Anemias macrocíticas

RESUMEN

Las anemias macrocíticas son un grupo de anemias caracterizadas por un VCM > 100 fL. Se distinguen dos grupos, las regenerativas y las arregenerativas. En el primer caso el aumento del VCM es debido al aumento del número de reticulocitos como ocurre  en las hemorragias agudas y situaciones de hemólisis intensa. Las anemias macrocíticas no regenerativas comprenden: a) las anemias megaloblásticas (más de un 95% a las anemias macrociticas); b) las anemias diseritropoyeticas; c) las anemias por alcoholismo, hepatopatía e hipotiroidismo. También pueden ser causa de macrocitosis las enfermedades pulmonares crónicas, las neoplasias, el tabaquismo y la toma de anovulatorios. En la figura 1 se muestra un algoritmo diagnóstico de las anemias macrocíticas en Atención Primaria.

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

La anemia megalobástica es el resultado de un trastorno madurativo de los precursores eritroides y mieloides, cuyas causas más frecuentes son el déficit de vitamina B 12 y/o de ácido fólico, con la consiguiente muerte celular; siendo el mecanismo fisiopatológico de la misma doble: A) La eritropoyesis ineficaz, que constituye el mecanismo fisiopatológico principal de la anemia, y que obedece a la muerte de los precursores eritroides antes de finalizar el proceso de maduración. b) La hemólisis secundaria a la destrucción periférica de los eritrocitos defectuosos que lograron alcanzar la maduración megaloblástica.

El trastorno es producto de la síntesis defectuosa del ADN, que lleva a la producción de células con una apariencia morfológica particular en sangre periférica y/o médula ósea, a las que se las denomina “megaloblastos”, debido a su mayor tamaño y a la mayor maduración citoplasmática con respecto a la nuclear. Esta alteración se halla presente en las tres líneas celulares de la médula ósea (glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas), así como también en células no hematopoyéticas con elevado recambio celular (piel, mucosas, epitelio gastrointestinal)

ETIOLOGIA DE LAS ANEMIAS MEGALOBLASTICA POR DEFICIT DE VITAMINA B12

En la figura 2 se muestra un algoritmo de las anemias macrocíticas con cambios megaloblásticos en el frotis de sangre periférica.

Metabolismo de la vitamina B12

La vitamina B12, o cianocobalamina, es sintetizada en el organismo humano exclusivamente por microorganismos presentes en su gran mayoría en la flora intestinal. Dado que las necesidades diarias superan dicha síntesis, es esencial el aporte externo a través de los alimentos de origen animal, como la carne, el hígado, corazón, riñón y en menor proporción la leche, los huevos y el pescado no existiendo en los vegetales.

Una dieta habitual contiene alrededor de 5 a 30 microgramos de vitamina B12, de los que sólo se absorben 1 a 5 microgramos y el resto es eliminado por la orina. Por lo cual, la ingesta diaria necesariamente debe aportar alrededor de 2 a 5 microgramos para cubrir las necesidades.

El contenido corporal total es de 2 a 5 mgrs, reservas que se agotan en los 3 a 4 años si se suspende el aporte o aumentan los requerimientos de la vitamina.

La absorción de vitamina B12 depende de un mecanismo cuya regulación resulta de la acción de diferentes proteínas denominadas: A) Proteínas R o rápidas, secretadas por la mucosa gástrica. B) Factor Intrínseco (Fi) de Castle, secretado en el fundus gástrico. C) Receptores para el complejo Fi-B12 ubicados en el íleon.

Una vez liberada la vitamina B12 de los alimentos gracias a la acción de las enzimas y la acidez gástrica, es transportada por las proteínas R hacia el duodeno donde la vitamina se separa de ellas por la acción de las enzimas pancreáticas para poder unirse a nivel yeyunal con el Factor Intrínseco. Este mecanismo de absorción es el más frecuente, pero cuando la concentración de cobalamina es muy elevada, se ha visto que es posible su difusión pasiva sin previa unión con el Fi.

