Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada (IC-FEp): diagnóstico y manejo práctico en Atención Primaria

1. Introducción

La insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada (IC-FEp) representa uno de los mayores retos en la práctica clínica actual. A diferencia de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (IC-FEr), en la que existen tratamientos con claro beneficio pronóstico, la IC-FEp se caracteriza por un espectro clínico complejo, una fisiopatología heterogénea y una menor disponibilidad de tratamientos con impacto demostrado en la mortalidad.

Alta prevalencia: alrededor del 50% de los casos de insuficiencia cardiaca.
Perfil típico: edad avanzada, mayoritariamente mujeres, con HTA, obesidad, diabetes, fibrilación auricular y enfermedad renal crónica (ERC).
Carga asistencial: ingresos frecuentes y deterioro de la calidad de vida.

Desde la consulta del médico de familia, el reto se centra en: conocer su presentación clínica solapada, diagnóstico que exige alto grado de sospecha y tratamientos orientados principalmente al control de comorbilidades. La detección precoz, el seguimiento longitudinal y la coordinación Atención Primaria–Cardiología son la base del buen manejo.

2. Definición y criterios diagnósticos

La IC-FEp se define por la presencia de síntomas y signos de insuficiencia cardiaca en pacientes con FEVI ≥50%, junto con evidencia objetiva de alteraciones estructurales o funcionales (p. ej., hipertrofia VI, dilatación auricular izquierda, disfunción diastólica) y/o biomarcadores elevados (BNP/NT-proBNP).

2.1 Criterios diagnósticos principales (ESC 2021)

Síntomas y/o signos de insuficiencia cardiaca.
FEVI ≥50% en ecocardiograma.
Evidencia objetiva de disfunción cardiaca (estructural/disfunción diastólica) y/o elevación de BNP/NT-proBNP.

$Algoritmo insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada (IC-FEp)$

2.2 Algoritmos de ayuda diagnóstica

HFA-PEFF (HFA de la ESC): integra variables clínicas, ecocardiográficas y biomarcadores.
H2FPEF: combina factores clínicos (obesidad, HTA, FA, edad, etc.) y eco; útil cuando no hay biomarcadores.

2.3 Tabla comparativa: IC-FEr vs IC-FEp

Característica	IC-FEr	IC-FEp
Definición	FEVI <40%	FEVI ≥50%
Fisiopatología	Disfunción sistólica	Disfunción diastólica (relajación y distensibilidad)
Paciente típico	Varón, cardiopatía isquémica	Mujer, anciana, HTA, obesidad, FA
Biomarcadores	BNP/NT-proBNP elevados	BNP/NT-proBNP elevados (menos específicos)
Terapias con beneficio en mortalidad	IECA/ARA-II, betabloqueantes, ARM, iSGLT2, ARNI.	iSGLT2 (evidencia reciente), control comorbilidades
Pronóstico	Mortalidad más alta	Rehospitalizaciones frecuentes, ↓ calidad de vida

Abreviaturas: FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; HTA: hipertensión arterial; FA: fibrilación auricular; IECA: inhibidores de la ECA; ARA-II: antagonistas del receptor de angiotensina II; ARM: antagonistas de mineralocorticoides; iSGLT2: inhibidores SGLT2;ARNI (sacubitrilo/valsartán) .

3. Factores de riesgo y etiologías más frecuentes

3.1 Factores de riesgo principales

Hipertensión arterial (HTA).
Edad avanzada.
Sexo femenino.
Obesidad y síndrome metabólico.
Diabetes mellitus.
Fibrilación auricular (FA).
Enfermedad renal crónica (ERC).

3.2 Etiologías y condiciones asociadas

Cardiopatía hipertensiva (hipertrofia VI).
Cardiopatía isquémica (microisquemia/remodelado).
Valvulopatías (EAo, IM leves-moderadas).
Miocardiopatías infiltrativas (amiloidosis, hemocromatosis).
Autoinmunes/reumáticas (lupus, esclerodermia).
Tóxicos y tratamientos oncológicos.

3.3 Alertas en Atención Primaria

Estar vigilantes en pacientes con pluripatología, como HTA/obesidad/DM/FA, ancianos polimedicados con disnea inespecífica y coexistencia con EPOC, ERC o anemia, para priorizar estudio e iniciar medidas precoces.

