Sífilis en Atención Primaria: Actualización Clínica 2025 para su Diagnóstico y Tratamiento

La sífilis ha resurgido como un problema de salud pública, con un aumento sostenido de casos en población joven, hombres que tienen sexo con hombres (HSH) y pacientes coinfectados con VIH. Su diagnóstico, tratamiento precoz y educación para la salud desde Atención Primaria son clave para evitar complicaciones y frenar la transmisión. Esta actualización resume las claves clínicas, diagnósticas y terapéuticas más relevantes para el médico de familia.

¿Por qué vuelve la sífilis?

Factores clave en su reemergencia:

• Aumento de conductas sexuales de riesgo.
• Disminución del uso de preservativo.
• Coinfección con otras ITS.
• Reticencia a consultas presenciales postpandemia.

Agente y formas de transmisión

• Agente: Treponema pallidum, espiroqueta altamente contagiosa.
• Vía de transmisión: sexual (95%), transplacentaria (congénita) o por contacto con lesiones.
• Periodo de incubación: 10–90 días (media: 3 semanas).

Clasificación clínica

Fase	Características	Contagiosidad
Sífilis primaria	Chancro duro indoloro, adenopatías regionales	Alta
Sífilis secundaria	Exantema palmoplantar, condilomas planos, fiebre, alopecia en parches	Alta
Sífilis latente	Serología positiva sin síntomas	Moderada
Sífilis terciaria	Neurosífilis, gomas, aortitis	No contagiosa

Manifestaciones clínicas típicas

Sífilis primaria

• Chancro: úlcera única, indolora, borde elevado, fondo limpio.
• Aparece en genitales, ano o boca.
• Adenopatías regionales no dolorosas.

Sífilis secundaria

• Exantema maculopapular incluyendo palmas y plantas.
• Condilomas planos en área anogenital.
• Fiebre, cefalea, artralgias.
• Alopecia “en parches”.

Sífilis latente

• Asintomática, solo hallazgo serológico.
• Importante para cribado en gestantes, donantes o ITS.

Sífilis terciaria

• Puede aparecer años después si no se trata.
• Manifestaciones neurológicas, cardiovasculares o cutáneas.

Diagnóstico en Atención Primaria

¿Cuándo solicitar serología de sífilis?

• ETS actual o pasada.
• Relaciones sexuales sin protección.
• Pacientes con VIH.
• Contactos de casos confirmados.
• Gestantes (cribado obligatorio).
• Lesiones genitales ulceradas.

¿Qué pruebas solicitar?

Pruebas treponémicas (específicas)

Prueba	Uso principal	Observaciones
FTA-ABS	Alta sensibilidad, infección pasada o actual	Positiva de por vida
TPHA	Cribado y confirmación	Positiva de por vida
EIA/CIA	Automatizadas, muy sensibles	Positiva en infección actual o pasada

Pruebas no treponémicas (actividad)

Prueba	Uso principal	Observaciones
VDRL	Medición de actividad y seguimiento	Expresado en títulos
RPR	Similar al VDRL, más rápido	Muy usado en seguimiento

¿Por qué se usan dos tipos de pruebas?

• Treponémicas: detectan anticuerpos específicos contra Treponema pallidum. Son muy sensibles y específicas, pero no permiten distinguir una infección activa de una pasada.
• No treponémicas: detectan anticuerpos inespecíficos (anticardiolipina) generados en respuesta al daño celular inducido por la infección. Son útiles para:
• Valorar actividad actual
• Cuantificar títulos
• Monitorizar la respuesta al tratamiento

Interpretación combinada:

Prueba treponémica	Prueba no treponémica	Interpretación	Acción
Positiva	Título alto	Infección activa	Tratar
Positiva	Título bajo	Posiblemente tratada o latente	Evaluar
Positiva	Negativa	Infección pasada o latente tardía	No tratar salvo sospecha clínica
Negativa	Positiva	Falso positivo o fase ventana	Repetir treponémica

Nota: En España se usa el algoritmo inverso, iniciándolo con prueba treponémica automatizada y luego VDRL/RPR si es positiva la prueba treponémica.