Al pasar a la sangre, la cianocobalamina se une a una proteína transportadora llamada Transcobalamina II. Esta facilita la entrada de la cobalamina a la célula, dentro de la cual, una vez liberada, pasa a su forma activa, permaneciendo la transcobalamina II libre en sangre.

Existen tres tipos de trascobalaminas: la Transcobalamina II o transportador específico ya citado (proteína fundamental ya que su ausencia congénita o adquirida puede originar una anemia megaloblástica); las restantes, llamadas Transcobalamina I y III, fijan a la cobalamina pero no la transportan. Pueden aparecer anomalías en los niveles plasmáticos de TCI; el aumento de TCI es frecuente en los síndromes mieloproliferativos y se asocia a niveles de vitamina B12 séricos altos porque esta Transcobalamina transporta el 80-90%. Su ausencia congénita tiene niveles de vitamina B12 sérica bajos, pero sin anomalías clínicas. En cambio, en la ausencia congénita de TCII los niveles de vitamina B12 pueden ser normales, pero se presenta una anemia megaloblástica a las pocas semanas del nacimiento. El aumento de TCII que ocurre en hepatopatías no se suele traducir en una elevación de la vitamina B12 sérica.

A nivel intracelular, la vitamina B12 cumple con sus funciones metabólicas principales: a) La síntesis de ADN junto con el ácido fólico, pero actuando a diferentes niveles. B) La síntesis de los ácidos grasos que forman los lípidos de la membrana de las células neuronales, la cual se altera cuando hay un déficit de vitamina B12, y ocasiona la desmielinización de las fibras nerviosas.

Causas de deficiencia de vitamina B12

Dado que los depósitos de vitamina B12 son más elevados que los de acido fólico, la anemia por déficit de vitamina B12 requiere varios años para desarrollarse y entre sus causas destacan: 1) anemia perniciosa (gastritis atrófica inmune); 2) gastrectomía o gastritis atrófica no inmune; 3) malaabsorción de causa intestinal (insuficiencia pancreática,  sobrecrecimiento bacteriano (asa ciega), ileitis o resección ileal, parasitosis intestinales (botriocefalo). En la tabla I se resumen las causas de deficiencia de vitamina B12

Tabla 1.- Causas de deficiencia de vitamina B12

POR APORTE ALIMENTARIO INSUFICIENTE. Vegetarianos, PRODUCCIÓN INSUFICIENTE DE FACTOR INTRÍNSECO: Anemia Perniciosa. Gastrectomía. Ausencia congénita del FI o Defecto Funcional del FI (raras) ENFERMEDADES DEL ÍLEON DISTAL: Esprue Tropical y No Tropical. Enteritis Regional. Resección Intestinal amplia. Neoplasias y procesos gránulomatosos del íleon distal. Síndrome de Imerslund (malbsorción selectiva de cobalamina, rara) FACTORES QUE COMPITEN CON LA COBALAMINA: Cestodos de D. Latum (Países Escandinavos). Bacterias. Síndrome del “asa ciega”: estrecheces, divertículos, anastomosis, seudo obstrucción intestinal. FÁRMACOS QUE AFECTAN EL METABOLISMO DE LA VITAMINA B 12: PAS, Colchicina, Neomicina  OTROS: Óxido Nitroso, Déficit de Transcobalamina II

ETIOLOGIA DE LAS ANEMIAS MEGALOBLASTICA POR DEFICIT DE ACIDO FOLICO

El consumo de folato por el organismo es superior al de cobalamina, lo cual implica un fácil desequilibrio en su metabolismo ya sea por un aporte inadecuado como por un aumento de su consumo.

Metabolismo del acido fólico.

El acido fólico se encuentra tanto en los alimentos de origen animal y predominantemente en los vegetales y  frutas. Es muy termolábil, por lo que se destruye fácilmente al preparar los alimentos con el calor. Sus requerimientos diarios oscilan entre 50 y 100 microgrs.  que pueden aumentar en determinadas situaciones fisiológicas como el embarazo y la lactancia. Su capacidad de reserva en el organismo frente a una dieta desprovista de el, no supera los tres meses.