4. Clínica y diagnóstico en Atención Primaria

4.1 Síntomas y signos

Síntomas: disnea de esfuerzo, intolerancia al ejercicio, ortopnea, DPN, fatiga, edemas.
Signos: ingurgitación yugular, crepitantes, edemas periféricos, soplos, S4.

4.2 Diagnóstico diferencial

EPOC y enfermedades respiratorias crónicas, obesidad, anemia, trastornos tiroideos, ERC avanzada.

4.3 Pruebas iniciales en AP

ECG: HVI, FA, alteraciones de conducción, isquemia.
Rx tórax: cardiomegalia, redistribución vascular, líneas B, derrame pleural.
Analítica: Hb, función renal, iones, glucosa, perfil lipídico, TSH.
BNP/NT-proBNP: alto valor predictivo negativo (VPN) si normal; elevados apoyan sospecha (ojo FA, edad, ERC).

4.4 Ecocardiografía

Prueba clave para confirmación: FEVI ≥50%, HVI, dilatación AI, parámetros de disfunción diastólica (volumen AI, flujos transmitrales).

4.5 Estrategia diagnóstica práctica

Sospecha clínica ante disnea/edemas y factores de riesgo.
ECG, Rx y NT-proBNP como primer escalón.
Descartar alternativas (EPOC, anemia, obesidad, etc.).
Solicitar ecocardiografía para confirmación.

4.6 Tabla resumen: pruebas útiles en AP

Prueba	Hallazgos de interés	Utilidad en AP
Electrocardiograma (ECG)	FA, HVI, bloqueos de rama, isquemia	Orientar hacia cardiopatía estructural y arritmias
Radiografía de tórax	Cardiomegalia, redistribución vascular, líneas B, derrame	Sugerir congestión pulmonar / sobrecarga de volumen
Analítica básica	Hb (anemia), función renal, iones, TSH, glucemia	Descartar alternativas y valorar comorbilidades
NT-proBNP / BNP	Elevados en IC (inespecíficos en FA, ERC, ancianos)	Alto VPN: si normal, descarta IC
Ecocardiograma	FEVI ≥50%, HVI, AI dilatada, disfunción diastólica	Confirmatoria (derivar a Cardiología )

Abreviaturas: AP: Atención Primaria; FA: fibrilación auricular; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; Hb: hemoglobina; TSH: hormona estimulante del tiroides; ERC: enfermedad renal crónica; IC: insuficiencia cardiaca; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; AI: aurícula izquierda.

5. Manejo terapéutico actual

5.1 Objetivos

Control de la congestión.
Tratamiento de comorbilidades (HTA, FA, DM, obesidad, ERC).
Optimización del riesgo CV global.
Educación y autocuidados.

5.2 Tratamiento farmacológico (resumen)

Diuréticos de asa para síntomas (no modifican mortalidad).
iSGLT2 (dapagliflozina/empagliflozina) reducen hospitalizaciones y mejoran calidad de vida (con o sin DM).
Control de HTA: IECA/ARA-II, betabloqueantes, dihidropiridínicos.
FA: control de frecuencia/ritmo y anticoagulación según CHA₂DS₂-VASc.
DM/ERC: priorizar iSGLT2 ± GLP-1; nefroprotección.
ARM/ARNI: uso selectivo/casos FE intermedia conjuntamente con cardiología.

5.3 Intervenciones no farmacológicas

Ejercicio y rehabilitación (aeróbico + fuerza, progresivo).
Dieta: reducción de sodio (<2 g/día), control de líquidos en casos seleccionados.
Control de peso: pérdida 5–10% en obesidad; abordar sarcopenia en frágiles.
Vacunación: gripe, neumococo, COVID-19 según pauta.

5.4 Educación y autocuidados

Peso diario y plan de acción ante ganancia rápida.
Adherencia terapéutica y signos de alarma.
Coordinación con Enfermería.

