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Exploraciones complementarias del tiroides

RESUMEN

El tiroides es una glándula formada por dos lóbulos en forma de mariposa,  situada en el cuello junto al cartílago tiroides y sobre la tráquea,  cuya función es producir las hormonas tiroideas: tiroxina (T4) y triiodotironina (T3).  Estas hormonas regulan el metabolismo basal y tienen efectos sobre casi todos los tejidos del organismo: aumentan la termogénesis y el consumo de oxigeno, y son necesarias para la síntesis de muchas proteínas, de ahí que sean esenciales en los periodos de crecimiento y para la organogénesis del sistema nervioso central. También intervienen en la regulación del metabolismo de los hidratos de carbono y de los lípidos.

El estudio del tiroides se basa en cuatro tipos de pruebas: Las que informan sobre su actividad funcional, estudios funcionales, las que detectan alteraciones inmunológicas, las que dan información sobre el tamaño, forma, configuración y estructura anatómica de la glándula, presencia o no de nodularidad, etc, que constituyen los estudios morfológicos, y otras pruebas como las anatomopatológicas y los estudios genéticos.

Es importante destacar que todas las pruebas funcionales tiroideas tienen limitaciones y no pueden interpretarse sin considerar los datos clínicos del paciente.

EXPLORACIÓN FUNCIONAL DEL TIROIDES

Para que el tiroides produzca y libere tiroxina, primero debe liberarse la hormona liberadora de tirotropina (TRH) en el hipotálamo, la cual estimula la hipófisis que produce y libera la hormona estimuladora del tiroides (TSH), que a su vez estimula el tiroides para producir tiroxina. La secreción de TSH está regulada básicamente por la retroalimentación negativa que ejercen las hormonas tiroideas sobre la hipófisis, aunque también por factores hipotalámicos como la TRH. 

La síntesis de tiroxina está regulada enzimáticamente y precisa del yodo, que se obtiene en la dieta en forma de yoduro. El yodo se almacena en el coloide y se une con fragmentos de tiroglobulina para formar T3 o T4: la T 3 es producida en un 20-25 % en la glándula tiroidea, el resto proviene de la desiodación de la T 4 en los tejidos periféricos.

Las hormonas tiroideas circulan en la sangre en dos formas: libres y unidas a proteínas, siendo la globulina transportadora de tiroxina (TBG ) la más importante; las hormonas tiroideas no tienen efecto biológico hasta que se liberan de las proteínas, por tanto estas, tienen un función de transporte y de almacenamiento temporal de las hormonas y solo una fracción muy pequeña, menos de un 1%, en forma libre es la que penetra en los tejidos para producir su efecto.

TSH

La determinación de TSH es la prueba más sensible para detectar una alteración en la secreción hormonal tiroidea por cualquier causa, aunque sea mínima o subclínica.  Se recomienda por ello la medición de la TSH como la primera prueba a realizar para el diagnóstico de la disfunción tiroidea, determinando posteriormente T4 libre sólo en los casos en que la TSH se encuentre alterada, bien por encima de lo normal o suprimida. Si la TSH es normal no procede la determinación de hormonas tiroideas salvo sospecha clínica de alteración del eje hipotálamo-hipofisario.

La TSH también es la única prueba de laboratorio necesaria en el seguimiento del tratamiento del hipotiroidismo primario, debiendo ajustarse la dosis terapéutica de la hormona tiroidea para mantener los niveles de TSH dentro del rango normal. La TSH también se utiliza para valorar la función tiroidea tras el tratamiento del hipertiroidismo, pero en este caso teniendo en cuenta que la recuperación de la hipófisis tras una supresión de largo tiempo puede ser lenta  y por ello debe valorarse junto con la T4 libre.

Los test de determinación de la TSH se clasifican en función de la sensibilidad para diferenciar entre los rangos normales y suprimidos de TSH: Test de primera, segunda y tercera generación, con un límite de detección de 2-3 mU/L, 0,1 mU/L y 0,01 mU/L respectivamente. La cuantificación de las cifras plasmáticas de la hormona estimuladora del tiroides (TSH) por un método inmunorreactivo, denominada TSH sensible (TSHs), al menos de segunda generación, es considerado en la actualidad la prueba más útil en el diagnóstico de las alteraciones funcionales del tiroides y se debe emplear como primera prueba ante la sospecha de disfunción tiroidea. El rango de normalidad oscila entre 0,5-5 mU/L. Cifras mayores de 5mU/L sugieren un hipotiroidismo y las inferiores a 0,1 mU/L un hipertiroidismo.

