¿Qué antidiabéticos serían de elección en personas mayores de 65 años?

1. Introducción

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) constituye uno de los principales problemas de salud en las personas mayores. En España, más del 25% de los individuos mayores de 65 años presentan diabetes diagnosticada, a lo que se suma un porcentaje significativo de casos no reconocidos. Esta elevada prevalencia, junto con la frecuente coexistencia de comorbilidades, fragilidad y polifarmacia, convierte el manejo terapéutico de la DM2 en un verdadero reto clínico para el médico de familia.

El objetivo del tratamiento en este grupo de edad no es únicamente alcanzar un control glucémico adecuado, sino también preservar la funcionalidad, evitar complicaciones agudas (especialmente las hipoglucemias, que se asocian a caídas, hospitalizaciones y mayor mortalidad) y reducir el riesgo de eventos cardiovasculares y renales. Por ello, las recomendaciones actuales ponen el énfasis en individualizar los objetivos de HbA1c y seleccionar los fármacos en función de la situación clínica, la esperanza de vida y las preferencias del paciente.

En este artículo se revisarán las consideraciones generales para la elección del trataminto y se analizará, fármaco por fármaco, qué antidiabéticos resultan más adecuados en personas mayores de 65 años, resaltando aquellos de primera elección y señalando los que conviene evitar o reservar para casos concretos. La idea es proporcionar una herramienta práctica y basada en la evidencia que ayude al médico en la toma de decisiones en la consulta de Atención Primaria.

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2. Consideraciones generales en el paciente ≥65 años

El abordaje de la DM2 en personas mayores no puede limitarse a aplicar los mismos criterios terapéuticos que en adultos jóvenes. En este grupo etario, la heterogeneidad clínica es la norma: encontramos desde pacientes robustos, autónomos y con larga expectativa de vida, hasta ancianos frágiles, pluripatológicos o institucionalizados.

2.1 Fragilidad y comorbilidades

• La fragilidad condiciona la tolerancia al tratamiento y el riesgo de complicaciones.

• La presencia de comorbilidades frecuentes (insuficiencia renal, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar, deterioro cognitivo) obliga a ajustar tanto objetivos como elección de fármacos.

2.2 Polifarmacia

• La mayoría de los mayores de 65 años consumen más de 5 fármacos diarios.

• Esto incrementa el riesgo de interacciones medicamentosas y de efectos adversos.

• Debe valorarse siempre la necesidad de simplificar esquemas y evitar duplicidades.

2.3 Objetivos terapéuticos individualizados

• Mientras en pacientes jóvenes se busca un objetivo estricto (HbA1c <7%), en ancianos se aceptan metas más amplias (HbA1c entre 7,5–8,0% o incluso más en frágiles e institucionalizados).

• La prioridad es evitar hipoglucemias, preservar la funcionalidad y la calidad de vida.

2.4 Función renal y ajuste de dosis

• La insuficiencia renal crónica es muy prevalente en ancianos.

• Es imprescindible calcular el filtrado glomerular (FGe) antes de iniciar y durante el seguimiento de cualquier antidiabético.

• Muchos fármacos requieren ajuste o están contraindicados en FGe <45 ml/min/1,73 m².

2.5 Riesgo de hipoglucemias

• Constituyen el evento adverso más temido en el anciano diabético.

• Factores de riesgo: insuficiencia renal, dieta irregular, deterioro cognitivo, uso de sulfonilureas o insulina en pautas intensivas.

• Consecuencias: caídas, fracturas, deterioro cognitivo agudo, hospitalización y aumento de la mortalidad.

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3. Riesgos asociados a los antidiabéticos en ancianos

El uso de antidiabéticos en personas mayores de 65 años conlleva un perfil de riesgos específico que obliga a extremar la precaución. No se trata únicamente de lograr eficacia glucémica, sino de evitar eventos adversos que pueden tener un impacto mayor en esta población que en adultos jóvenes.

3.1 Hipoglucemias

• Son la complicación más grave y frecuente asociada al tratamiento farmacológico.

