STOPP/START en Atención Primaria: cómo aplicar los criterios en la consulta diaria
Guía práctica para aplicar STOPP/START en Atención Primaria: a quién, cuándo y cómo revisar la medicación del paciente mayor con seguridad. Cuestionario de autoevaluación competencial al finalizar el artículo.
Índice
- 1. Introducción: por qué STOPP/START es clave en Atención Primaria
- 2. Qué son los criterios STOPP/START y qué aportan
- 3. En qué pacientes aplicar STOPP/START en Atención Primaria
- 4. Cuándo y cómo integrar STOPP/START en la consulta diaria
- 5. Aplicación práctica de los criterios STOPP
- 6. Aplicación práctica de los criterios START
- 7. STOPP/START paso a paso: algoritmo práctico
- 8. Casos clínicos ilustrativos en Atención Primaria
- 9. STOPP/START y deprescripción: cómo combinarlos
- 10. Barreras reales en Atención Primaria y cómo superarlas
- 11. Herramientas útiles para el día a día
- 12. Errores frecuentes al usar STOPP/START
- 13. Mensajes clave para llevar a la consulta
- 14. Cuestionario de autoevaluación competencial
- 15. Bibliografía recomendada
1. Introducción: por qué STOPP/START es clave en Atención Primaria
La revision y optimización de la prescripción farmacológica en el paciente mayor constituye uno de los retos clínicos más relevantes, y a la vez más complejos, en Atención Primaria. Lejos de limitarse a “quitar o añadir fármacos”, la prescripción adecuada implica un proceso continuo que incluye confirmar la indicación, elegir el fármaco más apropiado, ajustar dosis y pauta al estado fisiológico, monitorizar eficacia y toxicidad, y alinear el tratamiento con los objetivos y valores del paciente.
En las personas mayores, los eventos adversos a medicamentos representan una de las principales causas prevenibles de morbimortalidad. Ante cualquier síntoma nuevo, la posibilidad de un efecto adverso farmacológico debe considerarse siempre en primer lugar. Esta premisa tiene implicaciones prácticas claras en la consulta diaria del médico de familia.
La polifarmacia, los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos asociados al envejecimiento, la limitada representación de personas mayores en ensayos clínicos y el riesgo de cascadas de prescripción configuran un escenario clínico donde seguir guías centradas en una sola enfermedad puede conducir tanto al sobretratamiento como al infratratamiento.
En este contexto, los criterios STOPP/START emergen como una herramienta especialmente útil para la Atención Primaria. STOPP ayuda a identificar prescripción potencialmente inapropiada, mientras que START alerta sobre tratamientos beneficiosos injustificadamente omitidos. Ambos deben entenderse como apoyos a la toma de decisiones clínicas y nunca como sustitutos del juicio profesional.
El objetivo de este artículo es trasladar STOPP/START a la práctica real de la consulta de Atención Primaria, integrándolos en un enfoque de prescripción segura, racional y centrada en la persona.
2. Qué son los criterios STOPP/START y qué aportan
Los criterios STOPP/START forman parte de las herramientas explícitas diseñadas para mejorar la calidad de la prescripción en personas mayores. A diferencia de otros enfoques más generales, estos criterios proporcionan un marco estructurado para identificar tanto la sobreprescripción como el infratratamiento.
2.1. Origen y evolución
Desarrollados inicialmente en Europa, los criterios STOPP/START han sido actualizados de forma periódica mediante consenso de expertos en farmacoterapia geriátrica. Su versión más reciente amplía el número de situaciones clínicas contempladas y mejora su aplicabilidad en contextos ambulatorios.
2.2. Qué evalúa STOPP
STOPP se centra en detectar medicamentos potencialmente inapropiados, incluyendo fármacos sin indicación clínica actual, duplicidades terapéuticas, tratamientos con riesgo desproporcionado o dosis inadecuadas para la edad o la función renal.
2.3. Qué evalúa START
START aborda el problema complementario del infratratamiento. Permite identificar tratamientos con evidencia clara de beneficio que no han sido prescritos, especialmente en prevención secundaria y manejo de enfermedades crónicas.
