Herramientas para la Toma de Decisiones Compartidas (TDC) con el paciente.

Imaginemos a un médico de familia en su consulta habitual. Tiene apenas 10-15 minutos por paciente, un cúmulo de decisiones clínicas que tomar, y un paciente con múltiples condiciones crónicas, dudas y miedos. En este contexto, ¿cómo puede realmente integrar las preferencias del paciente con la evidencia científica más actualizada?

La Toma de Decisiones Compartidas (TDC) no es una moda ni una teoría abstracta. Es una competencia práctica y humana que mejora los resultados clínicos, refuerza la relación médico-paciente y reduce el riesgo de intervenciones innecesarias o mal toleradas. En este artículo práctico se aborda cómo implementar el médico de familia en su práctica diaria la TDC, superando barreras reales con herramientas accesibles y estrategias claras y realista.

¿QUE ES LA TDC CON EL PACIENTE Y POR QUÉ ES CLAVE EN ATECION PRIMARIA

La toma de decisiones compartidas (TDC) con el paciente es una competencia esencial en la medicina de familia moderna. Este enfoque busca integrar la mejor evidencia científica disponible con los valores, preferencias y circunstancias individuales del paciente. Frente a un escenario clínico cada vez más complejo, con múltiples opciones terapéuticas y decisiones sensibles al contexto, la TDC fortalece la alianza terapéutica, mejora la adherencia y promueve resultados clínicos y humanos superiores.

La TDC consiste en un proceso colaborativo donde médico y paciente trabajan juntos para tomar decisiones clínicas fundamentadas en la mejor evidencia disponible y en las preferencias, valores y circunstancias del paciente.

No se trata simplemente de informar al paciente o de cederle la responsabilidad de decidir. Se trata de ayudar a decidir una opción razonada y personalizada. En medicina de familia, donde las decisiones no siempre tienen una única respuesta correcta (iniciar estatinas, anticoagular a un paciente muy mayor, elegir un método anticonceptivo), la TDC se convierte en una dimensión más de la calidad.

Ejemplo real: Ana, 63 años, tiene diabetes tipo 2, hipertensión hipercolesterolemia y artrosis. Pregunta si debe iniciar estatinas. Su médico explica el beneficio relativo en prevención cardiovascular, pero Ana teme efectos secundarios. A través de una conversación guiada y una tabla visual del beneficio absoluto, Ana decide priorizar control glucémico y cambios de estilo de vida por ahora. El médico documenta la decisión y acuerdan reevaluarla en seis meses.

PRINCIPALES BARRERAS Y COMO SUPERARLAS 

• Tiempo limitado: La TDC no requiere consultas largas, sino estructuradas. Usar preguntas clave ("¿Qué le preocupa más de esta decisión?") y el empleo de ayudas visuales puede ahorrar tiempo.
• Falta de formación: Muchos médicos no fueron entrenados en habilidades de comunicación orientadas a la TDC. Esto se aprende y mejora con la práctica.
• Pacientes poco participativos: No todos los pacientes desean tomar decisiones. Respetémoslos. Pero muchos sí quieren que sus valores sean tenidos en cuenta. Basta con abrir el espacio y ofrecer opciones.
• Incertidumbre clínica: En decisiones con más de una opción válida, reconocer y comunicar esa incertidumbre genera confianza, no inseguridad.

Consejo práctico: Inicie por una decisión frecuente en su consulta donde existan varias opciones razonables y ensaye el modelo TDC en esos casos.

HERRAMIENTAS CLÍNICAS QUE FACILITAN LA TDC CON EL PACIENTE 

• Ayudas para la decisión: Folletos, apps o fichas visuales que comparan opciones con datos claros. Pueden imprimirse o entregarse digitalmente.

• Option Grids®: Tablas con lenguaje sencillo que comparan tratamientos. Disponibles en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22854227/
• NHS Decision Aids: Herramientas específicas por patología, como cáncer de próstata o dolor lumbar. Disponibles en: https://www.england.nhs.uk/personalisedcare/shared-decision-making/decision-support-tools/
• Ottawa Personal Decision Guide: Plantilla imprimible que ayuda a los pacientes a aclarar sus valores. 
• Web de Mayo Clinic Shared Decision Making National Resource Center: Recursos educativos y ayudas clínicas. Disponible en: https://shareddecisions.mayoclinic.org/
• DAISI app (Decision Aids Implementation Support Initiative): App móvil con ayudas para TDC basadas en evidencias.

• Tablas de beneficio absoluto: Mostrar el NNT (número necesario a tratar) de forma visual (100 caritas felices, 3 con beneficio) ayuda a la comprensión.
• Guías clínicas con enfoque TDC: Algunas guías (como NICE) presentan recomendaciones divididas según valores del paciente.
• Tablas de beneficio absoluto: Mostrar el NNT (número necesario a tratar) de forma visual (100 caritas felices, 3 con beneficio) ayuda a la comprensión.
• Guías clínicas con enfoque TDC: Algunas guías (como NICE) presentan recomendaciones divididas según valores del paciente.

Ejemplo práctico: Un paciente de 70 años con EPOC leve duda en iniciar broncodilatadores. Se le muestra una hoja con pros y contras, y un diagrama de flujo con cuándo escalonar tratamiento. Decide esperar con control cercano.

MODELOS CONVERACIONALES PASO A PASO

El modelo SHARE (Agency for Healthcare Research and Quality) resume bien la estructura conversacional:

1. S: Busque participación ("Quiero que decidamos esto juntos").
2. H: Hable sobre opciones.
3. A: Analice riesgos y beneficios.
4. R: Respete las preferencias del paciente.
5. E: Evalúe la decisión tomada.

