinguir la HTA-R de la hipertensión refractaria, que se refiere a la falta de control de la PA a pesar del uso de cinco o más fármacos antihipertensivos, incluyendo un diurético tiazídico de acción prolongada y un antagonista de los receptores de mineralocorticoides, en dosis adecuadas y con buena adherencia al tratamiento. 

Diagnóstico diferencial: hipertensión pseudorresistente

Antes de confirmar el diagnóstico de HTA-R, es esencial descartar la hipertensión pseudorresistente, que puede deberse a:

• Técnica inadecuada de medición de la PA: uso de manguitos inadecuados, falta de reposo previo, entre otros.
• Fenómeno de bata blanca: elevación de la PA en consulta pero no en mediciones fuera del entorno clínico.
• Falta de adherencia al tratamiento: omisión de dosis, interrupciones no informadas, etc.
• Inercia terapéutica: falta de ajuste o intensificación del tratamiento a pesar de cifras de PA no controladas.

Identificar y corregir estas causas puede evitar un diagnóstico erróneo de HTA-R.

Papel de la automedición y MAPA

La automedición de la presión arterial (AMPA) y la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) son herramientas fundamentales para: 

• Confirmar el diagnóstico de HTA-R: distinguiendo entre hipertensión sostenida y fenómenos como la hipertensión de bata blanca o enmascarada.
• Evaluar la eficacia del tratamiento: proporcionando un perfil más completo de la PA del paciente en su entorno habitual.

Las guías europeas recomiendan el uso de MAPA o AMPA para confirmar el diagnóstico de HTA-R, especialmente en casos donde se sospeche hipertensión de bata blanca. 

Confirmación de adherencia al tratamiento

La falta de adherencia al tratamiento es una causa frecuente de pseudorresistencia. Para evaluarla se puede utilizar:

• Entrevistas estructuradas: preguntar directamente al paciente sobre la toma de medicación.
• Revisión de dispensaciones: consultar registros de farmacia para verificar la recogida de medicación.
• Métodos bioquímicos: en algunos casos, se pueden medir niveles plasmáticos de fármacos.

Fomentar una buena relación médico-paciente y simplificar los regímenes terapéuticos puede mejorar la adherencia.

Causas y factores contribuyentes

La hipertensión arterial resistente (HTA-R) puede ser resultado de múltiples factores que interfieren con el control adecuado de la presión arterial. Identificar y abordar estos elementos es esencial para un manejo efectivo.

Factores relacionados con el paciente

Diversas características y comportamientos del paciente pueden contribuir a la HTA-R:

• Obesidad y sobrepeso: El exceso de peso se asocia con una mayor actividad del sistema nervioso simpático y resistencia a la insulina, factores que elevan la presión arterial.
• Ingesta elevada de sodio: Una dieta rica en sal puede contrarrestar los efectos de los antihipertensivos, especialmente los diuréticos.
• Consumo excesivo de alcohol: El alcohol en cantidades elevadas puede aumentar la presión arterial y disminuir la eficacia de los medicamentos.
• Estilo de vida sedentario: La falta de actividad física contribuye al aumento de peso y a la disfunción endotelial.
• Estrés crónico: El estrés prolongado puede activar el sistema nervioso simpático, elevando la presión arterial . 

Factores relacionados con el tratamiento

La eficacia del tratamiento antihipertensivo puede verse comprometida por:

• Adherencia subóptima: La omisión de dosis o el abandono del tratamiento son causas comunes de control inadecuado.
• Interacciones farmacológicas: Algunos medicamentos pueden disminuir la eficacia de los antihipertensivos o aumentar la presión arterial.
• Dosis inadecuadas: El uso de dosis subterapéuticas o la elección inadecuada de combinaciones farmacológicas pueden limitar el control de la presión arterial.