2.4. STOPP/START frente a otras herramientas
A diferencia de otros criterios, STOPP/START integra en un único marco la retirada de fármacos innecesarios y la identificación de tratamientos omitidos. Esta doble perspectiva resulta especialmente útil en Atención Primaria, donde la multimorbilidad es la norma.
2.5. Qué NO es STOPP/START
STOPP/START no son listas rígidas ni algoritmos automáticos. No sustituyen al juicio clínico ni deben aplicarse de forma mecánica sin tener en cuenta comorbilidad, fragilidad, preferencias del paciente y objetivos terapéuticos.
3. En qué pacientes aplicar STOPP/START en Atención Primaria
STOPP/START no debe aplicarse de forma indiscriminada a todos los pacientes mayores. Su utilidad máxima se alcanza cuando se emplea de forma selectiva, priorizando situaciones de alto riesgo clínico.
3.1. Pacientes con polifarmacia
La presencia de cinco o más fármacos incrementa de forma independiente el riesgo de eventos adversos. En estos pacientes, STOPP permite identificar tratamientos innecesarios y START evita infratratamiento relevante.
3.2. Síntomas inespecíficos y síndromes geriátricos
Caídas, deterioro cognitivo, mareo, incontinencia o astenia son motivos de consulta frecuentes en los que la revisión farmacológica mediante STOPP/START resulta especialmente rentable.
3.3. Transiciones asistenciales
Tras un alta hospitalaria o cambios recientes en la medicación, STOPP/START ayuda a detectar duplicidades, tratamientos cronificados sin indicación y omisiones involuntarias.
3.4. Deterioro renal, hepático o fragilidad
Los cambios fisiológicos del envejecimiento obligan a revisar dosis e indicaciones. STOPP facilita la identificación de fármacos mal ajustados y START evita omisiones injustificadas.
3.5. Cambios en los objetivos de cuidado
Cuando el paciente entra en una fase de mayor fragilidad o se prioriza calidad de vida, STOPP/START ayuda a reorientar el plan terapéutico y a reconsiderar tratamientos preventivos de beneficio diferido.
4. Cuándo y cómo integrar STOPP/START en la consulta diaria
La revisión de la medicación en el paciente mayor no debe entenderse como un acto puntual, sino como un proceso dinámico de reevaluación continua. En Atención Primaria, STOPP/START resulta especialmente útil cuando se integra de forma pragmática en momentos clave de la actividad asistencial.
4.1. Momentos clave para aplicar STOPP/START
Revisiones programadas de crónicos. Las visitas periódicas permiten revisar indicaciones, adherencia, efectos adversos y objetivos terapéuticos, integrando STOPP/START de forma natural.
Consulta por síntoma nuevo. Ante cualquier síntoma nuevo en una persona mayor, STOPP debe activarse de forma prioritaria para descartar efectos adversos farmacológicos antes de iniciar nuevos estudios o tratamientos.
Tras alta hospitalaria. Las transiciones asistenciales son momentos de alto riesgo de prescripción inapropiada. La primera consulta tras el alta es un escenario ideal para aplicar STOPP/START.
Deterioro funcional o cognitivo. La aparición de fragilidad obliga a replantear objetivos terapéuticos y revisar tratamientos preventivos y sintomáticos.
4.2. Cómo aplicar STOPP/START sin bloquear la consulta
La clave no es revisar toda la medicación en una sola visita, sino focalizar el análisis:
- Identificar un objetivo clínico concreto.
- Aplicar STOPP de forma dirigida a fármacos de alto riesgo.
- Valorar START de forma diferida cuando sea necesario.
Este enfoque escalonado permite integrar STOPP/START en consultas con tiempo limitado y reduce el riesgo de errores.
4.3. Registro y continuidad asistencial
Documentar el razonamiento clínico —indicaciones, motivos de retirada o no inicio y plan de seguimiento— es fundamental para evitar la inercia terapéutica y garantizar continuidad entre niveles asistenciales.
5. Aplicación práctica de los criterios STOPP en Atención Primaria
En la práctica diaria, los criterios STOPP suelen ser el punto de entrada más frecuente a la revisión de la medicación. La mayoría de los eventos adversos evitables se relacionan con fármacos innecesarios, mal indicados o mantenidos más allá de su beneficio clínico.
