Liquen plano

El liquen plano (LP) es una dermatosis inflamatoria crónica, pruriginosa, que afecta la piel, membranas mucosas, los genitales, el cuero cabelludo (líquen planopilar) y las uñas, y que  resulta de la apoptosis de los queratinocitos.

Epidemiología

El LP generalmente se desarrolla entre los 30 y 60 años, resultando infrecuente en la infancia,  y por lo general afecta más a mujeres que a los hombres. En los EE.UU. la prevalencia se estima en menos del 1%, suponiendo el 1,5-5% de las consultas de un servicio de dermatología. El LP con afectación cutánea hipertrófica y actínica, o LP clásico, es la presentación más común. La afectación de las mucosas se observa en menos del 20% de los pacientes. Otros patrones de presentación constituyen el liquen plano pilar y el ungueal.

Etiología

El LP es de causa desconocida, aunque existen datos que demuestran que en la etiología del LP interviene una reacción autoinmune, mediada por los linfocitos T y dirigida contra los queratinocitos basales,  que presentan autoantígenos en su superficie, que han sido modificados  por diversas causas como infecciones virales (hepatitis C), fármacos, alérgenos de contacto, antígenos exógenos, como las que se encuentran en la tinta del tatuaje, neoplasias internas. Esta reacción de los linfocitos T contra los autoantígenos modificados por los agentes externos se vería seguida de una reacción cruzada frente autoantígenos previamente ignorados dando lugar a una perpetuación de la reacción autoinmune.

Factor de riesgo (fuertes evidencias)

Hepatitis C: Existe una asociación entre la hepatitis C (VHC) y el LP. Un estudio muestra que casi el 20% de pacientes con diagnóstico reciente LP tienen serología a VHC positiva. Una revisión de la literatura encontró que hasta un 62% de los pacientes con la enfermedad oral tenían antecedentes de exposición al VHC y hasta el 20% de los pacientes con el VHC tenían LP oral.

Factor de riesgo (debiles evidencias)

Vacunación contra la hepatitis B: Hay informes de casos de LP desarrollado tras la vacunación contra la hepatitis B.

Vacunación contra la influenza: Hay informes de casos de LP desarrollado tras la administración de la vacuna antigripal inactivada.

Estrés psicosocial: Se ha demostrado que la aparición y extensión de las lesiones tal vez este inducida por situaciones de estrés.

Tatuajes: Se ha informado de algún caso de LP que surgen en los sitios de tatuaje. 

Alergenos orales: Se han descrito casos de LP oral asociado a alergenos como metales, y plásticos.

Fisiopatología

Los linfocitos T activados migran por las uniones dermoepidérmica e inducen la apoptosis de los queratinocitos basales. Aunque los linfocitos T CD4 + y CD8 + están presentes, estos últimos predominan en las lesiones más antiguas. Se cree que el incremento de ICAM-1 y citoquinas Th1 (incluyendo compuestos como interferón-gamma, FNT-alfa y el factor nuclear kappa) promueven la apoptosis de los queratocitos. Otros estudios también sugieren que la neoangiogénesis es un factor fisiopatológico importante.

Histología e inmunofluorescencia

Histológicamente el liquen plano se caracteriza por una pápula en la cual existe una hiperplasia epidérmica en dientes de sierra con hiperqueratosis ortoqueratósica e hipergranulosis, con una vacuolización marcada de la capa basal, y un infiltrado inflamatorio en banda en la unión dermoepidermica que como ya hemos comentado está compuesto principalmente de linfocitos T. En la unión dermoepidérmica es posible observar la formación de hendiduras conocidas como espacios de Max-Joseph, así mismo se observan numerosos cuerpos eosinofilos que se conocen como cuerpos eosinofilicos de Civatte. La inmunofluorescencia del liquen plano  se caracteriza por la existencia de depósitos globulares de IgM y menos frecuentemente otras inmunoglobulinas en la unión dermo-epidérmica.

Manifestaciones clínicas

La lesión clínica elemental es una pápula poligonal, brillante, con una depresión central cubierta de una escama blanquecina que deja entrever unas líneas blanquecinas que se conocen como estrías de Wickham. Las lesiones se distribuyen de forma simétrica afectando especialmente en las muñecas, tobillos, región lumbar, cara lateral de cuello y área genital. La mayor parte de los pacientes refieren un inicio brusco de su enfermedad, que se desarrolla en un período corto de unas semanas. El prurito suele ser muy intenso. El liquen plano, al igual que la psoriasis, desarrolla el fenómeno de Koebner, siendo frecuente el desarrollo de nuevas lesiones en áreas de rascado o traumatismo. Las lesiones de liquen plano curan espontáneamente o con tratamiento dejando una hiperpigmentación residual que es más intensa en fototipos de piel IV, V y VI. Las formas clínicas de presentación se resumen en la tabla I.

