Sífilis con serología discordante (RPR − y treponema +): interpretación y conducta en Atención Primaria

1. Introducción

La sífilis es una infección de transmisión sexual (ITS) causada por Treponema pallidum. A pesar de los avances diagnósticos y terapéuticos, continúa siendo un reto clínico en Atención Primaria (AP) por su variabilidad clínica, su capacidad de simular otras enfermedades y la complejidad en la interpretación de las pruebas serológicas.

En los últimos años se ha observado un repunte en la incidencia de sífilis en Europa y en España, especialmente en adultos jóvenes y en colectivos de mayor vulnerabilidad. Este incremento hace que los médicos de familia se enfrenten con frecuencia a resultados serológicos discordantes, que generan dudas sobre el diagnóstico y la necesidad de tratamiento.

Uno de los escenarios más habituales es el de un RPR (prueba no treponémica) negativo junto a una prueba treponémica positiva. Esta combinación puede corresponder a diferentes situaciones clínicas: desde una infección pasada ya tratada, hasta una sífilis latente o un falso positivo.

El objetivo de esta guía rápida es ofrecer al médico de familia una herramienta práctica para:

• Interpretar correctamente este patrón serológico.

• Decidir la actitud diagnóstica y terapéutica más adecuada en AP.

• Determinar el seguimiento y la derivación a otro especialista cuando sea necesario.

De este modo, se busca mejorar la seguridad clínica, reducir la incertidumbre diagnóstica y favorecer un abordaje integral de los pacientes con sífilis en Atención Primaria.

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2. Fundamentos de las pruebas serológicas

El diagnóstico de la sífilis se basa en pruebas serológicas, dado que Treponema pallidum no se puede cultivar fácilmente en medios de laboratorio convencionales. Es fundamental que el médico de familia conozca el tipo de pruebas disponibles y su interpretación.

2.1. Pruebas no treponémicas (RPR, VDRL)

• Definición: Detectan anticuerpos dirigidos contra antígenos no específicos del treponema (cardiolipina, lecitina, colesterol).

• Ejemplos: RPR (Rapid Plasma Reagin), VDRL (Venereal Disease Research Laboratory).

• Utilidad clínica:

  • Valoran la actividad de la infección.

  • Permiten monitorizar la respuesta al tratamiento (descenso de títulos).

• Limitaciones:

  • Sensibilidad baja en fases muy precoces y tardías.

  • Posibles falsos positivos (embarazo, enfermedades autoinmunes, infecciones crónicas).

2.2. Pruebas treponémicas (TPHA, FTA-ABS, EIA, CLIA)

• Definición: Detectan anticuerpos específicos frente a Treponema pallidum.

• Ejemplos:

  • TPHA/TPPA: Treponema pallidum Hemagglutination/Particle Agglutination Assay.

  • FTA-ABS: Fluorescent Treponemal Antibody Absorption.

  • EIA/CLIA: Enzimoinmunoanálisis o inmunoanálisis por quimioluminiscencia.

• Utilidad clínica:

  • Alta sensibilidad y especificidad.

  • Se positivizan precozmente y suelen mantenerse positivos de por vida.

• Limitaciones:

  • No distinguen entre infección activa, pasada o tratada.

  • No sirven para monitorizar la respuesta al tratamiento.

2.3. Secuencia diagnóstica: clásica vs. inversa

Existen dos estrategias utilizadas en los laboratorios:

• Secuencia clásica (tradicional):

  1. Cribado inicial con prueba no treponémica (RPR/VDRL).

  2. Confirmación con prueba treponémica (TPHA, FTA-ABS).

  • Ventaja: permite monitorizar directamente títulos.

  • Inconveniente: puede perder infecciones muy precoces o tardías.

• Secuencia inversa:

  1. Cribado inicial con prueba treponémica automatizada (EIA/CLIA).

  2. Confirmación con prueba no treponémica (RPR/VDRL).

  • Ventaja: detecta más casos, incluidos los de sífilis latente o pasada.

  • Inconveniente: genera más resultados discordantes (ej. treponema +, RPR –).

Conocer estas diferencias es clave para interpretar correctamente los resultados y para entender por qué es frecuente encontrarse en Atención Primaria con un RPR negativo y una prueba treponémica positiva.

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3. Escenario clínico: RPR negativo y treponema positivo

El hallazgo de un RPR (o VDRL) negativo junto a un test treponémico positivo es uno de los resultados serológicos que más dudas genera en la práctica clínica. Esta combinación no implica necesariamente una infección activa y debe interpretarse en función del contexto clínico y epidemiológico.

