En los últimos años el Contrato Programa de Gestión que los Centros de Salud de la Comunidad de Madrid firman con la Dirección General-Gerencia de Atención Primaria se vienen sustentando en una adaptación del Modelo EFQM de excelencia, enfoque estratégico que teóricamente puede ser muy acertado. el cual facilita la comprensión de las relaciones entre lo que una organización hace y los resultados que es capaz de alcanzar. El Modelo EFQM aporta una estructura de análisis, lógica y sistemática, que permite a las organizaciones realizar una profunda revisión de su Gestión, así como disponer de elementos de comparación con otras organizaciones. Asimismo puede ser utilizado como guía para la definición y despliegue de la Estrategia de las Organizaciones, así como para identificar sus objetivos y las capacidades y recursos necesarios para alcanzarlos. El Modelo EFQM puede ser aplicado a nivel de microgestión, de meso o de macrogestión, aportando en el caso de su aplicación a nivel del Centro de Salud una sistemática para identificar fortalezas y debilidades de estos. Sin embargo, lo que resulta chocante, y por eso pienso que la utilización del EFQM en los Contrato Programa de Gestión se realiza de forma torticera, es que el Modelo EFQM se aplique exclusivamente a nivel de microgestión y no se aplique a nivel de macro y mesogestión. Cuesta entender que se aplique a un Centro de Salud con muy poca capacidad de gestión y que no se aplique a nivel de la Gerencia de Atención Primaria y a toda la Consejería de Sanidad. Esa forma de entender la gestión ya sabemos que conduce rápidamente a aplicar distintas varas de medir, a aplicar el estrecho del embudo para los demás y el ancho para uno mismo. El Modelo EFQM de excelencia es una excelente herramienta de evaluación, que utilizado correctamente nos permite visualizar a vista de pájaro el conjunto de la organización, sin perder los detalles relevantes de los elementos que la componen, que nos permite apreciar aspectos destacables y elementos susceptibles de mejora tanto a nivel de macrogestión como de microgestión. Pero el Modelo EFQM constituye una herramienta imperfecta para visualizar la realidad sino se aplica a toda la organización, y en esas circunstancias la realidad tiende a distorsionarse más que a observarse. Siendo importante la evaluación de las partes, de cada uno de los Centros de Salud, no nos debería preocupar mas la "salud del sistema” que la de cada una de las organizaciones que lo componen. ¿Por que la aplicación del Modelo EFQM no se despliega a nivel de la Direccion General-Gerencia de Atención Primaria, a nivel de cada una de las macroestruturas de gestión, o mejor aun a nivel de toda la Consejería de Sanidad? ¿Se puede liderar el Modelo EFQM sin predicar con el ejemplo?
Aplicación del Modelo EFQM al Contrato Programa de Gestión de Atención Primaria
Analizo a continuación algunos ejemplos, en los que cabe apreciarse una importante disociación entre los principios que propugna el Modelo EFQM y la adaptación que de este se hace en el Contrato Programa de Gestión (CPG) que la Direccion General-Gerencia de Atención Primaria del SERMAS propone a los Centros de Salud, y en los cuales sustento mi opinión de aplicación torticera del Modelo EFQM en Atención Primaria.
Liderazgo
Frente a los criterios y subcriterios que propone el Modelo EFQM, y sobre los que sería muy deseable que se evaluaran nuestros directivos, como por ejemplo, si los directivos son accesibles y escuchan activamente a los profesionales, si comunican la visión, misión, planes y objetivos y como lo hacen, si difunden las mejores prácticas dentro de la organización, si apoyan a las personas en la realización de sus planes, de cómo animan a las personas a participar en las actividades de mejora, de cómo reconocen a los profesionales, de cómo aseguran la implantación de un sistema de gestión por procesos, de cómo implantan un proceso para la mejora de los resultados clave, etc., el CPG lo resuelve con el siguiente criterio: "Actualización del documento de asunción de responsabilidades, implicación de los profesionales y organización del centro", indicando que este documento sea conocido y aceptado por “todos” los miembros del CS, y empleando como sistema de evaluación un simple: Si/No, ¿Realmente alguien puede pensar que evaluando a los directores de Centros de Salud con dicho criterio nos aproximamos al enfoque del Modelo EFQM sobre la evaluación del liderazgo?