Hipertensión secundaria: principales causas a descartar

En pacientes con HTA-R, es fundamental considerar causas secundarias de hipertensión:

• Hiperaldosteronismo primario: Caracterizado por la producción excesiva de aldosterona, que lleva a retención de sodio y pérdida de potasio. 
• Enfermedad renal crónica: La disfunción renal puede alterar la regulación de la presión arterial.
• Estenosis de la arteria renal: El estrechamiento de las arterias renales puede activar el sistema renina-angiotensina-aldosterona. 
• Feocromocitoma: Tumor de la glándula suprarrenal que produce catecolaminas, elevando la presión arterial. 
• Síndrome de apnea obstructiva del sueño: Las pausas respiratorias durante el sueño pueden aumentar la presión arterial sistémica.

En la tabla 1 se resumen las causas secundarías mas frecuentes de HTA-R . 

Tabla 1.- Causas secundarias frecuentes de HTA-R

Causa secundaria	Características clínicas sugerentes	Pruebas diagnósticas recomendadas
Hiperaldosteronismo primario	Hipopotasemia espontánea o inducida por diuréticos, alcalosis metabólica, debilidad muscular	Determinación de aldosterona plasmática y actividad de renina plasmática; relación aldosterona/renina; TC adrenal
Estenosis de la arteria renal	Inicio brusco de HTA en <30 o >55 años, soplo abdominal, deterioro de función renal con IECA/ARA-II	Ecografía Doppler renal, angio-TC o angio-RM de arterias renales
Apnea obstructiva del sueño (SAOS)	Ronquidos, somnolencia diurna, obesidad, cuello ancho	Polisomnografía o estudios de sueño domiciliarios
Feocromocitoma	Crisis hipertensivas paroxísticas, palpitaciones, sudoración, cefalea	Metanefrinas plasmáticas o urinarias; TC o RM abdominal
Enfermedad renal parenquimatosa	Proteinuria, hematuria, elevación de creatinina, antecedentes de enfermedad renal	Análisis de orina, creatinina sérica, ecografía renal
Síndrome de Cushing	Obesidad central, cara de luna llena, estrías violáceas, debilidad muscular	Cortisol libre en orina de 24 horas, prueba de supresión con dexametasona, ACTH plasmática
Hipotiroidismo/hipertiroidismo	Fatiga, intolerancia al frío/calor, cambios en peso, bradicardia/taquicardia	TSH, T4 libre
Uso de fármacos o sustancias	Historia de uso de AINEs, corticosteroides, anticonceptivos, drogas simpaticomiméticas	Revisión detallada de la medicación y sustancias consumidas

Uso de fármacos que elevan la presión arterial

Algunos medicamentos y sustancias pueden contribuir a la HTA-R (Figura 1):

• Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs): Pueden causar retención de sodio y agua, elevando la presión arterial. 
• Descongestionantes nasales: Contienen agentes simpaticomiméticos que pueden aumentar la presión arterial. 
• Antidepresivos tricíclicos y inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO): Pueden interferir con la regulación de la presión arterial.
• Corticoides: Pueden inducir retención de líquidos y sodio.
• Anticonceptivos orales: Algunas formulaciones pueden elevar la presión arterial.
• Sustancias ilícitas: El consumo de cocaína y otras drogas estimulantes puede causar hipertensión severa.

Evaluación inicial en atención primaria

La evaluación inicial de un paciente con sospecha de HTA-R en atención primaria es fundamental para confirmar el diagnóstico, identificar causas secundarias y establecer un plan de manejo adecuado. Este proceso debe ser sistemático y basado en la evidencia.

Historia clínica dirigida

Una anamnesis detallada permite identificar factores que pueden contribuir a la HTA-R:

• Duración y evolución de la hipertensión: determinar si es de reciente aparición o de larga data. 
• Adherencia al tratamiento: explorar la toma de medicación, efectos adversos y comprensión del régimen terapéutico.
• Estilo de vida: consumo de sal, alcohol, tabaco, actividad física y patrones de sueño.
• Uso de medicamentos y sustancias: identificar fármacos que puedan elevar la presión arterial, como AINEs, descongestionantes nasales, anticonceptivos orales, corticoides y sustancias ilícitas.
• Síntomas sugerentes de HTA secundaria: cefaleas, palpitaciones, sudoración excesiva, debilidad muscular, nicturia o síntomas de apnea del sueño .

