Enfermedad renal crónica (ERC) en etapas iniciales: guía práctica para el médico de atención primaria

La enfermedad renal crónica (ERC) representa un desafío cada vez mayor para los sistemas sanitarios, no solo por su prevalencia en aumento, sino por su carácter silencioso en fases iniciales y su impacto progresivo sobre la morbimortalidad cardiovascular. Se estima que uno de cada diez adultos presenta algún grado de disfunción renal, y buena parte de estos pacientes son atendidos exclusivamente en atención primaria. 

En las consultas de medicina de familia es frecuente encontrar factores de riesgo como hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, obesidad y envejecimiento poblacional, todos ellos íntimamente ligados al desarrollo y progresión de la ERC. A pesar de ello, la detección precoz sigue siendo subóptima y muchas veces la oportunidad de intervenir en fases tempranas se pierde, derivando en complicaciones que podrían haber sido prevenidas.

El médico de familia, por su rol longitudinal, ocupa un rol estratégico para identificar, estratificar riesgos y aplicar medidas terapéuticas eficaces desde los primeros estadios de la enfermedad. Sin embargo, las guías clínicas actuales, aunque exhaustivas, pueden resultar difíciles de aplicar en el contexto de una consulta limitada por el tiempo y la carga asistencial. De ahí la importancia de una orientación práctica, ajustada a la realidad de la atención primaria.

Este artículo tiene como propósito:

• Reforzar el conocimiento clínico sobre la ERC en estadios 1 a 3, desde una perspectiva accesible para el médico de familia.
• Brindar herramientas prácticas para la identificación, clasificación y seguimiento de pacientes con ERC leve.
• Orientar en el manejo farmacológico y no farmacológico inicial, con énfasis en la prevención de la  progresión y evitar las complicaciones.
• Facilitar la toma de decisiones sobre cuándo derivar al nefrologo y cómo coordinar el seguimiento compartido.
• Incentivar un enfoque preventivo centrado en la modificación de factores de riesgo y educación del paciente.

¿CUÁNDO SOSPECHAR ERC EN ATENCIÓN PRIMARIA?   

La ERC es habitualmente asintomática en sus etapas iniciales, lo que exige una actitud proactiva en la búsqueda de casos, especialmente en pacientes con factores de riesgo. El cribado sistemático en población de riesgo es una estrategia coste-efectiva que puede cambiar el curso evolutivo de la enfermedad.

Población en la que debe sospecharse ERC

• Pacientes con diabetes mellitus tipo 1 o 2
• Hipertensos mal controlados o de larga evolución
• Personas mayores de 60 años
• Antecedentes familiares de enfermedad renal crónica o enfermedad renal poliquística
• Pacientes con enfermedad cardiovascular establecida
• Pacientes con obesidad, síndrome metabólico o hiperuricemia
• Uso crónico de AINES o exposición a nefrotóxicos

Ejemplo 1: Mujer de 66 años, hipertensa controlada con IECA, consulta para control rutinario. Sin síntomas, pero presenta microalbuminuria persistente y tasa de filtrado glomerular estimada (TFGe) de 64 ml/min/1.73 m². Diagnóstico: ERC estadio 2, con albuminuria A2.

Pruebas diagnósticas iniciales clave

Ante la presencia de factores de riesgo, el protocolo de abordaje debe incluir:

• Creatinina sérica con estimación del filtrado glomerular (TFGe) mediante fórmulas estandarizadas (CKD-EPI o MDRD, preferiblemente CKD-EPI actualizada).
• Cociente albúmina/creatinina (CAC) en orina matutina aislada. Alternativamente, proteinuria de 24 horas si hay dudas o discordancia.
• Análisis de orina general (sedimento) para detectar hematuria o cilindros, que orienten a nefropatías glomerulares.

Estas pruebas deben repetirse a los tres meses si son anormales, para confirmar la cronicidad (definida como alteraciones persistentes por más de 90 días).

