Cómo deprescribir de forma segura en Atención Primaria

La polimedicación —habitualmente definida como el uso simultáneo de cinco o más medicamentos— se ha convertido en una de las grandes preocupaciones en el ámbito de la atención primaria. Es especialmente frecuente en pacientes mayores, con multimorbilidad o en situación de fragilidad, aunque también afecta a personas más jóvenes con patologías crónicas múltiples.

Esta situación no es solo cuestión del número de fármacos. Lo preocupante es el potencial riesgo asociado al consumo de múltiples medicamentos: aumento de reacciones adversas, interacciones medicamentosas, prescripción inapropiada, y, no menos importante, una menor adherencia terapéutica por la propia complejidad asociada a la toma de un mayor número de medicamentos. Además, implica una mayor carga para el sistema sanitario y para los propios pacientes y sus familias.

En las consultas de un médico de familia, frecuentemente heredamos tratamientos iniciados años antes, prescritos por múltiples especialistas, y mantenidos por inercia terapéutica. Por ello, revisar periódicamente los tratamientos es tan importante como prescribir bien desde el principio.

La deprescripción es el proceso sistemático y planificado de reducción o retirada de medicamentos que pueden estar causando daño, no estar aportando beneficio o ya no tienen una indicación clara. A diferencia de la retirada brusca, la deprescripción segura se basa en una evaluación clínica rigurosa, en la comunicación con el paciente y en un seguimiento cuidadoso.

Los beneficios de esta intervención, además de una mejor alineación de la farmacoterapia con los problemas de salud del paciente, están bien documentados: reducción de efectos adversos, mejora del estado funcional y cognitivo del paciente, mejora la calidad de vida, aumento de la adherencia a los tratamientos realmente necesarios. Además, también contribuye a disminuir el riesgo de hospitalizaciones evitables y costos innecesarios.

Muchos médicos de familia refieren que no deprescriben, por no tener tiempo en sus consultas y porque en definitiva, deprescribir es “quitar pastillas” y desahuciar al paciente. En el otro extremo también nos encontramos con el médico deprescriptor porque es un "médico negacionista del medicamento", Deprescribir no es lo uno ni lo otro, deprescribir es cuidar mejor al paciente. Es un acto clínico complejo, profundamente centrado en el paciente, y es una competencia clave que debe tener el médico de familia.

Este artículo tiene como objetivo ofrecer una guía práctica y estructurada para que el médico de familia integre la deprescripción de forma segura y efectiva en su actividad clínica habitual. A través de herramientas útiles, ejemplos reales y un enfoque centrado en el paciente, exploraremos cómo convertir la revisión de la medicación en una oportunidad de mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes.

¿Qué es la deprescripción?

Definición y objetivos

La deprescripción es el proceso clínico de identificar y retirar de forma planificada aquellos medicamentos que ya no son necesarios, que pueden causar daño o cuya indicación ha dejado de ser válida. Es una intervención activa, basada en la mejor evidencia disponible y en el juicio clínico, con el objetivo de optimizar la medicación que toma el paciente.

Su propósito no es simplemente reducir el número de medicamentos, sino asegurar que cada fármaco tenga una indicación vigente, que sea eficaz, seguro y apropiado para las circunstancias actuales del paciente. En otras palabras, se trata de personalizar el tratamiento farmacológico según la evolución de la persona, sus prioridades y su contexto clínico.

Deprescribir es parte del buen uso del medicamento. Igual que debemos saber cuándo iniciar un tratamiento, debemos saber cuándo reconsiderarlo y, si es oportuno, retirarlo.

Diferencias entre deprescripción y suspensión abrupta de medicamentos

Es importante no confundir la deprescripción con una retirada brusca o desorganizada de medicamentos. Mientras que la suspensión abrupta puede implicar cortar un tratamiento sin evaluar consecuencias o sin planificación, la deprescripción es todo lo contrario: es un proceso deliberado, individualizado y, sobre todo, seguro.

