¿Cuándo retirar anticoagulación en pacientes muy frágiles?
Guía práctica actualizada en 2025 para Atención Primaria: integrar beneficio vs. riesgo, riesgo tromboembólico (TTB)/ riesgo hemorragia, caídas (TTH), comorbilidades y preferencias para decidir retirar, pausar o mantener la anticoagulación. Incluye cuestionario de autoevaluación al final del articulo.
1. Introducción
La anticoagulación reduce eventos tromboembólicos y mortalidad (p. ej., ictus en fibrilación auricular (FA), recurrencias en enfermedad tromboembólica venosa (ETV). Sin embargo, en pacientes muy frágiles —pluripatología, deterioro funcional o cognitivo, caídas, desnutrición, enfermedad renal crónica (ERC)/hepatopatía, polimedicado— el balance beneficio–riesgo puede invertirse. Este artículo propone un marco estructurado para decidir cuándo retirar (o mantener/ajustar) la anticoagulación integrando evidencia, juicio clínico y preferencias del paciente.
1.1. Por qué importa en Atención Primaria (AP)
- Alta prevalencia de FA/ETV y fragilidad en mayores.
- Riesgo hemorrágico elevado (ERC, interacciones, caídas, malnutrición).
- Time to benefit vs time to harm: el beneficio tarda en acumularse; el daño (sangrado) es temprano.
- Sobrecarga asistencial: controles de INR, visitas y efectos adversos afectan calidad de vida del paciente y al cuidador.
- Decisiones compartidas: requieren información equilibrada, documentación clara y coordinación asistencial.
1.2. Propósitos de este artículo
- Objetivo principal: ofrecer un algoritmo pragmático y herramientas para decidir la retirada de anticoagulación en pacientes muy frágiles, o su mantenimiento con ajustes cuando el balance siga siendo favorable.
- Ámbito clínico: FA (no valvular y situaciones especiales valvulares), ETV (provocada/no provocada, asociada a cáncer) y profilaxis por inmovilización crónica.
- Qué incluye: estimación estructurada de beneficio (riesgo tromboembólico, (Time To Benefit) TTB)/Time To Harm (TTH) (hemorragia, caídas, comorbilidades); checklists, tablas comparativas y casos clínicos.
- Qué no es: no es una guía de inicio de anticoagulación ni de puentes perioperatorios; no sustituye el criterio clínico ni el consenso con especializada cuando proceda.
2. Conceptos clave y definiciones
2.1. Fragilidad y “paciente muy frágil”
Fragilidad: menor reserva fisiológica y mayor vulnerabilidad. Herramientas útiles: Clinical Frailty Scale (CFS) (≥6 sugerente de fragilidad moderada–severa), FRAIL (≥3 = frágil), y complementarias (Barthel, Lawton–Brody, Charlson, cribados cognitivos).
Definición operativa para este artículo de “paciente muy frágil”: CFS ≥6 o FRAIL ≥3 y ≥2 de: dependencia funcional relevante, caídas repetidas o una con TCE/HIC, deterioro cognitivo moderado–severo con pérdida de juicio de riesgo, malnutrición/sarcopenia, ERC avanzada o hepatopatía, anemia o trombocitopenia/diátesis hemorrágica, polifarmacia compleja, pronóstico limitado (<1 año).
2.2. Síndromes geriátricos que inclinan la balanza
- Caídas (calidad: TCE/HIC) → riesgo neurológico/hemorrágico.
- Deterioro cognitivo/delirium → baja adherencia y conductas de riesgo.
- Inmovilidad/dolor crónico → mayor carga del tratamiento.
- Malnutrición/sarcopenia → sobredosificación relativa y sangrado.
- Sobrecarga del cuidador → peor adherencia y seguimiento.
2.3. Carga del tratamiento
- Polifarmacia (≥5; hiperpolifarmacia ≥10) e interacciones (AINE, antiagregantes, ISRS/ISRN, inductores/ inhibidores, fitoterapia).
- Complejidad: tomas múltiples, ajustes por TFG, INR en AVK, dependencia del cuidador.
