Queratosis actínica

RESUMEN

La queratosis actínica, también conocida como queratosis solar, es una lesión, única o múltiple, formada por máculas o pápulas eritematosas, que progresivamente se recubren de una escama o costra adherente dura, seca, y áspera, que se suele identificar inicialmente mediante el tacto más que con la vista. En ocasiones causa picazón, o produce una sensación de punzadas o dolorimiento. La piel puede inflamarse y enrojecerse a su alrededor. Esta alteración o lesión de la piel se desarrolla lentamente y por lo general alcanza un tamaño de 3 a 6 mm. Al poco tiempo puede desaparecer, para reaparecer más tarde. Por lo general pueden observarse varias queratosis actínicas al mismo tiempo.

La queratosis actínica aparece en cara, orejas, cuero cabelludo, cuello, dorso de las manos y antebrazos, hombros y labios, es decir en zonas del cuerpo que están más expuestas a la luz solar.

Articulos recientes sugieren que la queratosis actínica es un carcinoma de células escamosas in situ, que hasta en un 10% de los casos puede evolucionar a carcinoma de células escamosas invasivo.

Aunque la queratosis actínica se diagnostica clínicamente, la biopsia de la lesión puede ayudar a descartar carcinoma de células escamosas.

En su tratamiento se emplean diferentes técnicas, como crioterapia con nitrógeno líquido, curetaje, electrocoagulación, o medicamentos tópicos (por ejemplo, fluorouracilo tópico, imiquimod crema al 5% y gel de diclofenaco al 3%). Otros tratamientos menos comunes incluyen la dermabrasión, el “peeling químico”, el “criopeeling”, la terapia con láser y la terapia fotodinámica. El tratamiento quirúrgico de las queratosis actínicas, aunque curativo, rara vez se realiza dada la amplia excisión necesaria.

EPIDEMIOLOGÍA

La proporción de adultos con al menos una lesión de queratosis actínica es del 11-26% en las regiones templadas y superior 40-60% en los países tropicales y próximos al ecuador.

El riesgo de queratosis actínica aumenta con la edad, siendo la prevalencia en la tercera década de la vida del 10% y de mas del 90% en personas mayores de 80 años. Las personas con ciertas enfermedades genéticas (por ejemplo, albinismo tipo 1 y 2 y la xerodermia pigmentosa) pueden desarrollar queratosis actinica a una edad más temprana. La ​​prevalencia en hombres es mayor que en las mujeres, en los EE.UU. (26,5% en hombres frente a 10,2% en mujeres), Reino Unido (15% en los hombres frente a 6% en mujeres), y Australia (55% en los hombres frente al 37% en mujeres). Las personas con piel clara tienen 6 veces más probabilidades que las personas con tipos de piel más oscura para desarrollar queratosis actinica.

ETIOLOGÍA

La radiación ultravioleta (UV) es el factor etiológico más importante en el desarrollo de la queratosis actínica, sobre todo los rayos UVB (290 a 320 nm) que ocasionan daños en el ADN de los queratinocitos y estan implicados en la carcinogénesis cutánea.

La radiación UVB causa la formación de dímeros de timidina en el ADN de los queratinocitos. Sin embargo, normalmente se produce un proceso de reparación celular, inducido por el gen p53 y las células con daños graves normalmente se eliminan. Sin embargo, la exposición a rayos UVB crónica causa la mutacion del el gen p53, localizado en el cromosoma 17p132 y esta mutación favorece la perpetuación y la expansión clonal de los queratinocitos con el ADN dañado, causando la formación de la queratosis actinica.

DIAGNÓSTICO

La historia clínica y los hallazgos característicos de la exploración suelen ser suficientes para establecer el diagnóstico en la consulta del médico de Atención Primaria.

Anamnesis

La queratosis actínica es frecuentes en personas de piel clara , que viven en latitudes más bajas, y en personas con inestabilidad genética del ADN y deficiencia de melanina (por ejemplo, albinismo tipo 1 y tipo 2, y la xerodermia pigmentosa), de manera que, la queratosis actínica se presenta típicamente en un hombre con piel de color clara, mayor  de 40 años, con antecedentes de exposición a los rauos UVB desde la infancia sin protección solar

Examen físico

Una o varias lesiones en zonas expuestas al sol, como cara, las orejas, el cuero cabelludo, el cuello, el dorso de las manos y antebrazos, los hombros y los labios. Las lesiones son máculas o pápulas de superficie seca, áspera, con escamas o placas queratósica muy adherente generalmente de color piel, de color amarillento, o eritematosas, mal definidas, de forma irregular, pequeñas (1 a 5 mm). Puede haber prurito leve, irritación, e incluso sangrado si las lesiones se han rascado.