Tabla I.- Formas clínicas de liquen plano
Liquen plano clásico	Lesiones papulares  poligonal, brillante, con una depresión central cubierta de una escama blanquecina que deja entrever unas líneas blanquecinas, distribuidas en áreas de flexión, pruriginosas dejando hiperpigmentación residual. Puede presentarse con lesiones anulares o lesiones lineales.
Liquen plano pilar	Áreas de alopecia cicatricial. Puede observarse en ausencia de lesiones cutáneas
Liquen plano ungueal	Estriaciones longitudinales de la uña y formación de pterigion. Puede observarse en ausencia de lesiones cutáneas
Liquen plano oral	Reticular	Lesiones eritematosas con patrón reticular blanquecino
	Erosivo	Áreas eritematosas ulceradas con patrón reticular en los bordes
	Atrófico	Áreas de atrofia afectando principalmente a encías

Claves para el diagnóstico

El diagnostico del liquen plano es muy característico, observar la regla de las 5 P:  (Pápulas, Placas, Poligonales, Pruriginosas, Pigmentadas), presentando también  características histológicas e inmuno patológicas diferenciadas.

Diagnostico diferencial

El diagnóstico diferencial del LP se muestra en la tabla II. Tabla II.-Diagnóstico diferencial del liquen plano
Problema	Síntomas y signos  diferenciadores	Test  diferenciadores
Liquen simple crónico	Pápulas o placas engrosadas liquenificadas que surgen como consecuencia de irritaciones crónicas	La histología muestra ortoqueratosis compacta, acantosis psoriasiforme de la epidermis, vasos dérmicos de orientación vertical y colágeno en la dermis papilar.
Psoriasis	·       Distribución anatómica  por superficies extensoras de las extremidades; signo de la «mancha de cera» o de la «bujía»: al rascar la lesión se desprenden multitud de escamas similares a las que se desprenderían de una vela; Fenómeno de la membrana epidérmica o membrana de Duncan-Dulckley: tras desprenderse las escamas, aparece una película transparente que recibe este nombre; signo del rocío sangrante o signo de Auspitz: al desprender la membrana de Duncan-Dulckley, aparecen petequias a consecuencia del daño vascular de las papilas dérmicas, por el desprendimiento de la epidermis que las recubre.	·       La histología muestra acantosis regular, la pérdida de la capa granular, adelgazamiento de las placas supra-papilar, dilatación de los vasos sanguíneos en la dermis papilar superficial, abscesos de neutrófilos en el estrato córneo y / o paraqueratosis.
Liquen plano penfigoide	·       Ampollas tensas en la piel normal o en la piel afectada por el liquen plano.	·       La histología muestra bullas subepidérmicas pobres en celulas, a menudo con infiltrado liquenoide en los bordes de la bulla, eosinófilos y neutrófilos también estan frecuentemente presentes. ·       La inmunofluorescencia directa muestra lineal de IgG y C3 en la membrana basal con liquen plano penfigoide.
Sífilis secundaria	·       Chancro precedente y la participación de las palmas y plantas, cambios en las uñas son menos comunes. ·	·       Los estudios serológicos son positivos para la sífilis. ·       Las biopsias revelan infiltrado inflamatorio superficial y profundo que contiene células plasmáticas y linfocitos-T.
Granuloma anular	·       Es posible que se asemejan a liquen plano anular clínicamente, pero hay una ausencia de cambios en la epidermis como las escamas blanquecinas  y las estrías de Wickham.	·       La histología muestra la presencia de granulomas en empalizada que rodea necrobiosis por la degeneracion del colageno
Liquen escleroso	·      Afecta predominantemente a las áreas genital y anal, y ocasionalmente en otras zonas del cuerpo como los pechos y los brazos. Suelen aparecer pequeñas manchas blancas, planas y brillantes sobre la piel. Más adelante, las manchas crecen de tamaño hasta forman áreas más grandes, que se denomina  parches. La piel de estos parches se vuelve fina y débil, se agrieta con facilidad y con frecuencia aparecen pequeños hematomas de color rojo o púrpura. En ocasiones la piel sufre cicatrización .	·     La histología muestra hiperqueratosis ortoqueratósica en la epidermis, atrofia, degeneración hidrópica de las células basales, hendiduras dermoepidérmicas y ocasionales tapones córneos ortoqueratósicos de los orificios foliculares y ecrinos en las lesiones cutáneas. En dermis papilar aparece edema y homogenización del colágeno, adoptando un aspecto en vidrio esmerilado.
Erupción liquenoide por fármacos	·       Los antecedentes revelan el uso de los AINE, IECAs ,  antipalúdicos, penicilamina, etc.	·        La histología muestra hiper-paraqueratosis y eosinófilos en la dermis papilar superficial.
Queratosis liquenoide	·        Lesión única	·       La histología muestra los resultados del liquen plano, pero de una sola lesión.

Estrategia terapéutica

Las evidencias sobre la eficacia del tratamiento son limitadas. Sin embargo, diversos medicamentos tópicos y /o vía sistémica se pueden utilizar, dependiendo de la gravedad de la enfermedad y la localización de la lesión.

Tratamiento del LP cutáneo

Corticoides tópicos, intralesionales y  sistémicos se utilizan como fármacos de primera línea. El tipo de corticoide y dosis dependen en gran medida de la gravedad de la enfermedad. Los preparados de potencia media y alta, así como las inyecciones intralesionales) son los más frecuentemente utilizados. Los corticosteroides orales también pueden utilizarse para una enfermedad grave.

