Trastorno por déficit de atención en adultos: detección y manejo en Atención Primaria
El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) en adultos suele pasar inadvertido en Atención Primaria. Reconocer sus manifestaciones —inatención, impulsividad y desorganización crónica— permite un diagnóstico precoz y un manejo integral basado en educación, terapia cognitivo-conductual y en ocasiones tratamiento farmacológico individualizado.
Índice de contenidos
- Introducción: el TDAH más allá de la infancia
- Bases neurobiológicas y tipos clínicos
- Claves para la detección en Atención Primaria
- Diagnóstico diferencial
- Comorbilidades frecuentes
- Evaluación integral del paciente adulto con TDAH
- Tratamiento farmacológico en adultos
- Intervenciones no farmacológicas
- Manejo desde Atención Primaria
- Casos clínicos ilustrativos
- Perlas clínicas y errores frecuentes
- Bibliografía
- Cuestionario de autoevaluación
1. Introducción: el TDAH más allá de la infancia
El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) ha sido tradicionalmente considerado un problema de la infancia. Sin embargo, hoy se reconoce como un trastorno del neurodesarrollo persistente, que puede continuar en la edad adulta en hasta el 60 % de los casos diagnosticados en la infancia, y que afecta al 2-4 % de la población adulta.
En adultos, el TDAH se manifiesta de forma más sutil y heterogénea, con predominio de la inatención, la impulsividad emocional y las dificultades en la organización y la gestión del tiempo, más que la hiperactividad motora típica de la infancia. Estas características pueden pasar desapercibidas o confundirse con otros trastornos psiquiátricos, especialmente ansiedad, depresión o trastornos de personalidad.
Impacto funcional
- Peor rendimiento académico y laboral.
- Mayor tasa de accidentes de tráfico y laborales.
- Dificultades en las relaciones de pareja y familiares.
- Riesgo aumentado de consumo de sustancias y trastornos del ánimo.
La detección en Atención Primaria es esencial, ya que la mayoría de los adultos con TDAH no han sido diagnosticados en la infancia y acuden a la consulta por síntomas inespecíficos: fatiga, baja autoestima o problemas de concentración.
Por qué se infradiagnostica
- Persistencia del estigma y desconocimiento clínico.
- Falta de formación específica sobre el problema.
- Presentaciones atípicas (sin hiperactividad evidente).
- Solapamiento con otros problemas de salud mental.
Reconocer los patrones de inatención y desorganización crónica permite orientar la sospecha diagnóstica y facilitar una derivación adecuada a Salud Mental.
2. Bases neurobiológicas y tipos clínicos
El TDAH en adultos es un trastorno del neurodesarrollo caracterizado por una disfunción en los circuitos fronto-estriatales y fronto-límbicos, responsables del control de la atención, la motivación y la autorregulación.
Neurotransmisores implicados
El déficit funcional de dopamina y noradrenalina en la corteza prefrontal y el cuerpo estriado explica:
- Dificultades para mantener la atención sostenida.
- Tendencia a la distracción por estímulos irrelevantes.
- Impulsividad y búsqueda de recompensas inmediatas.
Factores genéticos y ambientales
- Alta heredabilidad --proporción de la variación fenotípica de un rasgo que puede atribuirse a factores genéticos-- (70–80 %), con genes DRD4 y DAT1 implicados.
- Factores prenatales: exposición al tabaco, bajo peso al nacer o prematuridad.
- Factores psicosociales: estrés familiar y experiencias escolares negativas.
Tipos clínicos según DSM-5
- Predominantemente inatento: olvidos, desorganización.
- Predominantemente hiperactivo-impulsivo: inquietud interna, interrupciones.
- Combinado: mezcla de ambos síntomas.
En la edad adulta predomina la forma inatenta, mientras que la hiperactividad se manifiesta como inquietud mental o necesidad constante de actividad.
Evolución con la edad
- Infancia: hiperactividad y conducta disruptiva.
- Adolescencia: impulsividad y fracaso escolar.
- Adulto: inatención, procrastinación (retrasar tareas importantes), desorganización.
Comprender esta continuidad evolutiva es esencial para detectar el TDAH más allá del contexto pediátrico.
3. Claves para la detección en Atención Primaria
La detección del TDAH en adultos requiere una actitud clínica activa. Muchos pacientes consultan por síntomas secundarios —como ansiedad, estrés o bajo rendimiento— sin identificar la raíz atencional del problema. El médico de familia ocupa una posición privilegiada para reconocer esos patrones y orientar el proceso diagnóstico.