3.1. Posibles interpretaciones

1. Sífilis pasada ya tratada

   • El test treponémico permanece positivo de por vida.

   • El RPR puede haberse negativizado tras el tratamiento.

   • El paciente no requiere retratamiento si existe confirmación documental de que ha sido tratado previamante.

2. Sífilis latente tardía no tratada

   • Puede cursar con RPR negativo por la baja actividad inmunológica.

   • El paciente presenta riesgo de complicaciones tardías.

   • Necesita confirmación clínica y, habitualmente, tratamiento.

3. Sífilis muy precoz (ventana serológica)

   • El treponema puede positivizarse antes que el RPR.

   • Si hay sospecha clínica (ulceración genital reciente, contacto de riesgo), conviene repetir el RPR en 2–4 semanas.

4. Falso positivo treponémico

   • Poco frecuente, pero puede ocurrir con EIA/CLIA automatizados.

   • Se recomienda confirmación con una segunda prueba treponémica distinta (ej. TPHA).

3.2. Claves para diferenciar cada situación

• Historia clínica dirigida

  • Antecedentes de tratamiento previo documentado → orienta a sífilis pasada tratada.

  • Conductas de riesgo recientes → obliga a descartar infección precoz.

• Exploración física

  • Lesiones cutáneas, mucosas o signos de afectación neurológica → sugieren infección activa.

• Repetición de pruebas

  • Si hay duda, repetir RPR a las 2–4 semanas.

  • Considerar segunda prueba treponémica confirmatoria.

• Contexto epidemiológico

  • Coinfección VIH u otras ITS → mayor riesgo de infección activa.

  • Embarazo → siempre tratar si hay duda, por la repercusión fetal.

En Atención Primaria, este patrón analítico debe entenderse como un resultado que obliga a contextualizar y nunca interpretarse de manera aislada.

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4. Enfoque diagnóstico en Atención Primaria

Ante un paciente con RPR negativo y prueba treponémica positiva, la clave es integrar los datos serológicos con la historia clínica y la exploración física. El objetivo en AP es identificar los casos que requieren tratamiento inmediato, los que precisan derivación y los que sólo necesitan vigilancia.

4.1. Anamnesis dirigida

Preguntar específicamente:

• Antecedentes de sífilis y tratamiento documentado previo.

• Conductas de riesgo recientes: prácticas sexuales sin protección, múltiples parejas, contactos de riesgo.

• Síntomas sugestivos: úlcera genital, exantema, alopecia en parches, síntomas neurológicos u oculares.

• Antecedentes médicos relevantes: VIH, otras ITS, embarazo.

4.2. Exploración física básica

• Inspección de genitales, mucosa oral, piel (exantema palmoplantar, alopecia).

• Exploración neurológica y ocular si hay clínica sugestiva.

• Palpación de cadenas ganglionares (adenopatías).

4.3. Pruebas complementarias y derivación

• Repetir RPR en 2–4 semanas si se sospecha sífilis precoz.

• Solicitar otra prueba treponémica distinta (ej. TPHA/TPPA) para confirmar, en caso de dudas.

• Pruebas de cribado de ITS asociadas: VIH, hepatitis B y C, otras.

• Derivar a especialista (Infecciosas, Dermatología, Ginecología, según contexto) en:

  • Embarazo.

  • Síntomas neurológicos u oculares.

  • Dudas diagnósticas persistentes.

  • Sospecha de sífilis latente tardía sin documentación de tratamiento previo.

4.4. Algoritmo práctico de actuación en AP

RPR – / Treponema +

• Antecedente de sífilis tratada documentada → No tratar. Explicar persistencia de positividad.

• Sin antecedente claro de trataminto + riesgo reciente → Repetir RPR en 2–4 sem. Si se positiviza → tratar como sífilis reciente.

• Sin antecedente claro de trataminto + sin riesgo reciente → Considerar sífilis latente tardía → tratar como sifilis latente tardia y derivar para completar estudio si sospecha de neurosifilis o embarazo.

• Embarazo o coinfección VIH → Tratar siempre y derivar a especializada.

Con esta sistemática, el médico de familia puede dar respuesta inicial segura y rápida en la mayoría de los escenarios, minimizando errores diagnósticos y asegurando un correcto circuito asistencial.

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5. Tratamiento según escenarios

El tratamiento de la sífilis depende de la fase clínica y del contexto del paciente. En el escenario de RPR negativo y treponema positivo, el médico de familia debe decidir si se trata de:

• Una infección pasada ya tratada (no requiere tratamiento).

