Validez de las pruebas de imagen en el diagnóstico del dolor abdominal agudo.

Artículos para recordar

Un estudio multicentrico analiza la validez de las pruebas de imagen en los servicios de urgencias en el diagnóstico del dolor abdominal agudo.

Lameris W, et al., for the OPTIMA Study Group. Imaging strategies for detection of urgent conditions in patients with acute abdominal pain: diagnostic accuracy study. BMJ. June 26, 2009;338:b2431.  Disponible en: http://www.bmj.com/content/338/bmj.b2431.full.pdf

Antecedentes

Las consultas por dolor abdominal agudo suponen hasta el 10% de las consultas a  los servicios de urgencias. La utilización de pruebas de imagen se asocia con un aumento de los costes  y exposición a la radiación. El uso racional de las pruebas de imagen permitiría la identificación oportuna y precisa de las condiciones de urgencia, y reduciría al mínimo la exposición innecesaria a la radiación

Objetivo

Identificar cual es la estrategia de realización de pruebas de imagen más adecuada en pacientes que consulta de urgencias por dolor abdominal agudo.

Diseño

Estudio multicentrico prospectivo de validación de varias estratégicas diagnósticas

Ámbito

Servicios de urgencias de dos hospitales universitarios y cuatro grandes hospitales docentes en los Países Bajos.

Participantes

Se estudiaron 1021 pacientes con dolor abdominal no traumático de no más de 2 horas y < 5 días de duración. Se excluyeron pacientes dados de alta en urgencias sin realización de pruebas de imagen al no considerarlo el médico que los atendía, mujeres embarazadas y pacientes con shock hemorrágico.

Intervención

A todos los pacientes se les realizaba después de la exploración clínica, pruebas de laboratorio, radiografías simples (tórax y abdomen), ecografía y  tomografía computarizada (TC). No se realizaron pruebas radiológicas de contraste oral o rectal. Un grupo de médicos expertos después de seis meses clasificó el problema de urgente o no urgente y establecía el diagnóstico definitivo.

Medidas de evaluación de resultados

Para las distintas estrategias diagnosticas, incluida la valoración clínica, se estudia la sensibilidad, especificidad, porcentaje de falsos positivos, porcentaje de falsos negativos  y la exposición a la radiación.  

Resultados

Se evalúan  1.021 pacientes adultos de los que 661 (65%) presentaba un diagnostico de patología urgente; la apendicitis aguda fue el diagnostico final más frecuente  entre las patologías urgentes (42,9%) seguido de diverticulitis aguda (17,8%) y la obstrucción intestinal (10,2%). En la tabla I se muestra la validez de las estrategias diagnósticas mas importantes que fueron evaluadas.

Tabla I. Validez de varias estrategias diagnosticas

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Estrategia diagnosticas del dolor  abdominal	Sensibilidad (%)	Especificidad (%)	Falsos negativos (%)	Falsos positivos (%)
Diagnóstico clínico	88	41	12	27
Diagnóstico clínico después de radiografías simples	88	43	12	26
Ecografía en todos los pacientes	70	85	30	11
TC en todos los pacientes	89	77	11	12
Ecografía en todos los pacientes; TC si ecografía negativa o no concluyente	94	68	6	16
Ecografía en todos los pacientes; TC si ecografía no concluyente.	85	76	15	14
Ecografía si dolor en cuadrante superior derecho; TC si dolor difuso o en otros  cuadrantes (recomendación del American College of Radiology)	89	78	11	12

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TC = Tomografía computarizada

La clasificación de los pacientes mediante diagnóstico clínico  genero muchos falsos  positivos (28%), porcentaje que se redujo significativamente después de la realización de ecografía o la TC, 11y 12% respectivamente. La TC detecta mas diagnósticos de problemas urgentes que la ecografía: la sensibilidad fue del 89% (95% intervalo de confianza de 87% a 92%) para TC y un 70% (67% a 74%) para la ecografía (P <0,001). La mayor sensibilidad para el diagnostico de problemas urgentes se obtuvo con la estrategia basada en la realización de ecografía y TC si la ecografía era negativa o no concluyente (94%).  Aunque el 49 % de los pacientes todavía requieren TC con esta estrategia, la exposición a la radiación es considerablemente menor que con otras estrategias revisadas. Las estrategias alternativas guiadas por el índice de masa corporal, edad, o la ubicación del dolor obtienen menor sensibilidad.

Fortalezas del estudio.

Este estudio se lleva a cabo en sujetos todavía sin diagnosticar, constituyendo pues una cohorte que, tras la realización de las distintas estrategias a validar, se sigue hasta alcanzar el diagnóstico definitivo a los 6 meses; permite, pues, evaluar adecuadamente la capacidad predictiva-diagnóstica de las distintas estratégicas. Este carácter prospectivo a validar y del diagnóstico final establecido a los 6 meses por expertos con el que se compara.  

Conclusiones

Aunque la TC tiene mayor sensibilidad que la ecografía para detectar los problemas urgentes en pacientes con dolor abdominal, la utilización primero de la ecografía, seguida de TC sólo en aquellos casos en que la ecografía es negativa o no concluyente es la estrategia diagnóstica con mejor sensibilidad además de disminuir la exposición a la radiación.

Hay que tener en cuenta que estos resultados no serian extrapolables al ámbito de la consulta de Atención Primaria, donde la prevalencia de problemas verdaderamente urgentes disminuye y también el valor predictivo positivo de estas estrategias.