Signos de sospecha en consulta
- Dificultades persistentes de concentración: “No consigo terminar lo que empiezo” .
- Desorganización crónica: pérdidas de objetos, retrasos, errores por descuido.
- Impulsividad emocional o conductual: interrupciones, decisiones precipitadas .
- Sensación subjetiva de inquietud: “mi cabeza no para”.
- Bajo rendimiento pese a inteligencia normal o alta.
- Historial de fracaso escolar o problemas disciplinarios.
- Antecedentes familiares de TDAH.
Historia clínica dirigida
- Inicio y curso: síntomas desde la infancia.
- Repercusión funcional: laboral, familiar y social.
- Estrategias compensatorias: agendas, recordatorios, rutinas rígidas.
- Historia familiar y psiquiátrica.
- Consumo de sustancias, sueño y ánimo.
Preguntas útiles: “¿Olvida citas?”, “¿Empieza tareas y no las termina?”, “¿Se distrae en reuniones?”.
Escalas de cribado útiles en adultos
| Escala | Características | Puntuación |
|---|---|---|
| ASRS-v1.1 | 6 ítems clave. Rápida (<2 min). Alta sensibilidad. | ≥4 positivas → sospecha. |
| DIVA-5 | Entrevista estructurada DSM-5. | Diagnóstico formal (profesional entrenado). |
| WURS | Síntomas retrospectivos de infancia. | >46 puntos → posible persistencia. |
Abreviaturas: ASRS, Adult ADHD Self-Report Scale; DIVA, Diagnostic Interview for ADHD in Adults; WURS, Wender Utah Rating Scale.
El cribado positivo justifica derivación a salud mental para confirmación con criterios DSM-5/CIE-11.
4. Diagnóstico diferencial
El diagnóstico del TDAH en adultos exige valoración multidimensional. Los síntomas de inatención, impulsividad o inquietud aparecen en múltiples trastornos. El error frecuente es atribuirlos a ansiedad, depresión o estrés sin explorar su origen evolutivo.
Trastornos del estado de ánimo
Depresión mayor: inatención por lentitud cognitiva y anhedonia; en TDAH la inatención es crónica y basal.
Trastorno bipolar: impulsividad en hipomanía, pero con episodios afectivos; en TDAH patrón estable desde infancia.
Trastornos de ansiedad
Ansiedad generalizada y TDAH comparten distracción; en ansiedad es por preocupación, en TDAH por fallo atencional basal.
Trastornos de personalidad
El TLP puede cursar con impulsividad afectiva. En TDAH la impulsividad se asocia a falta de planificación, no a manipulación o vacío crónico.
Abuso de sustancias
Autotratamiento con estimulantes (nicotina, café, cannabis). Determinar si el consumo precede o sigue a los síntomas.
Trastornos del sueño y causas médicas
Apnea, hipotiroidismo, déficit de hierro; revisar medicación (antihistamínicos, BZD) y alcohol. Analítica básica y cribado de sueño ante cuadros atípicos.
Cuadro comparativo
| Característica | TDAH adulto | Ansiedad | Depresión | Bipolaridad |
|---|---|---|---|---|
| Inicio | Infancia/adolescencia | Adulto | Adulto | Adolescencia/adulto joven |
| Curso | Crónico | Fluctuante | Episódico | Episódico |
| Atención | Distracción basal | Por preocupación | Lentitud cognitiva | Variable según fase |
| Impulsividad | Conductual | Secundaria a tensión | Rara | En hipomanía |
| Estado de ánimo | Variable sin episodios mayores | Ansioso | Triste/anhedonia | Euforia/irritabilidad |
| Estimulantes | Mejora | Empeora ansiedad | Sin efecto | Riesgo de hipomanía |
5. Comorbilidades frecuentes
El TDAH en adultos rara vez es aislado. Hasta el 70–80 % presenta comorbilidades que complican diagnóstico y pronóstico. Reconocerlas es clave para una mejor respuesta terapéutica.
Trastornos de ansiedad
- Comorbilidad más frecuente (30–40 %).
- Puede enmascarar el TDAH.
- A menudo reactiva a la desorganización crónica.
Trastornos depresivos
- Hasta el 50 % cursa con episodios depresivos.
- Distinguir depresión reactiva vs comórbida.
Trastornos por uso de sustancias
- Riesgo aumentado si TDAH no tratado.
- Priorizar estabilización del consumo antes de psicoestimulantes.
Trastornos del sueño
- Insomnio de conciliación/despertares (≈40 %).
- Higiene del sueño y, si precisa, melatonina/cronoterapia.