Nota clínica importante: Las pruebas no treponémicas pueden negativizarse meses o años después de un tratamiento efectivo, especialmente en sífilis precoz. En cambio, las treponémicas quedan positivas permanentemente.

Algoritmo Inverso (Recomendado por guías europeas y adoptado en varios países)

1. Prueba treponémica (PT): EIA, CIA o pruebas rápidas.

   • Si es reactiva:

     • Realizar PNT: VDRL o RPR.

       • PNT reactiva: Indica infección activa; iniciar tratamiento.

       • PNT no reactiva:

         • Realizar segunda PT diferente: FTA-Abs, TP-PA.

           • Segunda PT positiva: Infección pasada o tratada; considerar seguimiento.

           • Segunda PT negativa: Posible falso positivo inicial; reevaluar.

   • Si es no reactiva:

     • No hay evidencia serológica de sífilis; si hay alta sospecha clínica, repetir pruebas.

Tratamiento

Esquemas terapéuticos en Atención Primaria

Fase de la sífilis	Tratamiento de elección
Primaria/secundaria/latente temprana	Penicilina G benzatina 2,4 M UI IM dosis única
Latente tardía/desconocida duración	Penicilina G benzatina 2,4 M UI IM semanal x 3 semanas
Alergia (no gestantes)	Doxiciclina 100 mg/12h VO x 14 días. Alternativa: azitromicina 2 g dosis única (no en VIH o gestantes)

Nota Clínica: Sífilis congénita o neurosífilis → derivación hospitalaria

Reacción de Jarisch-Herxheimer

• Fiebre, mialgias, cefalea 24–48 h post-tratamiento.
• No es alergia ni contraindicación.

Seguimiento

• VDRL/RPR a los 3, 6 y 12 meses.
• Reducción esperada: descenso ≥4 veces en el título inicial.en 6-12 meses. Ejemplo: de 1:32 a 1:8 o menos.
• Si no desciende o vuelve a subir → sospechar reinfección o fallo terapéutico.
• Tratar parejas sexuales recientes.
• Abstinencia sexual 7 días tras tratamiento y curación clínica.

Coinfección con VIH

• Alta prevalencia, especialmente en HSH.
• Mayor riesgo de neurosífilis precoz.
• Seguimiento más estrecho (a veces prolongado hasta 24 meses).
• No cambiar tratamiento de elección salvo neurosífilis.

Cribado en gestantes

• Primer trimestre (obligatorio).
• Tercer trimestre si riesgo elevado.
• Tratamiento precoz previene sífilis congénita.
• Notificación obligatoria a epidemiología.

Puntos clave

• Toda úlcera genital debe hacer pensar en sífilis.
• Ante VDRL positivo, siempre confirmar con prueba treponémica.
• Siempre tratar a las parejas sexuales recientes.
• Notificar casos según normativa autonómica.
• Recordar: un RPR negativo no excluye sífilis latente o muy antigua.

Conclusiones

La sífilis es una infección reemergente, con fases silenciosas pero complicaciones potencialmente graves. Su diagnóstico y tratamiento desde Atención Primaria es fundamental para romper la cadena de transmisión y prevenir secuelas. El conocimiento actualizado de las pruebas serológicas y los esquemas terapéuticos es clave en su manejo.

Bibliografía recomendada

1. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187.
2. Janier M, Unemo M, Dupin N, et al. 2020 European guideline on the management of syphilis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2021;35(3):574–588.
3. Tuddenham S, Ghanem K. Syphilis: resurgence, diagnostics, and public health implications. Curr Opin Infect Dis. 2022;35(1):52–59.
4. Ghanem KG, Tuddenham S, Ostergaard L. Syphilis Screening and Treatment in 2023: What's New? Clin Infect Dis. 2023;76(1):e1–e8.
5. Organización Mundial de la Salud. Guía de tratamiento de las infecciones de transmisión sexual 2021. Ginebra: OMS; 2021.

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