No parecería más razonable que los objetivos y evaluación del liderazgo de los directivos de la Atención Primaria se iniciara en el nivel de la Direccion General/Gerencia de Atención Primaria. Sin duda el liderazgo del director de un Centro de Salud también debería evaluarse, pero a través de acciones mucho más concretas. Lógicamente no me corresponde en este breve análisis indicar que acciones concretas se deberían evaluar.
Estrategia
Frente a los tres subcriterios que propone el modelo EFQM, el CPG utiliza un único criterio: Que el Centro de Salud haya elaborar un “Plan” de actuación para la consecución del Contrato de Gestión, que es evaluado simplemente como SI/NO. No sería mas razonable hacernos preguntas como: ¿Tiene la Dirección General/Gerencia de Atención Primaria un Plan Estratégico? ¿Cómo se evalúa? Cuál es el Plan Estratégico de implantación del Contrato de Gestión? No parece más razonable que la Dirección General/Gerencia de Atención Primaria diseñara ese Plan, y a los CS se les evaluara el desarrollo concreto de acciones de dicho Plan.
Personas (Profesionales)
De los múltiples aspectos que de este criterio se evalúan en el Modelo EFQM, como por ejemplo utilización de encuestas a los profesionales, evaluación del desempeño profesional, como se motiva a los profesionales, participación del equipo en la definición del perfil de las personas a contratar (sustituciones, refuerzo, interinidades, nuevas contrataciones), carrera profesional, política de traslados y movilidad, implicación y asunción de responsabilidades por parte de los profesionales, diálogo entre los profesionales y la organización, etc., En el CPG solo se contempla si existe o no un “Plan de Formación Continuada del Centro de Salud”. Resulta que la Direccion General-Gerencia de Atención Primaria no dispone de un Plan de Formación Continuada a fecha de hoy, enunciar unas líneas estratégicas de formación que yo sepa no es un Plan de Formación, y se pide a los Centros de Salud que elaboren un “Plan de Formación Continuada”. Si, digo bien, no me he equivocado en el término. Se nos pide un Plan de Formación Continuada con todos sus aspectos formales: Justificación, detección de necesidades, objetivos generales, específicos, actividades, organización de las actividades, evaluación, etc. ¿Saben nuestros directivos exactamente lo que significa un Plan? No parece mucho más razonable que fuese la Dirección General/Gerencia de Atención Primaria la que diseñara ese Plan de Formación Continuada, de acuerdo a una detección de necesidades y líneas estratégicas, y los Centros de Salud indicasen aquellas actividades que en los mismos se van a desarrollar. Salvo que las funciones de las organizaciones se inviertan y con ellas los nivel clásicos de planificación (normativo, estratégico, táctico y operativo), el nivel de planificación que le corresponde a un Centro de Salud es de tipo operativo o como mucho el táctico, correspondiendo a ese nivel la organización de actividades, o como mucho la elaboración de programas. A este paso, en el próximo contrato de gestión a los Centros de Salud se les va a pedir la planificación normativa, las leyes que rijan la Atención Primaria.
Procesos
La gestión por procesos es un elemento clave en el modelo EFQM, por su función de nexo de unión entre Agentes y Resultado. Sin embargo es uno de las dimensiones con más debilidades del CPG. La gestión y mejora de procesos se sitúa como uno de los pilares sobre los que se asienta la gestión de la calidad total, y es una de las principales palancas del cambio: La gestión de procesos orientados al usuario al tiempo que responden a las evidencias científico técnicas, constituye una de las piezas clave para el funcionamiento de una organización con la máxima eficacia y eficiencia. En este contexto, en las organizaciones sanitarias el proceso asistencial se convierte en el núcleo central del Modelo EFQM de excelencia, siendo el nexo de unión entre profesionales y ciudadanos; es a este nivel donde la correcta integración de las necesidades y expectativas de los usuarios, la evidencia científica disponible sobre la eficiencia y la seguridad de un procedimiento clínico concreto, por una parte, por otra, el necesario soporte organizativo, mediante la estandarización de la práctica clínica, a través del uso de protocolos, guías de práctica clínica, vías clínicas, etc., deben permitir evolucionar a las organizaciones sanitarias hacia la excelencia.