Somatización y dolor crónico
Tendencia a quejas somáticas; incluir estrategias de afrontamiento y reeducación cognitiva.
Tabla resumen comorbilidades
| Grupo | Ejemplos | Relevancia clínica |
|---|---|---|
| Psiquiátricas | Ansiedad, depresión, TLP, adicciones | Afectan adherencia y pronóstico |
| Sueño | Insomnio, apnea, SPI | Empeoran atención e impulsividad |
| Médicas | Obesidad, tabaquismo | Riesgo CV y metabólico |
| Neuropsicológicas | Memoria de trabajo, planificación | Frustración y bajo rendimiento |
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6. Evaluación integral del paciente adulto con TDAH
El diagnóstico y manejo debe abordarse desde una perspectiva biopsicosocial. El médico de familia es clave en la identificación, evaluación inicial y seguimiento longitudinal.
Objetivos de la evaluación
- Confirmar persistencia del cuadro desde la infancia.
- Valorar impacto funcional actual.
- Detectar comorbilidades.
- Identificar recursos y estrategias compensatorias.
- Determinar derivación a Salud Mental.
Enfoque biopsicosocial
- Biológico: disfunción dopaminérgica, antecedentes, comorbilidad.
- Psicológico: baja autoestima, impulsividad emocional.
- Social: dificultades laborales, conflictos, apoyo insuficiente.
Repercusión funcional
| Área | Manifestaciones | Ejemplo |
|---|---|---|
| Laboral | Bajo rendimiento, retrasos, errores | “Empiezo tareas y no las termino” |
| Familiar/social | Impulsividad verbal, conflictos | “No escucho a mi pareja” |
| Personal | Baja autoestima, caos, procrastinación | “Siempre llego tarde u olvido algo” |
Exploración cognitiva y emocional
- Atención sostenida/selectiva, memoria de trabajo, planificación.
- Regulación emocional y control de impulsos.
Cuándo derivar a Salud Mental
- Dudas diagnósticas o comorbilidad grave (bipolaridad, adicciones activas).
- Fracaso o intolerancia terapéutica.
- Repercusión funcional severa o riesgo suicida.
- Necesidad de psicoterapia estructurada.
Integración de la información
- Entrevista clínica + cuestionarios + información de terceros.
- Historia escolar y antecedentes médicos.
7. Tratamiento farmacológico en adultos
Uno de los pilares, junto con intervención psicológica y psicoeducación, para restablecer el funcionamiento global.
Principios generales
- Tratamiento individualizado según gravedad y comorbilidad.
- Siempre con educación sobre el trastorno y estrategias no farmacológicas.
- Iniciación habitual en Salud Mental; seguimiento/ajuste coordinado con AP.
Fármacos estimulantes
| Fármaco | Mecanismo | Presentaciones | Clínica |
|---|---|---|---|
| Metilfenidato | IR dopamina/noradrenalina | Inmediata, LM, OROS | Inicio 30–60 min. Vigilar TA/FC; evitar en ansiedad severa o abuso de sustancias activo. |
| Lisdexanfetamina | Profármaco de dextroanfetamina | 30–70 mg LP | Duración 10–12 h. Menor potencial de abuso. Control riesgo cardiovascular. |
Abreviaturas: IR, inhibe recaptación; LM, liberación modificada; OROS, sistema oral de liberación controlada por ósmosis; TA, tensión arterial; FC, frecuencia cardiaca; LP, liberación prolongada.
- Titulación baja y gradual cada 1–2 semanas; reevaluar a 4–6 semanas.
- Evitar en HTA no controlada, cardiopatía estructural o tics graves.
- Monitorizar peso, apetito, sueño y PA.
Fármacos no estimulantes
| Fármaco | Mecanismo | Dosis | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Atomoxetina | ISRN | 40–100 mg/d | Efecto 2–6 sem. Vigilar hepatotoxicidad y TA. |
| Bupropión | IR dopamina/noradrenalina | 150–300 mg/d | Útil con depresión/tabaquismo; menos eficaz en TDAH puro. |
| Guanfacina Liberación Prolongada | Agonista α2A | 1–7 mg/d | Alternativa si intolerancia; vigilar somnolencia e hipotensión. |
Criterios de elección
- Sintomatología: impulsividad marcada → estimulantes; ansiedad → atomoxetina/bupropión.
- Comorbilidad médica: cardiovascular → evitar estimulantes.
- Riesgo de abuso: preferir no estimulantes o lisdexanfetamina.
Seguimiento y monitorización
- Control estrecho al inicio; estable cada 3–6 meses.