Ajuste de diuretico segun evolución del peso

5.5 Tabla terapéutica (farmacológico y no farmacológico)

Intervención	Objetivo / Beneficio	Recomendaciones prácticas en AP	Precauciones / Monitorización
Diuréticos de asa (furosemida/torasemida)	Alivio de congestión y síntomas	Ajustar a peso y clínica; pauta flexible (p. ej., +20–40 mg ante ganancia rápida)	Función renal, Na/K, hipotensión; hipovolemia
iSGLT2 (dapagliflozina/empagliflozina)	↓ hospitalizaciones; ↑ calidad de vida	Iniciar si FG lo permite; revisar diurético al inicio	FG; cetoacidosis euglucémica (DM1 no indicado); infecciones genitales
Control de HTA (IECA/ARA-II, BB, dihidropiridínico)	↓ poscarga/rigidez arterial	Objetivo TA <130/80 mmHg (individualizar en frágiles)	Creatinina y K+ con IECA/ARA-II; bradicardia con BB; edemas con dihidropiridínicos
ARM (espironolactona)	Posible ↓ de hospitalizaciones	Valorar si HTA resistente o congestión persistente	Hiperkalemia, FG; ginecomastia (eplerenona si precisa)
ARNI (sacubitrilo/valsartán)	Beneficio menos consistente; útil si FE intermedia	Considerar con cardiología	Lavar IECA 36 h; K+, FG, TA; evitar si angioedema previo
Fibrilación auricular	Mejorar síntomas y ↓ eventos	Control de frecuencia (BB ± digoxina) o ritmo; ACOD/AVK si CHA₂DS₂-VASc ≥2	Riesgo hemorrágico (HAS-BLED), función renal con ACOD, interacciones AVK
Diabetes mellitus	Optimizar control metabólico/CV	Priorizar iSGLT2 ± GLP-1; metformina si FG adecuado	FG; GI con metformina; hipoglucemias con sulfonilureas/insulina
Ejercicio / Rehabilitación	↑ capacidad funcional y calidad de vida	Caminar/intervalos + fuerza 3–5 días/sem; progresivo	Evitar picos tras descompensación; reevaluar síntomas
Dieta y sodio	↓ congestión; mejor control de TA	Sal <2 g/día; educación en etiquetado	Evitar restricción hídrica estricta salvo indicación
Peso y composición	Mejor control metabólico	Pérdida 5–10% en obesidad; abordar sarcopenia	Evitar pérdidas rápidas/desnutrición en frágiles
Vacunación	↓ infecciones y hospitalizaciones	Gripe anual; neumococo; COVID-19	Revisar alergias/contraindicaciones
Educación y autocuidados	Adherencia y detección precoz	Peso diario, diario de síntomas, plan de acción	Revisar barreras; teléfonos de contacto

Abreviaturas: DM: diabetes mellitus; BB: betabloqueante; TA: tensión arterial; FG: filtrado glomerular; ACOD: anticoagulante de acción directa; AVK: antagonistas de vitamina K.

6. Seguimiento y coordinación asistencial

6.1 Objetivos del seguimiento en AP

Estabilidad clínica y euvolemia.
Control de comorbilidades.
Adherencia y educación.
Prevención secundaria (vacunas, ejercicio, dieta).

6.2 Checklist de cada visita

Síntomas y signos: TA, FC, SpO₂, peso, IMC, yugulares, crepitantes.
Autocontroles: peso diario, diuresis, sal.
Tratamiento: diurético, iSGLT2, TA/FA, interacciones.
Analítica según caso: creatinina/FG, Na/K, Hb, HbA1c si DM.
Factores precipitantes: infección, AINEs, sal/agua, arritmias, abandono.

6.3 Frecuencia

Tras descompensación/ajuste: contacto 48–72 h y revisión a 1–2 semanas.
Estable: cada 3 meses (individualizar).
Fragilidad/complejidad: controles mensuales con Enfermería.

6.4 Plan de acción escrito

Peso matutino; avisar si +2 kg/3 días o +3 kg/semana.
Sodio <2 g/día; líquidos individualizar.
Señales de alarma: disnea en reposo, ortopnea nueva, edemas rápidos, mareo/hipotensión, oliguria.
Evitar AINEs y combinaciones que ↑ K⁺ con ARM/IECA/ARA-II.

6.5 Criterios de derivación

Urgente (24–48 h / hospital): disnea en reposo, EAP/anasarca, hipotensión sintomática, arritmia rápida, DRA significativo, hiperkalemia.

Preferente (2–4 semanas): sospecha de IC-FEp sin eco, NT-proBNP elevado persistente, FA de nueva aparición o mal control, TA difícil, dudas de optimización.

Programada: revisión periódica de paciente estable con eco previo y plan claro.

6.6 Indicadores de calidad

Registro de peso y NT-proBNP (si se usa).
% con iSGLT2 si no contraindicado.
Tasa de ingresos y reingresos 30 días.
Cobertura vacunal.
% con plan de acción escrito.