Circula libremente en el plasma en el cual sus niveles oscilan entre 5 y 30 microgrs. por litro, encontrándose también a nivel intraeritrocitario a una concentración de 150 a 800 microgrs. por litro la cual constituye el reflejo fidedigno de sus reservas; ya que una vez que el folato penetra a la célula no puede atravesar la membrana. Característica a tener en cuenta, dado que sus niveles plasmáticos pueden encontrarse alterados por la presencia de diferentes patologías.

El ácido fólico es absorbido por la mucosa del intestino delgado proximal, generalmente por una interacción con una proteína o si su cantidad es importante por difusión pasiva.

Su absorción podrá estar alterada por diferentes alimentos o fármacos que puede estar consumiendo el paciente, como la leche y la vitamina C que la facilitan o el etanol, la difenilhidantoína y los anticonceptivos orales que la inhiben.

La función fundamental del folato es la síntesis de ADN, acción que realiza en conjunto con la vitamina B12.

Causas de deficiencia de acido fólico

Debido a las escasas reservas de ácido fólico de las que dispone el organismo, la anemia por déficit de ácido fólico puede desarrollarse al cabo de pocos meses de iniciado el trastorno, siendo sus causas más comunes: 1) Disminución de la ingesta (alcoholismo, malnutrición); 2) Malaabsorción (afectación del yeyuno). 3) Aumento de la utilización (anemia hemolítica, embarazo, tumores malignos); 4) Trastornos en el metabolismo de los folatos (fenobarbital, hidantoínas, sulfasalacina, pirimetamina, metotrexate, trianterene, aciclovir, protóxido de nitrógeno); 5) aumento de perdidas (hemodiálisis, estados hipercatabolicos). 6) Finalmente, es importante reconocer un cuadro por déficit agudo de acido fólico: puede ocurrir en enfermos anestesiados con N20, o bien en enfermos tratados con fármacos antagonistas del acido fólico. No cursa con descenso del acido fólico ni aumento del VCM, pero en medula presenta una megaloblastosis severa y a veces pancitopenia aguda.  En la tabla 2 se resumen la principales causas.

Tabla 2.- Causas de deficiencia de acido fólico

APORTE INSUFICIENTE: Alcohólicos, adolescentes, niños. AUMENTO DE REQUERIMIENTOS: Embarazo, Lactancia, Neoplasias, Hematopoyesis incrementada (anemia hemolítica crónica), Hemodiálisis, Procesos exfoliativos crónicos de piel. MAL ABSORCIÓN: Esprue Tropical y No Tropical. Por Fármacos: Fenitoina, Barbitúricos, Etanol. ALTERACIONES DEL METABOLISMO DEL ÁCIDO FÓLICO: Inhibidores de la dihidrofolato reductasa: Metotrexato, Pirimetamina, Triamtirene, Pentamidina, Trimetoprima.

DIAGNÓSTICO

Manifestaciones clínicas

Los síntomas comunes a las distintas etiologías de la anemia megaloblástica son los del síndrome anémico, que generalmente es bien tolerado por su lenta evolución y se acompaña de algunas características que ponen de manifiesto su origen carencial.

Existen diferentes datos de la historia clínica que pueden orientarnos sobre la posible etiología; como la edad, los hábitos alimenticios, grupo étnico o presencia de enfermedades digestivas crónicas. Ambos tipos de carencias, vitamina B12 y acido fólico, necesitan de diferentes tiempos entre la aparición de la anemia y la instauración de la causa que la originó, siendo alrededor de 3 a 4 años en el déficit de vitamina B12 y de 5 a 6 meses en el déficit de folato. También son características:

A nivel cutáneo mucoso una palidez con tinte alimonado característica y sobre todo, en pacientes  con anemia perniciosa la presencia de vitiligo y melanodermia.

Manifestaciones digestivas: debido a la afección de las células epiteliales del tubo digestivo por presentar un alto recambio celular  similar al de las células hematopoyéticas. Algunas veces, el paciente se queja de lengua dolorosa o ardiente que, en la inspección es lisa y de color rojo intenso (glositis de Hunter). También puede haber anorexia acompañada de una moderada pérdida de peso, y quizá, de diarrea y otros síntomas gastrointestinales. Estas últimas manifestaciones pueden deberse a la megaloblastosis del epitelio del intestino delgado, que da lugar a mal absorción.

