Psoriasis

Resumen

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel que se presenta, en su patron más frecuente, en forma de placas eritematodescamativas. Afecta al 1,5-​​3,5% de la población, repercutiendo de forma importante en la calidad de vida de quien la padece. En su etiología se baraja una predisposición poligénica sobre la que actuarían factores desencadenantes: traumatismos físicos (fenómeno de Koebner), infecciones, estrés y fármacos, como por ejemplo litio, antipalúdicos y betabloqueantes.

Epidemiología

La prevalencia de la psoriasis se estima que es del 1,5-​​3,5% en los países occidentales, siendo bastante menos prevalente en países orientales (0,3%). La edad media de aparición es a los 28 años, distribuyéndose por igual entre hombres y mujeres.

La incidencia de la artritis psoriásica es de 1,4 por 100.000 habitantes, con una prevalencia del 7-11% entre los pacientes con psoriasis.

Etiología

La etiología de la psoriasis es desconocida. Se relaciona con una predisposición poligénica sobre la que podrían actuar factores desencadenantes:

Genética: La sospecha de una predisposición genética se basa en: la alta concordancia en gemelos monocigóticos, la alta frecuencia de antecedentes familiares y la asociación a determinados antígenos HLA, como antígenos HLA-CW6 y HLA-DR7. Además, existe correlación entre el tipo clínico de psoriasis y otros antígenos HLA. Por ejemplo, el HLA-B17 se asocia a un inicio más precoz y un curso más grave y el HLA-B27 está relacionado con la forma pustulosa generalizada.

Factores inmunológicos: También se sospecha una alteración inmunológica, habiéndose observado que la psoriasis aparece con frecuencia después de la suspensión de los corticoides (rebrote), que se ve agravada por el uso de algunos medicamentos, y que las lesiones de psoriasis se asocian con aumento de la actividad de las células T en la piel subyacente. Además, los fármacos utilizados para tratar la psoriasis severa modifican directamente la función de las células T, y en los pacientes con VIH la psoriasis es más frecuente y más grave.

Infecciones: La psoriasis guttata se observa frecuentemente 2 ó 3 semanas después de una faringitis estreptocócica. También infecciones virales y la administración de vacunas se han asociado con brotes de psoriasis.

Traumatismos: Es muy frecuente que los pacientes psoriásicos presenten el fenómeno de Koebner, apareciendo lesiones en piel inicialmente sana que recibe un traumatismo, rasguño, etc.

.

Fármacos: Como se ha comentado como algunos farmacos, como sales de litio, betabloqueantes, antimaláricos o AINEs pueden exacerbar o agravar la psoriasis.

Factores psicológicos: aunque no se asocia a ningún trastorno de la personalidad, el estrés emocional puede desencadenar o agravar la psoriasis.

Factores climáticos: los climas fríos se asocian a empeoramientos de la enfermedad y los calurosos a mejoria. En general los pacientes mejoran con la exposición al sol.

Factores metabólicos: La hipocalcemia y la ingesta excesiva de alcohol empeoran la enfermedad.

Fisiopatología

En la psoriasis se observan dos hechos básicos: A) Un aumento de la actividad mitótica de las células basales y suprabasales, con migración de las células de la capa basal a la capa córnea en pocos días (hiperplasia epidérmica). B) Infiltrado inflamatorio de la dermis mediada por linfocitos Th1 tipo CD4+, que liberan (junto al queratinocito) citocinas proliferativas, que estimulan la proliferación de las células epidérmicas.

La respuesta inflamatoria es de tipo celular, frente a un autoantígeno aún desconocido, o frente a un antígeno estreptocócico en el caso de la psoriasis en gotas post-infecciosa. Esta teoría viene avalada por los estudios anatomopatológicos de las muestras de biopsia, así como por la efectividad de los fármacos que inhiben la activación de los linfocitos T, su expansión clonal o la liberación de citocinas proinflamatorias. El FNT-alfa se encuentra elevado en el suero, en la membrana sinovial y en las placas psoriásicas. Los anticuerpos monoclonales que bloquean los receptores del FNT-alfa, o inhiben la unión o la activación de los receptores del FNT-alfa, se ha demostrado que controlan de manera significativa la psoriasis.

La escamas de color plata en la superficie de las lesiones psoriasiforme son simplemente una capa de células muertas.

Diagnóstico

La historia clínica y los hallazgos característicos en la exploración física suelen ser suficientes para establecer el diagnóstico de psoriasis. La biopsia de piel se reserva para casos atípicos y cuando la falta de respuesta al tratamiento nos hace cuestionarnos el diagnóstico.