Exploración física orientada

La exploración física debe enfocarse en detectar signos de daño a órganos diana y posibles causas secundarias:

• Medición precisa de la presión arterial: realizar al menos dos mediciones en cada brazo, con el paciente en reposo y utilizando un manguito adecuado.
• Evaluación del índice de masa corporal (IMC) y perímetro abdominal: para valorar obesidad y síndrome metabólico. 
• Auscultación cardíaca y pulmonar: detectar soplos, arritmias o signos de insuficiencia cardíaca. 
• Palpación de pulsos periféricos: identificar disminución o ausencia de pulsos que sugieran enfermedad arterial periférica. 
• Exploración abdominal: buscar soplos abdominales que puedan indicar estenosis de la arteria renal.
• Examen neurológico y fondo de ojo: evaluar signos de daño cerebral o retinopatía hipertensiva.

Pruebas complementarias básicas

Las pruebas iniciales ayudan a confirmar el diagnóstico y a detectar daño a órganos diana:

• Analítica sanguínea: hemograma, perfil lipídico, glucemia, función renal (creatinina, urea, FG), electrolitos (especialmente potasio y sodio).
• Análisis de orina: detección de proteinuria o microalbuminuria.
• Electrocardiograma (ECG): identificar hipertrofia ventricular izquierda o arritmias. 
• Ecografía renal: evaluar tamaño y morfología renal, descartando anomalías estructurales.
• Monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) o automedición domiciliaria (AMPA): confirmar el diagnóstico y descartar efecto de bata blanca.

 Indicaciones para derivación al especialista

La derivación a atención especializada está indicada en los siguientes casos:

• Sospecha de hipertensión secundaria: presencia de hipopotasemia inexplicada, deterioro rápido de la función renal, soplos abdominales o síntomas sugestivos de feocromocitoma. 
• Fracaso en el control de la presión arterial: a pesar de tratamiento con tres o más fármacos a dosis óptimas, incluyendo un diurético.
• Presencia de daño en órganos diana: como retinopatía hipertensiva grave, insuficiencia renal progresiva o hipertrofia ventricular izquierda significativa. 
• Necesidad de evaluación especializada: para procedimientos diagnósticos o terapéuticos avanzados.

Tratamiento no farmacológico

Las intervenciones no farmacológicas son fundamentales en el manejo de la hipertensión arterial resistente (HTA-R). Estas medidas no solo potencian la eficacia del tratamiento farmacológico, sino que también contribuyen significativamente a la reducción del riesgo cardiovascular global. A continuación, se detallan las principales estrategias respaldadas por la evidencia científica:

Reducción de sodio en la dieta

La ingesta elevada de sodio está directamente relacionada con el aumento de la presión arterial. Se recomienda limitar el consumo de sal a menos de 5 gramos diarios (aproximadamente 2 gramos de sodio). Esta reducción puede disminuir la presión arterial sistólica entre 5 y 6 mmHg en pacientes hipertensos. 

Recomendaciones prácticas

• Evitar alimentos procesados y enlatados, que suelen contener altos niveles de sodio. 
• Leer las etiquetas nutricionales para identificar el contenido de sodio.
• Utilizar hierbas y especias para sazonar los alimentos en lugar de sal. 

Control del peso y ejercicio

La pérdida de peso en individuos con sobrepeso u obesidad tiene un impacto significativo en la reducción de la presión arterial. Se estima que por cada kilogramo de peso perdido, la presión arterial sistólica puede disminuir aproximadamente 1 mmHg. 

Recomendaciones prácticas

• Adoptar una dieta equilibrada y baja en calorías. 
• Incrementar la actividad física diaria. 
• Establecer metas realistas de pérdida de peso a largo plazo. 