Manifestaciones neurológicas: presentes solamente en pacientes con carencia de vitamina B12  y no en el déficit de acido fólico. Es  frecuente la presencia de parestesias de los dedos de las manos y pies junto a alteraciones de la sensibilidad superficial y/o profunda. En etapas más avanzadas pueden presentar pérdida de fuerzas progresivas que llegan a alterar la deambulación configurando una ataxia, síndrome conocido como mielinosis funicular.

Este cuadro obedece a una desmielinización de los cordones nerviosos laterales y posteriores de la médula espinal seguida de degeneración axonal y, finalmente de la muerte de las neuronas. En su estadio final estas lesiones son, por supuesto, irreversibles. Pueden presentar alteraciones del tacto, del olfato y de la visión como también una demencia que simula en ocasiones una enfermedad de Alzheimer, depresiones psicóticas y esquizofrenia paranoide. Los reflejos pueden estar atenuados o exaltados. Los signos de Romberg y Babinski pueden ser positivos. Las manifestaciones neurológicas pueden aparecer en pacientes con hematocrito normal y con índices eritrocitarios igualmente normales.

Subictericia de escleras por hematopoyesis ineficaz y hemolisis.

Exploraciones completarias

En el hemograma se observa anemia con VCM > 100 (muy sugestivo si es mayor de 110-115), si bien, en ocasiones, podremos encontrar una macrocrocitosis sin anemia, ya que esta puede precederla en meses o incluso años. En la extensión de sangre periférica (Figura 3) se observan macro-ovalocitos, presencia de inclusiones eritrocitarias (anillos de Cabot, cuerpos de Howell- Jolly), poiquilocitosis, hipersegmentación de los neutrófilos, pancitopenia, plaquetas gigantes, reticulocitopenia (durante el tratamiento se observa un pico reticulocitario al 5º día) y en la bioquímica aumento de LDH e hiperbilirrubinemia. La confirmación diagnóstica de anemia megaloblástica la da el estudio de medula ósea, que no siempre se realiza ante un cuadro clínico típico. En la biopsia de médula ósea se encuentran alteraciones megaloblásticas sobre todo de la línea eritroide, pero también de las otras líneas hemopoyéticas.

En las anemias megaloblástica por déficit de vitamina B12 los niveles séricos de esta (normal: 251-1072 pg/ml) estarán disminuidos.

La causa más frecuente de déficit de vitamina B12 es la anemia perniciosa, debida a que el factor intrínseco deja de secretarse debido a la atrofia de la mucosa gástrica. Este trastorno afecta por igual a hombres y mujeres en edades cercanas a los 60 años. Corresponde a una enfermedad autoinmune, donde el blanco de la autoinmunidad es el Fi y las células parietales del fundus gástrico. La anemia perniciosa se asocia a otras enfermedades autoinmunes, como enfermedad de Graves, mixedema, tiroiditis, insuficiencia suprarrenal idiopática, vitíligo e hipoparatiroidismo. El 90% de los pacientes posee anticuerpos contra células parietales gástricas y el 60-70% anticuerpos contra Fi, el cual se solicitará siempre que sospechemos la existencia de una anemia perniciosa; es la prueba de mayor valor diagnóstico por ser altamente específica, hasta el punto que el hallazgo de una concentración baja de cobalamina juntamente con unos anticuerpos anti-factor intrínseco positivos permite el diagnóstico de la enfermedad. También se ha visto que la presencia de estos anticuerpos muchas veces precede al desarrollo de la anemia perniciosa, por lo que su determinación en pacientes con predisposición genética es útil para predecir el desarrollo de la enfermedad. Asimismo, pueden ser positivos los anticuerpos antitiroideos y anti músculo liso pero su especificidad es mucho más baja. Proponemos continuar el estudio  mediante fibrogastroscopia con biopsia, donde confirmaremos o no la presencia de una gastritis atrófica con ausencia de células parietales y principales junto a una metaplasia intestinal si la enfermedad causante es la anemia perniciosa. También nos ayudara en la búsqueda de una lesión ulcerada o vegetante sugestiva de neoplasia dada la mayor incidencia de adenocarcinoma y tumores carcinoides en las personas con anemia perniciosa que en la población general (dos a tres veces mayor), incluso algunos autores recomiendan revisiones periódicas de la mucosa gástrica mediante gastroscopia, cada 5 años, en pacientes diagnosticados de anemia perniciosa