Anamnesis

La psoriasis suele comenzar con una o dos lesiones limitadas, eritematodescamativas, localizadas en los codos o el cuero cabelludo. Las erupciones tienen un curso fluctuante, con apariciones y remisiones, aunque rara vez desaparecen por completo, para meses o años más tarde hacerse más extensas,  afectando a las extremidades y el tronco. En ocasiones las exacerbaciones se asocian a factores ambientales, emocionales, o enfermedades infecciosas. No es infrecuente que las lesiones pueden sangrar si se rasca la piel.

Se debe realizar una anamnesis sobre los tratamientos previos utilizados y la eficacia de los mismos; la suspensión repentina del tratamiento con corticoides o la adición de un medicamento irritante conocido es frecuente que ocasione empeoramientos repentinos.

La psoriasis es más común en la población blanca, los fumadores tienen un mayor riesgo de psoriasis y la mayoría de las personas con psoriasis tienen antecedentes familiares positivos.

Exploración física

La lesión elemental es una pápula o placa eritematosa, de tamaño variable, preferentemente localizada en codos, rodillas, superficies extensoras de las extremidades y cuero cabelludo,  de bordes delimitados y habitualmente cubierta de escamas.

Añadir leyenda

 

El raspado de las lesiones permite observar tres signos característicos:

• Signo de la «mancha de cera» o de la «bujía»: al rascar la lesión se desprenden multitud de escamas similares a las que se desprenderían de una vela.
• Fenómeno de la membrana epidérmica o membrana de Duncan-Dulckley: tras desprenderse las escamas, aparece una película transparente que recibe este nombre.
• Signo del rocío sangrante o signo de Auspitz: al desprender la membrana de Duncan-Dulckley, aparecen petequias a consecuencia del daño vascular de las papilas dérmicas, por el desprendimiento de la epidermis que las recubre. Este signo no aparece en la psoriasis invertida, ni en la pustulosa.

También, aunque menos frecuentemente, podemos encontrar:

• Halo de Woronoff: halo hipocrómico en torno a la placa, ligado al inicio de la regresión de la lesión. Es menos frecuente.
• Fenómeno de Koebner, en aproximadamente el 20% de los pacientes.

Las lesiones de las mucosas son muy infrecuentes, en general, circunscritas a labios y pene, y por norma no presentan descamación.

Un 20- 40% de los enfermos presentan alteraciones de las uñas, siendo más frecuentemente afectadas las de las manos que las de los pies, y también es mas frecuente la afectación de las uñas en pacientes con artropatía psoriásica. Aunque no es lo habitual, la afección de las uñas puede ser la única manifestación de la psoriasis. Las formas de manifestarse son:

• Piqueteado de la lámina: aparecen unos hoyuelos o depresiones en la lámina ungueal (en inglés, pitting), por afección de la matriz ungueal.
• Decoloración de la uña «en mancha de aceite»: aparecen unas manchas amarillentas desde el inicio de la uña que se van extendiendo. Se producen por alteración del hiponiquio. 
• Onicodistrofia: aparece onicolisis (destrucción de la uña) e hiperqueratosis subungueal, que dan a la uña un aspecto descrito como «en médula de saúco». 

Un 7-11% de los pacientes con psoriasis presentan artropatía psoriásica. La edad de comienzo más frecuente es entre los 35 y los 45 años, generalmente en pacientes previamente diagnosticados de psoriasis. Se presenta con distintos patrones de afectación articular:

• Forma oligoarticular asimétrica: afecta sobre todo a articulaciones intefalángicas proximales y distales (dedos).
• Forma similar a la artritis reumatoide seronegativa: con un pronóstico más benigno y remisiones más duraderas.
• Forma mutilante: muy grave e infrecuente.
• Forma interfalángica distal: casi patognomónica (exclusiva) de la psoriasis, pero muy infrecuente.
• Forma periférica, asociada o no a sacroileitis anquilosante.
• Sacroileitis o espondilitis anquilosante: asociada o no a artropatía periférica.

Patrones de presentación de la poriasis

Existen muchas variantes de psoriasis según la morfología de las lesiones:

Psoriasis en placas o psoriasis vulgar.

