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Prevención del cáncer de próstata: riesgos y beneficios de los inhibidores de la 5-alfa reductasa



Un grupo de expertos de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) y de la Asociación Americana de Urología, utilizan los resultados de una revisión sistemática para desarrollar recomendaciones,  basadas en la evidencia, sobre el tratamiento con inhibidores de la 5-alfa reductasa  en la prevención del cáncer de próstata. 

Kramer BS, Hagerty KL, Justman S, Somerfield MR, Albertsen PC, Blot WJ, et al. Use of 5-alpha-reductase inhibitors for prostate cancer chemoprevention: American Society of Clinical Oncology/American Urological Association 2008 Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol 2009;27:1502-16. Disponible en: http://jco.ascopubs.org/content/27/9/1502.full.pdf+html
  
Método

La revisión sistemática identifico 15 ensayos clínicos que cumplieran con los criterios de inclusión, nueve de los cuales evaluaban incidencia del cáncer de próstata.  Sin embargo, solamente uno de los ensayos clínicos, el estudio Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT), fue específicamente diseñado para estudiar la incidencia de cáncer de próstata en hombres sanos sin síntomas del tracto urinario bajo. El PCPT es el mayor ensayo clínico publicado sobre el tema, aportando 18.882 de los 33.403 participantes de la revisión sistemática. El PCPT también contribuyo con un 85% (1,006 of 1,188) de los casos de sospecha clínica de cáncer en la revisión sistemática.

Impacto en la prevención primaria de cáncer de próstata y mortalidad

Los inhibidores de la 5-alfa reductasa disminuyen la incidencia de sospecha clínica de cáncer de próstata en un 26%. Riesgo Relativo (RR) = 0,74; IC 95%, 0,67 a 0,83). La reducción del riesgo absoluto es de aproximadamente 1,4%, pero puede variar con la edad. En comparación con los grupos control, los hombres que toman inhibidores de la 5-alfa reductasa tuvieron un RR de padecer cualquier tipo de cáncer de próstata de 0,74 (IC del 95%, 0,56 a 0,98), con una reducción absoluta del riesgo del 2,9%.

No se dispone de ensayos clínicos con la potencia suficiente como para identificar diferencias clínicamente importantes en la mortalidad. Sin embargo, la ASCO / AUA llegó a la conclusión de que, incluso si el tratamiento con inhibidores de la 5-alfa reductasa no redujera la mortalidad, la reducción del riesgo de cáncer de próstata es un fin suficientemente beneficioso e importante.

Efecto sobre los grados histológicos y etapas del cáncer de próstata

El PCPT  encontró en un análisis secundario una mayor incidencia de canceres de próstata grado 7, 8, 9, o 10 de Gleason en el grupo tratado con finasteride (280 de 757 tumores [37.0%]) que en el grupo placebo (237 de 1068 tumores [22.2%]), P<0.001, generándose la hipótesis de que podría haber una relación causal entre el finasteride y el cáncer de próstata más maligno. Varios estudios posteriores han abordado este problema. La ASCO / AUA concluye que, aunque es improbable que un medicamento pueda aumentar la incidencia de cáncer de alto grado de malignidad  y, al mismo tiempo, disminuya la incidencia de cáncer de bajo grado  de  malignidad, no se puede descartar que el finasteride aumente la incidencia de los cánceres de alto grado, y esta incertidumbre sobre la relación entre el finasteride y el cáncer de próstata  mas maligno se debe explicar a los pacientes.

Hiperplasia Prostática Benigna

Los inhibidores de la 5-alfa reductasa están aprobados por la FDA para el tratamiento sintomático de la hiperplasia benigna de próstata, y una revisión sistemática ha confirmado su eficacia. En el PCPT, la incidencia de retención urinaria aguda se redujo en aproximadamente un tercio con finasteride (RR = 0,67, IC 95%, 0,59 a 0,76). La incidencia de la resección transuretral de la próstata fue de 1,9% en los pacientes tratados con placebo frente a un 1% en os pacientes en tratamiento con finasteride, lo que supone una disminución estadísticamente significativa y relevante dado el riesgo de las intervenciones quirúrgicas.

Beneficios en la calidad de vida

Los estudios realizados con los inhibidores de la 5-alfa reductasa  no han evaluado la calidad de vida utilizando medidas tradicionales, en cambio, la mayoría de los estudios han incluido variables que evaluaban los síntomas urinarios, la función sexual, o los efectos endocrinos. Un meta-análisis de estudios realizados en hombres con síntomas de obstrucción urinaria baja demostró una reducción en el riesgo de retención urinaria aguda (5,6 a 3,3 por ciento) y una reducción en la necesidad de intervención quirúrgica (de 3,3 a 1,7 por ciento). Los mayores beneficios se observaron en los hombres con los niveles basales de PSA mayor de 4 ng / ml (4 mcg / l).

Reacciones adversas

Los inhibidores de la 5-alfa reductasa tienen una mayor tasa de efectos adversos que el placebo. Casi todos los ensayos clínicos muestran un aumento de 2 a 4% en la presencia de disfunción eréctil y ginecomastia, y una disminución en el volumen de la eyaculacion y disminución de la libido.

Efecto sobre los niveles de PSA

La disminución de los niveles de PSA por los inhibidores de la 5-alfa reductasa deben tenerse en cuenta al valorar el nivel de PSA. Es esperable una reducción de aproximadamente el 50% en el PSA a los 12 meses. Sin embargo, existe una gran  variabilidad inter e intraindividual de los niveles de PSA, no disponiéndose de un punto de corte específico o cambio en el nivel de PSA validado de forma prospectiva para recomendar una biopsia de próstata en los hombres que toman inhibidores de la 5-alfa reductasa.

Duración del tratamiento

Ningún ensayo ha comparado directamente la duración de tratamiento con inhibidores de la 5-alfa reductasa en la prevención  primaria del cáncer de próstata. El PCPT fue el único ensayo que fue diseñado para probar la eficacia de los inhibidores de la 5-alfa reductasa para la prevención del cáncer de próstata, y debido a que el finasteride fue administrado versus un planeado durante siete años, la ACSO / AUA determinó que el finasteride se debe administrar  durante siete años si se utiliza para la prevención primaria, hasta que se disponga de la información adicional.

Conclusiones

El grupo de expertos sugiere  que los candidatos ideales para el tratamiento con inhibidores de la reductasa 5-alfa serían aquellos hombres que están muy preocupados por el cáncer de próstata, tienen un alto riesgo de cáncer de próstata, síntomas urinarios que puede ser aliviados por finasteride y no son sexualmente activos.

El grupo concluye que la decisión de administrar inhibidores de la 5-alfa reductasa en la prevención primaria del cáncer de próstata debe estar precedida de una adecuada información de los pacientes. Estos deben ser informados de que estos medicamentos pueden reducir la incidencia clínica de cáncer de próstata y también son beneficiosos en la reducción de la hiperplasia benigna de próstata, pero no eliminan el riesgo de cáncer de próstata por completo. Los pacientes también deben ser informados de las dudas existentes sobre la  relación entre el finasteride y el cáncer de próstata  mas maligno, de que no hay datos sobre los efectos a mas de 7 años y de que se desconoce si la reducción en la incidencia del cáncer de próstata se traducirá en una reducción de la mortalidad o en una mayor esperanza de vida. Los médicos también deben proporcionar información acerca de las posibles, aunque reversible, efectos sexuales adversos, tales como disfunción eréctil y ginecomastia, y una disminución en el volumen de la eyaculacion y disminución de la libido. 

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