Vulvovaginitis

RESUMEN

La vulvovaginitis es una inflamación o infección de la vagina y vulva, que se presenta en forma de flujo vaginal, prurito, disuria, dispareunia, etc. Es el diagnóstico ginecológico más frecuente en atención primaria, debido a una alteración en la composición de la microflora vaginal que regula el ph vaginal y favorece la infección (por ejemplo vaginosis bacteriana, tricomoniasis, candidiasis) o a una deficiencia hormonal (por ejemplo, vaginitis atrófica).

El diagnóstico se realiza a través de una adecuada anamnesis, exploración física y toma de exudado vaginal. Si el pH vaginal es < 5 se debe sospechar candidiasis y tratar como tal. El tratamiento de primera línea de las vaginosis bacteriana es el Metronidazol oral o tópico (Metronidazol oral: 500 mg cada 12 horas durante 7 días o Metronidazol 0,75% gel, 5g intravaginal/24horas 5 días). El tratamiento de elección de la vulvovaginitis candidiasis no complicada es el Clotrimazol tópico (Clotrimazol 500 mg 1 comprimido vaginal en dosis única). El tratamiento de elección de la trichomoniasis es el Metronidazol (2 g oral en dosis única).

EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA

La vulvovaginitis es el diagnóstico ginecológico más frecuente en atención primaria. Se estima que en EE.UU. 10 millones de mujeres acuden a las consultas del médico de familia por presentar flujo vaginal. Aproximadamente el 85-90% de las vulvovaginitis son de naturaleza infecciosa y el 10-15% restante son de etiología no infecciosa, secundarias por ejemplo a una deficiencia hormonal (vaginitis atrófica), reacción alérgicas (espermicidas, ropa interior, antisépticos, duchas vaginales, productos de higiene íntima, etc.), o traumatismos (masturbación, etc.), retención de cuerpos extraños, liquen plano o enfermedades del tejido conectivo.

En las mujeres en edad reproductiva, los estrógenos actúan sobre las células epiteliales de la mucosa vaginal, estimulando la producción de glucógeno. Este carbohidrato es metabolizado por las bacterias que normalmente colonizan la vagina, principalmente los lactobacilos, a ácido láctico y otros ácidos orgánicos de cadena corta, generando un medio ácido, con un pH que fluctúa entre 3,8 y 4,5, que inhibe el crecimiento y la adherencia a las paredes vaginales de bacterias y protozoarios potencialmente patógenos. Situaciones que alteran el medio ambiente vaginal y un aumento de su pH, como las duchas vaginales, menstruación, antibióticos, ciertos jabones, el estrés, el tabaco y el VIH aumenta las probabilidades de contraer infecciones vaginales.

La alteración del pH vaginal lleva a una disminución del lactobacillus y a un sobrecrecimiento de microorganismos normalmente presentes en la vagina, como Gardnerella Vaginalis y otras bacterias como Mobiluncus, Mycoplasma hominis, Escherichia coli, Estreptococos del grupo B, especies de Peptostreptococcus, siendo estos germenes los causantes de la vaginosis bacteriana, la causa más frecuente de vulvovaginitis (40 -50% de los casos). Hay que saber que la vaginosis bacteriana no es una ETS.

La candidiasis, segunda causa más frecuente de vaginitis (25 % de los casos), es ocasionada por el crecimiento excesivo de Cándida albicans, hongo que normalmente está presente en la flora vaginal, aunque también otras levaduras, más resistentes al tratamiento con clotrimazol, como Candida glabrata y Candida tropicalis, pueden ser su causa.

La infección por Trichomonas vaginalis, un protozoo flagelado, que se contagia por trasmisión sexual, y que puede ser identificado hasta en un 80% de las parejas masculinas aunque estén asintomáticas, es la tercera causa en frecuencia  de las vulvovaginitis infecciosas (20% de los casos).

La vaginitis atrófica se produce debido a una disminución de los niveles de estrógenos, puede afectar hasta a un 40% de las mujeres posmenopáusicas, pero el porcentaje de mujeres que demanda atención médica por síntomas de la misma es mucho menor.

Finalmente, debemos tener presente que el flujo vaginal no es especifico de vulvovaginitis y que la leucorrea es un síntoma que acompaña a otros procesos, como la cervicitis, siendo los agentes patógenos más frecuentes en esta localización la Chlamydia trachomatis y la Neisseria gonorrhoea, u otras infecciones genitales como herpes simple, etc

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la vulvovaginitis se realiza a través de una adecuada anamnesis, exploración física y toma de exudado vaginal.