Es la forma más frecuente. Se caracteriza por placas simétricas de 1 a 30 centímetros, localizadas en cualquier zona de la piel, especialmente rodillas, codos, región lumbosacra y cuero cabelludo. Las lesiones pueden durar hasta meses, e incluso años, y en sucesivos brotes se van extendiendo al tórax y las extremidades. Cuando las lesiones confluyen en grandes placas con bordes geográficos, el cuadro se denomina psoriasis gyrata. Otras veces, en las lesiones aparece una zona central más clara, y el cuadro de llama psoriasis anular.

Psoriasis en gotas, psoriasis eruptiva o psoriasis guttatta.

Lesiones en forma de gotas o pequeños puntos menores de 1 centímetro, a veces prurigonosa, localizada preferentemente en el tronco. Se da con más frecuencia en niños y en jóvenes, y suele aparecer bruscamente tras padecer una faringoamigdalitis estreptocócica. Dura dos o tres meses y desaparece espontáneamente, salvo en algunos individuos que sufren brotes recurrentes y puede reaparecer en la edad adulta como otra de las variantes de psoriasis.

Psoriasis eritrodérmica.

Lesiones generalizadas, que comprometen más del 90% de la superficie corporal, y se acompañan de alteraciones sistémicas como fiebre, leucocitosis, desequilibrio electrolítico, déficit proteico, etc. Puede aparecer a partir de una psoriasis vulgar (dejando alguna zona de piel sana), tras un brote de psoriasis pustulosa, o bruscamente tras un periodo de intolerancia al tratamiento.

Psoriasis pustulosa generalizada o psoriasis de Von Zumbusch.

Variante aguda infrecuente, que generalmente aparece en pacientes con otros tipos de psoriasis tras la exposición a factores desencadenantes (medicamentos, hipocalcemia, estrés, infecciones, etc.). Las placas eritematosas confluyen en pocas horas en pequeñas pústulas estériles (llenas de pus no infectado), que rápidamente se secan, desaparecen y reaparecen en nuevos brotes. Si aparecen lesiones subungueales, la uña puede llegar a desaparecer. El curso de la enfermedad es ondulante, hasta que varias semanas después el paciente vuelve a la forma de psoriasis que padecía o a una psoriasis eritrodérmica.

Por lo general, el cuadro se acompaña de fiebre, mal estado general, leucocitosis y aumento de la velocidad de sedimentación globular. Sin el tratamiento correcto, puede ser mortal, por hipoalbuminemia, hipocalcemia y deshidratación o complicaciones infecciosas.

Psoriasis pustulosa palmoplantar o psoriasis tipo Barber.

Se caracteriza por brotes de pústulas estériles sobre una base eritematosa, distribuidas simétricamente en palmas y plantas, sobre todo en las eminencias tenar e hipotenar de la mano, y en los talones. Las pústulas pueden confluir en grandes lagos de pus, que se secan en 8 a 10 días formando escamas y costras marrones. Este proceso se cronifica, produciendo callosidades amarillentas que pueden ocasionar fisuras extremadamente dolorosas e invalidantes. Ocasionalmente, esta forma de psoriasis se asocia a dolor torácico medio por osificación del cartílago en la zona de contacto entre la clavícula y la primera costilla, y el esternón.

Queratodermia blenorragica (síndrome de Reiter)

Trastorno que se caracteriza por placas psoriasiformes (a veces dolorosas y purulentas en el centro de las lesiones), distribuidas por las plantas y dedos de los pies, y, con menor frecuencia, las piernas, las palmas, el cuero cabelludo, acompañadas de uretritis / cervicitis, conjuntivitis y artritis. Se produce en personas genéticamente susceptibles, HLA-B27 positivas, a raíz de una infección (especialmente Yersinia enterocolitica y Y. pseudotuberculosis).

Psoriasis acral o acrodermatitis continua de Hallopeau.

Variante de psoriasis poco frecuente caracterizada por la aparición de una erupción pustulosa en torno a las uñas (sobre todo de las manos), que se extiende próximalmente. Se acompaña de destrucción y pérdida de las uñas, y en casos muy evolucionados puede llegar a producir osteolisis de la falange distal.

Psoriasis lineal.

Las lesiones adoptan una disposición en línea, ya sea a lo largo de una extremidad o de una metámera; puede aparecer espontáneamente o por fenómeno de Koebner.

Psoriasis invertida o psoriasis de pliegues.

Psoriasis que se presenta afectando a los grandes pliegues cutáneos, principalmente axilas, inglesprincipalmente axilas, ingles, interglúteos, submamarios y el ombligo. Las lesiones son placas eritematosas de color rojo intenso, uniformes, lisas, brillantes y de bordes definidos, si bien su rasgo más característico es la ausencia de escamas. Puede haber una fisura dolorosa en el fondo del pliegue, y existir por tanto riesgo de infección. Lo más común es que estás lesiones coexistan con la psoriasis vulgar.

