RESUMEN
El tiroides es una glándula formada
por dos lóbulos en forma de mariposa, situada
en el cuello junto al cartílago tiroides y sobre la tráquea, cuya función es producir las hormonas
tiroideas: tiroxina (T4) y triiodotironina (T3). Estas hormonas regulan el metabolismo basal y
tienen efectos sobre casi todos los tejidos del organismo: aumentan la
termogénesis y el consumo de oxigeno, y son necesarias para la síntesis de
muchas proteínas, de ahí que sean esenciales en los periodos de crecimiento y
para la organogénesis del sistema nervioso central. También intervienen en la regulación del
metabolismo de los hidratos de carbono y de los lípidos.
El estudio del tiroides se basa
en cuatro tipos de pruebas: Las que informan sobre su actividad funcional,
estudios funcionales, las que detectan alteraciones inmunológicas, las que dan
información sobre el tamaño, forma, configuración y estructura anatómica de la
glándula, presencia o no de nodularidad, etc, que constituyen los estudios
morfológicos, y otras pruebas como las anatomopatológicas y los estudios genéticos.
Es importante destacar que todas las pruebas funcionales tiroideas tienen limitaciones y no pueden interpretarse sin considerar los datos clínicos del paciente.
Es importante destacar que todas las pruebas funcionales tiroideas tienen limitaciones y no pueden interpretarse sin considerar los datos clínicos del paciente.
EXPLORACIÓN FUNCIONAL
DEL TIROIDES
Para que el tiroides produzca y
libere tiroxina, primero debe liberarse la hormona
liberadora de tirotropina (TRH) en el hipotálamo, la cual estimula la
hipófisis que produce y libera la hormona estimuladora del tiroides
(TSH), que a su vez estimula el tiroides para producir tiroxina.
La secreción de TSH está regulada básicamente por la retroalimentación
negativa
que ejercen las hormonas tiroideas sobre la hipófisis, aunque también
por
factores hipotalámicos como la TRH.
La síntesis de tiroxina está regulada enzimáticamente y precisa del yodo, que se obtiene en la dieta en forma de yoduro. El yodo se almacena en el coloide y se une con fragmentos de tiroglobulina para formar T3 o T4: la T 3 es producida en un 20-25 % en la glándula tiroidea, el resto proviene de la desiodación de la T 4 en los tejidos periféricos.
La síntesis de tiroxina está regulada enzimáticamente y precisa del yodo, que se obtiene en la dieta en forma de yoduro. El yodo se almacena en el coloide y se une con fragmentos de tiroglobulina para formar T3 o T4: la T 3 es producida en un 20-25 % en la glándula tiroidea, el resto proviene de la desiodación de la T 4 en los tejidos periféricos.
Las hormonas tiroideas circulan en la sangre en dos formas:
libres y unidas a proteínas, siendo la globulina transportadora de
tiroxina (TBG ) la más importante; las hormonas tiroideas no tienen efecto biológico hasta
que se liberan de las proteínas, por tanto estas, tienen un función de
transporte y de almacenamiento temporal de las hormonas y solo una fracción muy pequeña, menos de un 1%, en forma libre es la que penetra en los
tejidos para producir su efecto.
TSH
La determinación de TSH es la prueba más sensible para detectar una alteración en la
secreción hormonal tiroidea por cualquier causa, aunque sea
mínima o subclínica. Se recomienda por
ello la medición de la TSH como la primera prueba a realizar para el
diagnóstico de la disfunción tiroidea, determinando posteriormente T4 libre
sólo en los casos en que la TSH se encuentre alterada, bien por encima de lo
normal o suprimida. Si la TSH es normal no procede la determinación de hormonas
tiroideas salvo sospecha clínica de alteración del eje hipotálamo-hipofisario.