5.1. Benzodiacepinas y sedantes
Las benzodiacepinas y otros sedantes se asocian en personas mayores con caídas, deterioro cognitivo, delirium y dependencia. Su uso crónico sin reevaluación constituye uno de los criterios STOPP más frecuentes.
5.2. Carga anticolinérgica
La suma de varios fármacos con efecto anticolinérgico favorece deterioro cognitivo, estreñimiento, retención urinaria y caídas. STOPP permite identificar este riesgo acumulativo.
5.3. Antiinflamatorios no esteroideos
El uso crónico de AINE en personas mayores incrementa el riesgo de deterioro renal, sangrado gastrointestinal y descompensación cardiovascular, especialmente cuando existen alternativas analgésicas más seguras.
5.4. Tratamientos cardiovasculares
STOPP ayuda a detectar duplicidades, dosis excesivas y situaciones de hipotensión inducida por tratamiento, especialmente cuando aparecen mareos, síncopes o caídas.
5.5. Inhibidores de la bomba de protones
Los IBP iniciados en contextos agudos se mantienen con frecuencia sin indicación clara. STOPP obliga a reevaluar su necesidad y a considerar reducción o retirada cuando procede.
5.6. Duplicidades y cascadas de prescripción
La cascada de prescripción ocurre cuando un efecto adverso se interpreta como una nueva enfermedad, añadiendo más fármacos. STOPP es clave para identificar y frenar este proceso.
5.7. STOPP como herramienta de priorización
No todos los criterios STOPP tienen el mismo peso clínico. En Atención Primaria conviene priorizar fármacos de alto riesgo, relacionados con el motivo de consulta o sin indicación actual.
6. Aplicación práctica de los criterios START en Atención Primaria
Si STOPP suele activarse ante un problema clínico concreto, START obliga a adoptar una perspectiva complementaria: identificar tratamientos con beneficio demostrado que están injustificadamente ausentes. El infratratamiento en personas mayores es frecuente y clínicamente relevante, aunque a menudo pasa desapercibido en la consulta diaria.
6.1. Por qué infraprescribimos en el paciente mayor
El temor a la polifarmacia, la falta de evidencia específica en edades avanzadas, las barreras de adherencia y la inercia terapéutica explican muchas omisiones terapéuticas. START ayuda a contrarrestar estos sesgos.
6.2. START en prevención secundaria
Uno de los ámbitos donde START resulta más útil es la prevención secundaria cardiovascular. La ausencia de estatinas, inhibidores del sistema renina-angiotensina o betabloqueantes tras un evento cardiovascular es una omisión frecuente que START permite detectar.
6.3. START en enfermedades crónicas prevalentes
START ayuda a identificar oportunidades terapéuticas perdidas en osteoporosis, fibrilación auricular, diabetes tipo 2 e insuficiencia cardíaca, siempre individualizando según comorbilidad y objetivos del paciente.
6.4. START y el concepto de “time to benefit”
El beneficio de muchos tratamientos preventivos se produce a largo plazo. En pacientes frágiles o con expectativa de vida limitada, no iniciar un tratamiento indicado en guías puede ser clínicamente correcto si se razona y documenta.
6.5. START y toma de decisiones compartida
START no promueve la medicalización indiscriminada. Explicar al paciente el beneficio esperado, los riesgos y las alternativas mejora la adherencia y la aceptación del tratamiento.
6.6. Integrar START sin perder el control de la polifarmacia
START debe aplicarse tras una revisión STOPP previa o simultánea. El objetivo no es aumentar el número de fármacos, sino optimizar su utilidad real para cada paciente.
7. STOPP/START paso a paso: algoritmo práctico para la consulta
Para que STOPP/START sea operativo en Atención Primaria, debe integrarse en un proceso secuencial y reproducible que evite tanto la revisión caótica como la aplicación mecánica de listas.
7.1. Preparar la revisión
Antes de iniciar STOPP/START, conviene confirmar que el contexto es adecuado: cambios recientes en la medicación, síntomas nuevos, polifarmacia o fragilidad.