Psoriasis del cuero cabelludo.

El cuero cabelludo presenta lesiones muy frecuentemente en los pacientes de psoriasis, normalmente junto a lesiones cutáneas. Puede manifestarse como placas descamativas similares a las de la piel, o bien como placas gruesas de escamas adheridas al pelo (cuadro a veces denominado como falsa tiña)

Anatomía patológica

Raramente es necesario recurrir a la biopsia cutánea. En la biopsia es característica la hiperqueratosis paraqueratósica de la epidermis, con acumulaciones de leucocitos polimorfonucleares (denominados abscesos de Munro-Saboureaud), así como el adelgazamiento de la epidermis suprapapilar con acantosis interpapilar.

Diagnóstico diferencial

Llupus eritematoso sistémico (LES)

El LES subagudo puede tener las características clínicas de la psoriasis, pero las placas son menos escamosa y el raspado de las lesiones no permite observar tres signos característicos de la psoriasis. La biopsia de piel, incluyendo las pruebas de inmunofluorescencia directa e indirecta, confirmará el LES.

Pitiriasis rosada

Las lesiones pueden mostrar características de la psoriasis guttata, pero en la pitiriasis rosada las lesiones adoptaran la característica distribución en forma de ramas de abeto  y por lo general desaparece en 6-12 semanas sin tratamiento. El diagnostico clínico suele ser suficiente.

Dermatitis seborreica

La erupción eritemato escamosa se ve limitada al cuero cabelludo, las cejas, pliegues nasogenianos, oídos y el pecho.

Micosis fungoide

Trastorno muy pruriginoso y menos descamativo.

No afecta a las uñas nio a las articulaciones. Por lo general, no afecta al cuero cabelludo ni a las orejas. La biopsia de piel muestra los linfocitos atípicos y absceso de Pautrier.

Onicomicosis

Sólo afecta a las uñas. El cultivo de las uñas permite identificar los hongos.

Eczema

Trastorno caracterizado por prurito, vesículas, pápulas y placas eritematosas con ligera descamación, liquenificacion, marcas de arañazos, etc.

Liquen plano

La lesión elemental es la pápula poligonal, brillante, con una depresión central cubierta de una escama blanquecina que deja entrever unas líneas blanquecinas que se conocen como estrías de Wickham. Las lesiones se distribuyen de forma simétrica afectando especialmente en las muñecas, tobillos, región lumbar, cara lateral de cuello y área genital Por lo general se limita a las muñecas y a las extremidades

Tratamiento

Los objetivo del tratamiento de la psoriasis son: obtener un control rápido de las lesiones, reducir el porcentaje de la superficie corporal afectada, disminuir el número de placas y mantener la remisión. La eliminación completa de las lesione a menudo no resulta posible.

El tratamiento debe individualizarse según el patrón de presentación, la gravedad de los síntomas, y sin olvidar las circunstancias personales, socioeconómicas, laborales, psicológicas y familiares de cada paciente. Normalmente los tratamientos tópicos se utilizan para tratar la psoriasis leve-moderada y localizada, mientras que la terapia sistémica o la fototerapia se reserva para las formas más generalizadas o graves de la enfermedad.

Medidas generales

El conocimiento de los factores desencadenantes permite establecer una serie de medidas que mejorarán (aunque levemente) la calidad de vida del paciente:

• Se recomienda tomar el sol con moderación, evitando las horas centrales del día, por su acción antiinflamatoria.
• Tomar baños en el mar, debido a que los iones y sales que contiene el agua de mar presentan propiedades positivas para la piel. También son útiles los baños en lodo.
• Dejar al aire las lesiones.
• Es recomendable una adecuada hidratación, tomando agua, y utilizando cremas hidratantes; Especialmente cremas naturales de caléndula o avena, las cuales recuperan en parte la resequedad que esta enfermedad presenta.
• Se deben evitar las carnes grasas como la de cerdo, evitar el estrés en la medida de lo posible, adoptar una dieta rica en vegetales, frutas y verduras, evitar el alcohol y el tabaco.

Emolientes

Son útiles por hidratar el estrato corneo de la piel, siendo baratos y seguros. Deben aconsejarse como complemento de cualquier otro tratamiento ya que disminuyen la posibilidad de fisuras en las placas y proporcionan sensación de bienestar al paciente. Están contraindicados en la psoriasis invertida (en los pliegues corporales).