Por ejemplo, retirar un antidepresivo, una benzodiacepina o un betabloqueante requiere un plan gradual, monitorización de síntomas y, en muchos casos, ofrecer alternativas no farmacológicas. Hacerlo sin estas precauciones puede provocar efectos rebote, síndrome de abstinencia o descompensaciones clínicas.

Deprescribir, por tanto, es una competencia clínica que exige ciencia y técnica: exige conocimiento farmacológico, habilidades comunicativas y convertir al paciente en el centro de nuestra atención.

Indicaciones para considerar la deprescripción

Identificación de medicamentos potencialmente inapropiados

Una de las claves del proceso de deprescripción es saber identificar aquellos medicamentos que pueden considerarse potencialmente inapropiados. Estos son fármacos que, en una situación clínica concreta, presentan más riesgos que beneficios, especialmente en pacientes mayores, frágiles o polimedicados.

Existen herramientas muy útiles para esta tarea, como los criterios STOPP/START, los criterios de Beers o la herramienta española LESS-CHRON, que ayudan a detectar tratamientos que podrían revisarse. Entre los medicamentos más frecuentemente considerados para deprescripción se encuentran:

Benzodiacepinas y otros hipnóticos y sedantes de uso prolongado.
Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) en mayores con riesgo cardiovascular o gastrointestinal.
Antipsicóticos en demencia sin síntomas psicóticos persistentes.
Estatinas en pacientes con esperanza de vida limitada.
Anticolinérgicos con alto riesgo de deterioro cognitivo.
Duplicidades terapéuticas, como varios IECA/ARA-II o antiulcerosos simultáneos.

Estas listas no deben aplicarse de forma rígida, sino como una guía inicial para identificar posibles candidatos a revisión, siempre considerando el contexto y las preferencias del paciente.

Situaciones clínicas que favorecen la deprescripción

Existen determinadas situaciones clínicas que actúan como “oportunidades” para revisar y, si procede, reducir la prescripción de fármacos. Algunas de las más relevantes son:

Cambios en la situación funcional o vital del paciente, como fragilidad, dependencia creciente o diagnóstico de enfermedad terminal.
Aparición de efectos adversos que puedan atribuirse a medicamentos (caídas, confusión, hipotensión, hipoglucemias...).
Ingreso o alta hospitalaria, especialmente si ha habido cambios en la medicación o aparición de nuevas comorbilidades.
Visitas programadas de revisión, como controles anuales, revisiones de crónicos o actualizaciones de recetas.
Deseo expreso del paciente o del cuidador de simplificar el tratamiento.

Cada una de estas situaciones representa una excelente oportunidad para repensar la medicación, valorar su idoneidad y promover una atención más segura y centrada en la persona.

Barreras y aspectos facilitadores en la práctica clínica para la deprescripción

Obstáculos comunes

Aunque la deprescripción es una práctica altamente beneficiosa, su implementación en el día a día de la atención primaria no está exenta de dificultades. Entre las barreras más frecuentes se encuentran:

Falta de tiempo en consulta: La sobrecarga asistencial y las consultas breves dificultan la revisión detallada de tratamientos, especialmente en pacientes polimedicados.
Prescripciones iniciadas por otros profesionales: Es habitual que muchos medicamentos hayan sido prescritos por médicos de otros niveles asistenciales, lo que puede generar dudas o reticencias a modificarlos, por miedo a “invadir competencias”.
Resistencia del paciente o del entorno: Algunos pacientes interpretan la retirada de un fármaco como un abandono terapéutico. Otros se han habituado al medicamento y temen su retirada. También puede haber presión por parte de familiares o cuidadores.

Estas barreras no son triviales. Sin embargo, conocerlas nos permite abordarlas con mayor eficacia.