Además de esta forma típica se describen otras menos frecuentes, como la queratosis actínica hipertrófica, que se presenta como una pápula o placa engrosada con una superficie queratósica que, en ocasiones, es el componente predominante y que puede adoptar una morfología característica excrecente y constituir un cuerno cutáneo, la queilitis actínica afectando a comisuras de los labios, la queratosis actínica liquenoide o atrófica. Por último, la queratosis actínica pigmentada consiste en pápulas o placas muy pigmentadas que pueden confundirse con un lentigo solar o un melanoma.

Otros signos del daño solar en la piel también pueden estar presentes: telangiectasias, elastosis y lentigos.

Clasificación

Aunque no es internacionalmente aceptada esta clasificación, las neoplasias queratinocítica intraepidérmicas (KIN) se pueden clasificar como sigue :

KIN I

Clínica: Lesiones subclínicas o mácula plana en piel foto-dañada, sin asperezas o hiperqueratosis.

Histología: atipia focal de los queratinocitos basales del tercio inferior de la epidermis.  Membrana basal con hipercromasia, ausencia de hiperqueratosis o paraqueratosis

KIN II

Clínica: Pápula rosada o roja o placa con superficie rugosa 

Histología: Queratinocitos atípicos  involucrando los dos tercios inferiores de la epidermis, alternando paraqueratosis y ortoqueratos

KIN III

Clínica: Placa roja, con escama.

Histología: Queratinocitos atípicos involucrando la epidermis completa, equivalente al carcinoma in situ escamoso.

Exploraciones complementarias

Dermatoscopia

Se debe de llevar a cabo sólo si los hallazgos del examen clínico no son típicos de queratosis actínica. Las lesiones de queratosis actínicas se manifiestan: A) Patrón de fresa en la dermatoscopia: sobre un fondo rosado o rojiza se observan las aperturas foliculares de color blanquecino o blanco amarillento (seudored rojiza y borrosa). B) Patrón vascular con vasos finos y ondulados que rodean a los folículos pilosos, vasos puntiformes y espiralados. C) Escamas superficiales de color blanco amarillento.

Las queratits actinicas pigmentadas pueden ser difíciles de de distinguir mediante la dermatoscopia de un lentigo maligno, siendo necesario la biopsia de las lesiones.

Biopsia de la piel

La biopsia de piel se puede realizar si el examen clínico y los resultados de la dermatoscopia no son típicos de queratosis actínica y hay una sospecha de progresión a carcinoma de células escamosas (CCE). Debe indicarse biopsia cutánea en aquellos casos en que estén presentes uno o más de los siguientes criterios: induración / inflamación, diámetro> 1 cm, crecimiento rápido, sangrado, eritema y ulceración, exista sospecha de malignidad invasiva (cáncer invasivo) o dudas diagnósticas.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial de la queratosis actínica eritematosa se debe realizar con la verruga vulgar, la queratosis seborreica, la poroqueratosis, la psoriasis, el lupus eritematoso discoide y, sobre todo, con el carcinoma epidermoide; la variante de queratosis actínica hipertrófica se debe distinguir del cuerno cutáneo secundario a verruga, queratosis seborreica y carcinoma epidermoide; la forma liquenoide, del carcinoma basocelular; y la forma pigmentada del lentigo solar y del lentigo maligno.

Carcinoma de células escamosas (CCE) in situ (enfermedad de Bowen): Las lesiones son similares a las queratosis actínicas, con una distribución similar, pero por lo general solitarias. Puede llegar a ser más grande, endurecida, inflamada, roja, ulcerada y hemorragia. Puede ocurrir en zonas cubiertas como las membranas mucosas y los genitales.

Carcinoma de células escamosas invasivo: Las lesiones comienzan de manera similar a la queratosis actínica o a la enfermedad de Bowen, evolucionando por lo general a una úlcera grande de color rojo con un borde grueso y una base granular. Tiene capacidad de metastatizar.