- Monitorizar TA, FC, peso; apetito, insomnio, irritabilidad; funcionamiento global y adherencia.
Duración
- Sin límite fijo; reevaluación anual.
- Posible “descanso terapéutico” supervisado.
Recomendaciones para AP
- Confirmar diagnóstico por especialista antes de prescribir fármacos.
- Monitorización cardiovascular y efectos secundarios.
- Fomentar adherencia, educar sobre abuso y evitar duplicidades.
- Coordinación con psiquiatría y farmacia.
8. Intervenciones no farmacológicas
La combinación de farmacoterapia con TCC y estrategias de organización logra los mejores resultados.
Psicoeducación
- Neurobiología, curso crónico y adherencia.
- Estrategias cotidianas; disminuir culpa y mejorar motivación.
Terapia cognitivo-conductual (TCC) adaptada
- Psicoeducación y motivación.
- Organización/planificación: agendas, subtareas, matriz de Eisenhower.
- Manejo del tiempo: time blocking, Pomodoro.
- Reestructuración cognitiva.
- Regulación emocional.
Duración: 8–16 sesiones; individual o grupal.
Entrenamiento en habilidades ejecutivas
- Rutinas diarias, reducir distractores, listas visuales, revisión diaria.
Mindfulness y autorregulación
- MBCT/DBT: estrés crónico, irritabilidad, sobrecarga mental.
- Formato presencial/online o apps guiadas. Programa 8 semanas.
Apoyo familiar y social
- Explicar síntomas y base neurobiológica.
- Normas claras, rutinas compartidas, comunicación asertiva.
- Grupos de apoyo (p. ej., TDAH España).
Estilo de vida
- Ejercicio aeróbico 30 min, 3–5 d/sem → mejora ejecutivas.
- Sueño adecuado, nutrición equilibrada, menos pantallas nocturnas.
Perla clinica: La TCC es la intervención no farmacológica con mayor evidencia; combinar con psicoeducación, organización y mindfulness.
9. Manejo desde Atención Primaria
El médico de familia es clave en el manejo integral. Aunque el diagnóstico y la prescripción se inician en Salud Mental, el seguimiento, adherencia y abordaje global recaen en AP.
Rol del médico de familia
- Detectar y orientar la sospecha.
- Valorar comorbilidades.
- Acompañar adherencia y evolución funcional.
- Coordinar niveles asistenciales.
Coordinación con Salud Mental
| Necesidad | Acción en AP | Coordinación con SM |
|---|---|---|
| Ajuste/efectos adversos | Evaluar TA, FC, apetito, peso, sueño | Informar incidencias/intolerancia |
| Ansiedad/depresión | Cribado GAD-7/PHQ-9 | Derivar si graves o refractarios |
| Adherencia/abuso | Entrevista motivacional, educación | Coordinar con adicciones |
| Seguimiento estable | Revisiones 3–6 meses | Informes y contacto periódico |
Abreviaturas: AP, Atención Primaria; SM, Salud Mental; TA, tensión arterial; FC, frecuencia cardiaca.
Seguimiento clínico estructurado
- Eficacia: atención, planificación, impulsos; funcionalidad.
- Seguridad: TA, FC, peso; insomnio, irritabilidad, apetito.
- Adherencia y autocuidado: toma regular, prevención abandono, refuerzo conductual.
Educación terapéutica
- Reforzar logros parciales y plan de objetivos.
- El TDAH no desaparece, pero se compensa.
- Identificar señales de recaída.
Manejo de comorbilidades
- ISRS/psicoterapia breve en leves-moderadas.
- Derivar si riesgo suicida, abuso de sustancias o alteraciones graves.
- Coordinar con unidades de sueño/adicciones si precisa.
Prevención y acompañamiento
- Ejercicio, sueño, rutinas, apoyo familiar, planificación semanal.
Puntos clave
✅ Sospechar TDAH ante inatención crónica + disfunción. ✅ Coordinar con SM. ✅ Control PA, sueño, peso. ✅ Reforzar adherencia y hábitos. ✅ Vigilar comorbilidades. ✅Vigilar recaidas.
10. Casos clínicos ilustrativos
Caso 1. “Siempre he sido así”: diagnóstico tardío y respuesta combinada
Varón 35 años, ingeniero, “estrés crónico” y dificultad de concentración. Historia de inatención desde infancia, ansiedad reactiva, sin consumo. ASRS 5/6, ECG y analítica normales.
Tratamiento: Metilfenidato OROS 18→36 mg/d + TCC (8 sesiones) + higiene del sueño.
