Sífilis: Actualización Clínica 2025 en Atención Primaria

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La sífilis ha resurgido como un problema de salud pública, con un aumento sostenido de casos en población joven, hombres que tienen sexo con hombres (HSH) y pacientes coinfectados con VIH. Su diagnóstico, tratamiento precoz y educación para la salud desde Atención Primaria son clave para evitar complicaciones y frenar la transmisión. Esta actualización resume las claves clínicas, diagnósticas y terapéuticas más relevantes para el médico de familia.

Sífilis: Actualización Clínica 2025 en Atención Primaria

¿Por qué vuelve la sífilis? Factores de reemergencia

  • Aumento de conductas sexuales de riesgo.
  • Disminución del uso de preservativo.
  • Coinfección con otras ITS.
  • Reticencia a consultas presenciales postpandemia.

Agente causal y formas de transmisión

Agente: Treponema pallidum, espiroqueta altamente contagiosa.

Vías de transmisión: sexual (95%), transplacentaria (congénita) o por contacto con lesiones.

Periodo de incubación: 10–90 días (media: 3 semanas).

Clasificación clínica de la sífilis

Fase Características Contagiosidad
Sífilis primaria Chancro duro indoloro, adenopatías regionales Alta
Sífilis secundaria Exantema palmoplantar, condilomas planos, fiebre, alopecia en parches Alta
Sífilis latente Serología positiva sin síntomas Moderada
Sífilis terciaria Neurosífilis, gomas, aortitis No contagiosa

Manifestaciones clínicas típicas

Sífilis primaria

  • Chancro: úlcera única, indolora, borde elevado, fondo limpio.
  • Aparece en genitales, ano o boca.
  • Adenopatías regionales no dolorosas.

Sífilis secundaria

  • Exantema maculopapular incluyendo palmas y plantas.
  • Condilomas planos en área anogenital.
  • Fiebre, cefalea, artralgias.
  • Alopecia “en parches”.

Sífilis latente

  • Asintomática, solo hallazgo serológico.
  • Importante para cribado en gestantes, donantes o ITS.

Sífilis terciaria

  • Pueden aparecer años después si no se trata.
  • Manifestaciones neurológicas, cardiovasculares o cutáneas.

Diagnóstico en Atención Primaria

¿Cuándo solicitar serología de sífilis?

  • ETS actual o pasada.
  • Relaciones sexuales sin protección.
  • Pacientes con VIH.
  • Contactos de casos confirmados.
  • Gestantes (cribado obligatorio).
  • Lesiones genitales ulceradas.

Pruebas treponémicas (específicas)

Prueba Uso principal Observaciones
FTA-ABS Alta sensibilidad, infección pasada o actual Positiva de por vida
TPHA Cribado y confirmación Positiva de por vida
EIA/CIA Automatizadas, muy sensibles Positiva en infección actual o pasada

Pruebas no treponémicas (actividad)

Prueba Uso principal Observaciones
VDRL Medición de actividad y seguimiento Expresado en títulos
RPR Similar al VDRL, más rápido Muy usado en seguimiento

Interpretación combinada de pruebas

Prueba treponémica Prueba no treponémica Interpretación Acción
Positiva Título alto Infección activa Tratar
Positiva Título bajo Posiblemente tratada o latente Evaluar
Positiva Negativa Infección pasada o latente tardía No tratar salvo sospecha clínica
Negativa Positiva Falso positivo o fase ventana Repetir treponémica

Nota: En España se usa el algoritmo inverso, iniciándolo con prueba treponémica automatizada y luego VDRL/RPR si es positiva la prueba treponémica.

Nota clínica: Las pruebas no treponémicas pueden negativizarse meses o años después de un tratamiento efectivo, especialmente en sífilis precoz. En cambio, las treponémicas quedan positivas permanentemente.