7. Casos clínicos

Caso 1. Mujer de 78 años con HTA y obesidad

Antecedentes: HTA, IMC 33, dislipemia.
Consulta: disnea progresiva, ortopnea ocasional, edemas.
Exploración: TA 148/86, FC 88, crepitantes leves, edemas ++.
Pruebas: ECG HVI; NT-proBNP 680 pg/ml; Rx redistribución vascular.
Actuación: torasemida 10 mg/d; intensificar control TA; iniciar dapagliflozina 10 mg; educación; derivación preferente a eco.

Punto clave: alta sospecha en anciana con HTA/obesidad; NT-proBNP y Rx apoyan mientras llega el eco.

Caso 2. Varón de 72 años con IC-FEp y fibrilación auricular

Antecedentes: FA persistente, ERC 3a, DM2, dislipemia.
Consulta: disnea medianos esfuerzos, edemas, palpitaciones.
Exploración: FC irregular 104 lpm, TA 136/78, edemas ++, crepitantes.
Pruebas: FA a 104 lpm; NT-proBNP 2200 pg/ml; FG 48 ml/min; HbA1c 7,4%.
Actuación: furosemida 40→80 mg; empagliflozina 10 mg; bisoprolol 5 mg; ACOD (CHA₂DS₂-VASc = 4); educación; derivación preferente por FA no controlada y eco de control.

Punto clave: la FA es muy frecuente y empeora síntomas; controlar frecuencia/ritmo y anticoagular según riesgo.

8. Conclusiones y puntos clave

Alta sospecha clínica en mayores con HTA/obesidad/FA/DM.
Diagnóstico en AP: NT-proBNP normal descarta IC; ECG y Rx orientan; la confirmación requiere eco con FEVI ≥50% + evidencia diastólica/estructural.
Tratamiento: diuréticos para síntomas; iSGLT2 como base; control estricto de comorbilidades y estilo de vida.
Seguimiento: revisiones periódicas, plan de autocuidados y rol clave de Enfermería.
Coordinación: derivar a Cardiología para eco/optimización; urgencias ante signos de gravedad.

9. Bibliografía recomendada

McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-3726. Disponible en: https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/36/3599/6358045
Anker SD, Butler J, Filippatos G, Ferreira JP, Bocchi E, Böhm M, et al. Empagliflozin in heart failure with a preserved ejection fraction. N Engl J Med. 2021;385(16):1451-61. Disponible en: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2107038
Solomon SD, McMurray JJV, Claggett B, de Boer RA, DeMets D, Hernandez AF, et al. Dapagliflozin in heart failure with preserved and mildly reduced ejection fraction. N Engl J Med. 2022;387(12):1089-98. Disponible en: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2206286
Pieske B, Tschope C, de Boer RA, Fraser AG, Anker SD, Donal E, et al. How to diagnose heart failure with preserved ejection fraction: the HFA-PEFF diagnostic algorithm. Eur Heart J. 2019;40(40):3297-317. Disponible en: https://academic.oup.com/eurheartj/article/40/40/3297/5556825
Reddy YNV, Carter RE, Obokata M, Redfield MM, Borlaug BA. A simple, evidence-based approach to help guide diagnosis of HFpEF: the H2FPEF score. J Am Coll Cardiol. 2018;72(9):935-49. Disponible en: https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2018.06.016
Butler J, Fonarow GC, Zile MR, Lam CSP, Roessig L, Schelbert EB, et al. Developing therapies for heart failure with preserved ejection fraction: current state and future directions. JACC Heart Fail. 2014;2(2):97-112. Disponible en: https://www.jacc.org/doi/full/10.1016/j.jchf.2013.10.006
Gómez Huelgas R, Díez Manglano J, Formiga F, Alonso R, Camafort M, Díez R, et al. Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada: retos y oportunidades para la medicina interna y la atención primaria. Rev Clin Esp. 2021;221(6):351-9. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0014256520303876

Te puede interesar:

Comentarios

Publicar un comentario

Este es un blog dirigido a profesionales sanitarios. Los comentarios están sujetos a moderación por el autor antes de su publicación, no admitiéndose publicidad, comentarios no profesionales, no fundamentados científicamente, ni aquellos que resulte inapropiados u ofensivos, etc. Tampoco, en ningún caso a través del blog o correo electrónico, se atenderán casos clínicos particulares ni se dará información personalizada. Si algún paciente desea ser atendido en consulta puede solicitar cita en el teléfono indicado para tal fin.