• Una infección latente tardía no tratada (sí requiere tratamiento).

• Una infección muy precoz (puede requerir tratamiento inmediato o repetición de pruebas).

5.1. Cuándo tratar en Atención Primaria y cuándo derivar

• Se puede iniciar tratamiento en AP:

  • Sífilis primaria, secundaria o latente precoz en pacientes sin complicaciones.

  • Sífilis latente tardía en pacientes sin sospecha de neurosífilis ni embarazo.

• Derivar al especialista:

  • Embarazadas (manejo conjunto con Ginecología/Infecciosas).

  • Síntomas neurológicos u oculares (descartar neurosífilis).

  • Alergia a penicilina (precisa desensibilización o alternativas hospitalarias).

5.2. Esquemas recomendados de penicilina G benzatina

• Sífilis primaria, secundaria o latente precoz (<1 año de evolución):

  • Penicilina G benzatina 2,4 millones UI IM en dosis única.

• Sífilis latente tardía o de duración desconocida:

  • Penicilina G benzatina 2,4 millones UI IM semanal × 3 dosis (total 7,2 millones UI).

• Neurosífilis, sífilis ocular o sífilis en embarazadas:

  • Precisan regímenes específicos, habitualmente intravenosos o bajo supervisión hospitalaria.

5.3. Alternativas en alérgicos a penicilina

• Doxiciclina 100 mg VO cada 12 h × 14 días (sífilis precoz).

• Doxiciclina 100 mg VO cada 12 h × 28 días (sífilis latente tardía).

• Tetraciclinas y macrólidos: menos efectivos, solo si no hay alternativas.
  ⚠️ En embarazo y neurosífilis, la única opción válida es la penicilina (requiere desensibilización).

5.4. Precauciones especiales

• Embarazo: siempre tratar, incluso si existe duda diagnóstica → evitar riesgo de sífilis congénita.

• Coinfección VIH: mismo tratamiento que en inmunocompetentes, pero seguimiento más estrecho.

• Síndrome de Jarisch–Herxheimer: reacción febril e inflamatoria frecuente tras la primera dosis → explicar al paciente y tratar sintomáticamente.

En Atención Primaria, la decisión clave es no retrasar el tratamiento si existe riesgo de transmisión o complicaciones, y derivar en casos complejos.

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6. Seguimiento clínico y serológico

El seguimiento tras el tratamiento de la sífilis es tan importante como el diagnóstico inicial. Permite confirmar la eficacia terapéutica, detectar reinfecciones y garantizar la seguridad del paciente.

6.1. Qué pruebas repetir y en qué plazos

• Prueba no treponémica (RPR o VDRL):

  • Sífilis precoz (primaria, secundaria, latente precoz): control a los 3, 6 y 12 meses.

  • Sífilis latente tardía: control a los 6, 12 y 24 meses.

• Prueba treponémica: no es útil para seguimiento (permanece positiva de por vida).

6.2. Interpretación de la respuesta serológica

• Respuesta adecuada: descenso ≥4 veces en el título de RPR (ej. de 1:32 a ≤1:8) en un año.

• Falta de respuesta: títulos que no descienden ≥4 veces en 12 meses (sífilis precoz) o en 24 meses (sífilis tardía).

• Serofast: títulos bajos persistentes sin descender completamente, pese a tratamiento correcto. No siempre indica fracaso.

6.3. Criterios de fracaso terapéutico o reinfección

• Persistencia de títulos altos sin descenso significativo.

• Reascenso de títulos en dos determinaciones consecutivas.

• Reaparición de síntomas clínicos.
  👉 En estos casos, es necesaria derivación a especialista para reevaluación y retratamiento.

6.4. Papel de Atención Primaria en el control a largo plazo

• Asegurar adherencia y asistencia a controles serológicos.

• Cribado periódico de ITS asociadas (VIH, hepatitis, gonococo, clamidia).

• Educación para la prevención de reinfección: uso de preservativo, reducción de prácticas de riesgo.

• Coordinación con Salud Pública en el estudio y notificación de contactos sexuales.

En resumen: el seguimiento sistemático con RPR es la herramienta clave para confirmar la curación y evitar complicaciones. El médico de familia juega un papel esencial en mantener la continuidad asistencial.