Perla clínica: Una única determinación alterada no es suficiente para diagnosticar ERC. La repetición es clave para evitar sobrediagnósticos, especialmente en ancianos o tras infecciones recientes, deshidratación o ejercicio intenso.

En la tabla 1 se resumen los factores de riesgo para ERC y las pruebas diagnósticas recomendadas en atención primaria

Tabla 1. Factores de riesgo para ERC y pruebas diagnósticas recomendadas en atención primaria

Factores de riesgo clínico	Pruebas diagnósticas recomendadas
Diabetes mellitus tipo 1 o 2	Creatinina sérica con cálculo de TFGe (CKD-EPI)
Hipertensión arterial	Cociente albúmina/creatinina (CAC) en orina matutina aislada
Edad ≥ 60 años	Análisis de orina con sedimento (búsqueda de hematuria, cilindros, leucocituria)
Enfermedad cardiovascular establecida	Evaluación periódica de TFGe y CAC
Historia familiar de ERC o enfermedad renal hereditaria	Ecografía renal (en caso de sospecha estructural o TFGe <60 ml/min persistente)
Obesidad / síndrome metabólico	Monitorización de presión arterial, HbA1c y perfil lipídico
Uso crónico de AINES o exposición a nefrotóxicos	Evaluación basal de función renal antes del uso prolongado
Hiperuricemia o gota	Control metabólico y vigilancia periódica de la función renal

 ¿Qué no debemos olvidar?

• La presión arterial debe medirse de forma sistemática en todos los pacientes con riesgo renal.
• Siempre considerar la función renal antes de indicar fármacos potencialmente nefrotóxicos.
• La ERC puede coexistir con otras condiciones que confunden el diagnóstico, como anemia o hipertrofia ventricular izquierda, por lo que es importante mantener una visión clínica integral.

CLASIFICACION ACTUAL DE LA ERC   

La clasificación de la ERC ha evolucionado para reflejar mejor el riesgo real de progresión y complicaciones. Ya no basta con estimar el filtrado glomerular; hoy se requiere también la evaluación de la albuminuria, como marcador independiente de daño renal y predictor de eventos cardiovasculares.

Sistema de clasificación KDIGO (2012, actualizado)

La KDIGO propone una clasificación en base a dos ejes:

Tasa de filtrado glomerular estimada (TFGe)

Dividida en 5 estadios según el valor estimado:

Categoría G	TFGe (ml/min/1.73 m²)	Descripción
G1	≥ 90	Función renal normal o elevada, pero con daño estructural/albuminuria
G2	60–89	Leve disminución (normal en ancianos, pero evaluar contexto)
G3a	45–59	Disminución leve-moderada
G3b	30–44	Disminución moderada-severa
G4	15–29	Disminución severa
G5	< 15	Falla renal (en muchos casos, preparación para terapia sustitutiva)

Nivel de albuminuria (CAC en orina mg/g o mg/mmol)

Categoría A	CAC (mg/g)	Descripción
A1	< 30	Albuminuria normal o levemente aumentada
A2	30–300	Albuminuria moderadamente aumentada (microalbuminuria)
A3	> 300	Albuminuria severamente aumentada (macroalbuminuria)

Importante: La combinación de G y A permite estimar el riesgo de progresión y de eventos adversos (ver tabla de calor KDIGO), facilitando las decisiones clínicas, el seguimiento y la necesidad de derivación.

Tabla 2. Estratificación del riesgo de progresión de ERC según categorías de TFGe (G) y albuminuria (A) — Adaptación práctica de KDIGO

🟢 Verde: Riesgo bajo → seguimiento anual
🟡 Amarillo: Riesgo moderado → revisión cada 6-12 meses
🟠 Naranja: Riesgo alto → considerar ajuste de tratamiento y derivación precoz
🔴 Rojo: Riesgo muy alto → derivación al nefrólogo recomendada

Aplicación clínica en atención primaria

• La ERC en estadios G1 y G2 sólo se considera como tal si hay evidencia de daño renal estructural o funcional (p. ej., albuminuria, alteraciones en la ecografía renal).
• El estadio G3a representa el punto de inflexión: mayor vigilancia y ajustes terapéuticos.
• A partir de G3b y/o A3, aumenta el riesgo cardiovascular y renal, y suele estar indicada la derivación al nefrólogo.