Los emolientes, pueden ser ungüentos, como por ejemplo Aquaphor, cremas espesas, como por ejemplo Nivea o Atopic, emulsiones, como por ejemplo Algorex, reducen la descamación y la irritación. Están disponibles como preparaciones de venta libre y se deben aplicar al menos una vez al día o preferentemente dos veces al día, pero se puede aplicar con más frecuencia si es necesario. La mayoría de los pacientes prefieren las cremas a los ungüentos, mejorando el cumplimiento con las primeras.

Queratoliticos

Actúan eliminando el exceso de escamas. Los más utilizados son el acido láctico en concentraciones del 5-12%, el ácido salicílico al 5-10%, y lociones y cremas de urea (Ureadin al 5%, 10%, 20% locion, 30% crema). Al igual que los emolientes deben aconsejarse como complemento de cualquier otro tratamiento y están contraindicados en la psoriasis invertida.

Tratamiento de la psoriasis leve a moderada

Corticoides tópicos

En la psoriasis leve o moderada, los corticoides tópicos constituyen la primera línea de tratamiento. Se dispone de diversos preparados tópicos con diferentes potencias y vehículos (lociones, cremas y ungüentos), siendo recomendable familiarizarse con unos pocos (tal vez uno o dos de cada grupo) en lugar de intentar conocerlos a todos.

La elección de la formulación depende de la zona a tratar (por ejemplo, loción para el cuero cabelludo, cremas para las lesiones húmedas exudativas, y pomada para las lesiones secas, liquenificadas o escamosa. Para un mismo corticoide el ungüento siempre es más potente que la pomada y ésta que la crema. Además, se ha comprobado que los ungüentos se distribuyen de forma más uniforme que las cremas y son un excelente emoliente para la piel. Los ungüentos tienen, sin embargo, poca aceptación cosmética, sobre todo en adultos, por lo que suelen reservarse para la aplicación nocturna.

Los corticoides son muy eficaces para el control de los brotes de psoriasis, sobre todo si se utilizan los de potencia adecuada, son fáciles de aplicar y adecuados para su combinación con otras terapias cuando la monoterapia no es suficientemente eficaz. En general, se deben utilizar los de menor potencia posible; habitualmente corticoides de baja potencia para las lesiones de la cara o en las zonas intertriginosas y para el tratamiento de los niños. Los corticoides de potencia media se emplean para los adultos y la mayoría de las áreas del cuerpo excepto las señaladas previamente. Los corticoides de potencia alta son generalmente reservados para adultos que requieren tratamiento, durante un corto periodo de tiempo, de placas gruesas y de lesiones resistentes a corticoides de menor potencia.

Los corticoides se aplican dos veces al día, siendo preferible que una de las aplicaciones se realice después del baño, que es cuando la piel los absorbe mejor.  El tratamiento se debe mantener crónicamente; sin tratamiento de mantenimiento hasta el 60% de casos recidivan al cabo de un mes y un 93% al cabo de un año. Con tratamiento corticoideo de mantenimiento hay recidivas en el 31% al cabo de un mes y en el 71% al año.

Sin embargo, hay que tener en cuenta que su utilización crónica se asocia a: 1) efectos secundarios tópicos: atrofia de la piel, hipopigmentación, estrías, telangiectasias, y 2) efectos secundarios sistémicos: supresión del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, reducción de la tasa de crecimiento, síndrome de Cushing y reducción de la densidad ósea. Los pacientes también pueden experimentar taquifilaxia con el uso crónico de corticoides tópicos, siendo el mejor tratamiento de la misma instaurar un período de descanso de al menos 3 a 4 días periodicamente.

En caso de que los corticoides fallen habrá que plantearse si se ha escogido un corticoide de potencia suficiente, si el vehículo escogido es el adecuado o si hay un problema de cumplimiento por parte del paciente; en muchos casos de no respuesta a los corticoides la causa es el incumplimiento del tratamiento.

Si la elección del corticoide y el cumplimiento han sido correctos pero la respuesta es insuficiente, antes de plantearnos tratamientos combinados o sistémicos, puede ser muy útil la aplicación de un corticoide bajo una compresa húmeda.

