Sífilis: Actualización Clínica 2025 en Atención Primaria
1. Introdución
La sífilis ha resurgido como un problema de salud pública, con un aumento sostenido de casos en población joven, hombres que tienen sexo con hombres (HSH) y pacientes coinfectados con VIH. Su diagnóstico, tratamiento precoz y educación para la salud desde Atención Primaria son clave para evitar complicaciones y frenar la transmisión. Esta actualización resume las claves clínicas, diagnósticas y terapéuticas más relevantes para el médico de familia.
2. ¿Por qué vuelve la sífilis? Factores de reemergencia
- Aumento de conductas sexuales de riesgo.
- Disminución del uso de preservativo.
- Coinfección con otras ITS.
- Reticencia a consultas presenciales postpandemia.
3. Agente causal y formas de transmisión
Agente: Treponema pallidum, espiroqueta altamente contagiosa.
Vías de transmisión: sexual (95%), transplacentaria (congénita) o por contacto con lesiones.
Periodo de incubación: 10–90 días (media: 3 semanas).
4. Clasificación clínica de la sífilis
| Fase | Características | Contagiosidad |
|---|---|---|
| Sífilis primaria | Chancro duro indoloro, adenopatías regionales | Alta |
| Sífilis secundaria | Exantema palmoplantar, condilomas planos, fiebre, alopecia en parches | Alta |
| Sífilis latente | Serología positiva sin síntomas | Moderada |
| Sífilis terciaria | Neurosífilis, gomas, aortitis | No contagiosa |
5. Manifestaciones clínicas típicas
5.1 Sífilis primaria
- Chancro: úlcera única, indolora, borde elevado, fondo limpio.
- Aparece en genitales, ano o boca.
- Adenopatías regionales no dolorosas.
5.2 Sífilis secundaria
- Exantema maculopapular incluyendo palmas y plantas.
- Condilomas planos en área anogenital.
- Fiebre, cefalea, artralgias.
- Alopecia “en parches”.
5.3 Sífilis latente
- Asintomática, solo hallazgo serológico.
- Importante para cribado en gestantes, donantes o ITS.
5.4 Sífilis terciaria
- Pueden aparecer años después si no se trata.
- Manifestaciones neurológicas, cardiovasculares o cutáneas.
6. Diagnóstico en Atención Primaria
6.1 ¿Cuándo solicitar serología de sífilis?
- ETS actual o pasada.
- Relaciones sexuales sin protección.
- Pacientes con VIH.
- Contactos de casos confirmados.
- Gestantes (cribado obligatorio).
- Lesiones genitales ulceradas.
6.2 Pruebas treponémicas (específicas)
| Prueba | Uso principal | Observaciones |
|---|---|---|
| FTA-ABS | Alta sensibilidad, infección pasada o actual | Positiva de por vida |
| TPHA | Cribado y confirmación | Positiva de por vida |
| EIA/CIA | Automatizadas, muy sensibles | Positiva en infección actual o pasada |
6.3 Pruebas no treponémicas (actividad)
| Prueba | Uso principal | Observaciones |
|---|---|---|
| VDRL | Medición de actividad y seguimiento | Expresado en títulos |
| RPR | Similar al VDRL, más rápido | Muy usado en seguimiento |
6.4 Interpretación combinada de pruebas
| Prueba treponémica | Prueba no treponémica | Interpretación | Acción |
|---|---|---|---|
| Positiva | Título alto | Infección activa | Tratar |
| Positiva | Título bajo | Posiblemente tratada o latente | Evaluar |
| Positiva | Negativa | Infección pasada o latente tardía | No tratar salvo sospecha clínica |
| Negativa | Positiva | Falso positivo o fase ventana | Repetir treponémica |
Nota: En España se usa el algoritmo inverso, iniciándolo con prueba treponémica automatizada y luego VDRL/RPR si es positiva la prueba treponémica.
Nota clínica: Las pruebas no treponémicas pueden negativizarse meses o años después de un tratamiento efectivo, especialmente en sífilis precoz. En cambio, las treponémicas quedan positivas permanentemente.
7. Algoritmo inverso para el diagnóstico
Recomendado por guías europeas y adoptado en varios países:
- Prueba treponémica (EIA, CIA o pruebas rápidas).
- Si es reactiva:
- Realizar prueba no treponémica (VDRL o RPR).