Se debe disminuir gradualmente la potencia de los corticoides para evitar los efectos secundarios. A menos que el LP sea muy extenso, el riesgo de supresión suprarrenal  es bajo.

Se dispone de algunas evidencias sobre la eficacia del tratamiento de segunda línea con retinoides. Sin embargo, debe reservarse este tratamiento para los pacientes con síntomas graves o resistentes, debido a los efectos adversos potenciales.

La monoterapia con fototerapia es otra alternativa terapéutica de segunda línea. La fototerapia de banda estrecha ultravioleta B (UVB) es preferible a PUVA (psoraleno más luz ultravioleta A) por los menores efectos secundarios de la primera opción. La fototerapia también se utiliza a menudo como un complemento a otros tratamientos.

Los inmunosupresores también se puede utilizar en combinación con corticoides sistémicos,  o solos como monoterapia para la enfermedad que es refractaria a los tratamientos de primera y de segunda línea.

Otras opciones para la enfermedad refractaria son la griseofulvina, inmunomoduladores y sulfasalazina

Liquen plano pilaris (enfermedad del cuero cabelludo)

Los corticosteroides tópicos de alta potencia o inyecciones de corticoides intralesionales se utilizan como terapias de primera línea, seguido por los corticoides orales.

Las opciones de segunda línea incluyen los retinoides orales y la tetraciclina.

Los inmunosupresores se puede utilizar en combinación con corticoides sistémicos o solos como monoterapia para la enfermedad refractaria a los tratamientos de primera y de segunda línea.

Liquen de mucosas

Los pacientes con ulceraciones y / o erosiones pueden ser resistente al tratamiento, convirtiéndose el alivio de los síntomas es a menudo el objetivo principal del tratamiento. Los tratamientos para el alivio de los síntomas pueden incluir gel de aloe vera, la fototerapia, los anestésicos tópicos y analgésicos sistémicos.

Los corticoides tópicos, intralesionales y los corticoides sistémicos se utilizan normalmente como terapias de primera línea. La candidiasis orofaríngea se puede prevenir instaurando tratamiento concomitante con antimicóticos tópicos.

La segunda línea de tratamiento incluye retinoides tópicos y orales, hidroxicloroquina, y los inhibidores tópicos de la calcineurina. Las evidencias sobre la eficacia del uso de inhibidores de la calcineurina son limitadas. Sin embargo, las formulas con un 0,1% de tacrolimus parecen ser las más efectivas y están siendo utilizadas tanto en la enfermedad resistente a los corticoides topicos. La crema de pimecrolimus al 1% también se puede utilizar con la misma eficacia.

Los inmunosupresores se puede utilizar en combinación con esteroides sistémicos o solo como monoterapia para la enfermedad que es refractaria a los tratamientos de primera y de segunda línea.

Otras opciones para la enfermedad refractaria a los tratamientos de primera y de segunda línea incluyen PUVA (psoraleno más luz ultravioleta A) en monoterapia, inmunomoduladores y laser excimer

Liquen ungueal

Las lesiones ungueales pueden ser difíciles de tratar y después de una mejoría inicial, muchos pacientes experimentan recaídas. Los corticoides intralesionales se suelen utilizar como tratamiento de primera línea.

Como segunda línea de tratamiento se emplean los corticoides orales,

Los inmunosupresores, que se puede utilizar en combinación con esteroides sistémicos o solos como monoterapia, se emplean en el tratamineto de la enfermedad refractaria a los tratamientos de primera y de segunda línea.

Fármacos de primera línea en el tratamiento del LP

Según la potencia de los  corticosteroides tópicos estos pueden ser clasificado como de potencia media (0,1% a 0,5% de triamcinolona o fluocinolona 0,025%) o de alta potencia (betametasona 0.05% o 0.05% clobetasol).

Triamcinolona acetónido topica (0,1 a 0,5%) se aplican en pequeñas cantidades sobre la zona afectada (s) de una hasta cuatro veces al día

Fluocinolona tópica: (0,025%) se aplican en pequeñas cantidades sobre la zona afectada (s) de una hasta cuatro veces al día

Cuando se utilizan por vía oral, la dosis recomendada oscila alrededor de 0,5 mg/kg/día de prednisona. 

Pronostico y seguimineto

Los pacientes deben ser advertidos sobre la importancia del cumplimiento del tratamiento y cómo mantener una adecuada hidratación de la piel. Se trata de un trastorno crónico que puede ser resistente al tratamiento o que puede reaparecer una vez que los tratamientos se interrumpen. Para estos pacientes, el alivio de los síntomas es importante.

Muchas de las opciones terapéuticas tienen efectos secundarios conocidos por los pacientes y revisados periódicamente por el médico. Entra las posibles complicaciones cabe destacar: Alopecia permanente, carcinoma de células escamosas y estenosis esofágica.

Es recomendable un seguimiento regular y estar alerta ante cambios dentro de las lesiones como induración, descamación, ulceración, etc que requieren biopsia para excluir a una transformación maligna.

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