Queratoacantoma: Es un tumor benigno epitelial de crecimiento rápido y resolución habitualmente espontánea. Aparece con más frecuencia en varones y en zonas de la piel frecuentemente expuestas a la luz solar (cara, cuello, etc). Presenta un aspecto cupular, con una protuberancia queratósica que puede desprenderse y volver a formarse en sucesivas ocasiones. Suele presentar un cráter central.

Carcinoma de células basales: Lesión cutánea, masa o protuberancia en la cara, orejas, cuello, espalda o cuero cabelludo o apariencia nacarada o cerosa o de color blanco, rosado pálido, color carne o marrón o plana o levemente elevada " Vasos sanguíneos visibles en la lesión o en la piel adyacente " Lesión con apariencia de cicatriz sin antecedentes de lesión cutánea en esa área " Úlcera que no sana  

Queratosis seborreica: Son neoplasias que se localizan en la cara, el tórax, los hombros, la espalda u otras áreas. Por lo general son indoloras, pero pueden irritarse y causar picazón. Son amarillos, marrones, negros o de otros colores. Tienen una superficie plana ligeramente elevada. Pueden tener una textura áspera o similar a una verruga. A menudo pueden tener una superficie cerosa. Tienen una forma redondeada u ovalada. Pueden tener una apariencia de "estar adheridas". Pueden ser únicos, pero generalmente son tumores múltiples.

Lupus eritematoso discoide (LED): caracterizado por la presencia de lesiones eritematosas sobreelevadas, que se extienden lentamente con un contorno irregular, mientras que en el centro de las lesiones se evidencia curación con descamación, atrofia y cicatrización

Lentigo solar: Lesión benigna que se desarrolla en áreas de piel expuestas al sol que se presenta como una mácula pigmentada, circunscripta, con pigmentación homogénea o variegata con un color que oscila entre el marrón y el negro; con una superficie plana o deprimida y, en ocasiones, con pequeñas arrugas, rodeada de piel de aspecto normal. Con el tiempo aumentan en número y tamaño y a veces se agrupan formndo placas.

Lentigo maligno: El léntigo maligno es un melanoma in situ y representa la lesión precursora del léntigo maligno melanoma, la forma invasora de este tumor. Generalmente se desarrolla en piel con exposición crónica al sol, como cabeza y cuello, con una predilección de las mejillas.  Se presenta como una mácula amarronada de bordes mal definidos. Generalmente no se asocia con nevos melanocíticos precursores.  Otros sitios donde puede manifestarse en brazos, piernas y tronco.

Psoriasis: Papulas confluentes y placas bien definidas de color rosa, eritematosas, cubiertas de escamas plateadas, revelando pequeños puntos de sangrado en el raspado (signo de Auspitz .

Verrugas: Pápulas papilomatosa asociados con virus del papiloma humano, bien definidas, generalmente redondas y firmes, ubicadas en la cara dorsal de los dedos y las manos, donde pueden parecerse a queratitis actínica hiperqueratósica. La variante de verrugas filiformes se ve sobre todo en la cara y el cuero cabelludo de los niños mayores y no en las personas mayores.

Liquen plano: Pápulas violáceas múltiples bien definidas, con finas líneas blancas en la superficie. Además, el liquen plano puede ser con frecuencia se encuentran en las membranas mucosas, los genitales y las uñas.

TRATAMIENTO

El objetivo del tratamiento es la eliminación de la queratosis actínica, para minimizar el riesgo de progresión a carcinoma de células escamosas invasivo, al tiempo que se obtengan los mejores resultados  estéticos, recomendándose tratar todas las lesiones de la queratosis actínica ya que es muy difícil predecir qué lesiones van a progresar a CCE invasivo.  Hay muchos tratamientos efectivos disponibles y la elección de uno u otro depende de variables tales como número de lesiones, tamaño, localización, cambio en el patrón de crecimiento y tratamientos previos utilizados.  Para las lesiones sospechosas de CCE, la biopsia esta indica antes del realizar cualquier procedimiento terapéutico

Tratamientos quirurgicos

Los procedimientos quirúrgicos tratan las lesiones utilizando métodos físicos

Crioterapia (criocirugía)

La criocirugía con nitrógeno líquido a -195,8 ° C es el tratamiento más común y rentable para la queratosis actínica, y es especialmente eficaz cuando existe un número limitado de lesiones. No se requiere de cortes ni anestesia. Se aplica nitrógeno líquido en las lesiones con un spray o aplicador con punta de algodón para congelarlas. Posteriormente se forma una costra y se caen. Puede producirse una hinchazón temporal después del tratamiento, y en el caso de los pacientes de piel oscura puede perderse algo de pigmentación.