7.2. Verificar la medicación real
La medicación prescrita no siempre coincide con la que el paciente toma realmente. Confirmar fármacos, dosis y automedicación es un paso imprescindible.
7.3. Aplicar STOPP de forma dirigida
STOPP debe aplicarse primero, priorizando fármacos de alto riesgo o relacionados con el motivo de consulta. Este paso suele ofrecer beneficios clínicos tempranos.
7.4. Decidir retirada, ajuste o sustitución
STOPP no implica suspender de forma automática. La optimización puede incluir retirada gradual, reducción de dosis, sustitución o simplificación de pautas.
7.5. Aplicar START de forma selectiva
START se valora una vez controlado el riesgo de sobreprescripción, priorizando tratamientos con impacto clínico relevante y considerando el “time to benefit”.
7.6. Compartir la decisión con el paciente
Explicar el motivo de cada cambio y consensuar decisiones mejora adherencia y reduce reintroducciones innecesarias de tratamientos retirados.
7.7. Documentar y planificar seguimiento
Registrar el razonamiento clínico y programar seguimiento es esencial para garantizar seguridad y continuidad asistencial.
7.8. STOPP/START como proceso continuo
La revisión de la medicación no termina en una sola consulta. STOPP/START debe integrarse en un ciclo continuo de reevaluación, especialmente en pacientes con evolución clínica cambiante.
8. Casos clínicos ilustrativos: STOPP/START en la consulta diaria
La aplicación práctica de STOPP/START se comprende mejor a través de situaciones clínicas reales. Los siguientes casos reflejan escenarios habituales en Atención Primaria y muestran cómo integrar estos criterios en el razonamiento clínico diario.
Caso clínico 1. Caídas de repetición en paciente con polifarmacia
Mujer de 82 años, independiente, con hipertensión arterial, artrosis e insomnio crónico. En tratamiento con enalapril, hidroclorotiazida, lorazepam nocturno, paracetamol y omeprazol. Consulta por dos caídas recientes.
Aplicación STOPP: benzodiacepina de uso crónico y probable relación con las caídas; IBP sin indicación actual clara.
Decisión: retirada progresiva de lorazepam, refuerzo de medidas de higiene del sueño y suspensión del omeprazol tras reevaluación.
Perla clínica: ante caídas en personas mayores, los sedantes deben considerarse causa potencial hasta demostrar lo contrario.
Caso clínico 2. Mareo e inestabilidad en paciente cardiovascular
Varón de 79 años con cardiopatía isquémica y fibrilación auricular. En tratamiento con bisoprolol, digoxina, amlodipino, apixabán y estatina. Consulta por mareo y astenia.
Aplicación STOPP: digoxina sin indicación clara y riesgo de toxicidad en paciente mayor.
Decisión: suspensión de digoxina y reevaluación clínica.
Perla clínica: la digoxina es una causa frecuente de síntomas inespecíficos en personas mayores.
Caso clínico 3. Oportunidad START en prevención secundaria
Mujer de 75 años con infarto previo, en tratamiento con IECA y antiagregante, pero sin estatina. Consulta para revisión.
Aplicación START: omisión de estatina en prevención secundaria.
Decisión: iniciar estatina tras explicar beneficios y riesgos, consensuando con la paciente.
Perla clínica: la edad por sí sola no justifica la omisión de tratamientos con beneficio demostrado.
Caso clínico 4. Fragilidad y cambio de objetivos terapéuticos
Varón de 88 años con deterioro cognitivo y dependencia moderada. En tratamiento con antidiabéticos, antihipertensivos y fármacos preventivos.
Aplicación STOPP: sulfonilurea con alto riesgo de hipoglucemias; tratamiento preventivo de beneficio diferido.
Decisión: simplificación del tratamiento y reorientación a objetivos funcionales y de confort.
Perla clínica: STOPP/START debe adaptarse a los objetivos de cuidado y al “time to benefit”.
Caso clínico 5. Alta hospitalaria reciente
Mujer de 81 años con EPOC e hipertensión, a la que se añaden varios fármacos tras ingreso hospitalario.
Aplicación STOPP: AINE, benzodiacepina e IBP añadidos sin indicación clara de continuidad.
