Lípidos en 2025: cómo manejar Lp(a) y triglicéridos altos en la práctica clínica

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Durante décadas, el colesterol LDL ha ocupado un lugar primordial en la prevención cardiovascular. La evidencia acumulada ha sido tan contundente que reducir el LDL, con estatinas y otros hipolipemiantes, se ha convertido en sinónimo de cardioprotección, . Sin embargo, la medicina cardiovascular actual está experimentando un giro relevante: los eventos residuales persisten incluso cuando los niveles de LDL son óptimos, lo que obliga a mirar más allá del LDL.

En este contexto surgen con fuerza dos protagonistas: la lipoproteína(a) [Lp(a)] y los triglicéridos. Ambos marcadores han pasado de ser parámetros relegados a un segundo plano a ocupar un espacio de creciente interés clínico, tanto por su asociación con riesgo cardiovascular como por las nuevas alternativas terapéuticas que se vislumbran.

Este artículo repasa de forma práctica y rigurosa lo que todo médico de familia debe conocer sobre estos dos componentes lipídicos: cuándo sospechar, cómo diagnosticar y, sobre todo, qué hacer para reducir su impacto en la salud de nuestros pacientes.

Lipoproteína(a) [Lp(a)]

¿Qué es la Lp(a)? Definición y fisiología

La Lp(a) es una lipoproteína similar a la LDL pero con una particularidad clave: posee una proteína adicional llamada apolipoproteína(a) [apo(a)], unida covalentemente a la apolipoproteína B-100. Esta estructura le confiere propiedades aterogénicas y trombogénicas singulares. La apo(a) comparte similitudes estructurales con el plasminógeno, lo que le otorga capacidad para interferir en la fibrinolisis y potenciar la formación de trombos, además de participar activamente en la formación de placas de ateroma.

Prevalencia y determinantes genéticos

Se estima que alrededor del 20-30% de la población presenta niveles elevados de Lp(a), aunque esta prevalencia puede variar según el origen étnico. La concentración plasmática de Lp(a) está determinada casi exclusivamente por factores genéticos, siendo prácticamente estable a lo largo de la vida y escasamente influenciada por factores ambientales o por el estilo de vida. La heterogeneidad en el tamaño de la apo(a) explica parte de la variabilidad individual en los niveles circulantes y en el riesgo cardiovascular asociado.

Asociación con riesgo cardiovascular: evidencia actual

Múltiples estudios epidemiológicos y metaanálisis han demostrado que niveles elevados de Lp(a) (>50 mg/dL o >125 nmol/L, según el método de medición) se asocian con un incremento significativo del riesgo de enfermedad coronaria, ictus isquémico y estenosis aórtica. Es importante destacar que este riesgo es independiente de otros factores tradicionales como el LDL, la hipertensión o la diabetes, lo que refuerza su papel como factor causal y no meramente una asociación estadística.

¿A quién y cuándo medir la Lp(a)?

Aunque no existe consenso universal, las guías europeas y americanas recomiendan al menos una medición en la vida en las siguientes situaciones:

  • Pacientes con enfermedad cardiovascular prematura (<55 años en varones, <65 años en mujeres).
  • Historia familiar de enfermedad cardiovascular precoz o hipercolesterolemia.
  • Pacientes con hipercolesterolemia familiar.
  • Pacientes con enfermedad aterosclerótica recurrente pese a niveles adecuados de LDL.

La medición debe ser realizada con métodos estandarizados que expresen los resultados en nmol/L preferentemente, dado que reflejan mejor la cantidad de partículas lipídicas.

Estrategias terapéuticas: ¿qué tenemos y qué viene?

En la actualidad, no disponemos de fármacos específicos ampliamente disponibles para reducir la Lp(a). La terapia con inhibidores de PCSK9 ha demostrado una modesta reducción (~20-30%), mientras que la niacina, aunque efectiva, cayo en desuso por sus efectos adversos. Sin embargo, la investigación es prometedora: los nuevos agentes basados en ARN de interferencia (siRNA) y antisentido (ASO) están mostrando reducciones superiores al 80% en ensayos clínicos, abriendo una nueva era en la terapia lipídica. Hasta que estas opciones estén disponibles, el enfoque sigue siendo optimizar el control del resto de factores de riesgo cardiovascular en pacientes con Lp(a) elevada.

Hipertrigliceridemia

Fisiopatología de los triglicéridos elevados

Los triglicéridos son transportados en la sangre principalmente en quilomicrones y lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL). La elevación de triglicéridos puede deberse a un aumento en la producción hepática de VLDL, una disminución en su aclaramiento o ambos fenómenos. A nivel fisiopatológico, los triglicéridos elevados contribuyen a la formación de partículas LDL pequeñas y densas, altamente aterogénicas, y a la reducción del colesterol HDL, exacerbando el riesgo cardiovascular.

Causas primarias y secundarias: claves para el diagnóstico diferencial

La hipertrigliceridemia puede ser primaria (genética) o secundaria a múltiples condiciones. Entre las causas secundarias más frecuentes destacan:

  • Obesidad y síndrome metabólico
  • Diabetes mellitus tipo 2
  • Hipotiroidismo
  • Enfermedad renal crónica
  • Consumo excesivo de alcohol
  • Uso de ciertos medicamentos (estrógenos, betabloqueantes, tiazidas, entre otros)

Identificar y tratar la causa subyacente es un paso crucial antes de iniciar tratamiento farmacológico.

