Delirium en el anciano: detección, causas y tratamiento en Atención Primaria
El delirium o síndrome confusional agudo es una urgencia geriátrica frecuente en Atención Primaria, especialmente en el paciente anciano frágil. Su detección precoz y manejo inicial adecuado condicionan el pronóstico grave y reversible si se detecta a tiempo. Este articulo revisa las claves prácticas para reconocerlo y manejarlo desde Atención Primaria.
Índice
- 1. Introducción
- 2. Qué es el delirium (y qué no es)
- 3. Epidemiología y relevancia en Atención Primaria
- 4. Factores predisponentes y precipitantes
- 5. Cómo sospechar delirium en menos de 2 minutos
- 6. Herramientas de detección rápida
- 7. Abordaje diagnóstico inicial
- 8. Causas reversibles más frecuentes
- 9. Manejo inicial del delirium
- 10. Criterios de derivación urgente y hospitalización
- 11. Seguimiento tras el episodio
- 12. Prevención del delirium desde Atención Primaria
- 13. Casos clínicos ilustrativos
- 14. Perlas clínicas para la consulta
- 15. Bibliografía
- 16. Autoevaluación de competencias
1. Introducción
El delirium o síndrome confusional agudo es una de las urgencias geriátricas más frecuentes y, paradójicamente, más infradiagnosticadas en Atención Primaria. Se trata de un síndrome agudo, potencialmente reversible y asociado a elevada morbimortalidad, cuya detección precoz depende en gran medida del clínico que primero entra en contacto con el paciente, habitualmente el médico de familia.
A diferencia de otras patologías neurológicas, el delirium no se diagnostica por una prueba, sino por la interpretación clínica del cambio: una alteración aguda y fluctuante del estado mental, con afectación de la atención y la cognición, que aparece sobre un cerebro vulnerable. En este contexto, la consulta de Atención Primaria —presencial, domiciliaria o telefónica— se convierte en un punto crítico para su identificación temprana.
El problema es doble. Por un lado, el delirium se confunde con demencia, depresión, envejecimiento “normal” o rasgos de personalidad. Por otro, su forma más frecuente en el anciano —el delirium hipoactivo— pasa fácilmente desapercibida, al no presentar agitación ni conductas disruptivas.
Desde Atención Primaria, el reto no es realizar un abordaje exhaustivo, sino sospecharlo a tiempo, identificar causas potencialmente reversibles y decidir con criterio el manejo inicial y la necesidad de derivación.
2. Qué es el delirium (y qué no es)
El delirium o síndrome confusional agudo es un síndrome neuropsiquiátrico agudo caracterizado por una alteración fluctuante del estado mental, con afectación de la atención y la conciencia, que se acompaña de cambios cognitivos y/o perceptivos, y que no puede explicarse por una demencia previa estable.
Desde el punto de vista clínico en Atención Primaria, el delirium se define por cuatro elementos fundamentales: inicio agudo y curso fluctuante, déficit de atención, alteración del nivel de conciencia y cambio cognitivo global.
Delirium vs demencia
La demencia es crónica y progresiva; el delirium es agudo y fluctuante. Un empeoramiento brusco en un paciente con demencia debe considerarse delirium hasta que se demuestre lo contrario.
Delirium vs depresión
La depresión tiene inicio subagudo y atención conservada. La fluctuación horaria y el empeoramiento nocturno son claves a favor de delirium.
Delirium vs psicosis
En el delirium predominan alucinaciones visuales, pensamiento desorganizado y alteración de conciencia, a diferencia de la psicosis primaria.
Subtipos clínicos
- Hiperactivo: agitación, inquietud, alucinaciones.
- Hipoactivo: apatía, somnolencia, escasa interacción (el más frecuente).
- Mixto: alternancia de ambos.
3. Epidemiología y relevancia del delirium en Atención Primaria
El delirium no es una entidad rara ni circunscrita al ámbito hospitalario. Es un problema clínico prevalente en la comunidad, especialmente en personas mayores frágiles, pluripatológicas o institucionalizadas, y constituye un motivo de consulta frecuente —aunque a menudo no reconocido— en Atención Primaria.
En pacientes ancianos atendidos por procesos agudos (infecciones, descompensaciones metabólicas, cambios de medicación), el delirium aparece en un porcentaje relevante de casos, incluso antes del ingreso hospitalario. Hasta un tercio de los delirium presentes al ingreso no han sido reconocidos previamente, pese a un contacto con su médico reciente.
El delirium se asocia de forma consistente con aumento de mortalidad, deterioro funcional persistente, empeoramiento cognitivo acelerado, incremento de ingresos hospitalarios y mayor riesgo de institucionalización. Desde Atención Primaria debe interpretarse como un síndrome centinela de gravedad.