• Factores predisponentes: insuficiencia renal, insuficiencia hepática, desnutrición, alteraciones cognitivas, polimedicación.

• Consecuencias: caídas, fracturas, arritmias, deterioro cognitivo agudo, hospitalización y aumento de la mortalidad.

• Especialmente relacionadas con sulfonilureas (glibenclamida, glimepirida) y regímenes intensivos de insulina.

3.2 Insuficiencia renal crónica (IRC)

• Muy prevalente en el anciano, condiciona la farmacocinética de muchos antidiabéticos.

• Riesgo de acumulación y toxicidad.

• Obliga a ajustar dosis o contraindicar determinados fármacos (metformina en FGe <30 ml/min/1,73 m²; gliptinas como sitagliptina o saxagliptina requieren ajuste desde FGe <50).

3.3 Efectos cardiovasculares adversos

• Algunos fármacos pueden aumentar el riesgo de insuficiencia cardiaca (pioglitazona, saxagliptina).

• Otros, en cambio, aportan beneficio demostrado (iSGLT2, GLP-1).

3.4 Riesgos musculoesqueléticos y caídas

• Hipoglucemias y hipotensión (asociada a iSGLT2 en ancianos frágiles) pueden favorecer caídas.

• Pioglitazona incrementa el riesgo de fracturas osteoporóticas.

3.5 Problemas gastrointestinales y pérdida de peso

• Metformina: diarrea, anorexia, déficit de vitamina B12.

• GLP-1 RA: náuseas, vómitos, pérdida de peso excesiva en ancianos frágiles.

• Acarbosa: flatulencia, mala tolerancia digestiva.

3.6 Polifarmacia e interacciones

• Incrementan la probabilidad de reacciones adversas y complicaciones.

• Ejemplo: interacción entre sulfonilureas e inhibidores de CYP (fluoroquinolonas, antifúngicos azólicos).

• Uso concomitante de diuréticos e iSGLT2 puede potenciar la deshidratación.

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4. Antidiabéticos orales en mayores de 65 años

4.1 Metformina

• Primera elección en la mayoría de pacientes ancianos.

• Ventajas: eficacia contrastada, bajo coste, no produce hipoglucemias, beneficio cardiovascular posible.

• Precauciones: efectos secundarios digestivos frecuentes; riesgo de acidosis láctica en insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca o hepática avanzada.

• Ajuste renal: evitar si FGe <30 ml/min/1,73 m²; reducir dosis si FGe entre 30–45.

4.2 Inhibidores de la DPP-4 (gliptinas: sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina, linagliptina)

• Muy seguros en ancianos: buen perfil de tolerancia, no causan hipoglucemia, no modifican peso.

• Útiles en monoterapia o en combinación con metformina.

• Precaución: ajustar dosis en insuficiencia renal, excepto linagliptina.

• Saxagliptina asociada a mayor riesgo de insuficiencia cardiaca → evitar en pacientes con IC establecida.

4.3 Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2: dapagliflozina, empagliflozina, canagliflozina, ertugliflozina)

• Beneficios: reducción de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca, nefroprotección, protección cardiovascular.

• Perfil adecuado en ancianos con enfermedad cardiovascular o renal.

• Precauciones: riesgo de deshidratación, infecciones genitourinarias, hipotensión ortostática; precaución en frágiles o con volumen intravascular bajo.

• Eficacia glucémica disminuye con FGe bajo; no iniciar si FGe <45 ml/min/1,73 m².

4.4 Sulfonilureas (glibenclamida, glimepirida, gliclazida) y glinidas (repaglinida, nateglinida)

• No recomendadas en ancianos por riesgo elevado de hipoglucemias prolongadas y graves.

• Especialmente desaconsejada la glibenclamida.

• Pueden considerarse solo en ausencia de otras opciones y en contextos muy seleccionados.

4.5 Tiazolidinedionas (pioglitazona)

• Ventajas: bajo riesgo de hipoglucemia, mejora de la sensibilidad a la insulina.