Riesgo cardiovascular: ¿qué dice la evidencia?

Aunque históricamente se ha debatido el papel causal de los triglicéridos en la aterosclerosis, la evidencia más reciente respalda su contribución independiente al riesgo cardiovascular, especialmente cuando se consideran en el contexto de otras dislipemias. Además, niveles muy elevados (>500 mg/dL) incrementan de manera notable el riesgo de pancreatitis aguda, lo que requiere una actuación inmediata.

Manejo clínico

Cambios en el estilo de vida

Son la primera línea y fundamentales:

  • Reducción de peso (objetivo: 5-10% del peso corporal)
  • Dieta baja en azúcares simples y grasas saturadas
  • Aumento de la actividad física (mínimo 150 minutos semanales de ejercicio moderado)
  • Reducción del consumo de alcohol

Opciones farmacológicas

  • Fibratos: especialmente útiles cuando los triglicéridos son >500 mg/dL.
  • Ácidos grasos omega-3: en dosis altas (4 g/día), han demostrado eficacia en la reducción de triglicéridos y, en algunos estudios, reducción de eventos cardiovasculares.
  • Estatinas: aunque su efecto directo sobre los triglicéridos es moderado, son esenciales si coexiste hipercolesterolemia.
  • Nuevos fármacos: agentes como los inhibidores de la angiopoyetina-like protein 3 (ANGPTL3) están en investigación y podrían ampliar el arsenal terapéutico.

El papel del médico de familia

Integración en la práctica clínica

El médico de familia desempeña un papel fundamental en la identificación temprana de dislipemias más allá del LDL. La anamnesis detallada, el reconocimiento de antecedentes familiares y la evaluación global del riesgo cardiovascular son esenciales para decidir cuándo solicitar Lp(a) o valorar triglicéridos de manera prioritaria. Además, debe tener la capacidad de interpretar correctamente estos resultados y establecer un plan individualizado que combine cambios en el estilo de vida y, cuando sea necesario, tratamiento farmacológico.

Interpretación de resultados: matices y casos típicos

Es clave entender que no todo nivel elevado requiere la misma urgencia de intervención. Por ejemplo, un paciente con Lp(a) moderadamente elevada pero sin otros factores de riesgo puede ser manejado con control periódico, mientras que un paciente con hipertrigliceridemia severa (>500 mg/dL) requiere intervención inmediata para evitar pancreatitis. Los casos típicos y las guías deben ser utilizadas como marco, pero adaptadas a cada situación clínica.

Coordinación con atención especializada

Aunque gran parte del manejo puede realizarse en atención primaria, hay situaciones que exigen derivación: pacientes con hipercolesterolemia familiar, hipertrigliceridemia grave y refractaria, o aquellos candidatos a nuevas terapias específicas (como inhibidores de PCSK9 o agentes en fase de investigación). La coordinación fluida con cardiología, endocrinología y nutrición es clave para optimizar el tratamiento y el seguimiento.

Controversias y perspectivas futuras

El manejo de Lp(a) y triglicéridos elevados sigue evolucionando. Persisten debates sobre si tratar Lp(a) de forma aislada mejora el pronóstico o si debe ser siempre parte de un abordaje multifactorial. Los ensayos clínicos en curso sobre terapias específicas probablemente redefinirán los estándares en los próximos años. La medicina personalizada apunta a integrar marcadores genéticos y moleculares para afinar el riesgo cardiovascular individual y guiar tratamientos más precisos.

Conclusiones

Para el médico de familia, conocer y actuar sobre la Lp(a) y los triglicéridos elevados es clave para cerrar la brecha de riesgo residual. Una evaluación integral, un manejo riguroso de los factores modificables y la actualización constante en nuevas terapias permitirán optimizar la prevención cardiovascular.

Bibliografía recomendada

1. Mach F, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020;41(1):111-188.

2. Tsimikas S. A Test in Context: Lipoprotein(a): Diagnosis, Prognosis, Controversies, and Emerging Therapies. J Am Coll Cardiol. 2017;69(6):692-711.

3. Grundy SM, et al. 2018 AHA/ACC Guideline on the Management of Blood Cholesterol. Circulation. 2019;139(25):e1082-e1143.

4. Nordestgaard BG, et al. Lipoprotein(a) as a cardiovascular risk factor: current status. Eur Heart J. 2010;31(23):2844-2853.

5. Sarwar N, et al. Triglycerides and the risk of coronary heart disease. Circulation. 2007;115(4):450-458.

6. Bhatt DL, et al. Cardiovascular Risk Reduction with Icosapent Ethyl for Hypertriglyceridemia. N Engl J Med. 2019;380(1):11-22.

7. Watts GF, et al. Lipid management in the prevention of atherosclerotic cardiovascular disease: consensus statement. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020;8(7):562-584.

8. Toth PP, et al. Elevated triglycerides and cardiovascular risk: a focus on non-HDL cholesterol. Nat Rev Cardiol. 2020;17(7):399-414.

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