Análogos tópicos de la vitamina D

El más usado es el calcipotriol 0,005% (Daivonex crema 30 y 60 g, pomada 30 y 100 g, y loción 30 y 60 ml) en aplicación tópica aislada o en combinación con corticoides tópicos. Actúan, uniéndose al mismo receptor que la vitamina D, inhibiendo la hiperproliferación y diferenciación anormal de queratinocitos características de las lesiones psoriásicas. Estos agentes no huelen ni manchan la ropa y son mejor aceptados que los productos de alquitrán o el ditranol.

El calcipotriol, dos veces al día, es eficaz en el 50% de casos, careciendo de los efectos secundarios propios de los esteroides. Hay que advertir a los pacientes que no se alcanza la maxima eficacia hasta las 8 semanas, que tienen que lavarse las manos tras aplicárselo y no tocarse la cara (aunque se ha usado con éxito en cara y pliegues, si se hace debe ser con precaución) por ser irritante.

Su absorción sistémica es del 1% y no se debe superar los 100 g/semana por el riesgo de hipercalcemia y nefrolitiasis. Sin embargo, el principal efecto secundario en la práctica es la irritación de la piel.

Se dispone de preparados comerciales de calcipotriol y betametasona para lesiones que no responde a tratamiento simple y requieren terapia combinada ( Daivobet gel y pomada y Xamiol gel)  

Retinoides.

Entre los derivados de la vitamina A se utiliza sobre todo el tazaroteno, (Zorac 0,05% gel 15  y 60 g y Zorac 0,1% gel 15 y 60 g), un retinoide de tercera generación cuya eficacia se asemeja a la de los análogos de la vitamina D. Puede emplearse de forma crónica (peridos de 3 meses) intermitente.

Cada vez se usa más en combinación con un corticoide, porque, además de disminuir la posible irritación ocasionada por el retinoide, aumenta globalmente la eficacia. Además, el tazaroteno previene la atrofia cutánea ocasionada por los corticoides. Se han desarrollado distintas combinaciones que combinan mayor eficacia y menor irritación:

• Tazaroteno 0,01%, lunes-miércoles-viernes y pomada de clobetasol 0,05% martes y jueves.
• Tazaroteno por las mañanas y mometasona por las noches.
• Tazaroteno diario durante 45 minutos-1 hora y retirar con agua y jabón por la noche y un corticoide o un emoliente por la mañana.

Alquitranes y ditranol

Los preparados de alquitrán fueron muy populares en el  tratamiento de la psoriasis pero han caído en desuso porque son incómodos de usar, manchan la ropa, y tienen un olor desagradable. Son eficaces en el tratamiento de la psoriasis leve a moderada. Se pueden utilizar con luz ultravioleta en el régimen Goeckerman para el tratamiento de la psoriasis más severa.

El ditranol solía ser uno de los pilares del tratamiento tópico de la psoriasis en el ámbito hospitalario, sin embargo, su uso ha disminuido también en los últimos años debido a la disponibilidad de alternativas mejor aceptada por los pacientes. Se ha mostrado eficaz en el tratamiento de la psoriasis leve y moderada y es fácil de aplicar. Los efectos adversos incluyen irritación severa de la piel, manchas en la ropa y olor desagradable.

Fototerapia y fotoquimioterpia

Si la psoriasis no se controla tras el tratamiento tópico, y para las formas más generalizadas o graves de la enfermedad la fototerapia puede emplearse como tratamiento de segunda línea en la psoriasis. Esto incluye UVA + psoralenos (PUVA), re-PUVA, ultravioleta B (UVB) y UVB de banda estrecha.

La terapia con PUVA utiliza psolarenos que son activados con radiaciones UVA dando lugar a una potente acción antiproliferativa e inmunomoduladora. Es mas eficaz que la luz UVB pero tiene el inconveniente de que no puede se utilizada en niños, embarazadas, ni pacientes que reciben fármacos fotosensibilizantes. El tratamiento con PUVA aumenta el riesgo de cáncer de células escamosas y melanoma.

La terapia con UVB de banda estrecha evita los efectos adversos del metoxaleno oral (Oxsoralen cápsulas de 10 mg) y tiene un menor riesgo de cáncer de piel en comparación con los rayos UVA.

La administración de fototerapia por lo general requiere su administración en una clínica especial o en el hospital. Es importante tener en cuenta que uno de sus inconvenientes incluyen la necesidad de programar al menos 3 sesiones por semana durante 8-10 semanas. Otros efectos secundarios son la fototoxicidad (durante y después del tratamiento), y las quemaduras si la dosis no se controla adecuadamente.