Estrategias para superar estas barreras

Superar los obstáculos a la deprescripción requiere una combinación de actitud proactiva, herramientas clínicas y habilidades comunicativas. Algunas estrategias útiles son:

Planificación deliberada: Dedicando al menos una consulta anual para la revisión sistemática de la medicación, especialmente en pacientes crónicos y mayores. Es útil integrarla en revisiones de salud o controles por patologías crónicas.
Comunicación clara y empática: Explicar al paciente por qué se propone retirar un medicamento, qué beneficios puede obtener y cómo se va a hacer el seguimiento. Frases como “vamos a probar si ya no necesitas este medicamento” o “quizá podamos aligerar tu tratamiento” pueden ser muy efectivas.
Trabajo colaborativo: Fomentar la comunicación con otros niveles asistenciales, incluyendo informes breves de valoración farmacológica, o utilizar la interconsulta para revisar tratamientos prescritos por especialistas.
Uso de herramientas de apoyo: Integrar en la historia clínica herramientas como STOPP/START, LESS-CHRON o algoritmos de decisión, que facilitan la toma de decisiones estructurada.
Documentación y seguimiento: Registrar el motivo de la deprescripción, el plan de retirada y los criterios de reevaluación. Esto genera seguridad para el profesional y claridad para el equipo.

Con pequeñas adaptaciones en la práctica, la deprescripción puede convertirse en una rutina clínica más, con impacto positivo directo en la seguridad y calidad de vida de nuestros pacientes.

Herramientas y criterios para la deprescripción

Contar con herramientas clínicas que orienten la deprescripción de forma estructurada resulta fundamental para el médico de familia. Estas herramientas ayudan a identificar medicamentos potencialmente inapropiados, a priorizar su retirada y a reducir la incertidumbre clínica que a veces genera modificar tratamientos establecidos.

Uso de criterios explícitos como Beers y STOPP/START

Los criterios explícitos se basan en listados concretos de medicamentos o situaciones clínicas en las que un fármaco puede considerarse inadecuado. Son fáciles de aplicar, reproducibles y permiten estandarizar la práctica. Los más conocidos son:

Criterios de Beers: Publicados por la American Geriatrics Society, son probablemente la referencia más internacional. Incluyen una lista de medicamentos potencialmente inapropiados para personas mayores, clasificados según riesgo, condiciones clínicas y posibles interacciones. Son especialmente útiles como cribado para identificar fármacos de riesgo.
Criterios STOPP/START: Desarrollados en Europa y recientemente actualizados (versión 3, 2023), ofrecen un enfoque más contextualizado. Los criterios STOPP identifican tratamientos potencialmente inadecuados, y los START ayudan a detectar omisiones terapéuticas importantes. Están muy bien adaptados a la práctica clínica en atención primaria y tienen un sólido respaldo empírico.

Estas herramientas pueden integrarse fácilmente en consultas periódicas, revisiones de pacientes crónicos o valoraciones geriátricas, ayudando a tomar decisiones informadas y consensuadas.

Métodos implícitos y evaluación individualizada del paciente

Los métodos implícitos se basan en el juicio clínico y en una valoración más holística de la situación del paciente. Son especialmente útiles cuando las herramientas automatizadas no contemplan las complejidades individuales. Algunos aspectos clave a considerar:

¿Tiene el fármaco una indicación clara y vigente?
¿Está aportando beneficio clínico medible?
¿Hay duplicidad con otros tratamientos?
¿Cuál es la relación riesgo-beneficio en este paciente concreto?
¿Cuál es la expectativa de vida, los objetivos terapéuticos y las preferencias del paciente?

Aquí, la revisión individualizada cobra protagonismo. Implica revisar toda la medicación, identificar prioridades según riesgos, y diseñar un plan de retirada consensuado, con seguimiento activo. El enfoque centrado en la persona es la base: no hay algoritmos que sustituyan el juicio clínico bien informado.

El equilibrio ideal se alcanza combinando criterios explícitos (para sistematizar) con evaluación clínica individualizada (para personalizar). En este punto, el rol del médico de familia como conocedor del contexto, del entorno y de la trayectoria del paciente es insustituible.

