¿Cuándo sospechar una cistitis resistente a fosfomicina?

Las infecciones del tracto urinario (ITU) son una de las causas más frecuentes de consulta en atención primaria, especialmente en mujeres jóvenes y en pacientes de edad avanzada. La mayoría de los casos se tratan de manera ambulatoria y empírica, sin complicaciones ni necesidad de pruebas adicionales. En este contexto, la fosfomicina trometamol ha sido uno de los pilares terapéuticos por su dosis única, buena tolerancia y amplio espectro frente a Escherichia coli, principal patógeno implicado.

Sin embargo, en los últimos años, las tasas de resistencia a fosfomicina están aumentando, tanto en pacientes con ITU recurrentes como en aquellos con exposición reciente a antibióticos o antecedentes de infección por bacterias multirresistentes. Esta tendencia plantea nuevos desafíos en la prescripción empírica, que puede ser ineficaz en determinados perfiles clínicos.

Por ello, es fundamental que el médico de familia sepa identificar los escenarios clínicos que aumentan el riesgo de resistencia a fosfomicina, cuándo está indicado solicitar un cultivo urinario, y qué alternativas empíricas considerar si hay sospecha de fallo terapéutico.

Objetivos del artículo

Al finalizar la lectura, el lector será capaz de:

• Reconocer los factores clínicos y epidemiológicos que sugieren resistencia a fosfomicina.
• Aplicar un enfoque racional para el diagnóstico y tratamiento de ITU en estos casos.
• Conocer las alternativas empíricas disponibles en España en 2025 ante sospecha de resistencia.
• Valorar cuándo es necesaria la derivación o interconsulta con urología.

Figura 1.- ¿Cuándo sospechar una cistitis resistente a fosfomicina?

FOSFOMICINA EN ITU: LO QUE DEBES SABER EN 2025 

Mecanismo, ventajas y limitaciones

La fosfomicina trometamol es un antibiótico de dosis única que inhibe la enzima MurA, esencial para la síntesis del peptidoglicano bacteriano. Es bactericida, bien tolerada y tiene un amplio espectro, especialmente frente a E. coli y Enterococcus faecalis, por lo que sigue siendo una opción sólida para la cistitis no complicada .

Pautas actuales en España

Según la Guía Terapéutica del SNS (junio 2024), la fosfomicina se mantiene como tratamiento de primera línea, siempre que la tasa de resistencia local sea inferior al 20 %. Esta recomendación sigue el estándar general de utilización empírica en ITU.

Resistencia en la práctica clínica

Aunque los estudios más recientes  informan que la sensibilidad global de E. coli extrahospitalaria sigue siendo superior al 95 %, la resistencia se acumula principalmente en:

• Cepas productoras de BLEE
• Pacientes mayores de 80 años 

Las enterobacterias portadoras del clon ST131, muy prevalente en infecciones urinarias comunitarias, presentan mayor riesgo de resistencia a fosfomicina, tanto por genes plasmídicos (fosA) como mutaciones cromosómicas .

Vigilancia continua

A nivel mundial se observa un aumento progresivo de resistencia a fosfomicina en Enterobacterales, requiriendose una monitorización rutinaria de resistencias locales,  aunque en España todavía no supera umbrales críticos.

FACTORES DE RIESGO CLÍNICO PARA SOSPECHAR RESISTENCIA  

Aunque la resistencia a fosfomicina en E. coli comunitaria sigue siendo baja en España, ciertos perfiles de pacientes presentan un riesgo claramente aumentado. Identificarlos permite evitar tratamientos empíricos ineficaces y orientar decisiones como la solicitud de urocultivo o el uso de alternativas.

Factores de riesgo reconocidos

Se deben sospechar cepas resistentes a fosfomicina en pacientes con alguno de los siguientes antecedentes o condiciones clínicas:

• Uso reciente de antibióticos (especialmente fosfomicina, quinolonas o betalactámicos)
• Dentro de los últimos 3 meses, aumenta el riesgo de selección de cepas resistentes.
• ITU recurrente (≥3 episodios/año)
• Especialmente si han requerido distintos antibióticos o si el patrón clínico sugiere recurrencia precoz (<1 mes). 
• Colonización o infección previa por bacterias multirresistentes
• Presencia previa de E. coli BLEE, Klebsiella resistente o uropatógenos no fermentadores (ej. Pseudomonas)
• Instrumentación urológica o presencia de sonda vesical
• Alteración del urotelio, biofilm y manipulación aumentan la probabilidad de patógenos resistentes. 
• Infecciones nosocomiales o institucionalización
• Pacientes procedentes de hospitales, residencias o con hospitalizaciones recientes (<3 meses).
• Edad avanzada con comorbilidad significativa.
• Mayor uso previo de antibióticos, inmunosupresión y peor respuesta inmunitaria local.
• Viajes recientes a zonas con alta prevalencia de resistencias
• Algunas regiones del sudeste asiático, Latinoamérica o Europa del Este presentan tasas elevadas de BLEE.

Tabla 1.- Resumen factores de riesgo de resistencia a la fosfomicina

Factor clínico	Riesgo asociado
Antibióticos previos (<3 meses)	Selección de cepas resistentes
ITU recurrente	Mayor probabilidad de BLEE o resistencia
Infección/colonización previa por BLEE/MDR	Alta tasa de recurrencia con el mismo germen
Sonda vesical o manipulación urológica	Riesgo de biofilm y multirresistencia
Hospitalización o institucionalización reciente	Adquisición de flora resistente
Edad >75 años con pluripatología	Mayor exposición previa a antimicrobianos

Clave práctica para el médico de familia: Si el paciente tiene ≥2 factores de riesgo o síntomas persistentes tras 48–72 h despues del inicio de tratamineto, sospeche resistencia a fosfomicina y considere cambiar el tratamiento empírico.

CRITERIOS CLÍNICOS QUE SUGIEREN FALLO DEL TRATAMIENTO   

Una vez instaurado el tratamiento empírico con fosfomicina en una cistitis no complicada, es esencial vigilar la evolución clínica, ya que la persistencia o recurrencia de síntomas puede indicar resistencia antimicrobiana o un diagnóstico alternativo.

¿Cuándo sospechar fallo terapéutico?

Los siguientes criterios deben alertar sobre la posibilidad de ineficacia del tratamiento con fosfomicina, especialmente en contextos de riesgo (ver apartado anterior):

Persistencia de síntomas urinarios tras 48–72 horas

• Disuria, polaquiuria o urgencia miccional que no mejoran o empeoran tras 2–3 días.
• Nota: fosfomicina alcanza concentraciones urinarias elevadas durante 24–48 h, por lo que la ausencia de mejoría pasadas 72 h sugiere resistencia o etiología no infecciosa.

Síntomas sistémicos o signos de complicación

• Fiebre (>38 °C), dolor lumbar, náuseas o deterioro general: podrían indicar pielonefritis o bacteriemia secundaria.

Reaparición rápida de síntomas tras una mejoría inicial

• Suele sugerir recaída por el mismo germen no erradicado (posiblemente resistente), en lugar de una reinfección.

Urocultivo previo con aislamiento de patógenos resistentes a fosfomicina

• Debe constar en historia o ser conocido por paciente con ITU recurrente.

Tratamientos repetidos con fosfomicina en los últimos meses

• Cada nuevo curso expone al riesgo de selección de cepas menos sensibles.

Qué hacer ante sospecha de fallo

1. Valorar la necesidad de urocultivo urgente, si no se ha solicitado inicialmente.
2. Reevaluar diagnóstico: descartar causas no infecciosas (vaginitis, uretritis, vejiga dolorosa, irritación química).
3. Escalar tratamiento empírico alternativo en pacientes con clínica persistente y factores de riesgo.
4. Derivar o consultar si:
• Signos de infección complicada (febril, pielonefritis).
• Fracaso repetido a antibióticos.
• Inmunosupresión relevante o gestación.

Consejo práctico:

En mujeres jóvenes inmunocompetentes, la mejoría suele ser evidente en 48 h. Si persisten síntomas a las 72 h o el cuadro se repite precozmente, replantee diagnóstico y tratamiento. No espere sin actuar.

ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS EMPIRICAS EN 2025   

Cuando se sospecha que la fosfomicina puede ser ineficaz —ya sea por factores de riesgo o por fallo clínico—, es fundamental conocer qué opciones empíricas son válidas, seguras y coste-efectivas para el contexto de atención primaria en España.