El médico de familia ocupa una posición privilegiada para su detección precoz: conoce el estado basal del paciente, dispone de información longitudinal y atiende consultas domiciliarias donde el delirium se expresa con mayor claridad.
4. Factores predisponentes y precipitantes
El delirium es el resultado de la interacción entre un cerebro vulnerable y uno o varios factores desencadenantes agudos. Diferenciar entre factores predisponentes y precipitantes permite anticiparse al diagnóstico y orientar la búsqueda etiológica.
4.1. Factores predisponentes (vulnerabilidad basal)
- Edad avanzada (especialmente ≥75–80 años).
- Deterioro cognitivo previo, con o sin demencia diagnosticada.
- Fragilidad y dependencia funcional.
- Pluripatología (renal, cardíaca, respiratoria, hepática).
- Déficits sensoriales (hipoacusia, alteraciones visuales).
- Malnutrición o deshidratación crónica.
- Antecedente previo de delirium.
- Polifarmacia.
Un paciente frágil puede desarrollar delirium con desencadenantes aparentemente banales, como estreñimiento, infección leve o pequeños ajustes farmacológicos.
4.2. Factores precipitantes frecuentes en Atención Primaria
- Infecciones: urinarias, respiratorias, cutáneas; a menudo sin clínica típica.
- Fármacos: anticolinérgicos, benzodiacepinas, opioides, antipsicóticos, corticoides; cambios recientes de dosis.
- Trastornos metabólicos: deshidratación, hiponatremia/hipernatremia, hipoglucemia/hiperglucemia, insuficiencia renal aguda.
- Hipoxia: patología respiratoria o cardíaca descompensada.
- Dolor no tratado, estreñimiento y retención urinaria.
- Factores ambientales: cambios de entorno, privación del sueño, aislamiento.
Un modelo clínico útil es entender el delirium como la suma de predisposición + precipitación, lo que explica por qué pequeños desencadenantes pueden provocar cuadros graves en pacientes vulnerables.
5. Cómo sospechar delirium en menos de 2 minutos
En Atención Primaria, el objetivo inicial no es confirmar el diagnóstico, sino sospechar delirium de forma rápida y razonada. Para ello, basta con identificar un cambio agudo respecto al estado basal y comprobar la atención.
5.1. La pregunta clave
¿Está este paciente igual que hace una semana? El delirium se define por el cambio, no por el nivel absoluto de deterioro.
Frases de alarma frecuentes del cuidador:
- “Desde ayer no es él”.
- “Está raro / más apagado”.
- “No se entera como antes”.
5.2. Signos clínicos de alerta
- Desorientación temporal o espacial de inicio reciente.
- Dificultad para mantener una conversación coherente.
- Atención lábil, distracción constante.
- Somnolencia o hiperalerta no explicadas.
- Inversión del ciclo sueño–vigilia.
Perla clínica: la somnolencia injustificada en el anciano es una forma frecuente de delirium hipoactivo.
5.3. Exploración ultrarrápida de la atención
Bastan pruebas sencillas:
- Decir los meses del año al revés.
- Repetir una secuencia corta de números.
- Contar de 20 a 1.
La incapacidad para mantener la atención durante 20–30 segundos indica inestabilidad cognitiva.
5.4. Delirium hipoactivo: el gran simulador
Es el subtipo más frecuente y más infradiagnosticado. Se manifiesta con apatía, lentitud y escasa interacción, y se confunde con depresión o demencia.
Regla práctica: todo anciano con cambio agudo de conducta, cognición o funcionalidad tiene delirium hasta que se demuestre lo contrario.
6. Herramientas de detección rápida en Atención Primaria
Una vez sospechado el delirium, es recomendable objetivar la sospecha mediante herramientas breves y validadas. En Atención Primaria, las más útiles son el CAM y el 4AT.
6.1. Confusion Assessment Method (CAM)
Evalúa cuatro criterios: inicio agudo y fluctuante, déficit de atención, pensamiento desorganizado y alteración del nivel de conciencia. El delirium se diagnostica si están presentes 1 + 2 y además 3 o 4.
Es muy específico y útil cuando se conoce bien el estado basal del paciente, aunque requiere cierto entrenamiento.
6.2. 4AT
Es la herramienta más práctica en Atención Primaria:
- Se completa en menos de 2 minutos.
- No requiere entrenamiento específico.
- Es válida incluso en pacientes con demencia.
Interpretación:
- ≥4 puntos: delirium probable.
- 1–3 puntos: posible deterioro cognitivo.
- 0 puntos: delirium improbable (no lo excluye).
Mensaje clave: en Atención Primaria, el 4AT es la herramienta de elección para el cribado rápido del delirium.