Ejemplo clínico 2: Hombre de 72 años, con TFGe de 52 ml/min y CAC de 120 mg/g → Clasificación G3aA2: riesgo moderado-alto, requiere ajuste de tratamiento y seguimiento estrecho.

Recomendaciones prácticas de uso

• Utiliza esta tabla para comunicar al paciente su nivel de riesgo y justificar cambios terapéuticos o derivación.
• Permite al médico de familia ajustar la frecuencia de seguimiento, insistir en la adhesión terapéutica y priorizar intervenciones de impacto (control tensional, inhibidores del eje renina-angiotensina, manejo glucémico, dieta).
• La reclasificación debe hacerse anualmente, o antes si hay cambios clínicos relevantes.

MANEJO EN ETAPAS 1 A 3    

En los estadios iniciales de la ERC (G1 a G3), el objetivo principal es prevenir la progresión del daño renal y reducir el riesgo cardiovascular. Estos pacientes pueden permanecer estables durante años si se aplican medidas oportunas, muchas de las cuales están plenamente al alcance del médico de familia.

Objetivos terapéuticos generales

• Control óptimo de la presión arterial (PA)
• Prevención o tratamiento de albuminuria
• Control metabólico en diabéticos
• Evitar nefrotóxicos y ajustar fármacos según TFGe
• Promover estilos de vida cardiorrenales saludables
• Monitorizar evolución y detectar complicaciones

Control de la presión arterial

La presión arterial es el factor modificable más importante en la progresión de la ERC.

• Meta recomendada: <130/80 mmHg en la mayoría de pacientes con ERC y albuminuria.
• Fármacos de primera línea: Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II), especialmente en presencia de albuminuria.
• Monitoreo: control de potasio y función renal al iniciar o aumentar dosis de IECA/ARA-II.

Consejo práctico: Una ligera elevación de creatinina (<30% del valor basal) tras iniciar IECA/ARA-II no contraindica su uso; refleja un efecto hemodinámico esperado.

Manejo de la diabetes en ERC

• HbA1c objetivo: entre 6,5–7,5%, individualizando según edad, comorbilidades y riesgo de hipoglucemia.
• Elección de fármacos:
• Metformina: segura hasta TFGe ≥30 ml/min/1.73 m², con reducción de dosis si TFGe entre 30–45.
• iSGLT2 (inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2): recomendados si TFGe ≥20–25 y albuminuria, con efecto protector renal demostrado.
• Evitar sulfonilureas de acción prolongada y tiazolidinedionas en disfunción renal avanzada.

Uso racional de fármacos

• Evitar AINES crónicos, salvo necesidad puntual con estrecho control.
• Revisar interacciones medicamentosas y ajustar dosis según TFGe: antibióticos, hipoglucemiantes, anticoagulantes, etc.
• Evitar contraste yodado innecesario; si imprescindible, hidratar previamente y monitorizar función renal.

Prevención de complicaciones

• Vacunación:
• Gripe anual, antineumocócica (13 y 23), hepatitis B en casos seleccionados.
• Detección de anemia: hemograma anual si TFGe <60 o A2–A3.
• Monitorizar fósforo, calcio y PTH en estadio 3 o si se sospecha alteración ósea renal.

En la tabla 3 se resume el manejo de la ERC en estadio G1 a G3 en atención primaria