Algoritmo inverso para el diagnóstico

Recomendado por guías europeas y adoptado en varios países:

  1. Prueba treponémica (EIA, CIA o pruebas rápidas).
  2. Si es reactiva:
    • Realizar prueba no treponémica (VDRL o RPR).
    • PNT reactiva → Infección activa; iniciar tratamiento.
    • PNT no reactiva → realizar segunda PT diferente (FTA-Abs, TP-PA).
      • Segunda PT positiva → infección pasada o tratada; considerar seguimiento.
      • Segunda PT negativa → posible falso positivo inicial; reevaluar.
  3. Si la primera PT es no reactiva → no hay evidencia serológica; repetir si alta sospecha clínica.

Tratamiento actualizado en Atención Primaria

Fase de la sífilis Tratamiento de elección
Primaria / secundaria / latente temprana Penicilina G benzatina 2,4 M UI IM dosis única
Latente tardía / duración desconocida Penicilina G benzatina 2,4 M UI IM semanal x 3 semanas
Alergia (no gestantes) Doxiciclina 100 mg/12h VO x 14 días.
Alternativa: azitromicina 2 g dosis única (no en VIH o gestantes)

Nota clínica: Sífilis congénita o neurosífilis → derivación hospitalaria.

Reacción de Jarisch-Herxheimer

  • Fiebre, mialgias, cefalea 24–48 h post-tratamiento.
  • No es alergia ni contraindicación.

Seguimiento clínico y serológico

  • VDRL/RPR a los 3, 6 y 12 meses.
  • Reducción esperada: descenso ≥4 veces en el título inicial en 6–12 meses (ej. de 1:32 a 1:8).
  • Si no desciende o vuelve a subir → sospechar reinfección o fallo terapéutico.
  • Tratar parejas sexuales recientes.
  • Abstinencia sexual 7 días tras tratamiento y curación clínica.

Coinfección con VIH

  • Alta prevalencia, especialmente en HSH.
  • Mayor riesgo de neurosífilis precoz.
  • Seguimiento más estrecho (a veces hasta 24 meses).
  • No cambiar tratamiento de elección salvo neurosífilis.

Cribado en gestantes

  • Primer trimestre (obligatorio).
  • Tercer trimestre si riesgo elevado.
  • Tratamiento precoz previene sífilis congénita.
  • Notificación obligatoria a epidemiología.

Conclusiones y puntos clave

La sífilis es una infección reemergente, con fases silenciosas pero complicaciones potencialmente graves. Su diagnóstico y tratamiento desde Atención Primaria es fundamental para romper la cadena de transmisión y prevenir secuelas. El conocimiento actualizado de las pruebas serológicas y los esquemas terapéuticos es clave en su manejo.

Puntos clave

  • Toda úlcera genital debe hacer pensar en sífilis.
  • Ante VDRL positivo, siempre confirmar con prueba treponémica.
  • Siempre tratar a las parejas sexuales recientes.
  • Notificar casos según normativa autonómica.
  • Un RPR negativo no excluye sífilis latente o muy antigua.

Bibliografía recomendada

  1. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187. Disponible en: https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/70/rr/rr7004a1.htm
  2. Janier M, Unemo M, Dupin N, et al. 2020 European guideline on the management of syphilis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2021;35(3):574–588. Disponible en: https://doi.org/10.1111/jdv.16946
  3. Glikas MW, Day M, Toon M. The Resurgence of Syphilis: A Critical Public Health Concern. J Pediatr Health Care. 2025 May-Jun;39(3):479-488. doi: 10.1016/j.pedhc.2024.09.003. PMID: 40374258. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40374258/
  4. US Preventive Services Task Force. Screening for Syphilis Infection During Pregnancy: Reaffirmation Recommendation Statement. JAMA. 2025;333(22):2006–2012. Disponible en: https://doi.org/10.1001/jama.2025.5009
  5. Organización Mundial de la Salud. Guía de tratamiento de las infecciones de transmisión sexual 2021. Ginebra: OMS; 2021. Disponible en: https://www.who.int/publications/i/item/9789241549714

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