7. Abordaje diagnóstico inicial
Una vez identificado un delirium probable, el siguiente paso en Atención Primaria no es “confirmarlo”, sino buscar activamente la causa. El delirium siempre es secundario a un proceso subyacente y, con frecuencia, dicho proceso es potencialmente reversible si se identifica de forma precoz.
El abordaje debe ser estructurado, pragmático y orientado a la toma de decisiones, evitando tanto la infraevaluación como la solicitud indiscriminada de pruebas.
7.1. Historia clínica dirigida
La anamnesis debe centrarse en tres ejes:
- Inicio y evolución: ¿cuándo comenzó el cambio?, ¿fue brusco?, ¿es fluctuante?
- Estado basal previo: cognición, autonomía funcional y comportamiento habituales.
- Posibles desencadenantes recientes: fiebre o clínica infecciosa, cambios de medicación, caídas, disminución de ingesta hídrica o alimentaria, dolor, estreñimiento, retención urinaria, hospitalización o cambio de entorno.
En la mayoría de los casos, esta información la aporta el cuidador. En delirium, la cronología es más importante que el detalle.
7.2. Exploración física orientada
Debe ser completa pero focalizada:
- Constantes vitales: fiebre, hipotensión, taquicardia.
- Pulsioximetría: detección de hipoxia.
- Estado de hidratación.
- Exploración respiratoria y abdominal (dolor, globo vesical, fecalomas).
- Exploración neurológica básica: nivel de conciencia y focalidad.
- Valoración del dolor, incluso si el paciente no lo verbaliza.
Clave práctica: la presencia de focalidad neurológica o disminución progresiva del nivel de conciencia obliga a derivación urgente.
7.3. Revisión exhaustiva de la medicación
La revisión farmacológica es obligatoria:
- Fármacos nuevos o recientemente modificados.
- Benzodiacepinas, anticolinérgicos, opioides, corticoides.
- Duplicidades y errores en la toma.
En Atención Primaria, muchos delirium mejoran tras retirar o ajustar un fármaco innecesario.
Mensaje clave: todo delirium es iatrogénico hasta que se demuestre lo contrario.
7.4. Estudio mínimo razonable en Atención Primaria (orientativo)
Según la evidencia y la práctica clínica, en Atención Primaria es razonable un estudio básico dirigido a causas frecuentes y potencialmente graves, sin retrasar decisiones si el paciente está inestable.
| Prueba | ¿Por qué? | Comentario práctico en AP |
|---|---|---|
| Constantes + SatO₂ | Hipoxia, sepsis incipiente, inestabilidad | Si SatO₂ baja o taquipnea → priorizar derivación |
| Glucemia | Hipo/hiperglucemia como causa reversible | Capilar inmediata si alteración de conciencia |
| Hemograma | Infección, anemia significativa | Interpretar con clínica; anciano puede no hacer fiebre |
| Ionograma + función renal | Deshidratación, alteraciones electrolíticas, IRA | Clave si diuréticos, IECA/ARA-II, SGLT2 |
| Calcio | Hipo/hipercalcemia | Pensar en tiazidas, inmovilización, neoplasia |
| Orina (tira/urocultivo) | ITU con clínica compatible | Evitar tratar bacteriuria asintomática |
| ECG | Arritmias, isquemia, QT | Útil si se prevén antipsicóticos |
Abreviaturas: AP: Atención Primaria. IRA: insuficiencia renal aguda. ITU: infección del tracto urinario. ECG: electrocardiograma.
7.5. Cuándo pensar en causa neurológica
Debe considerarse derivación urgente cuando exista focalidad neurológica, cefalea intensa de nueva aparición, crisis epilépticas, traumatismo craneal reciente o disminución progresiva del nivel de conciencia.
7.6. Documentación clínica
Es recomendable registrar “delirium probable” o “síndrome confusional agudo”, describiendo inicio, fluctuación, hallazgos clave y la herramienta utilizada (p. ej., 4AT), para facilitar continuidad asistencial.
8. Causas reversibles más frecuentes
Identificar la causa del delirium es el paso que marca la diferencia pronóstica. En Atención Primaria, la mayoría de los episodios se deben a etiologías comunes, potencialmente reversibles y, en muchos casos, tratables desde la propia consulta o con una derivación oportuna.
8.1. Infecciones
Son la causa más frecuente de delirium en el anciano. Pueden presentarse sin fiebre ni focalidad clara, y la confusión puede ser la única manifestación.
- Infección urinaria (a menudo sin síntomas urinarios).
- Neumonía y otras infecciones respiratorias.
- Infecciones cutáneas.
- Sepsis incipiente con clínica atípica.