- Coste de oportunidad: visitas, extracciones, desplazamientos, tiempo de vida invertido.
- Adherencia real: discrepancias entre prescrito y administrado.
2.4. Riesgo isquémico vs hemorrágico, TTB/TTH
- Beneficio (p. ej., prevenir ictus/TEP) es acumulativo y tarda meses–años (TTB).
- Daño (hemorragia, especialmente HIC o digestiva) es temprano (TTH corto).
- Si la vida esperada es corta y el TTH es alto, puede justificar retirada.
2.5. Marco práctico
- Identificar muy frágiles (CFS/FRAIL + criterios añadidos).
- Valorar síndromes geriátricos y su impacto en sangrado/adherencia.
- Estimar pronóstico (PROFUND/juicio clínico) y carga terapéutica.
- Aplicar el algoritmo para decidir mantener, ajustar o retirar según indicación.
3. Indicaciones habituales de anticoagulación en AP
3.1. Fibrilación auricular (FA)
Objetivo: prevenir ictus/embolias. ACOD preferidos en FANV salvo situaciones valvulares específicas.
- FANV: indicar según CHA₂DS₂-VA/-VASc; duración indefinida mientras el balance sea favorable.
- “Valvular”: prótesis mecánica o EM reumática → AVK indefinido. Prótesis biológica/reparación: seguir criterios de FANV tras periodo inicial.
3.2. Enfermedad tromboembólica venosa (ETV)
- Provocada (transitorio mayor): 3 meses suelen bastar.
- Transitorio menor: habitualmente 3 meses; valorar extensión si persiste el factor.
- No provocada/factor persistente: sopesar terapia extendida >3–6 meses o indefinida según riesgo.
- Asociada a cáncer activo: mantener mientras esté activo o haya tratamiento, con reevaluaciones.
- Distal aislada bajo riesgo: vigilancia en algunos; si tratar, 6 semanas–3 meses.
3.3. Otras situaciones menos frecuentes
- Trombo en VI post-IAM: 3–6 meses; decidir según imagen.
- Cardioversión: anticoagulación periprocedimiento con pautas específicas.
- Flutter típico: riesgo tromboembólico como FA; indicación alineada con FANV.
- Trombosis atípicas: individualizar y compartir con especializada.
- Profilaxis por inmovilización crónica: evitar “profilaxis indefinida” sin base.
4. Cómo estimar beneficio vs riesgo en el paciente muy frágil
Integrar riesgo tromboembólico, riesgo hemorrágico, caídas, TTB/TTH, pronóstico y comorbilidades.
4.1. Riesgo tromboembólico
- FA: CHA₂DS₂-VA/CHA₂DS₂-VASc (alto → mantener si tolera; bajo → facilita retirar cuando fragilidad/pronóstico pesan).
- ETV: contexto del evento y tiempo desde el mismo; tras 3 meses (mínimo eficaz) reevaluar extensión.
4.2. Riesgo hemorrágico
- HAS-BLED, ORBIT o ATRIA como señales (no vetos).
- Elementos de alto riesgo: Hemorragia intracraneal HIC o sangrado gastrointestinal (GI) mayor reciente, ERC avanzada, hepatopatía con coagulopatía, anemia <10 g/dL, plaquetas <50×10⁹/L, INR lábil (AVK), AINE/antiagregantes, alcohol.
4.3. Caídas y anticoagulación
- La calidad de la caída pesa más que el número (TCE/HIC, fracturas, urgencias).
- Inclinan a retirar/revisar: ≥2 caídas con TCE en 6–12 m, HIC reciente por caída, inestabilidad grave no corregible, hipotensión ortostática marcada, polifarmacia sedante.
4.4. TTB vs TTH y pronóstico
- TTB suele ser de meses–años; TTH es temprano.
- Si vida esperada <12 m y riesgo embólico bajo–moderado → la retirada suele ser razonable tras decisión informada.