Decisión: retirada escalonada de la medicación añadida y coordinación con enfermería.
Perla clínica: las transiciones asistenciales son momentos de alto riesgo de prescripción inapropiada.
9. STOPP/START y deprescripción: cómo combinarlos sin perder seguridad
STOPP/START y deprescripción son herramientas complementarias dentro del proceso de optimización terapéutica. STOPP/START ayuda a identificar problemas potenciales, mientras que la deprescripción es el proceso clínico activo para retirar o ajustar fármacos de forma segura.
9.1. STOPP como puerta de entrada a la deprescripción
STOPP permite detectar fármacos sin indicación actual o con balance beneficio-riesgo desfavorable, facilitando la priorización de la retirada.
9.2. Priorizar qué deprescribir
No todos los fármacos deben abordarse a la vez. Conviene priorizar aquellos con mayor riesgo de eventos adversos o relación directa con el motivo de consulta.
9.3. Seguridad en el proceso de retirada
La retirada debe ser gradual, especialmente con benzodiacepinas, antidepresivos, betabloqueantes u opioides, y siempre con seguimiento planificado.
9.4. START como contrapeso necesario
Tras una revisión STOPP intensiva, START ayuda a evitar infratratamiento y a mantener terapias con impacto pronóstico o funcional.
9.5. Decisión compartida y documentación
Explicar al paciente el motivo de los cambios y documentar el razonamiento clínico mejora la adherencia, la continuidad asistencial y la seguridad.
10. Barreras reales para aplicar STOPP/START en Atención Primaria y cómo superarlas
Aunque STOPP/START es una intervención de alto valor clínico, su aplicación sistemática en Atención Primaria se enfrenta a barreras estructurales y organizativas que conviene reconocer para poder superarlas.
10.1. Falta de tiempo en consulta
La presión asistencial dificulta revisiones completas. La estrategia más eficaz es aplicar STOPP/START de forma selectiva, focalizando en pacientes de alto riesgo y distribuyendo el proceso en varias visitas.
10.2. Inercia terapéutica y prescripción heredada
Muchos fármacos se mantienen por inercia, sin reevaluar la indicación actual. STOPP/START facilita replantear el tratamiento desde la situación clínica presente, no desde decisiones históricas.
10.3. Fragmentación asistencial
La coexistencia de múltiples prescriptores aumenta el riesgo de duplicidades e interacciones. Atención Primaria desempeña un papel clave como coordinador del plan terapéutico global.
10.4. Miedo a descompensaciones clínicas o legales
No revisar la medicación también tiene riesgos. La retirada planificada, documentada y con seguimiento reduce eventos adversos y aumenta la seguridad clínica.
10.5. Resistencia del paciente o del entorno
Explicar que la revisión busca mejorar seguridad y calidad de vida, y no “abandonar” tratamientos, facilita la aceptación de STOPP/START.
10.6. Falta de formación específica
El conocimiento farmacológico y la familiaridad con herramientas estructuradas aumentan la confianza del clínico y mejoran la calidad de la prescripción.
10.7. Convertir STOPP/START en hábito clínico
Integrar la revisión de la medicación en el razonamiento habitual transforma STOPP/START en una práctica eficiente y sostenible.
11. Herramientas útiles para el día a día en Atención Primaria
La eficacia de STOPP/START aumenta cuando se apoya en herramientas prácticas integradas en la rutina asistencial.
11.1. Checklists breves y focalizados
Listas priorizadas de fármacos de alto riesgo y síndromes geriátricos actúan como recordatorios útiles en consultas con tiempo limitado.
Tabla 1. Lista priorizada para consulta (AP): síndromes geriátricos para activar STOPP/START + fármacos de alto riesgo
Uso sugerido Si aparece un activador, revisa primero red flags STOPP y después valora START según objetivos, fragilidad y “time to benefit”.