Anamnesis

Se debe indagar sobre posibles factores de riesgo, como son las duchas vaginales, la higiene deficiente o excesiva, el tratamiento previo con antibióticos, utilización de DIU, o el uso de anticonceptivos orales, la historia sexual con respecto al número de parejas, y los antecedentes de enfermedades de transmisión sexual. La vaginitis infecciosa es más común durante los años reproductivos, mientras que en la menopausia es más frecuente la vaginitis atrófica. La candidiasis vulvovaginal es más frecuente en las mujeres con diabetes o con VIH. Otros factores de riesgo más débiles son el tabaquismo, y el embarazo.

Se debe indagar sobre las características del flujo vaginal, olor, prurito, dispareunia y disuria, así como sobre la ubicación de los síntomas (vulva, vagina y/o ano), la duración, la respuesta a tratamientos previos, incluido auto-tratamientos.  

La mayoría de las mujeres con vaginosis bacteriana no presentan ningún síntoma, pudiendo ser diagnosticadas en una exploración ginecológica o en la realización de una citología rutinaria. Cuando son sintomáticas, el síntoma fundamental es la leucorrea blanco-grisácea, adherente, maloliente, con un característico “olor a pescado”, que a menudo es más evidente tras una relación sexual. No suele acompañarse de prurito, dispareunia ni disuria.

Las pacientes con candidiasis vulvovaginal con frecuencia presentan leucorrea blanca, grumosa, de aspecto caseoso, inodora, y que se acompaña de prurito disuria y dispareunia. Tambien puede acompañarse de eritema y tumefacción de la vulva. Los síntomas se suelen acentuar la semana previa a la menstruación y disminuyen con el inicio del sangrado. Entre los factores de riesgo destacan el uso reciente de antibióticos de amplio espectro, la diabetes mellitus y la infección por VIH. Aunque la candidiasis vulvovaginal generalmente no es una enfermedad de trasmisión sexual, ocasionalmente la pareja puede presentar balanitis candidiasica en general de carácter leve.

La infección por Trichomonas vaginalis, aunque frecuentemente es asintomática, puede presentarse con leucorrea verde o amarillenta, espumosa, maloliente, prurito vulvovaginal, dispareunia y disuria. Los síntomas suelen acrecentarse con la menstruación. Es característico el "cérvix de fresa" y el eritema vaginal.

La vaginitis atrófica es sugerida por una historia de la dispareunia, sequedad vaginal y disuria en una mujer posmenopáusica.

Hay que saber que, un ligero sangrado vaginal puede ocurrir en las cervicitis, en la tricomoniasis, y también en la vaginitis atrófica asociado con la sequedad vaginal.

La fiebre y dolor abdominal son síntomas de presentación muy poco frecuente y generalmente están asociados con ETS concomitantes.

Exploración física y pruebas complementarias

El examen físico consiste en la inspección externa de los genitales y el examen interno con un espéculo y tomando una muestra con un hisopo para las evaluaciones de pH, examen directo y con KOH al 10% .

La vaginosis bacteriana se diagnostica por la presencia de al menos tres de los criterios de Amsel: pH vaginal > 4.5, olor a pescado antes o después de instilarle KOH, células clave (células epiteliales vaginales de aspecto granular característico, como rebozadas, al estar recubiertas de bacterias), tinción de Gram, y flujo vaginal adherente blanco).

La vulvovaginitis por Candida se diagnostica, además de por las características clínica descritas, por un pH ácido <4,5 y por la presencia de esporas y micelos en el examen directo con suero salino o con KOH al 10%, que digiere las células epiteliales y deja sólo las esporas y micelos.

La infección por Trichomonas vaginalis  se diagnostica por la  visualización directa de Trichomonas y de leucocitos. El pH es mayor de 4,5.

En general no es necesario recurrir al cultivo de forma rutinaria, aunque es útil en casos recurrentes o dudosos. También se dispone de pruebas de PCR  (Reacción en cadena de la polimerasa)  para el diagnóstico de certeza de la la tricomoniasis o la Candida, pero estas técnicas no se emplean habitualmente.