Dieta DASH

La dieta DASH (Enfoques Dietéticos para Detener la Hipertensión) ha demostrado ser eficaz en la reducción de la presión arterial. Esta dieta enfatiza el consumo de frutas, verduras, granos enteros -aquellos que conservan las tres partes de la semilla del grano: salvado, germen y endospermo- , productos lácteos bajos en grasa, proteínas magras y una reducción en la ingesta de grasas saturadas y colesterol. La adherencia a la dieta DASH puede reducir la presión arterial sistólica hasta en 11 mmHg en pacientes hipertensos. 

Aumento del consumo de potasio

El potasio contrarresta los efectos del sodio y ayuda a disminuir la presión arterial. Se recomienda una ingesta diaria de 3,500 a 5,000 mg de potasio, preferiblemente a través de fuentes alimenticias como plátanos, batatas, espinacas y legumbres. 

Nota: En pacientes con enfermedad renal crónica, es esencial monitorear los niveles de potasio para evitar hiperpotasemia.

Abandono de sustancias presoras (AINEs, alcohol, etc.)

Ciertas sustancias pueden elevar la presión arterial o interferir con el tratamiento antihipertensivo:

• Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs): Pueden causar retención de sodio y agua, elevando la presión arterial.
• Alcohol: El consumo excesivo de alcohol está asociado con un aumento de la presión arterial. Se recomienda limitar su ingesta a no más de 30 ml de etanol diarios en hombres y 15 ml en mujeres. 
• Tabaco: Fumar contribuye al daño vascular y aumenta el riesgo cardiovascular. Se aconseja el cese completo del hábito tabáquico. 

Papel de la terapia de dispositivos (denervación simpática renal)

La denervación simpática renal es un procedimiento mínimamente invasivo que busca reducir la actividad del sistema nervioso simpático renal, contribuyendo al control de la presión arterial en pacientes con HTA-R. Aunque los estudios iniciales mostraron resultados prometedores, la evidencia actual es contradictorias, y se requieren más investigaciones para establecer su eficacia y seguridad a largo plazo. 

Tratamiento farmacológico

El abordaje terapéutico de la HTA-R requiere una estrategia escalonada, basada en la evidencia y adaptada a las características individuales del paciente. A continuación, se detallan las opciones farmacológicas más relevantes:

Optimización de la terapia triple: IECA/ARA II + calcioantagonista + diurético tiazídico

La combinación de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un antagonista de los receptores de angiotensina II (ARA II) con un calcioantagonista y un diurético tiazídico constituye la base del tratamiento de la HTA-R.

• IECA/ARA II: actúan bloqueando el sistema renina-angiotensina-aldosterona, reduciendo la vasoconstricción y la retención de sodio.
• Calcioantagonistas: disminuyen la resistencia vascular periférica mediante la inhibición del flujo de calcio en las células musculares lisas vasculares.Wikipedia, la enciclopedia libre
• Diuréticos tiazídicos: promueven la excreción de sodio y agua, disminuyendo el volumen intravascular.

Es fundamental utilizar dosis óptimas y considerar la adherencia al tratamiento, así como posibles efectos adversos.

Rol de la espironolactona como cuarto fármaco

La espironolactona, un antagonista de los receptores de mineralocorticoides, ha demostrado ser eficaz como cuarto agente en pacientes con HTA-R.

• Mecanismo de acción: bloquea los efectos de la aldosterona, reduciendo la reabsorción de sodio y la excreción de potasio.
• Evidencia clínica: el estudio PATHWAY-2 mostró que la espironolactona es superior a otros agentes como el bisoprolol o la doxazosina en la reducción de la presión arterial en pacientes con HTA-R.
• Dosis recomendada de espironolactona: iniciar con 25 mg/día, pudiendo aumentarse a 50 mg/día según la tolerancia y la respuesta.
• Precauciones: monitorizar los niveles de potasio y la función renal, especialmente en pacientes con insuficiencia renal o en tratamiento concomitante con otros fármacos que aumenten el potasio sérico.