Las principales limitaciones de la TSH se encuentran en que no refleja siempre correctamente el estado tiroideo inmediato y que puede verse afectada por diferentes situaciones dando valores falsamente disminuidos (enfermedad del eje hipotálamo-hipofisaria, enfermedades no tiroideas, fármacos como los glucorticoides, levodopa o dopamina, embarazo, síndrome del enfermo eutiroideo (SEE), enfermedades mentales agudas) o falsamente aumentados (fármacos como los agonistas dopaminérgicos o anfetaminas, alteraciones hipofisarias, SEE).

Determinación de tiroxina (T4)

La determinación de T4 total o libre es una prueba básica para confirmar la presencia de hipertiroidismo o hipotiroidismo.

T4 Total (T4T)

Mide la tasa de hormona que circula libre (0,03%), más la fracción unida a proteínas (prealbúmina, albúmina y globulina transportadora [TBG]). Por lo tanto, sus valores dependen, en gran medida, del nivel de TBG: las variaciones de los niveles plasmáticos de las mismas ocasionan modificaciones de la T4 total sin que exista una disfunción tiroidea real. 

T4 Libre (T4 L)

Es la determinación hormonal que mejor se correlaciona con la situación funcional del tiroides. Sus valores aumentan en el hipertiroidismo y disminuyen en el hipotiroidismo. Conjuntamente con la determinación de TSH permitirán el diagnóstico y el control del tratamiento de la mayoría de las patologías tiroideas.

Existen 2 tipos de métodos de determinación: directos (diálisis de equilibrio directa, ultrafiltración directa, cuantificación por RIA o quimioluminiscencia) e indirectos (inmunovaloración [IA] e índice de T4 libre [FT4I]).  La IA es un métido más exacto, pero no están disponibles en todos los laboratorios, por lo que se emplean más frecuentemente el FT4I, algo menos menos fiables. Los métodos indirectos no se afectan por los incrementos leves de TBG (embarazo, anticonceptivos orales), pero en presencia de alteraciones significativas de las proteínas (disalbuminemia familiar, exceso o deficiencia congénita de TBG, exceso de prealbúmina transportadora, hipoalbuminemia severa, presencia de anticuerpos anti-hormonas tiroideas) pueden darse falsos positivos.

Determinación de triyodotironina (T3): T3 Total (T3T) y T3 Libre (FT3)

Generalmente se determinan los valores de T3T y de FT3 por RIA. La T3T se altera por las variaciones de las proteínas transportadoras. Son útiles únicamente en el diagnóstico de los hipertiroidismos por T3 (5% de los hipertiroidismos). La determinación plasmática de T3T y de FT3 no debe emplearse para el diagnóstico de hipotiroidismo, pues los niveles de T3T pueden disminuir en situaciones no relacionadas con patología tiroidea (malnutrición, administración de contrastes yodados, embarazo, ancianos sanos) ó pueden mantenerse normales (T3T y FT3) en situaciones de hipotiroidismo precoz (aunque desciende en las fases avanzadas). Además un 20-30% de los hipotiroidismos cursan con T3 normal.

Test de estimulación con TRH y supresión con hormona tiroidea

Su uso ha sido practicamente desplazado por la determinación de TSH de segunda y tercera generación. Valora el estado funcional del mecanismo de secreción de la TSH. Tiene una utilidad más teórica que práctica para diferenciar los hipotiroidismos secundarios (hipofisario) y terciario (hipotalámico).  

EXPLORACIÓN INMUNOLÓGICA DEL TIROIDES

Anticuerpos antitiroglobulina (TG)

Tienen escasa utilidad diagnóstica en el momento actual, apareciendo hasta en el 25% de la poblacion general, salvo en el seguimiento de los carcinomas diferenciados de tiroides, donde su positividad puede alterar los resultados de la determinación de tiroglobulina.  

Anticuerpos antirreceptor de TSH: inmunoglobulina estimulante del tiroides (TSI)

Tienen una alta especificidad y sensibilidad para el diagnóstico de la Enfermedad de Graves-Basedow tanto hiper como eutiroidea y para la oftalmopatía de Graves aunque no exista clínica tiroidea. Permite ademas seleccionar los casos que responderán al tratamiento farmacológico o quirúrgico.

Anticuerpos antimicrosomas tiroideos o antiperoxidasa (anti-TPO)

Son indicadores de enfermedad tiroidea autoinmune y su positividad se asocia a un mayor riesgo de evolución a hipotiroidismo clínico, ayudando a la toma de la decisión de tratar o no a los pacientes con hipotiroidismos subcliníco. Su determinación está por tanto indicada en los casos de hipotiroidismo clínico para el diagnóstico etiológico y en los casos de hipotiroidismo subclínico como elemento pronóstico. .