4.5. Comorbilidades y factores modificadores
- ERC <30 ml/min: ↑ sangrado (sobre todo dabigatrán/rivaroxabán) → ajustar o retirar si muy avanzada.
- Hepatopatía con coagulopatía/HTP: ↑ riesgo hemorrágico.
- Malnutrición/sarcopenia, anemia, trombocitopenia: peor tolerancia.
- Interacciones: AINE, doble antiagregación, ISRS/ISRN, inductores/inhibidores, fitoterapia.
- Adherencia y soporte del cuidador: en demencia/cuidado domiciliario, la adherencia inconsistente anula beneficios y aumenta daños.
Tabla 1. Factores que inclinan a MANTENER vs RETIRAR
| Mantener (o ajustar) | Retirar (o suspender prioritariamente) |
|---|---|
| Riesgo tromboembólico alto (p. ej., FA + ictus/AIT) | HIC o hemorragia mayor reciente; sangrado activo |
| Buena tolerancia previa, sin sangrados | Plaquetas <50×10⁹/L, anemia severa no explicada |
| Esperanza de vida ≥1–2 años y objetivos curativos | Pronóstico <12 m o enfoque paliativo |
| Adherencia fiable, soporte cuidador | Caídas repetidas con TCE/HIC por caída |
| ERC leve–moderada estable | ERC muy avanzada o hepatopatía con coagulopatía |
| Sin interacciones relevantes | Polifarmacia con AINE/antiagregantes/ISRS |
| ETV no provocada de alto riesgo de recurrencia; cáncer activo | ETV provocada tras completar 3 meses y sin factores persistentes |
Abreviaturas: AIT = accidente isquémico transitorio, ERC = enfermedad renal crónica, ETV = enfermedad tromboembólica venosa, FA = fibrilación auricular, HIC = hemorragia intracraneal, TCE = traumatismo craneoencefálico.
5. Preferencias y objetivos del paciente: decisiones compartidas
5.1. Principios prácticos
- Capacidad y representante: confirmar capacidad; si no, representante y voluntades anticipadas.
- Equilibrio honesto: beneficios y daños con lenguaje claro, poniendo en contexto fragilidad/caídas/ERC/vida esperada/carga.
- Metas: priorizar lo que más valora (evitar sangrados/visitas vs reducir ictus/TEP).
- Reversibilidad: la decisión se revisa si cambia el contexto clínico.
- Proporcionalidad: evitar tratamientos cuya carga supera su beneficio razonable.
5.2. Cómo conducir la conversación (7 pasos, 8–10 min)
- Preparar: revisar indicación, riesgos, fragilidad y pronóstico; detectar fármacos que aumentan sangrado.
- Explorar valores: “¿Qué le preocupa más ahora: un ictus, un sangrado, o evitar visitas y análisis?”
- Explicar opciones: Mantener (con ajustes) vs Retirar (con plan de seguridad) + Pausa temporal si hay intercurrencia.
- Cuantificar sin alarmar: TTB meses–años; TTH temprano.
- Comprobar comprensión (teach-back).
- Acordar y planificar: decisión + plan escrito (qué vigilar, a quién llamar, cuándo revisar).
- Documentar y comunicar al equipo/cuidador.
Option grid (resumen): Mantener → reduce ictus/recurrencia; Retirar → reduce sangrado/carga. Mantener encaja con alto riesgo embólico, buena tolerancia y esperanza de vida ≥1–2 a.; Retirar encaja con HIC/sangrado, pronóstico <12 m, caídas con TCE, ERC/hepatopatía, ETV provocada tras 3 m.
6. Escenarios clínicos frecuentes
6.1. FA no valvular en paciente muy frágil
Retirar/pausar si: HIC/hemorragia mayor o activa; plaquetas <50×10⁹/L; anemia grave no explicada; vida esperada <12 m; caídas repetidas con TCE o una con HIC; ERC muy avanzada/hepatopatía con coagulopatía; adherencia inviable.
Mantener/ajustar si: riesgo embólico alto; tolerancia previa sin sangrados; esperanza de vida ≥1–2 a.; adherencia fiable; riesgo de caídas corregible; optimización factible (ACOD si procede, ajustes renales, revisar interacciones, gastroprotección).