Consejo práctico: Tenga frases modelo listas. Por ejemplo, "Algunas personas prefieren evitar medicación, aunque el beneficio sea bajo, otras prefieren tratar proactivamente. ¿Cómo lo ve usted?"

¿Y SI USO TECNOLOGÍA EN CONSULTA? 

Hay herramientas validadas, gratuitas y visuales que puede usar desde el móvil o el ordenador en presencia del paciente:

• REGICOR: Calculadora de riesgo cardiovascular.
• QRISK3: Calculadora de riesgo cardiovascular.
• Option Grids: Cuadros comparativos con lenguaje sencillo.
• iPrevent: Herramienta para riesgo oncológico individual.

Ejemplo real: Luis, 58 años, fumador, pide chequeo. Con REGICOR calculan su riesgo a 10 años (17%). Le muestran cómo baja si deja de fumar y toma estatinas. Luis decide dejar el tabaco y postergar estatinas por ahora.

ÉTICA, LEGALIDAD Y DOCUMENTACION DE LA TDC CON EL PACIENTE 

La TDC fortalece el consentimiento informado. El registro debe incluir:

• Opciones discutidas.
• Riesgos explicados.
• Preferencias expresadas.
• Decisión consensuada.

En pacientes con capacidad limitada, debe evaluarse la competencia, involucrar cuidadores y, si procede, documentar voluntades anticipadas.

Consejo práctico: Use frases en la historia como: “Se explicaron opciones A y B. El paciente, informado y comprendiendo beneficios/riesgos, prefiere opción A. Seguimiento pactado en X semanas.”

¿CÓMO INTEGRO LA TDC CON EL PACIENTE  SIN ALTERAR MI TRABAJO HABITUAL? 

• Prepare la consulta: si sabe que se enfrentará a una decisión (ej. revisión de osteoporosis), tenga a mano el material.
• Use auxiliares: enfermería puede entregar fichas explicativas antes.
• Posponga decisiones complejas: no todo debe decidirse en una sola consulta.

Ejemplo práctico: Julia, con fibrilación auricular y CHA2DS2-VASc = 2, no sabe si anticoagularse. El médico entrega una hoja explicativa y acuerdan tomar la decisión en la próxima consulta tras conversarlo con su familia.

¿QUE DICE LA EVIDENCIA SOBRE LA TDC CON EL PACIENTE? 

Revisiones sistemáticas muestran que la TDC:

• Mejora el conocimiento del paciente.
• Disminuye el conflicto decisional.
• Aumenta la adherencia.
• Reduce el uso innecesario de antibióticos, opioides y procedimientos.

Estudio clave: En una cohorte de 500 pacientes con dolor lumbar, quienes recibieron TDC tuvieron menor uso de AINES y mayor satisfacción con el tratamiento elegido.

FORMARSE EN TDC CON PACIENTE: ACCESIBLE Y UTIL 

• Cursos online gratuitos (p. ej. AHRQ, NICE).
• Talleres en congresos.
• Simulación con pacientes estandarizados.

Consejo práctico: Participe en actividades breves donde pueda practicar y recibir retroalimentación. Incluso grabar sus propias consultas (con consentimiento) ayuda a identificar oportunidades de mejora.

CONCLUSIONES Y PRIMERAS ACCIONES

La TDC no es una utopía. Puede iniciarse hoy mismo con pequeñas acciones:

• Elegir una decisión frecuente (ej. estatinas, manejo de HTA, colonoscopia).
• Tener a mano una herramienta visual o app.
• Preguntar activamente por las prioridades del paciente.
• Documentar el proceso con frases breves.

Frase para iniciar una TDC: “Hay varias formas razonables de manejar esto. Quiero explicárselas y saber cuál se ajusta más a usted.”

Al implementar decisiones compartidas, usted no solo mejora la calidad técnica del acto médico, sino que también devuelve a sus pacientes algo esencial: el control informado sobre su salud.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA 

1. Elwyn G, Frosch D, Thomson R, Joseph-Williams N, Lloyd A, Kinnersley P, et al. Shared decision making: a model for clinical practice. J Gen Intern Med. 2012 Oct;27(10):1361-7.
2. Stacey D, Légaré F, Lewis K, Barry MJ, Bennett CL, Eden KB, et al. Decision aids for people facing health treatment or screening decisions. Cochrane Database Syst Rev. 2017;4(4):CD001431.
3. Coulter A, Collins A. Making shared decision-making a reality: No decision about me, without me. London: King's Fund; 2011.
4. Barry MJ, Edgman-Levitan S. Shared decision making--pinnacle of patient-centered care. N Engl J Med. 2012 Mar 1;366(9):780-1.
5. Charles C, Gafni A, Whelan T. Shared decision-making in the medical encounter: what does it mean? (Or it takes at least two to tango). Soc Sci Med. 1997 Mar;44(5):681-92.
6. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Shared decision making [Internet]. London: NICE; 2021. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/ng197
7. AHRQ. The SHARE Approach: A Model for Shared Decisionmaking [Internet]. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2014. Disponible en: https://www.ahrq.gov/professionals/education/curriculum-tools/shareddecisionmaking/index.html
8. Légaré F, Adekpedjou R, Stacey D, Turcotte S, Kryworuchko J, Graham ID, et al. Interventions for increasing the use of shared decision making by healthcare professionals. Cochrane Database Syst Rev. 2018;7(7):CD006732.
9. Joseph-Williams N, Elwyn G, Edwards A. Knowledge is not power for patients: a systematic review and thematic synthesis of patient-reported barriers and facilitators to shared decision making. Patient Educ Couns. 2014 Mar;94(3):291-309.
10. Härter M, Moumjid N, Cornuz J, Elwyn G, van der Weijden T. Shared decision making in 2017: International accomplishments in policy, research and implementation. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes. 2017;123-124:1-5.

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