EXPLORACIÓN MORFOLÓGICA DEL TIROIDES

Gammagrafía tiroidea

Estudia la glándula desde un punto de vista anatómico y funcional. Morfológicamente permite distinguir las alteraciones de localización, tamaño y forma de la glándula y detectar tejido tiroideo residual o ectópico. Funcionalmente valora la captación y distribución del isótopo (uniforme o irregular). En función de la captación las imágenes posibles son: bocio difuso, bocio multinodular, o bocio nodular: nódulo caliente (5-15%), frío (80-85%) o indeterminado (0-5%).

No aporta información definitiva sobre la malignidad de los nódulos, por lo que ha sido desplazada por otras técnicas (biopsia mediante PAAF o ecografía) para el estudio diagnóstico de los nódulos tiroideos, no considerandose en la actualidad una exploración de rutina en el estudio de la patología tiroidea.

Ecografía tiroidea

Diferencia entre nódulos tiroideos sólidos o quísticos y evalúa la morfología de la glándula. La ecografía mediante un transductor de alta resolución permite detectar lesiones nodulares intratiroideas de 1-3 mm. Aunque en general los nódulos hipoecogénicos se consideran potencialmente malignos, no existe un patrón ecográfico característico de malignidad y no se debe decidir la benignidad o malignidad de un nódulo basándose únicamente en el aspecto ecográfico . 

Por su inocuidad y su rendimiento, se considera la técnica más adecuada para realizar el estudio morfológico inicial del tiroides.





Radiografía toráx

Permite buscar una compresión traqueal o un bocio intratorácico. En el caso de bocios asintomáticos su realización es suficiente para descartar extensión endotorácica y afectación traqueal.

Tomografía axial computarizada (TAC) y Resonancia nuclear magnética (RMN)

Sus indicaciones son limitadas en la patología tiroidea y no son nunca exploraciones de primera eleccion. Permiten estudiar el mediastino superior y la base del cuello y pueden precisar mejor las compresiones producidas por bocios intratorácicos así como la persistencia o recurrencia de tejido tumoral en casos de carcinomas tiroideos intervenidos. En el caso de sospecha de metástasis pulmonares de carcinomas tiroideos está indicada la realización del TAC espiral como primer estudio.

Rastreo corporal total con Iodo 131

Indicado en el seguimiento de los carcinomas diferenciados de tiroides. Se utiliza de forma sistemática tras el tratamiento mediante tiroidectomía total y tratamiento ablativo con radioiodo para comprobar la ausencia de restos tiroideos y para la detección de posibles recurrencias o  metástasis durante el seguimiento.

Para su realización es imprescindible la máxima estimulación posible con TSH de las células tumorales, para lo cual se debe suspender el tratamiento previo con Tiroxina al menos durante 4 semanas y el de T3 al menos 15 días antes. Recientemente se ha autorizado el uso de TSH recombinante con este mismo objetivo.

Rastreos con otros trazadores no específicos

Talio 201, Sestamibi 99 Tc, Tetrofosmina, Isonitrilo: Indicados para la detección de posibles metástasis de carcinomas diferenciados de tiroides, cuando los rastreos con Iodo 131 son negativos y existe sospecha por otros motivos. No es estrictamente necesaria la retirada del tratamiento con hormona tiroidea para su realización.

DMSA: Detección de metástasis de carcinoma medular de tiroides

Octreótido o pentreótido marcado con Indio 111: También tiene utilidad para la detección de metástasis de carcinomas medulares de tiroides.

P.E.T. (Tomografía por emisión de positrones)

El aumento del metabolismo de la glucosa es característico de cualquier célula tumoral y el P.E.T. utilizando fluoro-18-deoxiglucosa (FDG) muestra hipercaptación del tejido tumoral, habiéndose obtenido excelentes resultados en carcinomas poco diferenciados con rastreos negativos con Iodo 131.
OTRAS EXPLORACIONES DEL TIROIDES

La Punción-aspiración con aguja fina (PAAF)

Es la prueba más útil para la valoración inicial de los nódulos tiroideos, ya que permite obtener una muestra citológica de la lesión. Su sensibilidad oscila entre un 83-99% y la especificidad entre un 70-90% con un 1-2% de falsos negativos. El porcentaje de punciones con material inadecuado o insuficiente es del 15-20%.