6.2. FA con prótesis mecánica o EM reumática
Regla general: no retirar sin consenso con Cardiología/Hematología. Pausas/retirada solo en situaciones excepcionales, documentadas y reevaluadas.
6.3. ETV provocada (tras 3 meses)
En muy frágiles, tras el mínimo eficaz (3 m) suele retirarse si el factor desencadenante cesó. Mantener solo si persisten factores pro-trombóticos y el riesgo de sangrado es bajo.
6.4. ETV no provocada o asociada a cáncer
No provocada: valorar retirada tras 3–6 m si alto sangrado o pronóstico limitado; si necesidad de extender, usar dosis reducidas y revisar cada 3–6 m. Cáncer activo: mantener mientras el cáncer esté activo o haya tratamiento; reevaluaciones frecuentes centradas en síntomas y objetivos de cuidado.
6.5. “Profilaxis” por inmovilización crónica en pacientes ambulatorios
No suele indicarse anticoagulación crónica solo por inmovilización estableen pacientes ambulatorios; priorizar medidas mecánicas, hidratación y prevención de síndrome de inmovilidad.
Tabla 2. ¿Qué hacer en cada escenario?
| Indicación | Duración “base” | En el muy frágil |
|---|---|---|
| FA no valvular | Indefinida si indicado | Retirar si vida <12 m, HIC/sangrado, caídas con TCE o adherencia inviable; si mantener: ACOD y ajustes por TFG |
| FA con prótesis mecánica/EM reumática | Indefinida con AVK | No retirar salvo causa mayor; control estrecho |
| ETV provocada (transitorio mayor) | 3 meses | Generalmente retirar a los 3 m si el factor cesó |
| ETV no provocada/factor persistente | ≥3–6 m; considerar extendida | En muy frágil: retirada frecuente; si extender, dosis bajas y revisiones 3–6 m |
| ETV con cáncer activo | Mientras activo | Reevaluación frecuente; retirada razonable si daño/carga > beneficio u objetivos paliativos |
| Trombo en VI (post-IAM) | 3–6 m | Retirar al documentar resolución; acortar si alto sangrado/pronóstico limitado |
7. Medicamentos anticoagulantes y particularidades prácticas
7.1. Antagonistas de la vitamina K (AVK)
- Principios: objetivo INR 2,0–3,0 (salvo válvula mecánica/EM reumática). Carga: controles, interacciones, variabilidad.
- España: acenocumarol (Sintrom®), warfarina (menos frecuente).
- Considerar ACOD (si indicación lo permite) ante INR lábil, interacciones o dificultad para controles; no en prótesis mecánica/EM reumática.
Deprescripción AVK: parar de forma directa; el INR desciende en días (más rápido con acenocumarol). Si se precisa reversión por sangrado: vitamina K oral.
7.2. ACOD (apixabán, rivaroxabán, dabigatrán, edoxabán)
- Preferidos en FANV; usar dosis estándar salvo criterios de reducción validados.
- Ajuste renal: calcular ClCr (Cockcroft–Gault) cuando lo exija la ficha técnica.
- España: Eliquis®, Xarelto®, Pradaxa®, Lixiana®.
Tabla 3. Dosis habituales y reducciones validadas
| Fármaco | FA no valvular | ETV (tratamiento / extensión) |
|---|---|---|
| Apixabán | 5 mg/12 h → 2,5 mg/12 h si ≥2: edad ≥80 a., peso ≤60 kg, Cr ≥1,5 mg/dL. Evitar <15 ml/min | 10 mg/12 h 7 días; luego 5 mg/12 h. Extensión: 2,5 mg/12 h tras ≥6 m |
| Rivaroxabán | 20 mg/24 h con comida; 15 mg/24 h si ClCr 15–49 ml/min; evitar <15 | 15 mg/12 h 21 días; luego 20 mg/24 h. Extensión: 10 mg/24 h |
| Dabigatrán | 150 mg/12 h (o 110 mg/12 h ≥80 a. o alto riesgo). CI si ClCr <30 | Tras 5–10 d de heparina: 150 mg/12 h (o 110 mg/12 h si riesgo ↑) |
| Edoxabán | 60 mg/24 h; 30 mg/24 h si ClCr 15–50 ml/min, peso ≤60 kg o inhibidores P-gp | Tras ≥5 d de heparina: 60 mg/24 h (o 30 mg/24 h si criterios) |
En extensión de ETV: apixabán 2,5 mg/12 h o rivaroxabán 10 mg/24 h en candidatos seleccionados.
