¿Cómo manejar la hipoglucemia en pacientes tratados con semaglutida?

La semaglutida, un agonista del receptor GLP-1, se ha consolidado como una de las opciones terapéuticas más eficaces para el manejo de la diabetes tipo 2 y, más recientemente, para el tratamiento de la obesidad. 

Su perfil de acción incluye una potente reducción de la glucemia, pérdida de peso sostenida y bajo riesgo de hipoglucemia en monoterapia, lo que ha generado una alta aceptación tanto en atención especializada como en atención primaria. 

Sin embargo, en la práctica clínica, no es infrecuente que nos encontremos con pacientes que, pese a estar tratados con semaglutida, refieren síntomas compatibles con hipoglucemia. Este escenario plantea preguntas importantes: ¿Es realmente la semaglutida la causa? ¿Qué otros factores están implicados? ¿Cómo debemos abordarlo en consulta? Aunque los estudios pivotales han mostrado una baja incidencia de hipoglucemias asociadas a semaglutida cuando se emplea sin insulina o sulfonilureas, en la vida real el riesgo puede aumentar debido a múltiples variables: polifarmacia, comorbilidades, cambios dietéticos, interacciones, pérdida de peso rápida, entre otros. 

El proposito  de este artículo es ofrecer una revisión breve y práctica sobre cómo identificar, prevenir y manejar la hipoglucemia en pacientes tratados con semaglutida, centrándonos en el contexto de la atención primaria. Abordaremos los factores de riesgo más relevantes, los criterios clínicos para su diagnóstico y las estrategias de intervención más eficaces desde la consulta del médico de familia. 

Figura 1.-¿Cómo manejar la hipoglucemia en pacientes tratados con semaglutida?

MECANISMO DE ACCIÓN DE LA SEMAGLUTIDA Y RIESGO HIPOGLUCÉMICO 

La semaglutida pertenece a la clase de los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1 RA), una familia de fármacos que actúan imitando la acción de las incretinas endógenas. Su mecanismo de acción principal se basa en tres pilares fisiológicos: 

• Aumenta la secreción de insulina en respuesta a la glucosa. 
• Inhibe la liberación de glucagón postprandial. 
• Ralentiza el vaciamiento gástrico, lo que mejora la saciedad y reduce la ingesta calórica. 

Este perfil farmacológico explica por qué la semaglutida tiene un bajo riesgo intrínseco de hipoglucemia. A diferencia de la insulina o de las sulfonilureas, su acción sobre la secreción de insulina está mediada por los niveles de glucosa: cuando la glucemia está dentro de rangos normales o bajos, su efecto se atenúa de forma fisiológica. Sin embargo, este bajo riesgo es relativo y depende en gran medida del contexto clínico. 

El riesgo de hipoglucemia puede aumentar significativamente cuando la semaglutida se utiliza en combinación con fármacos hipoglucemiantes que sí actúan de forma glucosa-independiente, como las sulfonilureas o la insulina. En estos casos, el efecto aditivo sobre la reducción de la glucosa puede desencadenar episodios hipoglucémicos, especialmente si no se ajustan las dosis concomitantes. Además, en pacientes con pérdida de peso significativa —algo frecuente durante el tratamiento con semaglutida—, la necesidad de otros fármacos hipoglucemiantes suele disminuir. No ajustar la terapia en estos casos puede favorecer episodios de hipoglucemia inadvertida, más aún si hay insuficiencia renal o hepática, que altera la farmacocinética de los medicamentos. 

Por tanto, si bien la semaglutida no es una causa directa habitual de hipoglucemia, su uso dentro de un régimen terapéutico más amplio sí puede contribuir al riesgo si no se realiza un control individualizado adecuado. Conocer bien este perfil es esencial para anticipar posibles complicaciones y optimizar el tratamiento en la consulta . 