A) Activadores clínicos (síndromes geriátricos) que “obligan” a revisar medicación
| Activador | Qué pensar primero (medicación como causa) | Acción práctica en 3 minutos |
|---|---|---|
| Caídas / inestabilidad / síncope | Sedantes, hipotensores, diuréticos, anticolinérgicos, hipoglucemiantes, opioides. | Revisar sedantes y PA/FC; simplificar pautas; plan de deprescripción y seguimiento. |
| Delirium / confusión / empeoramiento cognitivo | Anticolinérgicos, benzodiacepinas, opioides, corticoides, fármacos con interacciones. | Calcular “carga anticolinérgica” mentalmente (¿varios fármacos con sequedad/retención?); retirar/sustituir lo prescindible. |
| Mareo / astenia / somnolencia | Sedantes, antihipertensivos en exceso, betabloqueantes, digoxina, opioides. | Medir PA ortostática si procede; revisar duplicidades; ajustar dosis y horarios. |
| Hipoglucemias | Sulfonilureas/insulina, objetivos glucémicos demasiado estrictos. | Reducir riesgo: ajustar objetivos, priorizar fármacos de menor riesgo de hipoglucemia. |
| Empeoramiento renal / hiperK / deshidratación | AINE, diuréticos, IECA/ARA-II, combinaciones “triple whammy”, metformina/SGLT2 en contexto agudo. | Revisar medicación “enfermedad intercurrente” (sick-day rules); suspensiones temporales si procede. |
| Sangrado / anemia / dispepsia | AINE/antiagregantes/anticoagulantes, gastroprotección inadecuada, duplicidades. | Confirmar indicación y duración; evitar doble terapia sin motivo; ajustar gastroprotección cuando esté indicada. |
| Incontinencia / retención urinaria / estreñimiento severo | Anticolinérgicos, opioides, calcioantagonistas, antidepresivos con efecto anticolinérgico. | Revisar y retirar anticolinérgicos no esenciales; plan preventivo de estreñimiento si opioides. |
| Alta hospitalaria / cambios recientes | Duplicidades, fármacos “agudos” cronificados (IBP, hipnóticos), interacciones. | Conciliación: “¿qué añadió el hospital y por qué?”; retirar lo sin indicación de continuidad. |
B) “Red flags” de fármacos/grupos de alto riesgo (STOPP práctico en AP)
| Grupo / fármaco | Señal STOPP típica (qué problema sugiere) | Qué hacer en AP (acción prioritaria) |
|---|---|---|
| Benzodiacepinas / hipnóticos | Uso crónico, caídas, somnolencia, deterioro cognitivo, dependencia. | Plan de retirada gradual + higiene del sueño; documentar objetivo y seguimiento. |
| Anticolinérgicos (carga acumulada) | Confusión, estreñimiento, retención urinaria, xerostomía, caídas. | Identificar “suma” de anticolinérgicos y retirar/sustituir el menos imprescindible. |
| AINE crónicos | Riesgo renal, sangrado GI, HTA/IC descompensada; especialmente si hay anticoagulación o ERC. | Evitar cronicidad; priorizar alternativas; si imprescindible, mínima dosis/tiempo y vigilancia. |
| Opioides crónicos | Caídas, estreñimiento, somnolencia; sin plan de reevaluación. | Reevaluar indicación; plan de reducción si no hay beneficio funcional; profilaxis estreñimiento. |
| Sulfonilureas | Hipoglucemias (sobre todo en fragilidad, ingesta irregular o ERC). | Reducir/retirar si hipoglucemias o alto riesgo; ajustar objetivos glucémicos. |
| Digoxina | Síntomas inespecíficos, bradicardia; riesgo aumentado en edad/función renal. | Confirmar indicación y niveles/función renal si procede; considerar retirada si no imprescindible. |
| IBP sin indicación | Uso prolongado tras episodio agudo, sin indicación actual. | Reevaluar y desescalar (reducción/retirada) si no hay indicación mantenida. |
| Doble antiagregación o combinaciones antitrombóticas | Riesgo hemorrágico alto sin indicación vigente o duración excesiva. | Verificar indicación y duración; coordinar con cardiología/hematología si dudas. |
| Duplicidades (misma clase o efecto) | Hipotensión, bradicardia, toxicidad acumulada. | Depurar lista: “un objetivo, un fármaco”; simplificar pautas y horarios. |
C) START práctico: omisiones frecuentes con alto impacto (valorar tras STOPP)