7.2.1. Interacciones y errores frecuentes
- Inhibidores potentes CYP3A4/P-gp (ketoconazol, ritonavir, claritromicina) ↑ niveles → evitar.
- Inductores potentes (rifampicina, carbamazepina, fenitoína, Hierba de San Juan) ↓ niveles → evitar.
- P-gp (verapamilo, amiodarona, diltiazem) ↑ dabigatrán → revisar ajuste/alternativa.
- AINE, antiagregantes, ISRS/ISRN, alcohol: ↑ sangrado → deprescribir si posible.
- Error frecuente: infradosificar “por fragilidad” sin criterios → peor eficacia sin clara ganancia en seguridad.
7.2.2. Qué hacer cuando el paciente no puede tragar comprimidos/cápsulas
- Apixabán / Rivaroxabán / Edoxabán: triturables; rivaroxabán 15–20 mg con comida.
- Dabigatrán: no abrir ni triturar (↑ biodisponibilidad y sangrado).
7.3. Estrategias de deprescripción de ACOD y AVK)
| Situación | ACOD | AVK |
|---|---|---|
| Retirada planificada | Suspensión directa; efecto 24–48 h (dabigatrán 48–72 h; más si FG baja). Sin puente | Parar; INR baja en días (rápido con acenocumarol). Vitamina K oral si precisa |
| Adherencia inviable / sonda | ACOD triturables; si inviable → retirada con plan educativo | Complejidad logística; si inviable → retirada documentada |
| Cambio AVK → ACOD | — | Iniciar ACOD cuando INR <2 (según ficha) |
| Tras sangrado mayor/HIC | Decisión multidisciplinar; en muy frágiles, retirada definitiva frecuente | Reversión urgente según protocolo |
7.4. AVK vs ACOD en el paciente muy frágil (pros, contras y perlas)
| AVK | ACOD | |
|---|---|---|
| Pros | Reversibles con vit. K; coste bajo; válidos en válvula mecánica/EM reumática | Menos interacciones; sin controles; inicio/fin rápidos; régimen simple |
| Contras | Variabilidad e interacciones; INR frecuente; alta carga | Ajuste renal crítico; CI en ClCr muy bajo; no en válvula mecánica/EM reumática |
| Perlas | Valorar ACOD si FANV e INR lábil | No infradosificar fuera de ficha; revisar AINE/antiagregantes/ISRS |
7.5. Lo que no deberíamos hacer
- Reducir dosis de ACOD sin criterios.
- Mantener anticoagulación indefinida tras ETV provocada una vez cumplidos 3 meses.
- Usar ACOD en prótesis mecánica/EM reumática.
8. Cuándo considerar la retirada inmediata o prioritaria
- HIC o hemorragia mayor: suspender; manejo de sangrado según protocolo; en muy frágiles, retirada definitiva suele ser proporcional.
- Trastornos hematológicos: plaquetas <50×10⁹/L, anemia severa no explicada, coagulopatía por hepatopatía → suspender y corregir.
- ERC estadio 5 / DRA: TFG <15 ml/min o deterioro marcado → suspender y reevaluar tras estabilizar.
- Caídas de alto impacto: ≥2 con TCE en 6–12 m, o una con HIC; inestabilidad no corregible.
- Pronóstico limitado / paliativos: vida <12 m o metas centradas en confort con alta carga terapéutica.
- Procedimientos urgentes de alto sangrado: suspender; considerar reversión.