• Riesgos: retención de líquidos, insuficiencia cardiaca, aumento del riesgo de fracturas.

• Papel muy limitado en el anciano.

4.6 Acarbosa

• Puede ser útil en control de glucemias postprandiales.

• Tolerancia digestiva pobre (flatulencia, diarrea), que limita su uso en mayores.

• Escasa experiencia en práctica clínica actual.

📌 Resumen práctico:

• Fármacos preferentes en el anciano: metformina (si función renal lo permite), iDPP-4 y iSGLT2 (si no hay fragilidad marcada ni riesgo de deshidratación).

• Fármacos a evitar: sulfonilureas, glinidas, pioglitazona.

• Uso marginal: acarbosa.

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5. Terapias inyectables en mayores de 65 años

5.1 Análogos del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1 RA: liraglutida, dulaglutida, semaglutida, exenatida)

• Ventajas:

  • Elevada eficacia en reducción de HbA1c.

  • Beneficios cardiovasculares y renales demostrados en pacientes con alto riesgo.

  • Bajo riesgo de hipoglucemia (cuando no se combinan con sulfonilureas o insulina).

  • Posibilidad de reducción ponderal, que puede ser útil en mayores con sobrepeso/obesidad.

• Limitaciones en ancianos:

  • Tolerancia digestiva (náuseas, vómitos, diarrea), que puede reducir la ingesta y favorecer desnutrición en frágiles.

  • Pérdida de peso excesiva en ancianos con sarcopenia.

  • Dificultad para el manejo del dispositivo de inyección en pacientes con limitaciones visuales o cognitivas.

• Recomendación: valorar en pacientes ≥65 años con buen estado funcional y alto riesgo cardiovascular, evitando su uso en frágiles o con pérdida de peso involuntaria.

5.2 Insulina

• Indicación: cuando no se alcanzan objetivos glucémicos con tratamiento oral o existe contraindicación para otros fármacos.

• Consideraciones especiales en el anciano:

  • Priorizar esquemas simplificados (insulina basal en una dosis diaria), evitando pautas intensivas (basal–bolo) salvo en casos muy concretos.

  • Usar análogos de insulina de acción prolongada (glargina, degludec, detemir), que presentan menor riesgo de hipoglucemias nocturnas frente a la insulina NPH.

  • Evitar insulinas de acción corta en monoterapia por riesgo de hipoglucemias posprandiales.

  • Educar a pacientes y cuidadores sobre el manejo de hipoglucemias, técnicas de inyección y monitorización.

  • Ajustar dosis según función renal, ingesta y nivel de actividad física.

• Objetivo clave: simplificación del régimen, minimización del riesgo de hipoglucemia y mantenimiento de la calidad de vida.

📌 Idea clave:
En mayores de 65 años, los análogos de GLP-1 pueden considerarse en pacientes robustos y con alto riesgo cardiovascular, mientras que la insulina basal en esquema simple es la opción más adecuada cuando la terapia oral y no insulínica no es suficiente.

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6. Individualización del tratamiento

6.1 Paciente robusto

• Características: buena capacidad funcional, expectativa de vida larga, comorbilidad controlada.

• Objetivo de HbA1c: 7,0–7,5%.

• Estrategia:

  • Mantener metformina como primera línea (si función renal lo permite).

  • Añadir iSGLT2 o GLP-1 RA en pacientes con riesgo cardiovascular o renal.

  • iDPP-4 como alternativa segura en monoterapia o combinación.

  • Evitar sulfonilureas.

6.2 Paciente con fragilidad moderada

• Características: limitaciones funcionales, pluripatología, riesgo aumentado de efectos adversos.

• Objetivo de HbA1c: 7,5–8,0%.

• Estrategia:

  • Seleccionar fármacos con bajo riesgo de hipoglucemia (iDPP-4, metformina ajustada, insulina basal simple).

  • Evitar regímenes complejos y fármacos con efectos adversos relevantes.