| Situación clínica | Tratamiento que suele omitirse (START) | Matiz clave (individualización) |
|---|---|---|
| Prevención secundaria CV (IAM/ictus/arteriopatía) | Estatina y/o antiagregación según indicación; control intensivo de FR. | Edad por sí sola no excluye; valorar fragilidad, comorbilidad y preferencias. |
| FA con riesgo embólico elevado | Anticoagulación si indicada. | Equilibrio sangrado/beneficio; revisar interacciones y adherencia. |
| Insuficiencia cardiaca | Terapia pronóstica según fenotipo y tolerancia. | Monitorizar PA, función renal y potasio; ajuste gradual. |
| Osteoporosis / fractura previa / riesgo alto | Vitamina D/calcio si procede y tratamiento antiosteoporótico en candidatos. | Valorar caídas, función renal, adherencia y “time to benefit”. |
| Dolor crónico | Medidas no farmacológicas y escalera analgésica con menor riesgo. | Evitar cronificar AINE/opioides sin reevaluación funcional. |
Abreviaturas: AINE: antiinflamatorio no esteroideo. AP: Atención Primaria. CV: cardiovascular. ERC: enfermedad renal crónica. FA: fibrilación auricular. FC: frecuencia cardiaca. GI: gastrointestinal. HTA: hipertensión arterial. IAM: infarto agudo de miocardio. IC: insuficiencia cardiaca. IBP: inhibidor de la bomba de protones. IECA: inhibidor de la enzima de conversión de angiotensina. ARA-II: antagonista del receptor de angiotensina II. FR: factores de riesgo.
11.2. Integración en la historia clínica electrónica
Alertas contextualizadas, campos de indicación terapéutica y recordatorios de revisión periódica facilitan la aplicación de STOPP/START sin generar fatiga clínica.
11.3. Trabajo en equipo multidisciplinar
La colaboración con enfermería y farmacia de Atención Primaria mejora la detección de efectos adversos, interacciones y problemas de adherencia.
11.4. Recursos digitales y materiales educativos
Versiones digitales de STOPP/START, calculadoras de función renal y materiales para pacientes favorecen decisiones informadas y compartidas.
11.5. Planificación de revisiones específicas
Reservar tiempo para revisar medicación en pacientes con polifarmacia, caídas o ingresos recientes mejora la efectividad del proceso.
11.6. Documentación estructurada
Registrar indicaciones, objetivos terapéuticos y plan de seguimiento reduce la inercia terapéutica y mejora la continuidad asistencial.
12. Errores frecuentes al usar STOPP/START y cómo evitarlos
STOPP/START mejora la prescripción solo cuando se utiliza de forma contextualizada. Conocer los errores más frecuentes permite evitar efectos indeseados.
12.1. Aplicación mecánica de los criterios
Usar STOPP/START como lista rígida sin juicio clínico puede conducir a decisiones inapropiadas. Debe entenderse como apoyo al razonamiento.
12.2. Revisar toda la medicación en una sola consulta
Introducir múltiples cambios simultáneos aumenta el riesgo de errores y dificulta el seguimiento. Es preferible un enfoque escalonado.
12.3. Olvidar START y centrarse solo en STOPP
La revisión farmacológica no es solo retirar fármacos. START ayuda a evitar infratratamiento clínicamente relevante.
12.4. No considerar el “time to benefit”
Iniciar tratamientos preventivos sin beneficio esperado en el horizonte vital del paciente incrementa carga terapéutica sin valor clínico.
12.5. Retiradas bruscas o sin seguimiento
Algunos fármacos requieren retirada gradual. La planificación y el seguimiento son esenciales para la seguridad del paciente.
12.6. No implicar al paciente
La falta de decisión compartida reduce adherencia y favorece reintroducciones innecesarias de tratamientos.
12.7. Falta de documentación
No registrar el razonamiento clínico favorece la inercia terapéutica y dificulta la continuidad asistencial.
13. Mensajes clave para llevar a la consulta
Este apartado resume los principios prácticos que permiten integrar STOPP/START en la consulta diaria sin aumentar la carga asistencial, convirtiéndolo en un apoyo real al razonamiento clínico.