FACTORES DE RIESGO DE HIPOGLUCEMIA EN PACIENTES TRATADOS CON SEMAGLUTIDA  

Aunque la semaglutida tiene un bajo riesgo hipoglucémico cuando se emplea en monoterapia, en la práctica clínica es frecuente que forme parte de esquemas combinados con otros antidiabéticos. En este contexto, es fundamental identificar qué factores aumentan la probabilidad de hipoglucemia para prevenirlos. 

1. Uso concomitante de insulina o sulfonilureas 

Este es el principal factor modificador del riesgo. Tanto la insulina como las sulfonilureas tienen una acción glucosa-independiente y pueden inducir hipoglucemia por sí solas. Cuando se combinan con semaglutida, es imprescindible valorar una reducción de dosis, especialmente si el paciente experimenta pérdida de peso o mejora del control glucémico. 

Es importante conocer que la combinación de semaglutida con inhibidores de DPP-4 (como sitagliptina, saxagliptina o linagliptina) no aumenta significativamente el riesgo de hipoglucemia, ya que ambos fármacos actúan de manera glucosa-dependiente y no estimulan la secreción de insulina en situaciones de normoglucemia o hipoglucemia. Sin embargo aunque no haya mayor riesgo de hipoglucemia, no se recomienda la combinación de semaglutida con DPP-4 por razones de redundancia terapéutica y coste-efectividad:

• Ambos actúan sobre la vía del GLP-1, pero:
• Los DPP-4 inhiben la degradación de GLP-1 endógeno (incrementan sus niveles de forma leve).
• Los GLP-1 RA (como semaglutida) suplen directamente la hormona, con una acción farmacológica mucho más potente y sostenida.
• La semaglutida tiene mayor eficacia tanto en control glucémico como en pérdida de peso.
• No hay beneficio adicional demostrado al combinarlos, pero sí se incrementa el coste y la carga farmacológica.

Recomendación práctica

Al iniciar semaglutida, revisar y ajustar la dosis de sulfonilureas o insulina basal. Monitorizar glucemias capilares con más frecuencia las primeras semanas. 

2. Pérdida de peso significativa 

La semaglutida favorece una reducción de peso sostenida, lo que suele mejorar la sensibilidad a la insulina. Esto, aunque beneficioso, puede hacer que las dosis previas de hipoglucemiantes resulten excesivas. 

Recomendación práctica

El riesgo de hipoglucemia se incrementa si no se reajusta la medicación según el nuevo perfil metabólico. 

3. Enfermedad renal crónica (ERC) 

Los pacientes con ERC tienen una eliminacion disminuida de muchos fármacos, incluidos los hipoglucemiantes. Además, presentan mayor riesgo de hipoglucemias espontáneas debido a alteraciones en la gluconeogénesis y eliminación de insulina. 

Recomendación práctica

Aunque la semaglutida puede usarse en pacientes con ERC (hasta estadio 4), se requiere precaución en pacientes con FG <60 mL/min y se debe extremar la vigilancia, especialmente si hay uso concomitante de fármacos hipoglucemiantes.

4. Ingesta calórica insuficiente o cambios dietéticos bruscos

Algunos pacientes reducen significativamente su ingesta calórica al iniciar semaglutida debido a la disminución del apetito. 

Recomendación práctica

Esta situación, si no va acompañada de un reajuste de dosis en otros tratamientos, puede precipitar hipoglucemias, sobre todo en pacientes mayores o con horarios de comida irregulares.

5. Aumento de la actividad física sin ajuste terapéutico

El inicio o intensificación del ejercicio físico, junto con una menor ingesta y el uso de fármacos hipoglucemiantes, representa una combinación de alto riesgo. 

Recomendación práctica

Es necesario anticiparse y proporcionar educación adecuada al paciente.

6. Edad avanzada y fragilidad

Los adultos mayores, especialmente aquellos con comorbilidades, deterioro cognitivo o bajo índice de masa corporal, tienen un umbral más bajo para síntomas de hipoglucemia y mayor riesgo de consecuencias graves (caídas, síncope, deterioro funcional).

Recomendación práctica

Extremar la vigilancia, especialmente si hay uso concomitante de fármacos hipoglucemiantes, en pacientes de edad avanzada o fragiles.

PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LA HIPOGLUCEMIA Y DIAGNÓSTICO DIFERENIAL 

La hipoglucemia puede tener manifestaciones muy variadas, desde síntomas leves y autonómicos hasta alteraciones neurológicas graves. Reconocer estas presentaciones y diferenciarlas de otros cuadros comunes en atención primaria es clave para un manejo eficaz y seguro del paciente.

Presentación clínica típica

Los síntomas de hipoglucemia suelen dividirse en dos grandes grupos:

• Síntomas adrenérgicos (autonómicos):
• Palpitaciones, temblores, sudoración fría, ansiedad, sensación de hambre súbita. Estos aparecen como respuesta a la activación del sistema simpático cuando los niveles de glucosa caen rápidamente.
• Síntomas neuroglucopénicos:
• Mareo, visión borrosa, confusión, debilidad, dificultad para hablar, somnolencia o incluso pérdida de conciencia. Se producen cuando la glucosa disponible para el cerebro es insuficiente.

Importante: Los pacientes tratados con semaglutida, especialmente si también usan insulina o sulfonilureas, pueden presentar hipoglucemias con síntomas atenuados o inusuales, sobre todo si hay neuropatía autonómica o edad avanzada.

Hipoglucemia leve vs grave

• Leve: el paciente identifica los síntomas y puede revertirlos por sí mismo mediante la ingesta de carbohidratos.
• Grave: requiere ayuda de otra persona o intervención médica. Se asocia a un mayor riesgo de complicaciones (caídas, traumatismos, deterioro cognitivo en mayores).

Diagnóstico clínico y confirmación

En la mayoría de los casos, la hipoglucemia en consulta se sospecha por los síntomas referidos. Cuando sea posible, debe confirmarse con glucemia capilar <70 mg/dL, aunque en la práctica esto no siempre es factible.

Triada de Whipple:

• Síntomas compatibles.
• Glucemia baja medida en el momento.
• Alivio de los síntomas tras ingesta de glucosa.

Aunque más utilizada en contextos hospitalarios, sigue siendo una herramienta útil también en atención primaria.

Diagnóstico diferencial en atención primaria

No todos los síntomas atribuibles a hipoglucemia lo son realmente. Algunos cuadros clínicos a considerar:

• Mareos o vértigos no hipoglucémicos: hipotensión ortostática, trastornos vestibulares, ansiedad.
• Síncope vasovagal o cardiogénico.
• Hipotensión por fármacos (IECA, diuréticos, betabloqueantes).
• Interacciones medicamentosas o consumo de alcohol.
• Trastornos de ansiedad o ataques de pánico, que pueden simular una hipoglucemia por activación simpática.

Consejo practico: Si un paciente tratado con semaglutida presenta síntomas repetidos compatibles con hipoglucemia pero con glucemias normales o sin confirmación, considera otras causas. No atribuir automáticamente los síntomas al tratamiento.

ESTRATEGIAS PRÁCTICAS PARA LA PREVENCIÓN DE HIPOGLUCEMIA  

La prevención de la hipoglucemia en pacientes tratados con semaglutida comienza con una evaluación individualizada y un ajuste cuidadoso del tratamiento. Si bien este fármaco no suele causar hipoglucemia por sí solo, en combinación con otros antidiabéticos o en situaciones clínicas específicas, el riesgo se incrementa. Aquí se detallana medidas concretas aplicables en el ámbito de atención primaria.

 Ajuste de fármacos hipoglucemiantes concomitantes

Uno de los errores más comunes es iniciar semaglutida sin revisar el resto del tratamiento. Si el paciente ya toma insulina o sulfonilureas, es necesario reducir la dosis desde el inicio o incluso suspenderlas si la HbA1c está cerca del objetivo.

Ejemplo práctico:

Paciente con HbA1c de 7,1% en tratamiento con metformina y glimepirida. Al iniciar semaglutida, se recomienda suspender la sulfonilurea o reducir su dosis al 50%, y monitorizar glucemias en casa.