Las siguientes alternativas se ajustan a las recomendaciones más recientes del PRAN, AEMPS y las guías europeas de urología (EAU) para el tratamiento de cistitis no complicada.

Nitrofurantoína

• Dosis: 100 mg cada 6–8 h durante 5 días.
• Ventajas: excelente actividad frente a E. coli, baja tasa de resistencia, alta concentración urinaria.
• Limitaciones: no usar si FG <45 mL/min o sospecha de afectación parenquimatosa (no alcanza niveles en parénquima renal).
• Uso ideal: mujeres jóvenes sin comorbilidad.

Pivmecilinam (cuando este disponible)

• Dosis: 400 mg cada 8 h durante 3–5 días.
• Ventajas: buena cobertura frente a E. coli, baja tasa de resistencia en Europa.
• Limitaciones: no disponible universalmente en todos los países, pero recomendado por guías ESCMID y EAU.
• Uso ideal: alternativa cuando fosfomicina o nitrofurantoína no son viables.

Cefixima

• Dosis: 400 mg/24 h durante 3 días.
• Ventajas: útil si hay intolerancia a tratamientos habituales.
• Limitaciones: amplio espectro → mayor presión selectiva; riesgo de resistencia inducida.
• Uso ideal: segunda o tercera línea; considerar si hay antibiograma favorable o uso reciente de otras opciones.

Quinolonas (ciprofloxacino, norfloxacino)

• Ya no se recomiendan como primera línea para ITU no complicada por:
• Alta tasa de resistencias (>20 % en muchas zonas de España).
• Riesgo de eventos adversos graves (neuropatías, rotura tendinosa).
• Potencial de disbiosis y selección de multirresistencias.
• Uso restringido a casos específicos: cistitis complicada, intolerancia a otras opciones o si hay antibiograma favorable.

Tabla 2.- Resumen opciones tratamineto empírico

Fármaco	Dosis y duración	Ventajas	Limitaciones
Nitrofurantoína	100 mg c/6–8 h × 5 días	Alta eficacia, baja resistencia	No en FG <45, no pielonefritis
Pivmecilinam	400 mg c/8 h × 3–5 días	Alternativa válida en guías EAU	Acceso limitado en algunos países
Cefixima	400 mg/24 h × 3 días	Útil en intolerancias	Amplio espectro, usar con cautela
Quinolonas	No recomendadas rutina	Alta biodisponibilidad	Resistencias, efectos adversos

Consejo clínico:

Si el paciente tiene factores de riesgo para resistencia y la evolución clínica no es favorable, revalúa el esquema empírico antes de completar 5 días de evolución. La nitrofurantoína es una alternativa razonable siempre que la función renal lo permita. 

CASOS CLÍNICOS ILUSTRATIVOS   

Los siguientes casos reflejan situaciones reales que pueden encontrarse en consulta diaria. Permiten aplicar los conceptos revisados anteriormente de forma práctica y razonada.

Caso 1: Mujer joven con recurrencias

Paciente: Mujer de 37 años, sin comorbilidades relevantes.

Motivo de consulta: Disuria y polaquiuria de 24 horas de evolución.

Antecedentes:

• 4 episodios de cistitis en los últimos 9 meses.
• Tratada previamente con fosfomicina en 3 ocasiones.
• No ha realizado urocultivo en los últimos meses.

Tratamiento actual: Fosfomicina trometamol 3 g en dosis única.

Evolución: Persiste sintomatología tras 72 h. Se solicita urocultivo: E. coli BLEE resistente a fosfomicina, sensible a nitrofurantoína.

Decisión clínica: Cambio a nitrofurantoína 100 mg c/6 h × 5 días.

Seguimiento: Buena evolución clínica y control posterior con medidas preventivas.

Claves del caso:

• Uso repetido reciente de fosfomicina
• Ausencia de cultivo previo
• Respuesta insuficiente → sospecha de resistencia empírica válida

Caso 2: Mujer institucionalizada con fracaso empírico

Paciente: Mujer de 81 años, institucionalizada.

Motivo de consulta: Fiebre de 38,2 °C, disuria y malestar general.

Antecedentes:

• Portadora de sonda vesical permanente.
• Hipertensión, EPOC, demencia leve.
• ITU recurrentes tratadas con cotrimoxazol y fosfomicina.