- PNT reactiva → Infección activa; iniciar tratamiento.
- PNT no reactiva → realizar segunda PT diferente (FTA-Abs, TP-PA).
- Segunda PT positiva → infección pasada o tratada; considerar seguimiento.
- Segunda PT negativa → posible falso positivo inicial; reevaluar.
- Si la primera PT es no reactiva → no hay evidencia serológica; repetir si alta sospecha clínica.
8. Tratamiento actualizado en Atención Primaria
| Fase de la sífilis | Tratamiento de elección |
|---|---|
| Primaria / secundaria / latente temprana | Penicilina G benzatina 2,4 M UI IM dosis única |
| Latente tardía / duración desconocida | Penicilina G benzatina 2,4 M UI IM semanal x 3 semanas |
| Alergia (no gestantes) | Doxiciclina 100 mg/12h VO x 14 días. Alternativa: azitromicina 2 g dosis única (no en VIH o gestantes) |
Nota clínica: Sífilis congénita o neurosífilis → derivación hospitalaria.
Reacción de Jarisch-Herxheimer
- Fiebre, mialgias, cefalea 24–48 h post-tratamiento.
- No es alergia ni contraindicación.
9. Seguimiento clínico y serológico
- VDRL/RPR a los 3, 6 y 12 meses.
- Reducción esperada: descenso ≥4 veces en el título inicial en 6–12 meses (ej. de 1:32 a 1:8).
- Si no desciende o vuelve a subir → sospechar reinfección o fallo terapéutico.
- Tratar parejas sexuales recientes.
- Abstinencia sexual 7 días tras tratamiento y curación clínica.
9.1 Coinfección con VIH
- Alta prevalencia, especialmente en HSH.
- Mayor riesgo de neurosífilis precoz.
- Seguimiento más estrecho (a veces hasta 24 meses).
- No cambiar tratamiento de elección salvo neurosífilis.
9.2 Cribado en gestantes
- Primer trimestre (obligatorio).
- Tercer trimestre si riesgo elevado.
- Tratamiento precoz previene sífilis congénita.
- Notificación obligatoria a epidemiología.
10. Conclusiones y puntos clave
La sífilis es una infección reemergente, con fases silenciosas pero complicaciones potencialmente graves. Su diagnóstico y tratamiento desde Atención Primaria es fundamental para romper la cadena de transmisión y prevenir secuelas. El conocimiento actualizado de las pruebas serológicas y los esquemas terapéuticos es clave en su manejo.
10.1 Puntos clave
- Toda úlcera genital debe hacer pensar en sífilis.
- Ante VDRL positivo, siempre confirmar con prueba treponémica.
- Siempre tratar a las parejas sexuales recientes.
- Notificar casos según normativa autonómica.
- Un RPR negativo no excluye sífilis latente o muy antigua.
11. Bibliografía recomendada
- Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187. Disponible en: https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/70/rr/rr7004a1.htm
- Janier M, Unemo M, Dupin N, et al. 2020 European guideline on the management of syphilis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2021;35(3):574–588. Disponible en: https://doi.org/10.1111/jdv.16946
- Glikas MW, Day M, Toon M. The Resurgence of Syphilis: A Critical Public Health Concern. J Pediatr Health Care. 2025 May-Jun;39(3):479-488. doi: 10.1016/j.pedhc.2024.09.003. PMID: 40374258. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40374258/
- US Preventive Services Task Force. Screening for Syphilis Infection During Pregnancy: Reaffirmation Recommendation Statement. JAMA. 2025;333(22):2006–2012. Disponible en: https://doi.org/10.1001/jama.2025.5009
- Organización Mundial de la Salud. Guía de tratamiento de las infecciones de transmisión sexual 2021. Ginebra: OMS; 2021. Disponible en: https://www.who.int/publications/i/item/9789241549714
Comentarios
Publicar un comentario
Este es un blog dirigido a profesionales sanitarios. Los comentarios están sujetos a moderación por el autor antes de su publicación, no admitiéndose publicidad, comentarios no profesionales, no fundamentados científicamente, ni aquellos que resulte inapropiados u ofensivos, etc. Tampoco, en ningún caso a través del blog o correo electrónico, se atenderán casos clínicos particulares ni se dará información personalizada. Si algún paciente desea ser atendido en consulta puede solicitar cita en el teléfono indicado para tal fin.