La TSH también es la única prueba de
laboratorio necesaria en el seguimiento del tratamiento del hipotiroidismo primario, debiendo ajustarse la dosis terapéutica de la hormona tiroidea para mantener los niveles de TSH dentro del rango normal. La TSH también se utiliza para
valorar la función tiroidea tras el tratamiento del hipertiroidismo, pero
en este caso teniendo en cuenta que la recuperación de la hipófisis tras una
supresión de largo tiempo puede ser lenta y por ello debe valorarse junto con la T4 libre.
Los test de determinación de la
TSH se clasifican en función de la sensibilidad para diferenciar entre los
rangos normales y suprimidos de TSH: Test de primera, segunda y tercera
generación, con un límite de detección de 2-3 mU/L, 0,1 mU/L y 0,01 mU/L
respectivamente. La cuantificación de las cifras plasmáticas de la hormona
estimuladora del tiroides (TSH) por un método inmunorreactivo, denominada TSH
sensible (TSHs), al menos de segunda generación, es considerado en la actualidad la
prueba más útil en el diagnóstico de las alteraciones funcionales del tiroides
y se debe emplear como primera prueba ante la sospecha de disfunción
tiroidea. El rango de normalidad oscila entre 0,5-5 mU/L. Cifras mayores de
5mU/L sugieren un hipotiroidismo y las inferiores a 0,1 mU/L un
hipertiroidismo.
Las principales limitaciones de la TSH se encuentran en que
no refleja siempre correctamente el estado tiroideo inmediato y que puede verse
afectada por diferentes situaciones dando valores falsamente disminuidos (enfermedad del eje hipotálamo-hipofisaria,
enfermedades no tiroideas, fármacos como los glucorticoides, levodopa o
dopamina, embarazo, síndrome del enfermo eutiroideo (SEE), enfermedades
mentales agudas) o falsamente aumentados (fármacos como los agonistas
dopaminérgicos o anfetaminas, alteraciones hipofisarias, SEE).
Determinación de tiroxina (T4)
La determinación de T4 total o
libre es una prueba básica para confirmar la presencia de hipertiroidismo o
hipotiroidismo.
T4 Total (T4T)
Mide la tasa de hormona que
circula libre (0,03%), más la fracción unida a proteínas (prealbúmina, albúmina
y globulina transportadora [TBG]). Por lo tanto, sus valores dependen, en gran
medida, del nivel de TBG: las variaciones de los niveles plasmáticos de las
mismas ocasionan modificaciones de la T4 total sin que exista una disfunción
tiroidea real.
T4 Libre (T4 L)
Es la determinación hormonal que
mejor se correlaciona con la situación funcional del tiroides. Sus valores
aumentan en el hipertiroidismo y disminuyen en el hipotiroidismo. Conjuntamente
con la determinación de TSH permitirán el diagnóstico y el control del
tratamiento de la mayoría de las patologías tiroideas.
Existen 2 tipos de métodos de
determinación: directos (diálisis de equilibrio directa, ultrafiltración
directa, cuantificación por RIA o quimioluminiscencia) e indirectos
(inmunovaloración [IA] e índice de T4 libre [FT4I]). La IA es un métido más exacto, pero no están
disponibles en todos los laboratorios, por lo que se emplean más frecuentemente el FT4I, algo menos menos fiables. Los métodos indirectos no se afectan por los incrementos leves
de TBG (embarazo, anticonceptivos orales), pero en presencia de alteraciones
significativas de las proteínas (disalbuminemia familiar, exceso o deficiencia
congénita de TBG, exceso de prealbúmina transportadora, hipoalbuminemia severa,
presencia de anticuerpos anti-hormonas tiroideas) pueden darse falsos
positivos.