Alternativas: eplerenona, betabloqueadores, alfabloqueadores

En casos donde la espironolactona no es tolerada o está contraindicada, se pueden considerar las siguientes alternativas:

• Eplerenona: otro antagonista de los receptores de mineralocorticoides con menor incidencia de efectos adversos endocrinos, como la ginecomastia.
• Betabloqueadores: útiles en pacientes con comorbilidades como enfermedad coronaria o insuficiencia cardíaca. 
• Alfabloqueadores: como la doxazosina, pueden ser beneficiosos en pacientes con hipertrofia prostática benigna, pero deben usarse con precaución debido al riesgo de hipotensión ortostática. 

Nuevos tratamientos en investigación

La investigación en HTA-R continúa explorando nuevas opciones terapéuticas:

• Inhibidores directos de la renina: como el aliskireno, que actúa bloqueando la conversión de angiotensinógeno en angiotensina I.
• Vasodilatadores de acción central: como la moxonidina, que reduce la actividad simpática central. 
• Terapias de denervación renal: procedimientos intervencionistas que buscan reducir la actividad simpática renal.

Estas opciones aún están en fase de investigación y no se recomiendan como tratamientos de primera línea.

Seguimiento y pronóstico

El manejo de la HTA-R requiere un seguimiento clínico riguroso y personalizado, dado su impacto en la morbilidad y mortalidad cardiovascular. Una monitorización adecuada permite optimizar el tratamiento, mejorar la adherencia terapéutica y detectar precozmente complicaciones asociadas.

Objetivos de presión arterial

Las guías europeas (ESC/ESH 2018) establecen como objetivo general mantener la presión arterial (PA) por debajo de 140/90 mmHg. Sin embargo, en pacientes con alto riesgo cardiovascular o comorbilidades, se recomienda alcanzar cifras inferiores a 130/80 mmHg, siempre que se tolere bien el tratamiento. Es fundamental individualizar los objetivos según las características del paciente, especialmente en ancianos o en aquellos con fragilidad. 

Frecuencia de seguimiento en atención primaria

El seguimiento debe ser más estrecho en los primeros meses tras la identificación de la HTA-R:

• Primer mes: evaluación cada 2-4 semanas para ajustar el tratamiento y monitorizar efectos adversos.
• Posteriormente: una vez alcanzado el control de la PA, las visitas pueden espaciarse a cada 3-6 meses, según la estabilidad del paciente.

Es esencial reforzar la educación sanitaria en cada visita, promoviendo la adherencia al tratamiento y los cambios en el estilo de vida.

Indicadores de mal control y alarma

Durante el seguimiento, se deben identificar señales que indiquen un control subóptimo o la necesidad de reevaluar el abordaje terapéutico:

• Persistencia de PA elevada: a pesar de la optimización del tratamiento farmacológico y no farmacológico.
• Deterioro de la función renal: aumento de creatinina o disminución del filtrado glomerular. 
• Hipopotasemia inexplicada: que puede sugerir hiperaldosteronismo primario.
• Síntomas de daño a órganos diana: como angina, disnea o claudicación intermitente.

Ante estos hallazgos, se debe considerar la derivación a atención especializada para una evaluación más exhaustiva.

Impacto en morbimortalidad cardiovascular

La HTA-R se asocia con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares, insuficiencia renal y mortalidad. Estudios han demostrado que los pacientes con HTA-R tienen una probabilidad significativamente mayor de sufrir eventos adversos en comparación con aquellos con hipertensión controlada. Por ello, es crucial un manejo integral que incluya el control de otros factores de riesgo cardiovascular, como la dislipidemia, la diabetes y el tabaquismo.

Casos clínicos ilustrativos

Caso 1: Mujer de 50 años con HTA-R y diabetes tipo 2

Presentación:

Paciente de 50 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con metformina. Diagnosticada recientemente de hipertensión arterial, inició tratamiento con losartán. Debido a la persistencia de cifras tensionales elevadas, se añadieron amlodipino e hidroclorotiazida, sin lograr un control adecuado de la presión arterial. 