Tabla 3. Manejo práctico de la ERC en estadios 1 a 3 en atención primaria

Área de intervención	Acciones recomendadas
Presión arterial	- Meta: <130/80 mmHg - Fármaco de elección: IECA o ARA-II - Monitorear creatinina y potasio
Diabetes mellitus	- HbA1c objetivo: 6.5–7.5% - iSGLT2 si TFGe ≥20–25 y/o albuminuria - Ajuste de metformina según TFGe
Uso de medicamentos	- Evitar AINES crónicos - Ajustar dosis según TFGe - Evitar contrastes yodados si no son imprescindibles
Seguimiento renal	- Repetir pruebas cada 6–12 meses (TFGe y CAC) - Detección precoz de anemia y alteraciones óseas
Estilo de vida	- Dieta equilibrada con restricción moderada de sal - Ejercicio regular adaptado - Abandono del tabaco
Prevención de infecciones	- Vacunas: gripe anual, neumococo (13 y 23), hepatitis B (si riesgo elevado)
Educación del paciente	- Informar sobre progresión de ERC - Fomentar adherencia a tratamiento y control de factores de riesgo

Ejemplo clínico 3: Mujer de 59 años, diabética tipo 2, TFGe 68 ml/min, CAC 45 mg/g. Se inicia IECA y se añade dapagliflozina. Se establecen metas de PA <130/80 y HbA1c <7%. Seguimiento cada 6 meses.

Abordaje dietético y estilo de vida

Las modificaciones en la alimentación y el estilo de vida son fundamentales para frenar la progresión de la ERC, mejorar el control de comorbilidades asociadas y disminuir el riesgo cardiovascular. Estas medidas deben incorporarse desde el diagnóstico y adaptarse al perfil del paciente.

Intervenciones dietéticas recomendadas

Aunque el manejo dietético profundo requiere apoyo del nutricionista, el médico de familia puede y debe iniciar orientaciones básicas:

Recomendación	Justificación
Reducir el consumo de sal (<5-6 g/día)	Mejora el control de la PA y reduce la proteinuria
Moderar la ingesta de proteínas (0.8–1 g/kg/día)	Reduce carga renal en pacientes con TFGe <60 o albuminuria persistente
Evitar exceso de fósforo (embutidos, colas, procesados)	Previene alteraciones del metabolismo mineral óseo
Priorizar dieta basada en alimentos frescos	Menor contenido en sodio, fósforo inorgánico y aditivos artificiales
Asegurar hidratación adecuada	Salvo restricción específica por comorbilidades (IC, edema, etc.)

Importante: Las dietas hiperproteicas o cetogénicas no están recomendadas en pacientes con ERC, incluso en estadios precoces.

Promoción de actividad física

• Actividad aeróbica regular (caminar, nadar, bicicleta) al menos 150 minutos/semana.
• Evitar el sedentarismo, incluso en adultos mayores.
• Ejercicio supervisado si hay comorbilidades cardiovasculares o síntomas de fatiga.

🔍 Ejemplo práctico: Paciente con ERC estadio 2, obesidad y sedentarismo. Se inicia caminata diaria de 30 minutos, con control de peso mensual y seguimiento de PA.

Control de peso y síndrome metabólico

• Objetivo: IMC entre 20–25 kg/m²
• Intervención combinada: dieta hipocalórica + actividad física + apoyo conductual
• Beneficios: mejora el control glucémico, presión arterial, lípidos y reduce albuminuria

Abandono del consumo de tabaco y alcohol

• El tabaco acelera la progresión de la ERC y duplica el riesgo cardiovascular.
• Ofrecer asesoramiento breve y farmacoterapia (bupropión, vareniclina, parches de nicotina).
• Limitar el consumo de alcohol a niveles moderados según guías nacionales.

Participación del paciente y educación

• Entregar folletos o materiales educativos adaptados.
• Reforzar el papel activo del paciente en el autocuidado renal.
• Fomentar el uso de aplicaciones o registros para control de presión arterial, glucosa o peso.

💡 Consejo de implementación: Incorporar breves intervenciones educativas en cada control (1–2 minutos) tiene impacto acumulativo significativo en la adherencia y en los resultados clínicos.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN AL NEFRÓLOGO   

No todos los pacientes con ERC requieren derivación inmediata al nefrologo. Sin embargo, reconocer oportunamente cuándo la ERC supera el ámbito de la atención primaria es esencial para evitar complicaciones graves o la progresión rápida hacia enfermedad renal terminal.