  • Considerar retirada progresiva de fármacos si el riesgo supera el beneficio.

6.3 Paciente frágil o institucionalizado

• Características: dependencia avanzada, deterioro cognitivo, comorbilidad severa, expectativa de vida corta.

• Objetivo de HbA1c: <8,5% o simplemente evitar síntomas de hiperglucemia.

• Estrategia:

  • Priorizar calidad de vida, minimizar pinchazos y controles.

  • Retirar fármacos de escaso beneficio a medio plazo.

  • Usar insulina basal en dosis bajas o iDPP-4 en pautas sencillas.

  • Evitar fármacos con riesgo de deshidratación, pérdida de peso o hipoglucemia.

📌 Mensaje clave:
El tratamiento de la DM2 en mayores debe ajustarse al grado de robustez o fragilidad. Mientras que en pacientes robustos se busca un control glucémico razonablemente estricto, en frágiles o institucionalizados la meta principal es evitar hipoglucemias y preservar calidad de vida.

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7. Algoritmos y guías de referencia

7.1 Guías internacionales

• ADA (American Diabetes Association, Standards of Care 2025)

  • Recomienda individualizar los objetivos glucémicos en función de la expectativa de vida, comorbilidad y riesgo de hipoglucemia.

  • Prioriza el uso de fármacos con beneficio cardiovascular o renal demostrado (iSGLT2 y GLP-1 RA) en pacientes con alto riesgo.

  • En mayores frágiles, aceptar HbA1c hasta 8–8,5%.

• EASD (European Association for the Study of Diabetes)

  • Destaca la importancia de la fragilidad y polifarmacia en la toma de decisiones.

  • Recomienda evitar sulfonilureas y priorizar fármacos de bajo riesgo de hipoglucemia.

  • Subraya el beneficio de iSGLT2 e iDPP-4 en mayores.

7.2 Guías europeas y españolas

• Guía de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC)

  • Adapta las recomendaciones internacionales al contexto de Atención Primaria en España.

  • Propone un abordaje gradual, priorizando seguridad y simplicidad.

  • Destaca la necesidad de desprescripción en ancianos institucionalizados o con expectativa de vida corta.

• European Geriatric Medicine Society (EuGMS)

  • Recomienda evaluar siempre la fragilidad con escalas validadas (p. ej., Clinical Frailty Scale).

  • Propone un algoritmo que diferencia entre pacientes robustos, vulnerables y frágiles.

7.3 Algoritmos prácticos

1. Evaluar el estado clínico global (robusto, frágil, institucionalizado).

2. Definir objetivos de control glucémico (más estrictos en robustos, más laxos en frágiles).

3. Seleccionar fármacos seguros y eficaces:

   • Metformina si FGe lo permite.

   • iSGLT2 o GLP-1 RA si hay alto riesgo CV o renal.

   • iDPP-4 como alternativa segura en ancianos con fragilidad.

   • Evitar sulfonilureas, glinidas y pioglitazona.

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Algoritmo simplificado de elección de antidiabéticos en mayores de 65 años

Perfil del paciente	Objetivo HbA1c	Estrategia principal	Fármacos preferentes	Evitar / Precauciones
Robusto (autónomo, comorbilidad controlada, expectativa de vida larga)	7,0–7,5%	Control similar al adulto joven, priorizando seguridad y beneficio CV/renal	Metformina (si FGe ≥45), iSGLT2, GLP-1 RA, iDPP-4	Sulfonilureas, glinidas, pioglitazona
Frágil (pluripatología, limitaciones funcionales, riesgo de efectos adversos)	7,5–8,0%	Simplificar, evitar hipoglucemias y polifarmacia	iDPP-4 (linagliptina sin ajuste renal), metformina ajustada, insulina basal simple	Regímenes complejos de insulina, iSGLT2 en riesgo de deshidratación
Institucionalizado / expectativa de vida corta	≤8,5% o evitar síntomas	Priorizar confort y calidad de vida, deprescripción	Insulina basal en dosis bajas, iDPP-4 en pauta sencilla	Fármacos con riesgo de hipoglucemia, pérdida de peso excesiva o deshidratación