- Situaciones a consensuar: prótesis mecánica/EM reumática con especializada.
9. Cómo retirar de forma segura
9.1. Algoritmo (7 pasos)
- Confirmar indicación y si hay situación especial (prótesis/EM reumática).
- Detectar banderas rojas (HIC/sangrado, plaquetas <50, TFG <15, TCE).
- Valorar riesgos (embólico/hemorrágico), caídas, TTB/TTH y vida esperada.
- Explorar preferencias del paciente/cuidador.
- Decidir: Retirar / Pausar / Mantener–ajustar.
- Plan operativo (suspensión/educación/seguimiento) o, si mantener, optimizar riesgos.
- Documentar y comunicar al equipo.
9.2. Retirada según fármaco
- ACOD: interrupción directa (24–48 h; dabigatrán 48–72 h y más si FG baja). Sin puente.
- AVK: parar; el INR desciende en días. Reversión con vitamina K oral según protocolo si precisa.
- Sonda/deglución: apixabán/rivaroxabán/edoxabán triturables; dabigatrán no. Si administración inviable → retirada planificada.
9.3. Medidas alternativas y reducción de riesgo
- Profilaxis mecánica si inmovilizado (movilización, medias, fisioterapia).
- Hidratación, control de TA/DM, corrección de anemia/malnutrición.
- Deprescripción de AINE/doble antiagregación/ISRS cuando sea posible.
- Prevención de caídas (psicofármacos, ortostatismo, iluminación, calzado, ayudas).
9.4. Plan por escrito (entregar a paciente/cuidador)
Plan de retirada de anticoagulación
Motivo: ______ Fármaco/última dosis: ______
Señales de alarma: TEP/TVP (pierna dolor/edema asimétrico, disnea súbita, dolor torácico, síncope); Ictus/AIT (déficit neurológico súbito, afasia, pérdida de visión, cefalea intensa); Sangrado (melenas, hematoquezia, hematemesis, hematuria, hematomas extensos, síntomas neurológicos tras golpe craneal).
Qué hacer: contactar 112/urgencias y llevar esta hoja.
Contacto AP: _____ Tel: _____ Revisiones: 2–4 semanas y 3 meses.
Motivo: ______ Fármaco/última dosis: ______
Señales de alarma: TEP/TVP (pierna dolor/edema asimétrico, disnea súbita, dolor torácico, síncope); Ictus/AIT (déficit neurológico súbito, afasia, pérdida de visión, cefalea intensa); Sangrado (melenas, hematoquezia, hematemesis, hematuria, hematomas extensos, síntomas neurológicos tras golpe craneal).
Qué hacer: contactar 112/urgencias y llevar esta hoja.
Contacto AP: _____ Tel: _____ Revisiones: 2–4 semanas y 3 meses.
9.5. Checklist pre-retirada
- Indicación y situaciones especiales revisadas.
- Banderas rojas presentes/ausentes.
- Riesgos (embólico/hemorrágico), TTB/TTH y vida esperada valorados.
- Preferencias registradas.
- Plan de suspensión correcto según fármaco.
- Hoja de plan entregada y educación dada.
- Comunicación a enfermería/residencia/especializada.
- Citas de seguimiento (2–4 semanas y 3 meses).
10. Seguimiento tras la retirada
Tabla 4. Seguimiento tras retirada
| Momento | Qué revisar | Acciones |
|---|---|---|
| 48–72 h (teléfono) | Dudas, señales de alarma, adherencia al plan | Reforzar educación; resolver barreras |
| 2–4 semanas | Signos de TVP/TEP, ictus/AIT, caídas, TA, fármacos | Ajustar medicación de riesgo; plan de movilidad |
| 3 meses | Metas, fragilidad (CFS/FRAIL), función renal/hepática, hemograma | Mantener retirada o reintroducir si cambió el contexto |
| >3 meses | Trimestral–semestral en grandes frágiles | Ajustar plan; educación a cuidador |
10.2. Alarmas (112/urgencias)
- Ictus/AIT: déficit neurológico brusco, afasia, pérdida de visión, cefalea en trueno.