Perla clínica: confusión + deterioro funcional brusco = infección hasta demostrar lo contrario.
8.2. Fármacos
Los fármacos son una causa central y a menudo infradiagnosticada. El riesgo aumenta con polifarmacia, cambios recientes de dosis y deterioro de la función renal.
8.2.1. Medicación a revisar siempre (fármacos frecuentes que precipitan o perpetúan delirium)
| Grupo | Ejemplos frecuentes (España) | Pista clínica |
|---|---|---|
| Anticolinérgicos | Oxibutinina, tolterodina, solifenacina; tricíclicos | Sequedad, retención urinaria, estreñimiento, confusión |
| Benzodiacepinas / hipnóticos | Lorazepam, diazepam, alprazolam; zolpidem, zopiclona | Somnolencia, caídas, agitación paradójica |
| Opioides | Tramadol, morfina, oxicodona, fentanilo | Estreñimiento, retención, somnolencia |
| Corticoides sistémicos | Prednisona/prednisolona, dexametasona | Insomnio, labilidad, psicosis/hiperactividad |
| Antihistamínicos sedantes | Hidroxicina, difenhidramina | Somnolencia y empeoramiento cognitivo |
| Fármacos de margen estrecho | Digoxina; litio (si procede); antiepilépticos | Toxicidad incluso con niveles “terapéuticos” |
8.3. Deshidratación y trastornos metabólicos
Deshidratación, hiponatremia/hipernatremia, hipoglucemia/hiperglucemia e insuficiencia renal aguda son causas frecuentes y reversibles, especialmente en pacientes que viven solos o con dependencia.
8.4. Hipoxia y patología cardiorrespiratoria
Neumonía, insuficiencia respiratoria crónica descompensada, tromboembolismo pulmonar e insuficiencia cardíaca pueden debutar con delirium. La pulsioximetría tiene alto rendimiento en AP.
8.5. Dolor, estreñimiento y retención urinaria
Causas “silenciosas” que deben buscarse de forma activa, sobre todo en visitas domiciliarias y en pacientes con deterioro cognitivo.
8.6. Trastornos neurológicos agudos
Menos frecuentes, pero graves: ictus, hemorragia intracraneal, crisis epilépticas y traumatismo craneal. La focalidad neurológica obliga a derivación urgente.
8.7. Enfoque práctico
En Atención Primaria, la mayoría de los delirium se explican por alguno de estos tres bloques: infección, fármacos y metabolismo/hipoxia.
9. Manejo inicial del delirium en Atención Primaria
El manejo del delirium debe iniciarse en el mismo momento en que se sospecha. No debe esperarse a confirmar todas las causas. En Atención Primaria, las primeras medidas pueden revertir el cuadro, evitar complicaciones y ganar tiempo clínico.
9.1. Medidas no farmacológicas (primera línea)
- Garantizar hidratación adecuada.
- Corregir hipoxia si está presente.
- Asegurar un entorno tranquilo y seguro.
- Favorecer orientación temporal y espacial (reloj, calendario, luz natural).
- Facilitar uso de gafas y audífonos.
- Promover sueño nocturno evitando interrupciones.
- Control adecuado del dolor.
- Evitar sujeciones físicas siempre que sea posible.
Mensaje clave: la mayoría de los delirium mejoran más por las medidas ambientales que por los fármacos.
9.2. Revisión y ajuste de la medicación
Suspender fármacos innecesarios, reducir benzodiacepinas e hipnóticos, evitar anticolinérgicos y ajustar dosis a función renal y edad. A menudo, esta medida por sí sola produce mejoría.
9.3. Tratamiento farmacológico (solo si está indicado)
El tratamiento farmacológico no es de primera línea. Debe reservarse para agitación intensa con riesgo tras fracaso de medidas no farmacológicas.
| Fármaco | Dosis inicial en anciano | Cuándo usar | Precauciones clave |
|---|---|---|---|
|
Haloperidol (Serenace® / genéricos) |
0,25–0,5 mg VO a demanda si necesario (PRN) cada 8–12 h Máx. orientativo: 2 mg/día |
Delirium hiperactivo con riesgo para el paciente o el entorno |
Prolongación QT, efectos extrapiramidales. Evitar en Parkinson y demencia con cuerpos de Lewy. Considerar ECG. |
|
Risperidona (Risperdal® / genéricos) |
0,25 mg VO cada 12 h Máx. orientativo: 1 mg/día |
Alteración conductual moderada con vía oral posible |
Hipotensión ortostática, efectos extrapiramidales a dosis altas. Precaución en insuficiencia renal. |
|
Quetiapina (Seroquel® / genéricos) |
12,5–25 mg VO noche Habitual: 25–50 mg/día |
Pacientes con Parkinson o alto riesgo extrapiramidal |
Sedación, hipotensión, caídas. Evitar tratamientos prolongados. |
Clave de seguridad: evitar uso profiláctico o pautas prolongadas. Preferir a demanada si es necesario (PRN), dosis bajas, reevaluación diaria y retirada precoz.