<small>Abreviaturas: HbA1c = hemoglobina glicosilada; CV = cardiovascular; FGe = filtrado glomerular estimado; iSGLT2 = inhibidores de SGLT2; GLP-1 RA = análogos del receptor de GLP-1; iDPP-4 = inhibidores de DPP-4.</small>

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8. Conclusiones y puntos clave

El tratamiento de la diabetes en personas mayores de 65 años requiere un enfoque distinto al del adulto joven. Más allá de la eficacia glucémica, la prioridad debe ser evitar hipoglucemias, simplificar los esquemas y preservar la calidad de vida.

Conclusiones principales:

• La heterogeneidad del paciente mayor exige individualizar los objetivos terapéuticos según estado funcional, comorbilidad y expectativa de vida.

• La metformina continúa siendo la primera elección siempre que la función renal lo permita.

• Los iDPP-4 son especialmente útiles por su seguridad, buena tolerancia y facilidad de uso en ancianos con fragilidad.

• Los iSGLT2 y GLP-1 RA aportan beneficios cardiovasculares y renales en pacientes seleccionados, aunque deben emplearse con precaución en frágiles.

• Las sulfonilureas y glinidas deben evitarse por su alto riesgo de hipoglucemias; la pioglitazona tiene un papel muy limitado por efectos adversos cardiovasculares y óseos.

• En cuanto a insulina, debe optarse por pautas simplificadas con insulina basal y evitar regímenes intensivos, especialmente en ancianos dependientes.

• La desprescripción es tan importante como la prescripción: en ancianos frágiles o institucionalizados debe priorizarse la seguridad y la comodidad frente al control estricto.

Puntos clave para la práctica clínica:

• Ajustar siempre el tratamiento a la función renal y al riesgo de hipoglucemias.

• Usar escalas de fragilidad para guiar objetivos y elección de fármacos.

• Priorizar esquemas sencillos que faciliten la adherencia y reduzcan interacciones.

• Mantener una visión integral: el control glucémico es un medio, no un fin en sí mismo, en el anciano con DM2.

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Bibliografía recomendada

1. American Diabetes Association. Older Adults: Standards of Care in Diabetes—2025. Diabetes Care. 2025;48(Suppl 1):S266–S??. Disponible en: https://diabetesjournals.org/care/article/48/Supplement_1/S266/157556

2. American Diabetes Association. Summary of Revisions: Standards of Care in Diabetes—2025. Diabetes Care. 2025;48(Suppl 1):S6–S??. Disponible en: https://diabetesjournals.org/care/article/48/Supplement_1/S6/157564

3. Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC). Guía práctica “Diabetes tipo 2. Tratamiento con antidiabéticos orales”. 2021. Disponible en: https://www.semfyc.es/recursos-ciudadania/guia-practica/36/357

4. Cambeiro AB. ¿Qué objetivo de hemoglobina glucosilada (HbA1c) debemos establecer para los ancianos con diabetes mellitus tipo 2 (DM2)? AMF / semFYC. Disponible en: https://amf-semfyc.com/index.php/es/web/articulo/que-objetivo-de-hemoglobina-glucosilada-hba1c-debemos-establecer-para-los-ancianos-con-diabetes-mellitus-tipo-2-dm2

5. Gómez H, Díez-Espino B, Formiga F, et al. La diabetes tipo 2 en personas de edad avanzada. Documento de consenso (SEMI, redGDPS, SEGG, SEMEG, SED). Diabetes Práctica. 2012. Disponible en: https://www.diabetespractica.com/files/docs/publicaciones/138238157103_habilidades.pdf

6. SAMFyC. Guía Clínica – Diabetes Mellitus y Atención Primaria (Segunda edición 2023). Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria (SAMFyC). Disponible en: https://www.samfyc.es/wp-content/uploads/2025/03/2025_2023_GuiaClinicaDiabetesSAMFyC.pdf

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