- TEP/TVP: disnea súbita, dolor torácico, síncope, edema unilateral.
- Sangrado: melenas, hematoquezia, hematemesis, hematuria, hematomas extensos, síntomas neurológicos tras golpe craneal.
- Delirium o empeoramiento brusco.
10.3. ¿Cuándo reintroducir?
- FA con ictus/AIT tras retirada y vida esperada razonable → considerar reinicio (preferible ACOD si procede).
- Nueva ETV proximal/TEP confirmada → tratar según guías.
- Pausa por sangrado no intracraneal con foco resuelto y riesgo embólico relevante → valorar reinicio.
- No reintroducir habitualmente en HIC reciente con caídas no corregibles y pronóstico limitado, paliativos o plaquetas <50×10⁹/L persistente.
10.4–10.5. Coordinación y apoyo al cuidador
- Enfermería/AP: educación, TA, prevención de caídas, adherencia a medidas no farmacológicas.
- Residencia/domicilio: resumen escrito para todo el equipo.
- Especializada: comunicar racionalidad clínica y vía rápida de consulta.
- Cuidador: evitar AINE/antiagregantes sin indicación, hidratación, movilización, entorno seguro, registrar caídas/síntomas.
11. Casos clínicos comentados
FA + demencia moderada–severa + caídas repetidas: alto riesgo embólico vs alto hemorrágico; TTB no alcanza; priorizar confort → retirar, plan de educación y prevención; seguimiento 72 h, 2–4 sem, 3 m.
TVP posquirúrgica (provocada): tras 3 meses y factor cesado → retirar; medidas mecánicas y educación; revisión 4–8 sem.
FA con prótesis mecánica y caída reciente: mantener AVK; corregir interacciones y prevención de caídas; coordinar con Cardiología si INR lábil.
Cáncer avanzado con ETV previa: prioridad paliativa y sangrado recurrente → retirar tras consenso; plan de confort y rutas rápidas si recurrencia.
12. Preguntas frecuentes
- ¿Cuántas caídas “anulan” el beneficio? No hay umbral universal; importa la calidad (TCE/HIC) y si es corregible.
- ¿Puedo pausar temporalmente? Sí ante intercurrencias de alto riesgo hemorrágico; definir duración y reevaluación; evitar puentes salvo indicaciones específicas.
- Desacuerdo con especializada: documentar fragilidad, banderas rojas, preferencias y pronóstico; interconsulta; si hay capacidad, prevalece la decisión del paciente.
- ¿Cambio AVK a ACOD “por comodidad”? Razonable en FANV si no hay contraindicaciones; no en válvula mecánica/EM reumática; no infradosificar.
- ¿Antiagregantes al retirar en FA? No de rutina; mantener solo si hay otra indicación clara (p. ej., stent reciente) y revisar duración con Cardiología.
- ¿Deglución/sonda? Apixabán/rivaroxabán/edoxabán triturables; dabigatrán no. Si inviable, retirada planificada.
- ¿Analítica con ACOD? Renal al inicio, 3–6 m y anual; hemograma y hepática al menos anual o según clínica.
13. Puntos clave y perlas clínicas
- Decisión personalizada y compartida; sigue el flujo de 7 pasos.
- En FANV, evitar infradosificación fuera de criterios.
- Prótesis mecánica/EM reumática: no retirar sin consenso.
- ETV provocada por cirugía/trauma: 3 m suelen bastar; en muy frágiles, retirar tras el mínimo eficaz.
- ETV no provocada/factor persistente: extensión solo si beneficio > riesgo; en muy frágiles, retirada tras 3–6 m es frecuente.
- Caídas: pesa más la calidad (TCE/HIC) que el número.
- TTB vs TTH: beneficio a meses–años vs daño temprano; si vida esperada corta, retirar suele ser razonable.
- Usa escalas como señales, no como vetos; corrige factores modificables.
- Documenta y comunica siempre; revisa en 2–4 semanas y a 3 meses.