Evaluación:

• Confirmación de adherencia al tratamiento y técnica de medición correcta.
• Descartada hipertensión de bata blanca mediante automedición domiciliaria.
• Analítica sin hallazgos relevantes. 

Manejo:

• Se añadió espironolactona como cuarto fármaco, logrando un mejor control de la presión arterial.
• Se reforzaron las medidas no farmacológicas: dieta DASH, reducción de sodio y aumento de actividad física.

Comentario:

Este caso ejemplifica la importancia de la espironolactona como cuarto agente en el manejo de la HTA-R y la necesidad de abordar factores de estilo de vida.

Caso 2: Varón de 63 años con HTA vasculorrenal

Presentación:

Paciente de 63 años con antecedentes de hipertensión arterial de 5 años de evolución y diabetes tipo 2 bien controlada. A pesar de tratamiento con diurético tiazídico y betabloqueante, la presión arterial se mantenía elevada. Al iniciar enalapril, se observó un deterioro de la función renal.

Evaluación:

• Analítica con aumento de creatinina y urea.
• Ecografía renal con disminución del tamaño del riñón izquierdo.
• Angiorresonancia reveló estenosis significativa de la arteria renal izquierda. 

Manejo:

• Derivación a nefrología para angioplastia con colocación de endoprótesis.
• Ajuste del tratamiento antihipertensivo postprocedimiento. 

Comentario:

Este caso destaca la necesidad de sospechar causas secundarias de HTA-R, como la estenosis de la arteria renal, especialmente ante deterioro de la función renal tras iniciar IECA. 

Caso 3: Varón de 62 años con HTA-R y síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS) 

Presentación:

Paciente de 62 años, fumador activo, con hipertensión arterial de un año de evolución y difícil control a pesar de triple terapia. Presentaba crisis hipertensivas acompañadas de mareo y diaforesis, además de disnea de esfuerzo. 

Evaluación:

• Polisomnografía confirmó SAHOS moderado.
• Índice de apnea-hipopnea (IAH) elevado.

Manejo:

• Inicio de terapia con presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) nocturna.
• Mejoría progresiva de las cifras tensionales tras ocho meses de tratamiento. 

Comentario:

El SAHOS es una causa secundaria tratable de HTA-R. Este caso resalta la importancia de considerar trastornos del sueño en la evaluación de pacientes con HTA-R.

Conclusiones y recomendaciones prácticas

La HTA-R representa un desafío clínico significativo en la atención primaria, debido a su asociación con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares y renales. Un enfoque sistemático con una evaluación adecuada, tratamiento optimizado y seguimiento constante, es eficaz para mejorar significativamente el pronóstico de estos pacientes.

Puntos clave para la práctica clínica

• Confirmación diagnóstica: Antes de etiquetar a un paciente como portador de HTA-R, es crucial descartar causas de pseudorresistencia, como la falta de adherencia al tratamiento, el efecto de bata blanca y errores en la medición de la presión arterial.
• Evaluación integral: Una historia clínica detallada, junto con una exploración física minuciosa y pruebas complementarias adecuadas, permiten identificar posibles causas secundarias de HTA y evaluar el daño en  órganos diana.
• Optimización terapéutica: La combinación de un IECA o ARA II, un calcioantagonista y un diurético tiazídico constituye la base del tratamiento. La espironolactona ha demostrado ser eficaz como cuarto fármaco en muchos casos.
• Intervenciones no farmacológicas: Cambios en el estilo de vida, como la reducción de la ingesta de sodio, la pérdida de peso, el aumento de la actividad física y la moderación en el consumo de alcohol, son fundamentales para mejorar el control de la presión arterial.
• Seguimiento regular: Es esencial monitorizar periódicamente la presión arterial, la función renal y los niveles de potasio, ajustando el tratamiento según sea necesario y reforzando la adherencia terapéutica.
• Derivación oportuna: En casos de sospecha de hipertensión secundaria, daño significativo a órganos diana o falta de control a pesar de un tratamiento óptimo, se debe considerar la derivación a un especialista.

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