Monitorización y seguimiento activo

Durante las primeras semanas tras iniciar semaglutida, se deben realizar controles glucémicos más frecuentes (capilares o sensor, si está disponible), sobre todo en pacientes de riesgo:

• Indique al paciente que anote síntomas, horarios de comidas y valores de glucemia.
• Revise estos datos en la consulta para ajustar la dosis y reforzar la educación.

Educación al paciente y su entorno

Muchos pacientes desconocen los síntomas de hipoglucemia o no saben cómo actuar ante ellos. La consulta del médico de familia es clave para proporcionar una educación breve pero efectiva:

• Reconocer síntomas precoces.
• Ingerir hidratos de carbono de absorción rápida (15-20 g de glucosa o equivalente).
• Repetir glucemia a los 15 minutos y actuar según el resultado.
• Tener siempre una fuente de glucosa accesible (caramelos, sobres de azúcar, zumo).
• nformar al entorno (familiares, cuidadores) sobre qué hacer ante una hipoglucemia grave.

Adaptación de la dieta y del ejercicio

La semaglutida reduce el apetito, por lo que algunos pacientes comen menos sin planificarlo. Si esto coincide con actividad física o con otros hipoglucemiantes, el riesgo de hipoglucemia se eleva:

• Recomienda comidas regulares, especialmente si el paciente realiza ejercicio.
• Aconseja hidratos de carbono antes del ejercicio si hay riesgo de bajada de glucosa.
• Supervisar cambios dietéticos drásticos (ayuno intermitente, dietas hipocalóricas).

Revisión de comorbilidades y polifarmacia

Pacientes con insuficiencia renal, hepática o ancianos frágiles requieren una revisión más cuidadosa. También se debe tener en cuenta la posible interacción con otros medicamentos (IECA, betabloqueantes, diuréticos) que pueden enmascarar síntomas o alterar el equilibrio glucémico.

TRATAMINETO AGUDO DE LA HIPOGLUCEMIA   

La actuación rápida y efectiva ante una hipoglucemia es esencial para evitar complicaciones graves, especialmente en pacientes polimedicados o con comorbilidades. Aunque la semaglutida rara vez es la causa directa, puede formar parte de un esquema terapéutico que favorezca estos episodios. El médico de familia debe estar preparado para intervenir tanto en la consulta como para asesorar adecuadamente al paciente y su entorno sobre qué hacer en casa.

Algoritmo práctico de actuación en atención primaria

Ante sospecha de hipoglucemia en consulta:

1. Confirmar con glucemia capilar si es posible.

• <70 mg/dL → iniciar tratamiento inmediato.
• <54 mg/dL → se considera hipoglucemia clínicamente significativa.
• <40 mg/dL o síntomas neurológicos → emergencia.

2. Si el paciente está consciente y puede tragar:

• Administrar 15-20 g de hidratos de carbono de absorción rápida:
• Ejemplos: 3-4 pastillas de glucosa, 150 ml de zumo, 1 cucharada de azúcar disuelta en agua.
• Repetir glucemia en 15 minutos.
• Si continúa <70 mg/dL → repetir la ingesta.
• Una vez recuperado, ofrecer una comida ligera con hidratos de carbono de absorción lenta.

3. Si el paciente está confuso, somnoliento o no puede tragar con seguridad:

• No intentar forzar la ingesta oral.
• Administrar glucagón intramuscular o intranasal si está disponible.
• Llamar al 112 o derivar a urgencias inmediatamente.

4. Documentar el episodio y revisar la medicación:

• Investigar la causa probable.
• Ajustar dosis de hipoglucemiantes si procede.
• Valorar si es necesario aumentar la frecuencia de controles.

Recomendaciones para el paciente y su entorno

Es clave que el paciente y las personas cercanas sepan cómo actuar ante un episodio:

• Tener siempre a mano una fuente de glucosa rápida.
• Reconocer síntomas iniciales y no retrasar el tratamiento.
• Llevar consigo una identificación médica (pulsera, tarjeta).
• En pacientes con episodios repetidos o de alto riesgo:
• Prescribir glucagón y entrenar a familiares/cuidadores en su uso.