Evolución: a lss 8 semanas mejora concentración y autoestima; ajusta toma matutina por insomnio. A 12 meses funcionamiento óptimo.
Perla: combinación fármacos + TCC ofrece mejor respuesta global.
Caso 2. “Caos sin hiperactividad”: manejo no farmacológico
Mujer 41 años, administrativa, “problemas de memoria” y desorganización; ASRS 4/6, sin ansiedad/depresión. Desea manejo no farmacológico.
Intervención: Psicoeducación + entrenamiento organizativo (agenda + planificación) + mindfulness. Revisiones cada 6 semanas en AP.
Evolución: a 3 meses mejora puntualidad; a 6 meses estabilidad laboral sin fármacos.
Perla: en cuadros leves y motivados, las estrategias no farmacológicas pueden ser suficientes.
11. Perlas clínicas y errores frecuentes
Perlas clínicas
- Vida caótica con alta capacidad → sospechar TDAH.
- Explorar curso desde infancia siempre.
- Pedir ejemplos concretos de desorganización.
- El TDAH cambia de forma en adultos: inquietud mental, procrastinación-hábito de posponer tareas importantes, incluso sabiendo que puede tener consecuencias negativas-.
- TCC+ Fármacos = mejor evidencia.
- La psicoeducación mejora adherencia.
- Ejercicio y estructura ambiental potencian resultados.
- El médico de familia acompaña y previene recaídas.
Errores frecuentes
| Error | Consecuencia | Recomendación |
|---|---|---|
| Confundir con ansiedad/depresión sin revisar infancia | Tratamiento ineficaz | Explorar antecedentes y curso |
| Asumir que desaparece en adultoz | Infradiagnóstico | Reconocer persistencia |
| Solo fármacos, sin psicoterapia | Recaídas/abandono | Combinar con psicoeducación/TCC |
| No evaluar comorbilidades | Peores resultados | Revisar ansiedad, sueño, consumo |
| Suspender al mejorar sin plan | Reaparición de síntomas | Seguimiento y revisión anual |
| Falta de coordinación con SM | Seguimiento fragmentado | Comunicación bidireccional |
12. Bibliografía recomendada
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management (NG87). London: NICE; 2018 [act. 2023]. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/ng87
- Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno por Défi cit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en Niños y Adolescentes. Fundació Sant Joan de Déu, coordinador. Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno por Défi cit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en Niños y Adolescentes. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agència d´Informació, Avaluació i Qualitat (AIAQS) de Cataluña; 2010. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM Nº 2007/18. Disponible en: https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2019/01/GPC_477_TDAH_AIAQS_compl.pdf
- American Psychiatric Association. DSM-5. 5ª ed. Washington DC: APA; 2022. Disponible en: https://www.federaciocatalanatdah.org/wp-content/uploads/2018/12/dsm5-manualdiagnsticoyestadisticodelostrastornosmentales-161006005112.pdf
- Faraone SV, et al. World Federation of ADHD Consensus Statement. Neurosci Biobehav Rev. 2021;128:789-818. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S014976342100049X?via%3Dihub
- Cortese S, et al. Network meta-analysis of medications for adult ADHD. Lancet Psychiatry. 2018;5(9):727-738. https://www.thelancet.com/journals/lanpsy/article/PIIS2215-0366(18)30269-4/fulltext
- Wilens TE, Spencer TJ. Understanding attention-deficit/hyperactivity disorder from childhood to adulthood. Postgrad Med. 2010 Sep;122(5):97-109. doi: 10.3810/pgm.2010.09.2206. PMID: 20861593; PMCID: PMC3724232. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20861593/
- Ramos-Quiroga JA, et al. Diagnóstico y tratamiento del TDAH en adultos. Rev Neurol. 2021;72(Supl 1):S23-S32. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=4241767
- Kooij SJJ, et al. European Consensus on adult ADHD. Eur Psychiatry. 2019;56:14-34. Disponible en: https://www.cambridge.org/core/journals/european-psychiatry/article/updated-european-consensus-statement-on-diagnosis-and-treatment-of-adult-adhd/707E2A36539213CF85EACCA576F47427
- UpToDate. Adler LA, Goodman DW. Adult ADHD: epidemiology, pathogenesis, features, assessment, diagnosis. 2024. UpToDate
- Choi WS, Woo YS, Wang SM, Lim HK, Bahk WM. The prevalence of psychiatric comorbidities in adult ADHD: systematic literature review. PLoS ONE. 2022;17(5):e0277175. Disponible en: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0277175
13. Cuestionario de autoevaluación
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