Pues bien de los distintos aspecto que se pueden evaluar en el Modelo EFQM, como por ejemplo como se determinan las necesidades, expectativas actuales o futuras de los usuarios, como se utiliza dicha información para desarrollar nuevos servicios o mejorar los ya existentes, como se diseñan y desarrollan nuevos servicios con grupos colaboradores (sociedades profesionales, asociaciones, entidades), como se informa y comunica a los usuarios reales y potenciales sobre los servicios que presta el centro, como se han identificado los procesos clave del centro, metodología empleada en su diseño, evaluación y mejora continua, etc., no se contempla ninguno y solo se hace referencia a la evaluación de algún indicador de procedimientos o protocolos. No parece razonable simular implantar el modelo de evaluación EFQM en el CPG y no diseñar los procesos ajustadandose a las bases metodológicas del diseño de procesos que propugna el Modelo EFQM.
Resultados en clientes
Los criterios que se utilizan en el Modelo EFQM son múltiples, medidas de percepción de los clientes/usuarios, como por ejemplo calidad en el trato de los distintos profesionales, información proporcionada por los distintos profesionales, tiempo de espera y atención, tiempo de respuesta del área administrativa, confianza, capacidad técnica, gestión de reclamaciones y sugerencias/felicitaciones, indicadores de accesibilidad telefónica, cambios de médico/centro, listas de espera del centro, listas de espera para interconsultas y pruebas diagnósticas, etc. Sin embargo, en el CPG los indicadores son meramente testimoniales, claramente insuficientes, y con muy poco énfasis en la representatividad de la muestra a nivel de Centro de Salud. ¿Deseamos realmente conocer la opinión de la población que atendemos? Hay una máxima que creo que es bastante certera: Dime como me evalúas y te diré como trabajo. Mientras las organizaciones sanitarias no hagan mas énfasis en la evaluación de la satisfacción de usuario, el usuario no será el centro del sistema. El sistema seguirá orientado hacia la enfermedad y no al enfermo.
Resultados en personas (profesionales)
De los múltiples aspecto que se pueden evaluar utilizando el Modelo EFQM sobre satisfacción de los profesionales, el CPG solo evalúa el "Porcentaje de profesionales sanitarios y no sanitarios formados en líneas estratégicas de la Atención Primaria, pero ojo utilizando como numerador para medir profesionales formados en líneas estratégicas el “número de profesionales que han realizado al menos un curso relacionado con líneas estratégicas de la Organización”. Esto resulta claramente insuficiente. Por favor cambien el nombre del indicador y que exprese los que realmente mide. También sorprende que en el CPG sea lo mismo que esas actividades sean organizadas e impartidas por profesionales del centro, que las financiadas y promovidas por otros proveedores con posibles conflictos de intereses, como es el caso de la industria farmacéutica. Sin embargo, otros aspectos como por ejemplo porcentaje de profesionales que participan activamente en la Formación Continuada del centro (presentación de sesiones, etc.), porcentaje de satisfacción de los profesionales, porcentaje de profesionales que participan o forman parte de grupos de trabajo, tasa de absentismo y bajas por enfermedad, quejas de profesionales, etc., no se tienen en cuenta. Más bien parece que con el enfoque del CPG no se quiere oír a los profesionales.
Resultados clave
Es el apartado mas desarrollado y con mas fortalezas del CPG, muchos de los criterios e indicadores utilizados proceden o han sido adaptados del sistema de evaluación de la antigua Cartera de Servicios. Si bien no dispongo de la suficiente información para conocer si los objetivos propuestos sobre estos indicadores a los Centros de Salud resultan razonables o es cuestión de habilidades de negociación. Además se están levantando voces que cuestionan la fiabilidad de los sistemas de información automática de Madrid AP, aspecto este que debería aclarase sin dilación.
Conclusiones
La crisis del sistema sanitario afecta más al sistema en su conjunto que a las organizaciones que lo componen, centros de salud, hospitales, etc. Las palancas del cambio "caen más allá" del CPG de un centro de salud, fundamentado el CPG más en palabras que en hechos y alejado de la realidad de la Atención Primaria y promoviendo en los centros de salud acciones estrategias (Planes) desproporcionadas a la capacidad de decisión que tienen los centros y no ajustadas al tiempo de dedicación del que se dispone en los centros de salud para actividades no asistenciales. Se está perdiendo la oportunidad de aplicar el Modelo EFQM a la Atención Primaria, a todas las estructuras físicas y funcionales de planificación y provisión de servicios en su conjunto, con el riesgo de que una utilización torticera del Modelo EFQM pueda convertir a este en una mala herramienta de gestión.