13.1. Pensar siempre en fármacos ante síntomas nuevos
En el paciente mayor, todo síntoma nuevo debe considerarse potencialmente relacionado con la medicación hasta que se demuestre lo contrario. Antes de ampliar estudios, conviene revisar sedantes, anticolinérgicos, hipotensores y AINE.
13.2. STOPP primero, START después
La retirada o ajuste de fármacos innecesarios o de alto riesgo suele tener un impacto clínico inmediato. START es igual de importante, pero puede planificarse para una visita posterior.
13.3. No todo lo indicado en guías es obligatorio
La edad cronológica no contraindica tratamientos eficaces, pero el “time to benefit”, la fragilidad y los objetivos del paciente deben prevalecer sobre la guía aislada.
13.4. Priorizar y escalonar
Revisar un problema, un grupo farmacológico o un cambio clínico concreto es más seguro y eficaz que intentar modificar todo el tratamiento en una sola consulta.
13.5. Deprescribir es tratar
La deprescripción planificada mejora seguridad, funcionalidad y calidad de vida. Presentarla como una prueba terapéutica reversible facilita la aceptación.
13.6. Documentar el razonamiento clínico
Registrar indicaciones, objetivos terapéuticos, motivos de retirada o no inicio y plan de seguimiento protege al paciente y al profesional.
13.7. STOPP/START como marco mental
Más que una lista, STOPP/START debe integrarse como una estructura de pensamiento clínico habitual. Con el uso, su aplicación se vuelve más rápida y natural.
14. Cuestionario de autoevaluación competencial
Instrucciones: completa los tres bloques. Cada bloque se corrige y reinicia de forma independiente.
Bloque 1 — Conocimientos
Resultado: — / 10
1) En Atención Primaria, el enfoque más eficaz para aplicar STOPP/START es:
2) La relación correcta entre STOPP y deprescripción es:
3) Ante un síntoma nuevo inespecífico en un paciente mayor, la primera actitud es:
4) START se utiliza fundamentalmente para:
5) El concepto “time to benefit” es clave para:
6) Una cascada de prescripción ocurre cuando:
7) Respecto a benzodiacepinas en personas mayores, lo más seguro es:
8) Para aplicar STOPP/START con poco tiempo es recomendable:
9) La documentación tras STOPP/START debe incluir:
10) El objetivo final de STOPP/START es:
Bloque 2 — Habilidades clínicas
Resultado: — / 3
Microcaso 1) Mujer de 83 años con caídas y benzodiacepina crónica:
Microcaso 2) Varón de 76 años con infarto previo sin estatina:
Microcaso 3) Mujer de 88 años frágil y fármaco preventivo de beneficio tardío:
Bloque 3 — Actitudes profesionales (Mini-CEX)
| Ítem | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|---|---|---|---|---|---|
| Exploro si un síntoma nuevo puede ser un evento adverso farmacológico. | |||||
| Reviso la indicación actual antes de mantener medicación heredada. | |||||
| Tomo decisiones mediante decisión compartida. | |||||
| Planifico retiradas de forma gradual con seguimiento. | |||||
| Documento objetivos, motivos y plan de revisión. |
Completa la autoevaluación.
15. Bibliografía recomendada
- O’Mahony D, O’Sullivan D, Byrne S, O’Connor MN, Ryan C, Gallagher P. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 3. Age Ageing. 2023;52(6):afad057. doi:10.1093/ageing/afad057. Disponible en: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10447584/#Abs1
- O’Mahony D, Gallagher P, Ryan C, Byrne S, Hamilton H, Barry P, et al. STOPP & START criteria: a new approach to detecting potentially inappropriate prescribing in old age. Eur Geriatr Med. 2010;1(1):45–51. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1878764910000112
- Scott IA, Hilmer SN, Reeve E, Potter K, Le Couteur D, Rigby D, Gnjidic D, Del Mar CB, Roughead EE, Page A, Jansen J, Martin JH. Reducing inappropriate polypharmacy: the process of deprescribing. JAMA Intern Med. 2015 May;175(5):827-34. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.0324. PMID: 25798731. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25798731/
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