Consejo práctico: Documentar por escrito el “plan de acción ante hipoglucemia” y entregarlo al paciente, adaptado a su nivel de comprensión.

Cuándo derivar a urgencias

• Hipoglucemia grave con alteración del nivel de conciencia.
• Repetición de episodios sin causa clara.
• Hipoglucemias nocturnas frecuentes o asintomáticas.
• Sospecha de interacciones medicamentosas complejas o deterioro orgánico agudo.
• Paciente con alto riesgo social (vive solo, sin soporte, deterioro cognitivo).

CONCLUSIONES Y PUNTOS CLAVE  

La semaglutida representa un avance importante en el tratamiento de la diabetes tipo 2 y la obesidad, gracias a su eficacia glucémica, su impacto en la pérdida de peso y su bajo riesgo de hipoglucemia en monoterapia. Sin embargo, como ocurre con cualquier intervención terapéutica, su uso en la vida real requiere una vigilancia cuidadosa y un enfoque individualizado.

Los episodios de hipoglucemia en pacientes tratados con semaglutida rara vez se deben al fármaco por sí solo. La mayoría de los casos responden a factores modificables: combinación con otros antidiabéticos, pérdida de peso sin ajuste de dosis, cambios en la dieta o el ejercicio, y presencia de comorbilidades.

Desde la consulta del médico de familia, se pueden implementar estrategias preventivas eficaces: ajustar el tratamiento desde el inicio, educar al paciente y su entorno, monitorizar adecuadamente y reconocer señales de alerta. Además, es esencial mantener una actitud proactiva tras cada episodio de hipoglucemia, revisando el plan terapéutico y adaptándolo a la situación clínica actual.

Con un seguimiento adecuado y una buena comunicación médico-paciente, es posible maximizar los beneficios de la semaglutida y minimizar riesgos, haciendo de esta herramienta una aliada segura y eficaz en el abordaje integral del paciente con diabetes o sobrepeso desde la atención primaria.

Puntos clave para la práctica diaria:

• Revisa siempre el tratamiento completo antes de iniciar semaglutida.
• Reduce o suspende sulfonilureas o insulina si el control glucémico ya es aceptable.
• Monitoriza de forma intensiva al inicio del tratamiento y tras cambios importantes.
• Educa al paciente sobre los síntomas de hipoglucemia y cómo actuar.
• No subestimes el riesgo en pacientes mayores, frágiles o con ERC.
• Tras cada episodio, reajusta el tratamiento y actualiza el plan de acción.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA   

1. Smits MM, et al. Safety of Semaglutide. Frontiers in Endocrinology. 2021;12:645563. Disponible en: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fendo.2021.645563/full
2. Hu S, et al. Efficacy and tolerability of the subcutaneous semaglutide for type 2 diabetes: meta‑analysis of randomized controlled trials. Diabetology & Metabolic Syndrome. 2023;15:195. Disponible en: https://dmsjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13098-023-01195-7
3. Morales‑Ríos J, et al. Practical guidance for use of oral semaglutide in primary care. Postgraduate Medicine. 2020;132(sup2):xx‑xx. Disponible en: https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/00325481.2020.1788340
4. Chamberlin S. Semaglutide (Ozempic) for type 2 diabetes mellitus. American Family Physician. 2019 Jul 15;100(2):116‑24. Disponible en: https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2019/0715/p116.html
5. Kommu S, Whitfield P. Semaglutida. [Actualizado el 11 de febrero de 2024]. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; enero de 2025. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK603723/
6. American Diabetes Association. 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes—2022. Diabetes Care. 2022;45(Suppl 1):S181‑S194. Disponible en: https://www.diabetesjournals.org/care/article/45/Supplement_1/S181/157569/9-Pharmacologic-Approaches-to-Glycemic-Treatment

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