Curetaje y desecación

El curetaje y legrado es un procedimiento indicado para aquellas lesiones que presuntamente puedan ser CCE invasivo en una fase inicial, queratosis actinicas hipertróficas y en el tratamiento de lesiones sin respuesta a otros tratamientos. Para analizar si se trata de un cáncer, el médico toma una biopsia, ya sea mediante el corte de una fina capa de la lesión con un bisturí, o el raspado con una cureta. Luego se raspa y extrae la base de la lesión. El sangrado se detiene con una aguja de electrocauterización. Requiere anestesia local.  El legrado se pueden usar solos o en combinación con electrodesecación, crioterapia, aplicaciones químicas, o la terapia fotodinámica. Electrodesecación se utiliza, además de curetaje cuando las lesiones residuales marginales requieren ser destruidas y para realizar hemostasia.

Dermabrasión

Es un método útil, pero de segunda elección con respecto a los anteriores por requerir más preparación antes del procedimiento, para el tratamiento de múltiples queratosis actínicas (más de 10), especialmente en cuero cabelludo. Se utiliza una fresa de diamante de rotación rápida o un cepillo de alambre de acero inoxidable con el fin de crear la abrasión de las capas de la piel. Se requiere sedación preoperatoria, tratamiento ansiolítico, el bloqueo del nervio regional, y crioanestesia. Después de la operación la reepitelización se produce a los 10 días, y el enrojecimiento puede persistir de 1 a 2 semanas hasta 2 a 3 meses. Las complicaciones incluyen hipopigmentación (permanente en el 10% a 20% de los pacientes, sobre todo en los hombres de piel oscura), hiperpigmentación reversible y lesiones  cicatrizales

Láser

Se pueden utilizar varios tipos de láser, incluyendo el CO2 y el YAG. Ambos son sistemas de láser ablativo. Esta opción terapéutica es una excelente alternativa, especialmente en lesiones múltiples de queratosis que no responden a terapéutica médica o que están localizadas en la cara. A menudo recomendada para tratar la queratosis actínica de los labios (queilitis actínica).

Tratamiento tópico

Los agentes tópicos son el tratamiento preferido para la queratosis actínica típica delgada no hiperqueratosicas ni hipertroficas, sobre todo en lesiones en el cuero cabelludo, orejas, nariz, mejillas, frente y el área perioral. Sin embargo, es una opción menos útil que criocirugía o a las exfoliaciones químicas en las lesiones en el dorso de la mano. Los tratamientos tópicos incluyen fluorouracilo tópico, imiquimod, y el diclofenaco.

Fluorouracilo tópico

Es un agente quimioterapéutico que interfiere con la síntesis de ADN y ARN, en mayor medida en células de crecimiento rápido, como las células displásicas, que  más que las células normales. Esto hace que las células displásicas se destruyan. Entre los pacientes que toleran el tratamiento, la eficacia es  > 90%, con > 50% de pacientes que logran una eliminación completa de las lesiones y una reducción general en el número de lesiones de queratosis actínica del 80%. Sin embargo, el cumplimiento del tratamiento es bajo debido a efectos adversos, y se asocia con tasas de fracaso del 60%. La pomada de Efudix al 5% no esta comercializado en España, debiendo adquirirse como medicamento extranjero o en preparación magitral.

Los estudios presentan una gran variabilidad de dosis y frecuencia de aplicación, sin embargo, el régimen utilizado mas frecuientementes es fluorouracil 5% pomada administrada dos veces al día de 2 a 4 semanas (el 90% de los pacientes tratados durante 4 semanas presentan irritación cutánea de moderada a severa). Con el fin de reducir estos efectos indeseables se ha propuesto un régimen pulsátil (1 a 2 veces a la semana durante meses). La aplicación al mismo tiempo de un corticoide tópico con el fin de reducir el eritema e irritación cutánea no parece reducir su eficacia. Se debe informar al paciente de que debe evitar la exposición solar, ya que el 5-FU aumenta la sensibilidad del área tratada a la luz solar y puede provocar mayor irritación cutánea. 