Tratamiento empírico inicial: Fosfomicina 3 g oral.

Evolución: Sin mejoría a las 48 h. Persisten fiebre y disuria.

Urocultivo: Klebsiella pneumoniae BLEE, resistente a fosfomicina, sensible a cefixima.

Decisión clínica: Derivación a urgencias por inestabilidad hemodinámica.

Tratamiento hospitalario: Ceftriaxona IV, con evolución favorable.

Claves del caso:

• Institucionalización + portadora de sonda → factores de riesgo mayores
• Inicio empírico con fosfomicina no adecuado
• Resistencia a fosfomicina frecuente en Klebsiella BLEE

Reflexión clínica:

Estos casos ilustran la necesidad de individualizar el tratamiento empírico en ITU, valorando el contexto clínico, los factores de riesgo y la evolución. El seguimiento a las 48–72 h es fundamental para evitar complicaciones y tratamientos ineficaces. 

CONCLUSIONES Y PUNTOS CLAVE   

El tratamiento empírico de la cistitis no complicada con fosfomicina sigue siendo una herramienta valiosa en atención primaria por su simplicidad y eficacia. Sin embargo, el aumento progresivo de las resistencias —especialmente en ciertos perfiles de pacientes— obliga al clínico a revisar cuidadosamente los factores de riesgo y estar atento a signos de fallo terapéutico.

Conocer cuándo sospechar resistencia a fosfomicina permite actuar de forma precoz: solicitando un urocultivo, modificando el tratamiento o derivando en caso necesario. La individualización del abordaje, combinada con el uso racional de antibióticos, es clave para preservar la eficacia de las opciones disponibles.

En 2025, la toma de decisiones en infecciones urinarias debe tener en cuenta:

• La evolución local y global de las resistencias.
• El historial antibiótico del paciente.
• El contexto clínico y epidemiológico.

• La necesidad de empoderar al médico de familia como filtro de uso adecuado de antimicrobianos, en coordinación con microbiología, farmacia e infecciosos. 

Puntos clave:

• La fosfomicina sigue siendo tratamiento de primera línea para cistitis no complicada, siempre que la tasa local de resistencia sea <20 %.
• Sospecha resistencia a fosfomicina si el paciente presenta:
• Uso reciente de antibióticos (<3 meses)
• ITU recurrentes
• Infección previa por BLEE o gérmenes multirresistentes
• Presencia de sonda vesical o institucionalización
• Edad avanzada con comorbilidad
• Fallo clínico tras 48–72 h (sin mejoría o con recurrencia rápida) requiere reevaluación, posible urocultivo y cambio de tratamiento.
• Alternativas empíricas válidas en 2025:
• Nitrofurantoína (1.ª opción si FG >45 mL/min)
• Pivmecilinam (cuando esta disponible)
• Cefixima (2.ª línea)
• Evitar quinolonas como uso habitual
• El seguimiento activo tras 48 h es crucial para detectar tratamientos ineficaces y evitar complicaciones.
•  Individualiza siempre el tratamiento: no todo paciente con cistitis debe recibir fosfomicina por defecto.
• Ante duda, solicita urocultivo precoz en:
• Pacientes frágiles
• Fracaso previo con fosfomicina
• ITU recurrentes o institucionalizados

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA 

1. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Guía terapéutica antimicrobiana del SNS. 2024. Disponible en: https://www.aemps.gob.es
2. European Association of Urology (EAU). Guidelines on urological infections. 2024. Disponible en: https://uroweb.org/guidelines
3. Ministerio de Sanidad, Plan Nacional frente a la Resistencia a los Antibióticos (PRAN). Datos de consumo y resistencias en salud humana 2024. Disponible en: https://resistenciaantibioticos.es
4. Rodríguez-Baño J, Gutiérrez-Gutiérrez B. Fosfomycin: Uses and potential in antimicrobial stewardship. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2023;41(10):567-574.
5. Sánchez GV, Master RN, Clark RB, Fyyaz M, Duvvuri P, Ekta G, et al. Klebsiella pneumoniae antimicrobial drug resistance, United States, 1998–2010. Emerg Infect Dis. 2024;30(3):527-535.
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8. Oteo J, Cercenado E. Resistencia bacteriana en España: situación actual. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2023;41(Supl 1):12–20.

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