Determinación de triyodotironina (T3): T3 Total (T3T) y T3 Libre (FT3)
Generalmente se determinan los
valores de T3T y de FT3 por RIA. La T3T
se altera por las variaciones de las proteínas transportadoras. Son útiles únicamente en el diagnóstico de
los hipertiroidismos por T3 (5% de los hipertiroidismos). La determinación plasmática
de T3T y de FT3 no debe emplearse para el diagnóstico de hipotiroidismo, pues los
niveles de T3T pueden disminuir en situaciones no relacionadas con patología
tiroidea (malnutrición, administración de contrastes yodados, embarazo,
ancianos sanos) ó pueden mantenerse normales (T3T y FT3) en situaciones de hipotiroidismo precoz
(aunque desciende en las fases avanzadas). Además un 20-30% de los
hipotiroidismos cursan con T3 normal.
Test de estimulación con TRH y supresión con hormona tiroidea
Su uso ha sido practicamente desplazado por la determinación de TSH de segunda y
tercera generación. Valora el estado funcional del mecanismo de secreción
de la TSH. Tiene una utilidad más teórica que práctica para diferenciar los
hipotiroidismos secundarios (hipofisario) y terciario (hipotalámico).
EXPLORACIÓN INMUNOLÓGICA DEL TIROIDES
Anticuerpos antitiroglobulina (TG)
Tienen escasa utilidad diagnóstica en el momento actual,
apareciendo hasta en el 25% de la poblacion general, salvo en el seguimiento de
los carcinomas diferenciados de tiroides, donde su positividad puede alterar los
resultados de la determinación de tiroglobulina.
Anticuerpos antirreceptor de TSH: inmunoglobulina estimulante del
tiroides (TSI)
Tienen una alta especificidad y sensibilidad para el diagnóstico de la
Enfermedad de Graves-Basedow tanto hiper como eutiroidea y para la oftalmopatía
de Graves aunque no exista clínica tiroidea. Permite ademas seleccionar los casos
que responderán al tratamiento farmacológico o quirúrgico.
Anticuerpos antimicrosomas
tiroideos o antiperoxidasa (anti-TPO)
Son indicadores de enfermedad tiroidea autoinmune y su positividad se asocia a un mayor riesgo de
evolución a hipotiroidismo clínico, ayudando a la toma de la decisión de tratar o no a los pacientes con hipotiroidismos subcliníco. Su determinación está por tanto indicada en los casos de hipotiroidismo clínico
para el diagnóstico etiológico y en los casos de hipotiroidismo subclínico como
elemento pronóstico. .
EXPLORACIÓN MORFOLÓGICA DEL TIROIDES
Gammagrafía tiroidea
Estudia la glándula desde un punto de vista anatómico y funcional.
Morfológicamente permite distinguir las alteraciones de localización, tamaño y
forma de la glándula y detectar tejido tiroideo residual o ectópico.
Funcionalmente valora la captación y distribución del isótopo (uniforme o
irregular). En función de la captación las imágenes posibles
son: bocio difuso, bocio multinodular, o bocio nodular: nódulo caliente (5-15%), frío (80-85%) o
indeterminado (0-5%).
No aporta información definitiva sobre la malignidad de los nódulos,
por lo que ha sido desplazada por otras técnicas (biopsia mediante PAAF o
ecografía) para el estudio diagnóstico de los nódulos tiroideos, no considerandose en la
actualidad una exploración de rutina en el estudio de la
patología tiroidea.
Ecografía tiroidea
Diferencia entre nódulos tiroideos sólidos o quísticos y evalúa la
morfología de la glándula. La ecografía mediante un transductor de alta
resolución permite detectar lesiones nodulares intratiroideas de 1-3 mm. Aunque en general los nódulos hipoecogénicos se
consideran potencialmente malignos, no
existe un patrón ecográfico característico de malignidad y no se debe decidir la benignidad o malignidad de un nódulo basándose únicamente en el aspecto ecográfico .
Por su inocuidad y su rendimiento, se considera la técnica más adecuada
para realizar el estudio morfológico inicial del tiroides.
Radiografía toráx
Permite buscar una compresión
traqueal o un bocio intratorácico. En el caso de bocios asintomáticos su
realización es suficiente para descartar extensión endotorácica y afectación
traqueal.