Proceso de deprescripción paso a paso

La deprescripción, para ser segura y eficaz, debe abordarse como un proceso estructurado. No basta con decidir qué fármaco retirar; es fundamental planificar cómo hacerlo, explicarlo al paciente y hacer un seguimiento cuidadoso. A continuación, se describe este proceso paso a paso adaptado a la realidad de la atención primaria.

Evaluación inicial y revisión de la medicación

El primer paso es realizar una revisión sistemática de toda la medicación que toma el paciente, incluyendo fármacos prescritos, automedicación, fitoterapia y suplementos. Para cada medicamento conviene preguntarse:

¿Cuál fue su indicación original? ¿Sigue siendo válida?
¿Se ha alcanzado el objetivo terapéutico?
¿Hay duplicidades o interacciones relevantes?
¿Se han producido efectos adversos?
¿El paciente lo toma correctamente? ¿Está adherente?

Esta evaluación debe hacerse en el contexto clínico actual del paciente, considerando su situación funcional, pronóstico, prioridades vitales y posibles comorbilidades. Las herramientas como STOPP/START, Beers o LESS-CHRON pueden facilitar esta revisión inicial.

Planificación y ejecución de la retirada de medicamentos

Una vez identificados los medicamentos candidatos a deprescripción, es necesario establecer un plan individualizado. No todos los fármacos deben retirarse de golpe. Algunos requieren:

Retirada gradual, como en el caso de benzodiacepinas, antidepresivos o betabloqueantes, para evitar efectos rebote o síndrome de retirada.
Sustitución o apoyo no farmacológico, como en el tratamiento del insomnio o el dolor leve.
Priorización: en pacientes con múltiples medicamentos inapropiados, puede ser más seguro deprescribir de forma progresiva, uno a uno.

Es clave informar al paciente (y/o cuidador) del motivo, el plan de retirada, los posibles síntomas transitorios y la forma en que se va a hacer el seguimiento. Este diálogo debe hacerse en un lenguaje comprensible, planteando la deprescripción como una forma de mejorar su salud, no como una pérdida.

Seguimiento y ajustes necesarios

La retirada de un medicamento no es el final del proceso, sino el inicio de una fase de observación y ajuste. Es fundamental programar un seguimiento para valorar:

Si han aparecido síntomas nuevos o efectos adversos.
Si ha mejorado algún aspecto clínico o funcional.
Si el paciente se siente más cómodo con el nuevo régimen terapéutico.

En algunos casos, será necesario reintroducir el fármaco (siempre que el riesgo-beneficio lo justifique), ajustar dosis de otros medicamentos o reforzar medidas no farmacológicas.

El seguimiento puede hacerse presencialmente, por teléfono o incluso en colaboración con enfermería, especialmente en pacientes mayores o dependientes.

La clave es mantener una actitud flexible, evaluar resultados y ajustar según necesidad, sin perder de vista el objetivo final: un tratamiento más racional, centrado en la persona y con el menor riesgo posible.

Casos prácticos

A continuación, se presentan algunos ejemplos frecuentes en atención primaria, donde la revisión de la medicación marcó una diferencia significativa para los pacientes.

Caso 1: Benzodiacepinas en paciente mayor con riesgo de caídas

María, 82 años, vive sola y acude a la consulta tras una caída sin consecuencias graves. En su tratamiento figura lorazepam 1 mg por la noche, prescrito hace años para insomnio. También toma antihipertensivos, estatinas y un IBP.

Durante la revisión, se identifica que el lorazepam puede estar contribuyendo a la somnolencia diurna y al riesgo de caídas. Se explica a la paciente que, a su edad, este tipo de medicamentos puede ser más perjudicial que beneficioso. Se plantea una retirada progresiva, disminuyendo 0,25 mg cada 2 semanas, y se le ofrece apoyo para higiene del sueño y técnicas no farmacológicas.

Resultado: Tras dos meses, María ha dejado completamente el lorazepam, duerme razonablemente bien y no ha tenido nuevas caídas. Se siente “más despejada” durante el día.