9.4. Fármacos NO recomendados de rutina
- Benzodiacepinas: empeoran delirium y aumentan caídas. Solo indicadas en abstinencia alcohólica o benzodiacepínica.
- Psicoestimulantes: no recomendados en delirium hipoactivo.
9.5. Manejo según subtipo
- Hipoactivo: no usar fármacos; priorizar detección y corrección de causas.
- Hiperactivo: riesgo de lesiones; puede requerir fármacos puntuales.
9.6. Comunicación con familia y cuidadores
Explicar que es un proceso agudo y potencialmente reversible, dar pautas claras de vigilancia y signos de alarma, y reducir la ansiedad del entorno.
9.7. Tiamina (vitamina B1) si existe riesgo nutricional o consumo de alcohol
En pacientes con malnutrición, ingesta pobre, pérdida de peso, vómitos o sospecha de consumo crónico de alcohol, es razonable considerar tiamina por su bajo riesgo y posible beneficio.
Nota práctica: administrar tiamina antes de glucosa si existe sospecha de déficit.
10. Criterios de derivación urgente y hospitalización
La decisión sobre el lugar de manejo del delirium es crítica. No todos los pacientes requieren ingreso hospitalario, pero algunos necesitan derivación urgente sin demora. La clave es valorar la seguridad global: clínica, funcional y social.
10.1. Criterios de derivación urgente al hospital
- Inestabilidad clínica: hipotensión, taquicardia persistente, hipoxia, fiebre elevada o sospecha de sepsis, deterioro progresivo del nivel de conciencia.
- Sospecha de causa grave o no filiada: focalidad neurológica, sospecha de ictus o hemorragia intracraneal, crisis epilépticas, traumatismo craneal reciente, delirium de inicio brusco sin causa evidente.
- Delirium hiperactivo grave: agitación no controlable con medidas ambientales, riesgo de autolesión o agresión, imposibilidad de garantizar seguridad en domicilio.
- Fracaso del manejo inicial en AP: ausencia de mejoría o empeoramiento pese a medidas iniciales, imposibilidad de completar estudio básico o necesidad de monitorización.
10.2. Criterios sociales y funcionales
Aunque la causa médica sea aparentemente leve, el contexto social puede justificar ingreso:
- Ausencia de cuidador responsable o sobrecarga extrema.
- Imposibilidad de garantizar hidratación, medicación y vigilancia.
- Riesgo elevado de caídas o entorno domiciliario inseguro.
Perla clínica: un delirium “leve” en un entorno inadecuado no es leve.
10.3. Cuándo puede considerarse manejo ambulatorio
Puede valorarse manejo domiciliario si se cumplen todas las siguientes condiciones:
- Paciente clínicamente estable.
- Causa identificada y tratable desde AP.
- Delirium leve o en fase de resolución.
- Cuidador disponible, informado y colaborador.
- Posibilidad de seguimiento estrecho (24–48 h).
10.5. Cuándo escalar estudio (habitualmente vía hospital)
- Estudios de neuroimagen urgente (TAC): focalidad neurológica, traumatismo craneal, cefalea intensa de nueva aparición, disminución progresiva del nivel de conciencia, sospecha de hemorragia o ictus.
- Punción lumbar: fiebre sin foco claro con deterioro neurológico, rigidez de nuca, sospecha de meningitis/encefalitis, inmunosupresión con clínica sugestiva.
- EEG: sospecha de crisis no convulsivas o estado epiléptico no convulsivo.
10.6. Comunicación eficaz en la derivación
Cuando se decide derivar, es fundamental:
- Indicar explícitamente la sospecha de delirium.
- Describir inicio, fluctuación y estado basal previo.
- Detallar factores precipitantes identificados.
- Especificar fármacos administrados y respuesta.
10.7. Capacidad de decisión y aspectos éticos (práctico en AP)
En el delirium, la capacidad de decisión es fluctuante. Ante rechazo de cuidados necesarios, conviene valorar y documentar de forma breve: comprensión, apreciación de consecuencias, razonamiento y elección. En situaciones urgentes con riesgo, puede ser necesario actuar por beneficencia y seguridad, informando al cuidador o representante y registrándolo en la historia clínica.
11. Seguimiento tras el episodio de delirium
El delirium no termina cuando desaparece la confusión aguda. Un episodio de delirium marca un punto de inflexión en la evolución clínica del paciente anciano y se asocia a mayor riesgo de deterioro funcional, cognitivo y de recurrencia. El seguimiento desde Atención Primaria es esencial.