Tomografía axial computarizada (TAC) y Resonancia nuclear magnética
(RMN)
Sus indicaciones son limitadas en
la patología tiroidea y no son nunca exploraciones de primera eleccion. Permiten estudiar el mediastino superior y la
base del cuello y pueden precisar mejor las compresiones producidas por bocios
intratorácicos así como la persistencia o recurrencia de tejido tumoral en
casos de carcinomas tiroideos intervenidos. En el caso de sospecha de
metástasis pulmonares de carcinomas tiroideos está indicada la realización del
TAC espiral como primer estudio.
Rastreo corporal total con Iodo 131
Indicado en el seguimiento de los
carcinomas diferenciados de tiroides. Se utiliza de forma sistemática tras el
tratamiento mediante tiroidectomía total y tratamiento ablativo con radioiodo
para comprobar la ausencia de restos tiroideos y para la detección de posibles
recurrencias o metástasis durante el
seguimiento.
Para su realización es
imprescindible la máxima estimulación posible con TSH de las células tumorales,
para lo cual se debe suspender el tratamiento previo con Tiroxina al menos
durante 4 semanas y el de T3 al menos 15 días antes. Recientemente se ha
autorizado el uso de TSH recombinante con este mismo objetivo.
Rastreos con otros trazadores no específicos
Talio 201, Sestamibi 99 Tc,
Tetrofosmina, Isonitrilo: Indicados para la detección de posibles metástasis de
carcinomas diferenciados de tiroides, cuando los rastreos con Iodo 131 son
negativos y existe sospecha por otros motivos. No es estrictamente necesaria la
retirada del tratamiento con hormona tiroidea para su realización.
DMSA: Detección de metástasis de
carcinoma medular de tiroides
Octreótido o pentreótido marcado
con Indio 111: También tiene utilidad para la detección de metástasis de
carcinomas medulares de tiroides.
P.E.T. (Tomografía por emisión de positrones)
El aumento del metabolismo de la
glucosa es característico de cualquier célula tumoral y el P.E.T. utilizando
fluoro-18-deoxiglucosa (FDG) muestra hipercaptación del tejido tumoral,
habiéndose obtenido excelentes resultados en carcinomas poco diferenciados con
rastreos negativos con Iodo 131.
OTRAS EXPLORACIONES DEL TIROIDES
La Punción-aspiración con aguja fina (PAAF)
Es la prueba más útil para la valoración inicial de los nódulos
tiroideos, ya que permite obtener una muestra citológica de la lesión. Su
sensibilidad oscila entre un 83-99% y la especificidad entre un 70-90% con un
1-2% de falsos negativos. El porcentaje de punciones con material inadecuado
o insuficiente es del 15-20%.
Tiroglobulina
Es una substancia producida
exclusivamente por la glándula tiroides. En
casos de pacientes tratados por cáncer de tiroides (en quienes se elimina
totalmente la glándula por cirugía y posteriormente por aplicación de yodo
radioactivo), la tiroglobulina se convierte en un marcador de crecimiento
tumoral. Si la glándula tiroides es eliminada, los niveles de tiroglobulina
desaparecen. Si empiezan a elevarse, puede ser indicación de que hay tejido
tiroideo tumoral creciendo localmente en cuello o a distancia (metástasis)
Calcitonina
Las células tumorales del
carcinoma medular de tiroides producen calcitonina en gran cantidad por lo que
la determinación de sus niveles séricos se utiliza para el diagnóstico de este
tumor.
Estudios genéticos
Desde hace unos años se conocen
las mutaciones responsables de las neoplasias endocrinas múltiples así como del
carcinoma medular de tiroides familiar. Estas mutaciones pueden detectarse
mediante estudios genéticos.