Imiquimod

Imiquimod, un modulador de la respuesta inmunitaria tópica, es una opción alternativa de tratamiento tópico, según el sitio de tratamiento. La crema de imiquimod 5% debe aplicarse 3 veces por semana durante 4 semanas, antes de acostarse, dejándola en la piel aproximadamente 8 horas. Si persisten las lesiones, tras 4 semanas sin tratamiento puede repetirse el tratamiento otras 4 semanas. Varios estudios han demostrado la resolución completa del 45% al ​​85%, de las lesiones de queratois actínica con tasas de recurrencia del 10% y 16% a los 12 y 18 meses, respectivamente, y el 20% en 24 meses. Sólo se puede utilizar en pacientes inmunocompetentes, y son particularmente valiosos para no hiperqueratósicas y no hipertróficas (delgada) lesiones en la cara o el cuero cabelludo. Las ventajas incluyen la inducción de memoria inmunológica, lo que reduce la recurrencia de queratosis actínica y la capacidad de tratar también las lesiones no evidentes subclinicas.

Diclofenaco

Diclofenaco 3% en gel de ácido hialurónico al 2,5%, (Solazace gel; no comercializado en España) es un antiinflamatorio no esteroideo, potente inhibidor de la ciclooxigenasa con más afinidad por la COX2 que por la COX1. La aplicación recomendada es de 2 veces al día durante por lo menos 60 días Los efectos adversos incluyen prurito, sequedad de piel, rash y eritema. Es una opción de segunda linea con respecto a a los anteriores tratamientos tópicos, ya que es menos efectiva que las otras dos modalidades, pero tiene la ventaja de causar menos inflamación debido a su propiedades anti-inflamatorias. El vehículo utilizado, ácido hialurónico en la preparación del diclofenaco, disminuye la difusión de diclofenaco a través de la piel, aumentando el tiempo de exposición de la epidermis al diclofenaco y favorece su entrada en células atípicas .  Diclofenaco se mostrado ha demostrado eficaz a cabo de un año para eliminar completamente el 79% de las lesiones de queraotoris actinica y es mejor tolerado que el 5- fluoruracilo

Terapia fotodinámica (TFD)

La TFD es particularmente eficaz en lesiones multiples y confluentes. Se utiliza la propiedad de una determinada longitud de onda de la luz para inducir la producción de sustancias citotóxicas. Se aplica ácido 5-aminolevulínico (5-ALA) o metil aminolevulinato (MAL) tópico en las lesiones y al día siguiente las áreas tratadas son expuestas a una luz intensa, que activa al 5-ALA o el MAL. El tratamiento destruye selectivamente las queratosis actínicas y causa poco daño a la piel normal circundante, aunque frecuentemente puede ocasionar alguna inflamación.

Exfoliaciones o peeling químico

En este método se utiliza ácido tricloroacético, alfa-hidroxiácidos (incluyendo ácido glicólico), beta hidroxiácidos (incluido el ácido salicílico) o cáscara de Jessner directamente sobre la piel. Las capas más superficiales se caen, y generalmente a los siete días son reemplazadas por nueva epidermis (la capa más externa de la piel). Esta técnica requiere anestesia local y puede causar una decoloración e irritación temporal. Esta especialmente indicada cuando las lesiones son múltiples.

Retinoides sistémicos

Pueden estar justificados en pacientes con multiples lesiones y elevado riesgo de progresión de las quetarosis actinica a CCE .

Protección solar

Los pacientes deben proteger la piel de la exposición solar (especialmente de 11 a 16 horas) con la aplicación de un factor de protección solar ≥30, ropas, sombreros y gafas de sol.

PREVENCIÓN

La mejor manera de prevenir la queratosis actínica es protegiéndose del sol. El medico de familia debe recomendar evitar la exposición al sol (especialmente entre las 11 am y 4 pm) y el uso de ropa protectora y / o protectores solares con SPF> 30; estos no sólo impiden el desarrollo de la queratosis actinica sino que también acelera la tasa de remisión de las lesiones existentes. Una dieta baja en grasa también se ha demostrado que disminuye la incidencia de queratosis actinica. Los pacientes pertenecientes a grupos de alto riesgo deben ser educados para realizarse auto-examen mensual de la piel con el fin de detectar los cambios que sugieren una transformación maligna.

Algunos expertos recomiendan la exploracion anual de la de la piel por un medico, especialmente en pacientes de alto riesgo (por ejemplo, hombres de piel clara, mediana edad y mayores, crónicamente expuestas al sol, y que viven en latitudes, así como las personas albinas, las personas con xeroderma pigmentoso, y en pacientes inmunodeprimidos).

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