 

Tratamiento de la psoriasis severa

El tratamiento sistémico es necesario para las formas graves, resistentes, o complicadas de psoriasis, y debe ser indicado y supervisado por un especialista. Incluye: metotrexate, acitretina o ciclosporina.

Metotrexate

Es un antagonista del ácido fólico que actúa como agente antiproliferativo y antiinflamatorio.  Aunque eficaz en la mayoría de los pacientes, tiene como principal efecto secundaria la hepatotoxicidad.  El metotrexate está contraindicado en los siguientes grupos: embarazadas, personas con insuficiencia renal, hepatitis o cirrosis, personas que abusan del alcohol,  y en los pacientes con leucemia o trombocitopenia. Además, las interacciones medicamentosas son frecuentes.

Retinoides orales

Estos fármacos, como por ejemplo, acitretina, son eficaces en muchos casos y a menudo se combinan con otros tratamientos.  El tratamiento no se recomienda durante más de 6 meses. El fármaco es teratogénico, y debe vigilarse la función hepática y los lípidos.

Ciclosporina

Este fármaco inhibe las células T y las citocinas proinflamatorias (como la interleuquina 2), inhibe la capacidad de presentación del antígeno a las células de Langerhans, e impide la degranulación de los mastocitos y la producción de citoquinas. Es un tratamiento efectivo para la psoriasis, pero tiene efectos adversos significativos. A largo plazo su uso (es decir,> 12 meses) no se aconseja, recomendándose, después de un año de tratamiento, el cambio a otro fármaco como el metotrexate. Posteriormente la ciclosporina puede reiniciarse.

Tratamiento de la psoriasis moderada o severa con respuesta inadecuada a las terapias previas

Si la psoriasis es muy grave y la enfermedad no ha mejorado con otros tratamientos (por ejemplo, ciclosporina, metotrexate o PUVA), o los pacientes han presentando efectos secundarios,  se pueden emplear nuevos fármacos dirigidos a actuar en los diferentes procesos que se dan en la inmunopatogenesis de la psoriasis.

En la actualidad las medicaciones disponibles actúan inhibiendo los mediadores de la inflamaciación,  el FNT-alfa o inhibiendo de forma más general las células T. Los efectos adversos de estas medicaciones incluyen los secundarios a una inmunosupresión a largo plazo con el riesgo de desarrollar una infección, como tuberculosis, o una neoplasia, como por ejemplo linfomas. En los estudios realizados estas medicaciones muestran una seguridad aceptable, pero la psoriasis es una enfermedad crónica, por lo que son necesarios más estudios a largo plazo.

Alefacept: tiene un doble mecanismo de acción que consiste en la inducción de la apoptosis de los linfocitos T y la interrupción de la activación de linfocitos T.

Etanercept: inhibe el factor de necrosis tumoral alfa (FNT-alfa), una citoquina importantes que intervienen en la patogenia de la psoriasis. Ha demostrado reducir significativamente la severidad de la psoriasis en placa. Además, el etanercept ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la psoriasis en adultos, niños y adolescentes.

Infliximab: también inhibe la actividad del FNT-alfa y ha demostrado tener eficacia en el tratamiento de la psoriasis crónica en placas. También se ha demostrado para mejorar la calidad de vida en los pacientes con psoriasis. Un meta-análisis ha demostrado que el infliximab es más eficaz que el etanercept y adalimumab.

Adalimumab: inhibe la actividad del FNT-alfa y ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la psoriasis crónica en placas. Es más eficaz que el metotrexate y placebo. Ha demostrado mejorar la calida de vida.

Ustekinumab: un anticuerpo monoclonal que inhibe la interleuquinas 12 y 23. Se ha demostrado eficaz para la psoriasis.