Caso 2: Estatinas en paciente con enfermedad terminal

Juan, 87 años, padece EPOC grave, insuficiencia cardíaca y demencia moderada. Recibe cuidados paliativos domiciliarios. En su medicación figura atorvastatina 40 mg/día, prescrita años atrás tras un infarto.

Dado el estado avanzado de sus patologías, la estatina se considera de bajo beneficio clínico en la actualidad. Se plantea su retirada con el consentimiento de la familia, explicando que no mejorará su pronóstico ni calidad de vida, y que podría generar efectos adversos (mialgias, interacciones).

Resultado: La retirada no produjo ningún evento adverso y la familia expresó alivio por “quitar pastillas innecesarias”. Se simplificó el tratamiento con objetivos centrados en confort.

Caso 3: Suspensión de IBP tras tratamiento prolongado innecesario

Paciente: Carmen, 70 años. Sin antecedentes digestivos. En tratamiento con omeprazol 20 mg/día desde hace 3 años tras un episodio puntual de gastritis.

Revisión: Se detecta que el IBP se mantuvo tras el alta hospitalaria, sin reevaluación posterior ni indicación actual (no toma AINEs ni anticoagulantes).

Intervención: Se plantea retirada progresiva y se informa a la paciente sobre signos de alarma digestiva. Se dan recomendaciones sobre dieta y control del reflujo no farmacológico.

Resultado: La paciente no ha tenido recaídas digestivas y agradece reducir su medicación diaria.

Caso 4: Retirada de anticolinérgicos en paciente con deterioro cognitivo

Paciente: Antonio, 78 años, con diagnóstico reciente de deterioro cognitivo leve. En tratamiento con oxibutinina para vejiga hiperactiva.

Revisión: Se identifica que la oxibutinina tiene alto potencial anticolinérgico y puede agravar el deterioro cognitivo.

Intervención: Se suspende el tratamiento tras valorar alternativas (conductuales y farmacológicas con mejor perfil). Se hace seguimiento a las 2 semanas.

Resultado: Se observa mejoría leve en la atención y la familia refiere mayor lucidez. La urgencia urinaria persiste, pero es manejable.

Caso 5: Retirada de sulfonilurea en paciente diabético mayor

Paciente: José, 84 años, DM2 con buen control glucémico (HbA1c 6,2%), en tratamiento con metformina y glibenclamida. Vive solo.

Revisión: Alto riesgo de hipoglucemias. Se decide deprescribir la sulfonilurea y ajustar metformina según tolerancia renal.

Intervención: Retirada progresiva de glibenclamida con seguimiento glucémico semanal.

Resultado: No presenta hipoglucemias, el control glucémico se mantiene adecuado (HbA1c 6,8%) y se evita un riesgo potencial grave.

Estos ejemplos muestran que la deprescripción no solo es posible, sino que puede ser muy bien recibida por los pacientes y sus familias cuando se hace con criterio clínico y sensibilidad.

Conclusiones

El médico de familia, tiene una posición privilegiada para liderar el uso racional del medicamento y un cambio hacia una prescripción adaptada a las necesidades reales de las personas. Deprescribir no es rendirse: es cuidar mejor. Es ejercer nuestra capacidad crítica, clínica y humana para tomar decisiones que sumen salud en lugar de acumular tratamientos.

Puntos clave

La polimedicación, aunque a veces es inevitable, debe ser reevaluada periódicamente, ya que puede generar más riesgos que beneficios.
La deprescripción no es suspender por suspender: es un proceso clínico planificado, individualizado y centrado en el paciente.
Existen herramientas fiables, como los criterios STOPP/START o LESS-CHRON, que ayudan a identificar medicamentos potencialmente inapropiados.
El proceso implica tres pasos clave: revisión de la medicación, retirada estructurada y seguimiento.
Superar las barreras requiere comunicación, planificación y trabajo colaborativo con el paciente y otros profesionales.
Los casos clínicos demuestran que deprescribir es posible, seguro y puede mejorar la calidad de vida.

Bibliografia recomendada

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