ESTRATEGIA DE UTILIZACIÓN DE LAS PRUEBAS TIROIDEAS
En la mayoría de las ocasiones,
la determinación de TSHs y de la tiroxina libre (FT4 ó FT4I) son suficientes para conocer el estado
funcional del tiroides y detectar la presencia de disfunciones. La preferencia
por una u otra prueba va a estar en función del ámbito de estudio del paciente
(Atención Primaria u Hospital) y del motivo de realización de las mismas
(despistaje de enfermedad, diagnóstico de patología tiroidea, monitorización
del tratamiento). En la mayoría de los pacientes en Atención Primaria, sera recomendable realizar un
estudio secuencial, comenzando con un test de TSHs y en una segunda fase se
determina la hormona tiroidea libre (FT4 ), siempre que los niveles de TSH
estén alterados. El laboratorio debería conservar parte de la primera muestra
remitida y realizar la segunda determinación si fuese necesario. En pacientes
sin alteraciones del eje hipotálamo-hipofisario u otras circunstancias que
modifiquen los niveles de TSHs (fármacos, SEE, embarazo, enfermedades mentales)
un nivel normal de esta prueba descarta una disfunción tiroidea.
La determinación de TSH también
es útil en la monitorización del tratamiento sustitutivo o supresivo con
hormona tiroidea.
En el hipertiroidismo, debido al
retraso en la recuperación de la regulación hipotálamo-hipofisaria de la
secreción hormonal, la TSH puede permanecer inhibida durante los
primeros meses, por lo que el control inicial se realizará con la FT4.
En pacientes hospitalizados,
enfermos con patologías sistémicas graves o enfermedades mentales agudas,
gestantes, enfermos con alta sospecha de una patología tiroidea o de un
hipotiroidismo central y en presencia de tratamientos que suprimen la TSH, la
práctica más correcta sería la determinación conjunta de TSH y hormona tiroidea
libre (FT4 ).
DESPISTAJE DE ENFERMEDAD TIROIDEA
La prueba de elección para el cribado es la determinación de TSH y si es normal no se aconseja repetirla antes de los 5 años. Sin embargo,en la actualidad, con excepción del despistaje del hipotiroidismo neonatal (primera semana de vida), no se recomienda el cribado de disfunción tiroidea en la población general. El cribado se recomienda realizarlo de forma selectiva en aquellos pacientes o grupos de población con alta sospecha de presentar disfunción, o ante la presencia de síntomas solapados o inespecíficos que pudiesen relacionarse con la patología tiroidea. Los grupos más suceptibles de presentar patología tiroidea son: ancianos, mujeres perimenopaúsicas o postmenopaúsicas, mujeres con historia familiar o personal de patología tiroidea, pacientes diabéticos o con otras endocrinopatías, hipercolesterolémicos, presencia de enfermedades autoinmunes o de antecedentes de irradiación de la región de cabeza, cuello o pulmón. También tienen riesgo los pacientes que están recibiendo tratamiento con fármacos favorecedores de disfunción tiroidea (litio, amiodarona, glucocorticoides).
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- UK guidelines for the use of thyroid function tests. The Association for Clinical Biochemistry, British Thyroid Association, The British Thyroid Foundation. July 2006. Disponible en: http://www.acb.org.uk/docs/TFTguidelinefinal.pdf
En mi Facultad de medicina UNSA Hospital General, estamos presentando un caso de Graves, que muestra Proceso pleuro parenquimal en Torax. Exoftalmues. Edema de Miembros Inferiores TSH baja 0.05 mcg T-4 libre elevado 24.8 mcg Duilatacion de 4 cavidades a predominio derecho Cuello aumentado tipo Bocio. Hepatomegalia Esplenomegalia Ascitis Abortos Taquicardia
ResponderEliminarEn mi Facultad de medicina UNSA Hospital General, estamos presentando un caso de Graves, que muestra Proceso pleuro parenquimal en Torax. Exoftalmues. Edema de Miembros Inferiores TSH baja 0.05 mcg T-4 libre elevado 24.8 mcg Duilatacion de 4 cavidades a predominio derecho Cuello aumentado tipo Bocio. Hepatomegalia Esplenomegalia Ascitis Abortos Taquicardia
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