Bibliografía

1. British Association of Dermatologists & Primary Care Dermatology Society. Recommendations for the initial management of psoriasis. Volume 39, October 2009. http://www.bad.org.uk/
2. Chuang TY, Heinrich LA, Schultz MD, et al. PUVA and skin cancer. A historical cohort study on 492 patients. J Am Acad Dermatol. 1992;26:173-177.
3. Croom KF, McCormack PL. Adalimumab: in plaque psoriasis. Am J Clin Dermatol. 2009;10:43-50.
4. Feldman SR, Gottlieb AB, Bala M, et al. Infliximab improves health-related quality of life in the presence of comorbidities among patients with moderate-to-severe psoriasis. Br J Dermatol. 2008;159:704-710.
5. Gelfand JM, Gladman DD, Mease PJ, et al. Epidemiology of psoriatic arthritis in the population of the United States. J Am Acad Dermatol. 2005;53:573.
6. Gelfand JM, Stern RS, Nijsten T, et al. The prevalence of psoriasis in African Americans: results from a population-based. J Am Acad Dermatol. 2005;52:23-26.
7. Gelfand JM, Weinstein R, Porter SB, et al. Prevalence and treatment of psoriasis in the United Kingdom: a population-based study. Arch Dermatol. 2005;141:1537-1541.
8. Griffiths CE, Christophers E, Barker JN, et al. A classification of psoriasis vulgaris according to phenotype. Br J Dermatol. 2007;156:258-262.
9. Jemec GB, Ganslandt C, Ortonne JP, et al. A new scalp formulation of calcipotriene plus betamethasone compared with its active ingredients and the vehicle in the treatment of scalp psoriasis: a randomized, double-blind, controlled trial. J Am Acad Dermatol. 2008;59:455-463.
10. Lebwohl M. A clinician's paradigm in the treatment of psoriasis. J Am Acad Dermatol. 2005;53(Suppl 1):S59-S69.
11. Leon A, Nguyen A, Letsinger J, et al. An attempt to formulate an evidence-based strategy in the management of moderate-to-severe psoriasis: a review of the efficacy and safety of biologics and prebiologic options. Expert Opin Pharmacother. 2007;8:617-632.
12. Leonardi CL, Kimball AB, Papp KA, et al. Efficacy and safety of ustekinumab, a human interleukin-12/23 monoclonal antibody, in patients with psoriasis: 76-week results from a randomised, double-blind, placebo-controlled trial (PHOENIX 1). Lancet. 2008;371:1665-1674.
13. Lindelof B, Sigurgeirsson B, Tegner E, et al. PUVA and cancer: a large-scale epidemiological study. Lancet. 1991;338:91-93.
14. Mason AR, Mason J, Cork M, et al. Topical treatments for chronic plaque psoriasis. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(2):CD005028.
15. Menter A, Feldman SR, Weinstein GD, et al. A randomized comparison of continuous vs. intermittent infliximab maintenance regimens over 1 year in the treatment of moderate-to-severe plaque psoriasis. J Am Acad Dermatol. 2007;56:31.e1-e15.
16. Menter A, Gottlieb A, Feldman SR, et al. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis: Section 1. Overview of psoriasis and guidelines of care for the treatment of psoriasis with biologics. J Am Acad Dermatol. 2008;58:826-850.
17. Menter A, Korman NJ, Elmets CA, et al. Guidelines of care for the managementof psoriasis and psoriatic arthritis Section 3. Guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with topical therapies. J Am Acad Dermatol. 2009;60:643-659.
18. Menter A, Tyring SK, Gordon K, et al. Adalimumab therapy for moderate to severe psoriasis: a randomized, controlled phase III trial. J Am Acad Dermatol. 2008;58:106-115.
19. Paller AS, Siegfried EC, Langley RG, et al; Etanercept Pediatric Psoriasis Study Group. Etanercept treatment for children and adolescents with plaque psoriasis. N Engl J Med. 2008;358:241-251.
20. Philipp S, Wolk K, Kreutzer S, et al. The evaluation of psoriasis therapy with biologics leads to a revision of the current view of the pathogenesis of this disorder. Expert Opin Ther Targets. 2006;10:817-831.
21. Revicki D, Willian MK, Saurat JH, et al. Impact of adalimumab treatment on health-related quality of life and other patient-reported outcomes: results from a 16-week randomized controlled trial in patients with moderate to severe plaque psoriasis. Br J Dermatol. 2008;158:549-557.
22. Rich P, Griffiths CE, Reich K, et al. Baseline nail disease in patients with moderate to severe psoriasis and response to treatment with infliximab during 1 year. J Am Acad Dermatol. 2008;58:224-231.
23. Saurat JH, Stingl G, Dubertret L, et al. Efficacy and safety results from the randomized controlled comparative study of adalimumab vs. methotrexate vs. placebo in patients with psoriasis (CHAMPION). Br J Dermatol. 2008;158:558-566.
24. Schmitt J, Zhang Z, Wozel G, et al. Efficacy and tolerability of biologic and nonbiologic systemic treatments for moderate-to-severe psoriasis: meta-analysis of randomized controlled trials. Br J Dermatol. 2008;159:513-526.
25. Schon MP, Boehncke WH. Psoriasis. N Engl J Med. 2005;352:1899-1912.