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7. Consejo y prevención en consulta

El abordaje de la sífilis en Atención Primaria no debe limitarse al diagnóstico y tratamiento, sino que debe incluir consejo preventivo y medidas de salud pública para reducir la transmisión y prevenir reinfecciones.

7.1. Educación sexual y prevención

• Informar sobre la transmisión de la sífilis: principalmente por contacto sexual sin protección.

• Reforzar el uso consistente del preservativo como medida preventiva frente a sífilis y otras ITS.

• Promover prácticas sexuales seguras y reducción de parejas sexuales de riesgo.

7.2. Cribado de contactos sexuales

• Todo paciente diagnosticado de sífilis debe ser interrogado sobre sus contactos sexuales de los últimos 3 meses (sífilis primaria) o 12 meses (sífilis secundaria o latente).

• Los contactos deben ser evaluados y tratados empíricamente si existe exposición probable.

• La coordinación con Salud Pública es esencial para asegurar el rastreo.

7.3. Cribado de otras ITS asociadas

• Indicar serologías de:

  • VIH (alta coinfección).

  • Hepatitis B y C.

  • Otras ITS bacterianas (gonococo, clamidia).

• Reforzar la necesidad de controles periódicos en pacientes con conductas de riesgo.

7.4. Coordinación con Salud Pública

• La sífilis es una enfermedad de declaración obligatoria.

• Notificar los casos confirmados a los sistemas de vigilancia epidemiológica.

• Colaborar en programas de prevención comunitaria y cribados poblacionales cuando se indiquen.

En este apartado, el médico de familia se convierte en un agente clave de prevención, tanto para el paciente individual como para la comunidad.

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8. Conclusiones y puntos clave para el médico de familia

El hallazgo de un RPR negativo con prueba treponémica positiva es relativamente frecuente en la práctica clínica de Atención Primaria y puede generar incertidumbre diagnóstica. La clave está en contextualizar el resultado mediante historia clínica, exploración física y, si es preciso, repetición de pruebas.

Puntos clave a recordar:

• El patrón RPR– / treponema+ no significa automáticamente infección activa. Puede corresponder a una infección pasada tratada, sífilis latente tardía, infección muy precoz o un falso positivo.

• La historia clínica dirigida (antecedentes de sífilis, conductas de riesgo recientes, síntomas actuales) es esencial para orientar la interpretación.

• El RPR es la prueba de elección para el seguimiento: permite valorar la respuesta al tratamiento y detectar reinfecciones.

• El tratamiento con penicilina G benzatina sigue siendo el estándar. Dosis única en sífilis precoz, tres dosis semanales en sífilis tardía. Alternativas (doxiciclina) solo en alérgicos no gestantes.

• Derivar a especialista en casos complejos: embarazo, sospecha de neurosífilis/afectación ocular, alergia a penicilina con necesidad de desensibilización.

• El seguimiento serológico estructurado es imprescindible:

  • Sífilis precoz → 3, 6 y 12 meses.

  • Sífilis tardía → 6, 12 y 24 meses.

• Prevención y salud pública: notificación obligatoria, cribado de contactos sexuales y de ITS asociadas, educación sexual en consulta.

En conclusión, el médico de familia tiene un papel fundamental no solo en la detección y manejo inicial, sino también en la prevención y seguimiento a largo plazo de los pacientes con sífilis.

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9. Bibliografía recomendada

1. Janier M, Unemo M, Dupin N, Tiplica GS, Potočnik M, Patel R, et al. 2020 European guideline on the management of syphilis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2021;35(3):574-588. Disponible en: https://iusti.org/wp-content/uploads/2020/07/Syphilis2020guideline.pdf?utm_source=chatgpt.com 

2. Centers for Disease Control and Prevention. Syphilis — CDC Treatment Guidelines. Atlanta: CDC; 2025 [citado 2025 Sep 10]. Disponible en: https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/syphilis.htm?utm_source=chatgpt.com

3. World Health Organization. WHO guidelines for the treatment of Treponema pallidum (syphilis). Geneva: WHO; 2016. Disponible en: https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/249572/9789241549806-eng.pdf?utm_source=chatgpt.com

4. Pastor L, Benito R, García-Morillo S. Sífilis. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2019;37(10):637-652. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-enfermedades-infecciosas-microbiologia-clinica-english-428-articulo-syphilis-S2529993X19300711?utm_source=chatgpt.com

5. Fuertes de Vega L, et al. Manejo práctico de la sífilis: consenso de expertos AEDV. Actas Dermosifiliogr. 2024;115(6):535-546. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0001731024006513?utm_source=chatgpt.com

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