Indicaciones claras de derivación

Se recomienda derivar al nefrólogo en los siguientes casos:

Criterio clínico o analítico	Motivo
TFGe persistente <30 ml/min/1.73 m² (estadio G4–G5)	Alto riesgo de progresión y complicaciones
Albuminuria >300 mg/g (A3) persistente	Riesgo cardiovascular y progresión renal elevado
Deterioro rápido del TFGe (>5 ml/min/año o >25% en 6 meses)	Sugiere daño renal activo o progresivo
Hipopotasemia o hiperpotasemia persistente	Puede requerir ajustes terapéuticos complejos
Hipertensión resistente (uso de ≥3 antihipertensivos sin control)	Sospecha de nefropatía subyacente o disfunción severa
Hematuria persistente con cilindros o proteinuria concomitante	Posible glomerulopatía o nefritis
Sospecha de enfermedad renal hereditaria (ej. riñón poliquístico)	Evaluación diagnóstica especializada
Alteraciones graves del metabolismo óseo-mineral (PTH elevada, hiperfosfatemia)	Requieren manejo conjunto especializado

🔍 Ejemplo clínico 4: Varón de 65 años con ERC estadio 3b, CAC 400 mg/g, creatinina que ha subido de 1.6 a 2.2 mg/dL en 6 meses. Derivación urgente al nefrólogo.

Seguimiento compartido: colaboración atención primaria–nefrología

El manejo óptimo del paciente con ERC debe ser coordinado entre niveles asistenciales, con papeles bien definidos:

Rol del médico de familia

• Seguimiento de pacientes en estadios G1–G3a con riesgo bajo o moderado
• Control de comorbilidades (HTA, DM, dislipemia, obesidad)
• Educación, adherencia y estilo de vida
• Solicitud de analíticas de control (TFGe, CAC, Hb, electrolitos, etc.)
• Identificación de criterios de alarma o progresión

Rol del nefrólogo

• Evaluación integral de riesgo renal avanzado
• Ajuste terapéutico específico en ERC G3b o superior
• Diagnóstico de nefropatías primarias o hereditarias
• Preparación para terapia sustitutiva (diálisis o trasplante)

🛠️ Consejo práctico: Establecer circuitos locales de comunicación directa con nefrología (correo clínico, derivación rápida, consulta telefónica) mejora la eficiencia del manejo compartido.

CONCLUSIONES   

El abordaje temprano de la enfermedad renal crónica (ERC) en atención primaria representa una oportunidad única de impacto clínico, no solo para preservar la función renal, sino también para reducir el riesgo cardiovascular y mejorar la calidad de vida de los pacientes.

A lo largo del artículo, hemos repasado las herramientas fundamentales que permiten al médico de familia identificar, clasificar y manejar eficazmente a los pacientes con ERC en estadios 1 a 3, de forma realista y adaptada a la consulta habitual.

Puntos clave para la práctica clínica:

• Sospechar ERC activamente en pacientes con factores de riesgo conocidos: diabetes, HTA, edad avanzada, enfermedad cardiovascular o exposición a nefrotóxicos.
• Utilizar pruebas simples y accesibles: TFGe, CAC en orina, y sedimento urinario para confirmar el diagnóstico.
• Clasificar la ERC con base en la función renal y la albuminuria (sistema KDIGO) para estratificar el riesgo real de progresión.
• Implementar un plan de intervención integral: control de la PA (<130/80 mmHg), uso racional de IECA/ARA-II, control glucémico ajustado, estilo de vida saludable y seguimiento periódico.
• Evitar la inercia clínica: la derivación al nefrólogo debe realizarse ante deterioro progresivo, albuminuria severa o alteraciones bioquímicas complejas.
• Promover un seguimiento compartido y coordinado, con una comunicación fluida entre niveles asistenciales.
• Cada consulta es una oportunidad para educar, prevenir y empoderar al paciente sobre su salud renal.

"No hay estadio pequeño cuando se actúa con prontitud. La ERC no avanza sola: la ignorancia y la inacción son sus principales aliadas."

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA   

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