IECA y ARA-II en Hipertensión y Nefropatía: Guía de Uso Racional en Atención Primaria

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA-II) son fármacos fundamentales en el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA), insuficiencia cardíaca y nefropatía crónica. Sin embargo, su uso requiere criterio clínico para evitar errores frecuentes como la duplicación terapéutica, el uso indiscriminado o la suspensión innecesaria. Este artículo proporciona claves prácticas para un uso racional de estos fármacos desde la consulta del médico de familia.

Figura 1.- Mecanismo de accion de los IECA y ARA-II

¿CUÁNDO ESTÁN INDICADOS LOS IECAS/ARA-II?  

Indicaciones con evidencia sólida

Indicación	Beneficio principal	Nivel de evidencia
HTA esencial	Reducción de PA, protección endotelial	Alta
Nefropatía diabética (con proteinuria)	Reducción de progresión a Enfermedad Renal Cronica (ERC)	Alta
Insuficiencia cardíaca con FEVI reducida	Disminución de mortalidad y hospitalizaciones	Alta
Post-infarto de miocardio	Prevención de remodelado ventricular	Alta

IECA o ARA-II: ¿Cuál elegir?

Característica	IECA	ARA-II
Efecto	Equivalente en HTA y ERC	Equivalente
Tos seca (5–20%)	Frecuente	Rara
Angioedema	Posible	Mucho menos frecuente
Coste	Generalmente menor	Variable según molécula

A tener en cuenta: ARA-II se recomienda cuando hay tos por IECA o mala tolerancia. Nunca se deben combinar IECA y ARA-II, por riesgo de hiperpotasemia y deterioro renal.

USO DE IECAS/ARA-II EN LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 

¿Cuándo están indicados?

• Nefropatía diabética con albuminuria (≥30 mg/g)
• ERC con proteinuria (>500 mg/24 h)
• Hipertensión con nefroangioesclerosis

¿Cuándo no iniciar o suspender?

Situación clínica	Conducta recomendada
Filtrado glomerular <30 ml/min/1.73 m² y sin proteinuria	Evitar iniciar
Aumento de creatinina >30% tras inicio	Reevaluar o suspender
Potasio persistente >5,5 mmol/L	Ajustar, reducir dosis o suspender
Hipotensión sintomática	Suspender temporalmente

Un aumento leve de creatinina (<30%) es esperable tras iniciar IECA/ARA-II y no obliga a suspender si es estable.

¿SE PUEDEN ASOCIAR IECA O ARA-II CON OTROS FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS  

Diuréticos tiazídicos

• Bases para su utilización: Los diuréticos tiazídicos reducen el volumen plasmático y la resistencia vascular periférica. Al combinarlos con IECA o ARA-II, se potencia el efecto antihipertensivo y se mitigan efectos adversos como la hipopotasemia inducida por diuréticos.
• Evidencia clínica: Esta combinación ha demostrado ser efectiva en la reducción de la presión arterial y en la disminución del riesgo cardiovascular en diversos estudios. 
• Consideraciones: Es importante monitorizar la función renal y los niveles de electrolitos, especialmente en pacientes con enfermedad renal crónica.

Antagonistas de los canales de calcio (ACC)

• Bases para su utilización: Los ACC, especialmente los dihidropiridínicos, inducen vasodilatación arterial. Su combinación con IECA o ARA-II contrarresta la activación refleja del sistema renina-angiotensina-aldosterona, mejorando el control de la presión arterial.
• Evidencia clínica: Estudios han mostrado que esta combinación es eficaz en la reducción de eventos cardiovasculares y en la protección renal, especialmente en pacientes con diabetes mellitus.
• Consideraciones: Se debe tener precaución en pacientes con edema periférico, ya que los ACC pueden exacerbar este efecto.

Diuréticos de asa

• Bases para su utilización: Los diuréticos de asa son útiles en pacientes con insuficiencia cardíaca o enfermedad renal avanzada. Su combinación con IECA o ARA-II ayuda a controlar la presión arterial y a reducir la sobrecarga de volumen. 
• Evidencia clínica: Aunque hay menos estudios en comparación con otras combinaciones, esta estrategia es común en la práctica clínica para el manejo de pacientes con comorbilidades significativas.
• Consideraciones: Es esencial monitorizar la función renal y los electrolitos, debido al riesgo de hipopotasemia e hiponatremia. 

Betabloqueantes

• Bases para su utilización: Los betabloqueantes disminuyen la frecuencia cardíaca y la contractilidad miocárdica. Su combinación con IECA o ARA-II es beneficiosa en pacientes con enfermedad coronaria o insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida.
• Evidencia clínica: Esta combinación ha demostrado mejorar la supervivencia y reducir las hospitalizaciones en pacientes con insuficiencia cardíaca.
• Consideraciones: Se debe ajustar la dosis gradualmente y monitorizar la frecuencia cardíaca y la presión arterial para evitar bradicardia o hipotensión excesiva.

Antagonistas de mineralocorticoides (AMR)

• Bases para su utilización: Los AMR, como la espironolactona, bloquean los efectos de la aldosterona, reduciendo la retención de sodio y agua. Su combinación con IECA o ARA-II es útil en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada.
• Evidencia clínica: Estudios como RALES y EPHESUS han demostrado beneficios en la supervivencia y reducción de hospitalizaciones con esta combinación.
• Consideraciones: Existe un riesgo aumentado de hiperpotasemia, especialmente en pacientes con enfermedad renal, por lo que se requiere una monitorización estrecha.

Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2)

• Bases para su utilización. La integración de inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) con IECA) o ARA-II ha emergido como una estrategia terapéutica clave en el manejo de pacientes ERC e insuficiencia cardíaca (IC), independientemente de la presencia de diabetes mellitus tipo 2
• Evidencia clínica: El estudio DAPA-CKD demostró que la adición de dapagliflozina a pacientes con ERC (TFG entre 25–75 ml/min/1.73 m² y albuminuria 200–5000 mg/g), ya tratados con IECA o ARA-II, redujo en un 39% el riesgo de progresión a enfermedad renal terminal, duplicación de creatinina o muerte cardiovascular. Estos beneficios fueron consistentes en pacientes con y sin diabetes. Asimismo, en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr), los iSGLT2 han mostrado beneficios significativos al reducir la hospitalización por IC y la mortalidad cardiovascular. Estos efectos se suman a los proporcionados por IECA o ARA-II, ofreciendo una protección cardiovascular integral.
• Consideraciones: Es fundamental evaluar la función renal y los niveles de potasio antes y durante el tratamiento, especialmente en pacientes con ERC avanzada. También es importante informar sobre posibles efectos adversos, como infecciones genitourinarias y síntomas de hipotensión, y la importancia de mantener una adecuada hidratación. Y se deben evitar en pacientes con TFG < 20 ml/min/1.73 m², antecedentes de cetoacidosis diabética o infecciones urinarias recurrentes graves. 

CONSIDERACIONES GENERALES Y ¿QUÉ CONTROLES HACER?  

Consideraciones generales

• Combinaciones a evitar: La combinación de IECA y ARA-II no se recomienda debido al aumento del riesgo de efectos adversos sin beneficios adicionales significativos.
• Monitorización: Es fundamental evaluar la función renal y los niveles de potasio al iniciar o ajustar estas combinaciones terapéuticas.
• Individualización del tratamiento: La elección de la combinación debe basarse en las características clínicas del paciente, comorbilidades y tolerancia a los medicamentos.

¿Qué controles hacer?

Parámetro Cuándo controlar Creatinina y potasio Antes de iniciar, a los 7–10 días y luego cada 3–6 meses Tensión arterial A los 7–14 días, en consulta o autocontrol Proteinuria/albuminuria Cada 6–12 meses si hay ERC o diabetes

Consideraciones especiales En ancianos Mayor riesgo de hipotensión y deterioro renal. Usar dosis más bajas y monitorizar con más frecuencia. ERC avanzada Aunque existe preocupación por el riesgo de hiperpotasemia y deterioro de la función renal, estudios recientes sugieren que los beneficios pueden superar los riesgos en pacientes cuidadosamente seleccionados. En pacientes monorrenos Se puede usar si hay proteinuria. Monitorización más estricta de función renal. En tratamiento combinado Evitar combinación IECA + ARA-II. Puede asociarse IECA/ARA-II con antagonistas del calcio o diuréticos, si está justificado.

CASOS PRÁCTICOS ILUSTRATIVOS   

Caso 1: paciente diabético con normoalbuminuria

• No se requiere IECA/ARA-II si la PA está controlada y no hay proteinuria.

Caso 2: paciente con ERC y creatinina de 1,7 mg/dL, potasio 5,2

• Puede iniciarse IECA con vigilancia estrecha si hay proteinuria.
• Ajustar otros fármacos que elevan potasio o creatinina (espironolactona, AINEs).

Caso 3: paciente con tos persistente por enalapril

• Suspender IECA e iniciar losartán o candesartán.

CONCLUSIONES    

Los IECA y ARA-II son fármacos eficaces y seguros si se usan con criterio clínico. Su uso racional implica conocer sus indicaciones, efectos adversos esperables, cuándo iniciarlos y cuándo retirarlos. En pacientes con HTA y nefropatía, su beneficio es claro, siempre que se realice una monitorización adecuada.

Puntos clave: 

• Las guías internacionales consideran a los IECA y ARA-II entre los fármacos de primera línea para el tratamiento de la hipertensión arterial esencial, incluso en pacientes sin comorbilidades asociadas. Estos medicamentos se incluyen junto con los diuréticos tiazídicos y los bloqueadores de los canales de calcio (BCC) como opciones iniciales, dependiendo de las características individuales del paciente, como edad, raza y perfil de efectos secundarios.
• En pacientes jóvenes y de raza caucásica, los IECA y ARA-II suelen ser más efectivos. En cambio, en pacientes de edad avanzada o de raza negra, los diuréticos tiazídicos y los BCC pueden ofrecer un mejor control de la presión arterial.
• En pacientes sin proteinuria o insuficiencia cardíaca, puede preferirse otros antihipertensivos.
• No suspender IECA o ARA-II por aumento leve de creatinina si es esperado y estable.
• La tos por IECA aparece días a semanas después de iniciar tratamiento.
• Siempre revisar interacciones (diuréticos, AINEs, espironolactona).

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA    

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