15. Bibliografía y recursos
- Joglar JA, et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for AF. Circulation, 2024. Disponible en: Enlace
- Hindricks G, et al. 2020 ESC AF Guideline. Eur Heart J 2021;42:373–498. Disponible en: Enlace
- Stevens SM, et al. CHEST Guideline VTE (2ª act.). Chest 2021. Disponible en: PMID
- Stevens SM, et al. CHEST VTE update. Chest 2024. Disponible en: Enlace
- AMPLIFY-EXT (apixabán). NEJM 2013. Disponible en: Enlace
- EINSTEIN-CHOICE (rivaroxabán). NEJM 2017. Disponible en: Enlace
- ORBIT bleeding score. Eur Heart J 2015. Disponible en: Enlace
- HAS-BLED validation. JACC 2011. Disponible en: PMID
- Clinical Frailty Scale (CFS). CMAJ 2005. Disponible en: PMC
- FRAIL questionnaire. J Nutr Health Aging 2012. Disponible en: PMID
- Índice PROFUND (resumen). Disponible en: PDF
- ePrognosis — Time to Benefit. Disponible en: Web
- Mitchell A, et al. Anticoagulants and falls. Ther Adv Drug Saf 2023. Disponible en: PMC
- Man-Son-Hing M, et al. AF in elderly at risk for falls. Arch Intern Med 1999. Disponible en: Enlace
- CCJM 2017: Fall risk & anticoagulation. Disponible en: Enlace
- Fichas técnicas EMA/FDA (apixabán, rivaroxabán, edoxabán, dabigatrán). Disponibles en: Eliquis · Xarelto (FDA) · Lixiana · Pradaxa
Cuestionario de autoevaluación
Marca una respuesta por pregunta y pulsa Calcular puntuación. Se colorearán las correctas (verde) y las incorrectas (rojo) y verás la explicación.
1) En un paciente muy frágil con ETV provocada por cirugía y 3 meses completos de tratamiento, lo más razonable es…
Explicación: En ETV provocada por factor transitorio mayor, tras el mínimo eficaz (≈3 meses) suele retirarse, especialmente en muy frágiles, salvo factores persistentes de recurrencia.
2) ¿Qué pesa más al valorar el impacto de caídas en anticoagulación?
Explicación: El riesgo está más ligado a la calidad (TCE/HIC, etc.) que al número; caídas con TCE o HIC inclinan a retirar o revisar.
3) FANV con alto riesgo embólico, buena tolerancia y vida esperada ≥1–2 años. ¿Qué opción es preferible?
Explicación: Con alto embólico, tolerancia y vida esperada suficiente, suele mantenerse/ajustarse (preferentemente ACOD si procede).
4) Señal que inclina a retirada prioritaria:
Explicación: Trombocitopenia severa (<50×10⁹/L) o sangrado activo son banderas rojas que priorizan suspender.
5) Con AVK, decisión de retirar sin urgencia ni sangrado:
Explicación: En retirada planificada sin sangrado, parar AVK y el INR bajará en días (rápido con acenocumarol).
6) En ACOD, el ajuste renal debe basarse en…
Explicación: Varios ACOD requieren ClCr por Cockcroft–Gault para dosificación (según ficha técnica).
7) Dabigatrán y vía enteral/deglución:
Explicación: No debe abrirse ni triturarse por ↑ biodisponibilidad y sangrado; considerar otro ACOD.
8) Profilaxis por inmovilización crónica en domicilio/residencia:
Explicación: La inmovilización estable rara vez justifica anticoagulación crónica; mejor medidas mecánicas y revisión.
9) Relación TTB vs TTH en el muy frágil:
Explicación: El beneficio se acumula a meses–años; el daño hemorrágico puede aparecer desde el inicio.
10) En prótesis valvular mecánica o EM reumática con FA:
Explicación: En válvula mecánica/EM reumática, AVK es el estándar y las decisiones de pausa/retirada requieren consenso multidisciplinar.
El blog de Ricardo Ruiz de Adana · Atención Primaria
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