Tiroglobulina

Es una substancia producida exclusivamente por la glándula tiroides. En casos de pacientes tratados por cáncer de tiroides (en quienes se elimina totalmente la glándula por cirugía y posteriormente por aplicación de yodo radioactivo), la tiroglobulina se convierte en un marcador de crecimiento tumoral. Si la glándula tiroides es eliminada, los niveles de tiroglobulina desaparecen. Si empiezan a elevarse, puede ser indicación de que hay tejido tiroideo tumoral creciendo localmente en cuello o a distancia (metástasis)

Calcitonina

Las células tumorales del carcinoma medular de tiroides producen calcitonina en gran cantidad por lo que la determinación de sus niveles séricos se utiliza para el diagnóstico de este tumor.

Estudios genéticos

Desde hace unos años se conocen las mutaciones responsables de las neoplasias endocrinas múltiples así como del carcinoma medular de tiroides familiar. Estas mutaciones pueden detectarse mediante estudios genéticos.

ESTRATEGIA DE UTILIZACIÓN DE LAS PRUEBAS TIROIDEAS

En la mayoría de las ocasiones, la determinación de TSHs y de la tiroxina libre (FT4 ó FT4I)  son suficientes para conocer el estado funcional del tiroides y detectar la presencia de disfunciones. La preferencia por una u otra prueba va a estar en función del ámbito de estudio del paciente (Atención Primaria u Hospital) y del motivo de realización de las mismas (despistaje de enfermedad, diagnóstico de patología tiroidea, monitorización del tratamiento). En la mayoría de los pacientes en Atención Primaria, sera recomendable realizar un estudio secuencial, comenzando con un test de TSHs y en una segunda fase se determina la hormona tiroidea libre (FT4 ), siempre que los niveles de TSH estén alterados. El laboratorio debería conservar parte de la primera muestra remitida y realizar la segunda determinación si fuese necesario. En pacientes sin alteraciones del eje hipotálamo-hipofisario u otras circunstancias que modifiquen los niveles de TSHs (fármacos, SEE, embarazo, enfermedades mentales) un nivel normal de esta prueba descarta una disfunción tiroidea.

La determinación de TSH también es útil en la monitorización del tratamiento sustitutivo o supresivo con hormona tiroidea.

En el hipertiroidismo, debido al retraso en la recuperación de la regulación hipotálamo-hipofisaria de la secreción hormonal, la TSH puede permanecer inhibida durante los primeros meses, por lo que el control inicial se realizará con la FT4.

En pacientes hospitalizados, enfermos con patologías sistémicas graves o enfermedades mentales agudas, gestantes, enfermos con alta sospecha de una patología tiroidea o de un hipotiroidismo central y en presencia de tratamientos que suprimen la TSH, la práctica más correcta sería la determinación conjunta de TSH y hormona tiroidea libre (FT4 ).

DESPISTAJE DE ENFERMEDAD TIROIDEA

La prueba de elección para el cribado es la determinación de TSH y si es normal no se aconseja repetirla antes de los 5 años. Sin embargo,en la actualidad, con excepción del despistaje del hipotiroidismo neonatal (primera semana de vida), no se recomienda el cribado de disfunción tiroidea en la población general. El cribado se recomienda realizarlo de forma selectiva en aquellos pacientes o grupos de población con alta sospecha de presentar disfunción, o ante la presencia de síntomas solapados o inespecíficos que pudiesen relacionarse con la patología tiroidea. Los grupos más suceptibles de presentar patología tiroidea son: ancianos, mujeres perimenopaúsicas o postmenopaúsicas, mujeres con historia familiar o personal de patología tiroidea, pacientes diabéticos o con otras endocrinopatías, hipercolesterolémicos, presencia de enfermedades autoinmunes o de antecedentes de irradiación de la región de cabeza, cuello o pulmón. También tienen riesgo los pacientes que están recibiendo tratamiento con fármacos favorecedores de disfunción tiroidea (litio, amiodarona, glucocorticoides).

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Comentarios

  1. En mi Facultad de medicina UNSA Hospital General, estamos presentando un caso de Graves, que muestra Proceso pleuro parenquimal en Torax. Exoftalmues. Edema de Miembros Inferiores TSH baja 0.05 mcg T-4 libre elevado 24.8 mcg Duilatacion de 4 cavidades a predominio derecho Cuello aumentado tipo Bocio. Hepatomegalia Esplenomegalia Ascitis Abortos Taquicardia

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  2. En mi Facultad de medicina UNSA Hospital General, estamos presentando un caso de Graves, que muestra Proceso pleuro parenquimal en Torax. Exoftalmues. Edema de Miembros Inferiores TSH baja 0.05 mcg T-4 libre elevado 24.8 mcg Duilatacion de 4 cavidades a predominio derecho Cuello aumentado tipo Bocio. Hepatomegalia Esplenomegalia Ascitis Abortos Taquicardia

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