La vaginitis atrófica se suele diagnosticar clínicamente basada en la historia y la evidencia de atrofia en el examen (elasticidad menor, la sequedad, y un epitelio pálido, brillante y friable.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la vulvovaginitis depende de su etiología,  y de si se trata de una primera presentación o episodios recurrentes.

Tratamiento de la vaginosis bacteriana

El tratamiento de elección es el metronidazol, siendo igual de eficaz tanto por via tópica como por vía oral: Metronidazol gel 0,75%, 5 g intravaginal cada 24 horas durante 5 días, o Metronidazol 500 mg vía oral, cada 12 horas durante 7 días, o Metronidazol 750 mg vía oral, cada 24 h durante 7 días. Sin embargo la administración intravaginal de metronidazol se asocia a menos efectos secundarios. El metronidazol en dosis única oral tiene una menor eficacia y actualmente no se recomienda en el tratamiento de la vaginosis bacteriana. La clindamicina vaginal (crema al 2%, 5g intravaginal antes de acostarse 7 días) es una alternativa en pacientes en las que está contraindicado el tratamiento con metronidazol o en  aquellas que no lo toleran. Entre los tratamientos de segunda línea se consideran el tinidazol y la clindamicina oral. No se recomienda el tratamineto sistemático de la pareja sexual, a no ser que presente balanitis.

Para la infección persistente o recurrente, se recomienda Metronidazol gel 0,75%, 2 veces/semana, durante 4-6 meses después de la finalización ciclo inicial. No obstante hay que advertir que la terapia supresora ha demostrado reducir el riesgo de recurrencias, pero este beneficio no suele persistir después de la interrupción del tratamiento.

No se aconseja el cribado de las mujeres embarazadas ni el su tratamiento en mujeres asintomáticas. Las mujeres embarazadas sintomáticas (la vaginosis bacteriana se sabe que aumenta el riesgo de complicaciones del embarazo y ciertas complicaciones neonatales) pueden ser tratadas con amoxicilina 500 mg via oral cada 8 h durante 7 dias. A partir del segundo trimestree puede utilizarse con seguridad Metronidazol oral, 500 mg/12 h durante 7 dias. También resultan una alternativa a la amoxicilina, la Clindamicina oral, 300 mg/12 h durante 7 días, o el  Metronidadol o la clindamicina por via vaginal.  

Es importante advertir a las pacientes que deben evitar el consumo de alcohol durante el tratamiento con metronidazol y tinidazol y en las 24 y 72 horas respectivamente después de recibir la última dosis. Asimismo, hay que advertir que la crema de clindamicina puede debilitar los condones y los diafragmas de látex durante 5 días después de su uso.

Tratamiento de la candidiasis vulvovaginal

Se dispone de varias opciones terapéuticas, tanto por vía vaginal como por vía oral. Es importante distinguir entre la vaginitis por Candida no complicada y la complicada, definida esta por la presencia de candidiasis recurrente (más de 4 episodios al año), infección por especies de candida distintas a la albicans, candidiasis en pacientes inmunodeprimidos, como los diabéticos, HIV, etc.

Candidiasis no complicada

Los antifungicos imidazólicos  tópicos son el tratamiento de elección: Clotrimazol 500 mg 1 comprimido vaginal dosis única, Clotrimazol 1% crema, 5 g intravaginal 7 días, Clotrimazol comprimidos vaginales de 100 mg durante 7 días, Clotrimazol 100 mg 2 comprimidos vaginales 3 días, Miconazol 2% crema 5 g intravaginal 7 días y Miconazol 100mg 1 óvulo día/ 7 días. Como tratamiento de segunda línea se recomienda el Fluconazol oral (150 mg en dosis única). Es importante advertir que los tratamientos tópicos y óvulos pueden debilitar los preservativos y diafragmas de látex.

Candidiasis complicada 

Además de un ciclo inicial con antifungicos tópicos mas prolonagado (Clotrimazol 7-14 días) u orales (Fluconazol oral 150 mg cada tres días con un total de 3 dosis (días 1, 4 y 7), se debe pautar un tratamiento de mantenimiento, siendo de primera línea el Fluconazol oral, 100 mg semanal, durante 6 meses. Como segunda alternativa emplearemos Clotrimazol tópico 200 mg, 2 aplicaciones a la semana, o Clotrimazol 500 mg óvulos, 1 aplicación semana. No obstante, es muy frecuente las recurrencias una vez que el tratamiento de mantenimiento se suspende.