11.1. El delirium como evento centinela
Debe interpretarse como una señal de alerta que indica vulnerabilidad cerebral y fragilidad clínica. Un paciente que ha presentado delirium tiene mayor probabilidad de nuevos episodios ante desencadenantes menores.
11.2. Reevaluación cognitiva y funcional
Una vez resuelto el episodio agudo y con el paciente clínicamente estable, es recomendable:
- Valorar el estado cognitivo basal (evitar hacerlo en fase aguda).
- Comparar con la situación previa al delirium.
- Evaluar funcionalidad: actividades basicas e instrumentales de la vida diaria (ABVD y AIVD).
- Detectar nuevos déficits que condicionen autonomía.
11.3. Revisión integral de la medicación
El seguimiento es una oportunidad para:
- Deprescribir fármacos innecesarios.
- Reducir polifarmacia.
- Ajustar dosis a edad y función renal.
- Evitar fármacos de alto riesgo para delirium.
11.4. Prevención secundaria del delirium
Medidas clave desde Atención Primaria:
- Mantener hidratación adecuada.
- Tratar precozmente infecciones.
- Control adecuado del dolor.
- Evitar cambios bruscos de entorno.
- Promover higiene del sueño.
- Facilitar uso de gafas y audífonos.
- Educar a cuidadores sobre signos precoces.
11.5. Duración y expectativas realistas
Aunque la causa precipitante se corrija en horas o días, los síntomas del delirium pueden persistir durante semanas, especialmente en pacientes frágiles o con deterioro cognitivo previo. Es importante explicarlo a la familia y evitar interpretarlo como fracaso terapéutico si el paciente está estable.
11.6. Apoyo al cuidador y coordinación asistencial
El delirium genera ansiedad y sensación de pérdida en el entorno. Desde Atención Primaria es clave:
- Explicar la naturaleza del proceso.
- Validar la experiencia del cuidador.
- Coordinar con enfermería y trabajo social si es necesario.
12. Prevención del delirium desde la consulta de Atención Primaria
La prevención del delirium es una de las intervenciones de mayor impacto clínico en el paciente anciano. Muchas estrategias son simples, de bajo coste y plenamente aplicables en Atención Primaria.
12.1. Identificar al paciente de alto riesgo
- Edad avanzada.
- Deterioro cognitivo previo.
- Antecedente de delirium.
- Fragilidad y dependencia.
- Pluripatología y polifarmacia.
Perla clínica: en un paciente frágil, no existen procesos “menores”.
12.2. Revisión periódica de la medicación
Evitar anticolinérgicos innecesarios, reducir benzodiacepinas e hipnóticos, ajustar dosis a función renal y simplificar pautas complejas reduce de forma significativa el riesgo de delirium.
12.3. Prevención de deshidratación y trastornos metabólicos
Insistir en ingesta hídrica adecuada, adaptar diuréticos en situaciones de riesgo y vigilar función renal y electrolitos en pacientes vulnerables.
12.4. Detección y tratamiento precoz de infecciones
En el anciano, la confusión puede preceder a otros síntomas. La valoración precoz y la reevaluación en 24–48 horas son clave.
12.5. Manejo del dolor y del sueño
El dolor no tratado y la privación de sueño son desencadenantes frecuentes. Priorizar analgesia adecuada y medidas de higiene del sueño.
12.6. Medidas ambientales y sensoriales
- Mantener rutinas.
- Evitar cambios bruscos de entorno.
- Favorecer orientación temporal.
- Reducir aislamiento.
12.7. Educación a pacientes y cuidadores
Explicar qué es el delirium, enseñar signos precoces y cuándo consultar mejora la detección temprana y reduce la gravedad de los episodios.
Nota importante: no se recomienda el uso rutinario de fármacos con finalidad preventiva del delirium.
13. Casos clínicos ilustrativos
13.1. Delirium hipoactivo infradiagnosticado
Motivo de consulta: Mujer de 84 años, vive con su hija. Visita domiciliaria por “más somnolencia y apatía” desde hace 48 horas.
Antecedentes: Hipertensión arterial, artrosis, deterioro cognitivo leve. Autonomía parcial previa.
Exploración: Somnolienta, responde lento, desorientada en tiempo. Afebril. SatO₂ 95 %. Sin focalidad neurológica.
Valoración en AP: Cambio brusco respecto al estado basal. Incapaz de decir los meses del año al revés. Analítica: deshidratación leve e insuficiencia renal prerrenal.
Actuación: Hidratación, ajuste de diuréticos, medidas ambientales y seguimiento estrecho. Mejoría progresiva en 72 horas sin ingreso.
Perlas clínicas:
- El delirium hipoactivo es el más frecuente y el más invisible.
- Somnolencia y apatía de inicio agudo no son normales en el anciano.
- La deshidratación es causa frecuente y reversible en AP.
13.2. Delirium inducido por fármacos
Motivo de consulta: Varón de 79 años con agitación nocturna y conducta extraña.
Antecedentes: EPOC, insuficiencia renal crónica estadio 3, insomnio.
Historia dirigida: Inicio del cuadro tras prescripción reciente de benzodiacepina de vida media larga.
Exploración: Inquietud psicomotriz, pensamiento desorganizado, atención muy lábil. Constantes estables.
Valoración en AP: Delirium farmacológico.
Actuación: Retirada progresiva del fármaco, medidas no farmacológicas para el sueño, vigilancia domiciliaria. Resolución en pocos días.
Perlas clínicas:
- Todo delirium es iatrogénico hasta que se demuestre lo contrario.
- Las benzodiacepinas son causa frecuente de delirium en el anciano.
- Revisar siempre cambios recientes de medicación, incluso fuera del sistema habitual.
13.3. Delirium como primera manifestación de infección grave
Motivo de consulta: Mujer de 88 años trasladada por confusión brusca y rechazo de la alimentación.
Antecedentes: Diabetes tipo 2, insuficiencia cardíaca, dependencia parcial.
Exploración: Desorientada, fluctuaciones del nivel de conciencia. Afebril. SatO₂ 92 %. Leve taquipnea.
Valoración en AP: Buen estado cognitivo basal previo. Sospecha de delirium de causa orgánica. Pruebas complementarias: neumonía con datos de infección sistémica.
Actuación: Derivación urgente e ingreso hospitalario por sepsis respiratoria.
Perlas clínicas:
- El delirium puede ser la única manifestación inicial de infección grave.
- La ausencia de fiebre no excluye infección en el anciano.
- El delirium es un criterio de gravedad que justifica derivación urgente.
14. Perlas clínicas para la consulta
- El delirium es un diagnóstico de cambio, no de nivel. Importa cómo estaba el paciente antes.
- El delirium hipoactivo es el más frecuente y el más infradiagnosticado.
- La atención es el núcleo del delirium. Si no puede mantenerla, algo no va bien.
- La ausencia de fiebre no excluye infección.
- Revisar la medicación es una intervención terapéutica.
- El tratamiento farmacológico es la excepción, no la norma.
- El delirium es un marcador de gravedad y fragilidad.
- El contexto social importa tanto como la causa médica.
- El delirium no termina cuando desaparece la confusión. El seguimiento es clave.
- La prevención del delirium comienza en la consulta.
15. Bibliografía recomendada
- Inouye SK, Westendorp RGJ, Saczynski JS. Delirium in elderly people. Lancet. 2014;383(9920):911–922. Disponible en: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)60688-1
- Marcantonio ER. Delirium in hospitalized older adults. N Engl J Med. 2017;377:1456–1466. Disponible en: https://doi.org/10.1056/NEJMcp1605501
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Delirium: prevention, diagnosis and management. NICE guideline CG103. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/cg103
- Bellelli G, Morandi A, Davis DHJ, et al. Validation of the 4AT. Age Ageing. 2014;43(4):496–502. Disponible en: https://doi.org/10.1093/ageing/afu021
- Oh ES, Fong TG, Hshieh TT, Inouye SK. Delirium in older persons. JAMA. 2017;318(12):1161–1174. Disponible en: https://doi.org/10.1001/jama.2017.12067
- Siddiqi N, Harrison JK, Clegg A, et al. Interventions for preventing delirium. Cochrane Database Syst Rev. 2016;3:CD005563. Disponible en: https://doi.org/10.1002/14651858.CD005563.pub3
- Francis J Jr. Delirio y estados confusionales agudos: prevención, tratamiento y pronóstico. En: Aminoff MJ, Schmader KE, editores. UpToDate [Internet]. Waltham (MA): UpToDate Inc.; última actualización 28 de mayo de 2024 [citado 2025].Disponible en: https://www-uptodate-com.bvcscm.a17.csinet.es/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis?search=delirio%20en%20ancianos&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
16. Autoevaluación competencial
Instrucciones: completa los tres bloques. En los bloques 1 y 2 selecciona una respuesta por pregunta y pulsa Corregir. En el bloque 3 realiza tu autoevaluación personal y pulsa Calcular.
Bloque 1 — Conocimientos (10 preguntas)
-
1. El elemento nuclear del delirium es:
La alteración de la atención define el delirium y lo diferencia de otros síndromes.
-
2. El subtipo más frecuente en el anciano es:
El delirium hipoactivo es el más frecuente y el que más se infradiagnostica.