Si el paciente tiene diabetes concomitante la mejora en el control glucémico también puede prevenir la recurrencia.

Las mujeres embarazadas deben ser tratadas, incluso aunque la candidiasis sea asintomática, con clotrimazol tópico durante 7 días, estando la vía oral contraindicada.

Tratamiento de la tricomoniasis

Los objetivos del tratamiento son el alivio de los síntomas, la resolución de la infección microbiológica y la reducción de la transmisión sexual.

El tratamiento de primera elección es el metronidazol (2 g oral en dosis única)  o el tinidazol (2 g oral en dosis única). Este último tiene una vida media más larga y alcanza niveles más altos en el tracto genitourinario. El tratamiento tópico no es tan efica y se cree que el microorganismo puede colonizar la uretra y las glándulas asociadas y aunque el tratamiento tópico podría aliviar los síntomas, es más eficaz la vía oral para erradicar el germen.

Como se ha indicado anteriormente el consumo de alcohol debe evitarse durante las 24 horas (Metronidazol) o 72 horas (Tinidazol) a la administración del tratamiento.

La pareja sexual de la mujer con trichomonas también debe ser tratada con una dosis de 2 g de Metronidazol, debiendose recomendar evitar las relaciones sexuales hasta que la mujer y su pareja se curen o mantenerlas utilizando preservativo.

Si el tratamiento con Metronidazol en dosis única fracasa y se excluye la reinfección, se recomienda Metronidazol 500 mg oral/12h durante 7 días o Tinidazol 2 g en dosis única.

En las mujeres embarazadas debe valorarse los riesgos y beneficios del tratamiento con Metronidazol (2 g en dosis única), categoría B según la FDA. Algunos autores recomiendan retrasar el tratamiento hasta después del primer trimestre o utilizar clotrimazol via topica (eficaz solo en el 20% de los casos).

Tratamiento de la vaginitis atrófica

Si los síntomas de la vaginitis son leves, la dispareunia puede ser tratada con un lubricante vaginal hidrosoluble durante la relación sexual. No se debe usar vaselina, aceite de vaselina ni otros aceites, ya que pueden aumentar la probabilidad de infección y pueden dañar los condones de látex o los diafragmas.

Si la medida anterior no resulta eficaz, los estrógenos tópicos intravaginales son el tratamiento de elección. Se dispone de  preparados en forma de crema, tableta, supositorio o anillo, que se colocan directamente dentro de la vagina. Estos medicamentos liberan estrógeno directamente a los tejidos vaginales y sólo un poco es absorbido hacia el torrente sanguíneo: Promestrieno (Colpotrofin  crema vaginal 1% una aplicación por la noche) o Estriol (Ovestinon, 1 ovulo de 0,5 mg, o crema vaginal 0,1%, una aplicación dos veces en semana). Si también se presentan sofocos u otros síntomas de menopausia, se puede administrar estrógeno por medio de un parche cutáneo, o por vía oral.

PREVENCION

Prevención primaria

Se debe recomendar evitar las duchas vaginales y el lavado con sustancias irritantes como jabones fuertes. Los preservativos pueden ayudar a prevenir la propagación de la infección. Algunos expertos recomiendan suplementos de Lactobacillus acidophilus en la dieta para prevenir la recurrencia de vaginitis infecciosas.

El cribado periódico de vaginitis por Trichomonas vaginalis se debe considerar en mujeres de alto riesgo de infección (como por ejemplo prostitutas, parejas múltiples, antecedentes de ETS,  adictas a drogas vía parenteral). Sin embargo, el cribado de la vaginosis bacteriana y de la candidiasis no se recomienda.

Prevención secundaria

Las parejas de pacientes con Trichomonas vaginalis deben ser tratadas y realizárseles el cribado de otras ETS. Se debe recomendar a las pacientes que eviten las relaciones sexuales hasta que ella y su pareja se curan, o que al menos utilicen preservativo.

La candidiasis vulvovaginal no se adquiere generalmente mediante las relaciones sexuales y el tratamiento de la pareja no se recomienda, pero este debe ser valorado en mujeres que tienen infecciones recurrentes. Si la pareja masculina presenta síntomas, como por ejemplo irritación del glande, estos pueden ser tratados con agentes imizadolicos tópicos.

En la vaginosis bacteriana, el tratamiento de la pareja no se recomienda. 

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