-
3. Herramienta de cribado rápida y práctica en Atención Primaria:
El 4AT es breve, útil en urgencias/AP y no requiere entrenamiento complejo.
-
4. Causa más frecuente de delirium en el anciano:
Las infecciones (respiratorias/urinarias) y la sepsis son desencadenantes muy frecuentes.
-
5. El tratamiento de primera línea del delirium es:
La base del manejo es ambiental y etiológico: reorientación, hidratación, sueño, dolor, fármacos.
-
6. Fármaco asociado con mayor riesgo de delirium:
Benzodiacepinas e hipnóticos (y fármacos anticolinérgicos) precipitan o perpetúan delirium.
-
7. En delirium, las benzodiacepinas están indicadas principalmente en:
Se reservan para abstinencia. En otros delirium suelen empeorar el cuadro y aumentan caídas.
-
8. Los antipsicóticos a dosis bajas están indicados cuando hay:
Solo si hay riesgo (autolesión/heteroagresión) y tras medidas no farmacológicas.
-
9. Un episodio de delirium se asocia a:
Se asocia a mayor riesgo de deterioro funcional, deterioro cognitivo y recurrencia.
-
10. Focalidad neurológica en un paciente con delirium obliga a:
Focalidad neurológica implica posible causa neurológica aguda (ictus/hemorragia) y requiere derivación urgente.
Bloque 2 — Habilidades clínicas (3 microcasos razonados)
-
Microcaso 1. Mujer de 84 años “apagada”, somnolienta y con fluctuaciones desde hace 48 h. Afebril, SatO₂ 95%, sin focalidad. La hija confirma cambio claro respecto a basal. ¿Actuación inicial más adecuada en AP?
Cambio agudo + atención alterada: delirium hasta demostrar lo contrario. Prioriza causas reversibles (deshidratación, fármacos, infección, hipoxia, metabólico) y medidas ambientales.
-
Microcaso 2. Varón de 79 años con agitación nocturna desde que inició un hipnótico/benzodiacepina hace 1 semana. Constantes estables. ¿Medida más razonable?
Los hipnóticos/benzodiacepinas precipitan delirium y aumentan caídas. La intervención clave es deprescripción/ajuste y medidas ambientales/higiene del sueño.
-
Microcaso 3. Paciente con delirium y aparición de focalidad neurológica (asimetría facial y paresia en un brazo). ¿Conducta correcta?
La focalidad obliga a descartar ictus/hemorragia u otra causa neurológica aguda: requiere derivación urgente y estudio hospitalario.
Bloque 3 — Actitudes profesionales (Mini-CEX)
Escala: 1 (nunca) · 2 (rara vez) · 3 (a veces) · 4 (casi siempre) · 5 (siempre)
| Ítem | Puntuación (1–5) |
|---|---|
| Identifico y documento el cambio agudo respecto al estado basal. | |
| Valoro sistemáticamente atención y fluctuación (cribado estructurado). | |
| Reviso siempre medicación y cambios recientes (deprescripción/ajuste si procede). | |
| Prioritizo medidas no farmacológicas y uso fármacos solo si hay riesgo. | |
| Integro contexto social/seguridad y programo seguimiento tras el episodio. |
Interpretación: —
Interpretación clínica:
≤15: requiere refuerzo (prioriza cribado estructurado, revisión farmacológica y prevención secundaria).
16–20: desempeño adecuado (con margen de mejora en consistencia y documentación).
>20: excelente (enfoque integral: clínica, fármacos, entorno y seguimiento).
Te puede interesar:
- Caídas recurrentes en adulto mayor sin causa aparente: evaluación diagnóstica y manejo clínico
- ¿Cuándo retirar anticoagulación en pacientes frágiles?
- Guia para decidir si un paciente anciano puede vivir solo
- ¿Qué antidiabéticos serían de elección en personas mayores de 65 años?
- Pérdida de peso no intencionada en Atención Primaria: definición, banderas rojas y algoritmo práctico de evaluación
- Prescripción farmacológica con criterio: seguridad, deprescripción y ajuste renal
- Resultados negativos asociados a medicación (RNM) en Atención Primaria
Comentarios
Publicar un comentario
Este es un blog dirigido a profesionales sanitarios. Los comentarios están sujetos a moderación por el autor antes de su publicación, no admitiéndose publicidad, comentarios no profesionales, no fundamentados científicamente, ni aquellos que resulte inapropiados u ofensivos, etc. Tampoco, en ningún caso a través del blog o correo electrónico, se atenderán casos clínicos particulares ni se dará información personalizada. Si algún paciente desea ser atendido en consulta puede solicitar cita en el teléfono indicado para tal fin.