Es clásico y está en toda la literatura la indicación de realizar el Test de Shilling y el estudio de quimismo gástrico (aclorhidria histamino-resistente), pero dada la dificultad para realizarlos por ser técnicas molestas para el paciente y contar con los estudios ya nombrados que presentan gran especificidad no planteamos su realización en la práctica diaria.

El test de Schilling consta de dos partes. La primera parte del test consiste en la administración oral de cobalamina libre marcada, seguida por la administración parenteral de vitamina no marcada para saturar la TCII y por ello la absorción de la B12 marcada se detectara en la orina (lo normal es un 5-35 por ciento a las 24h). Si la excreción urinaria a las 24 horas de cobalamina marcada es menor de un 6%, los resultados son anormales y esto indica una mal absorción de cobalamina libre. Si los resultados de la parte 1 del test son anormales, se indica practicar la parte 2, que consiste en la administración de cobalamina marcada, unida a FI y seguida por la administración parenteral de la vitamina no marcada. Si la excreción urinaria es normal (> 6%), el diagnóstico es de una anemia perniciosa clásica. Si la prueba se normaliza después de la administración de enzimas pancreáticas indica que la malaabsorción de vitamina B12 se debe a una enfermedad pancreática .

En el caso de déficit de acido fólico las manifestaciones de los exámenes de laboratorio son similares a los encontrados en la anemia megaloblástica, diferenciándose únicamente en los niveles de acido fólico. Los niveles séricos normales de ácido fólico son de 6 a 20ng/ml, el valor diagnóstico de déficit de folato es de 4ng/ml. El folato eritrocitario refleja los niveles de los depósitos de folato y no se afecta por la dieta reciente o hemólisis en la muestra. Los valores normales son de 160-640mcg/L . Está descendido en los casos de anemia megaloblástica por déficit de folato pero también en muchas por déficit de cobalamina.

Mas recientemente se dispone de dos pruebas de laboratorio para diagnosticar el déficit de vitamina B12 y acido folico: El test de supresión de la deoxiuridina y la determinación de los niveles séricos de ácido metilmalonico (MMA) y homocisteina (HC). Aumentan muy precozmente en el déficit de vitamina B12, en el déficit de fólico sólo aumenta la HC. Pueden ser útiles ante niveles séricos de vitamina B12 entre 100-300 y en el caso de afectación neuropsiquiatricas por déficit de vitamina B12 sin alteraciones hematológicas; ambos pueden estar aumentados en personas sin anomalías hematológicas y con niveles séricos de vitamina B12  y fólico normales y se normalizan con suplementos de estas vitaminas. También se deben estudiar si el déficit de vitamina B12 o acido fólico se asocia a déficit de hierro o talasemia que pueden enmascarar una megaloblastosis. El MMA se normaliza después de una semana de tratamiento sustitutivo; si se dieron suplementos de B12 o fólico, sus niveles séricos no son válidos y en estos casos se determinará el MMA.

También podrán solicitarse, en el caso de ambos déficit, otros exámenes dirigidos a descartar otras etiologías, como grasa en las heces, test de absorción de D-Xilosa, biopsia yeyunal, estudio de huevos y parásitos en heces, etc.

TRATAMIENTO

Tratamiento del déficit de Vitamina B12

Se emplearan las medidas terapéuticas habituales del síndrome anémico en función del grado de afectación, como por ejemplo, reposo en cama, oxigenoterapia, transfusión de concentrado de hematíes, manejo de la insuficiencia cardiaca si existe, etc.

Se debe iniciar tratamiento sustitutivo una vez que se han extraído muestras para determinar los niveles séricos para vitamina B12 y acido fólico. En España están comercializadas la cianocobalamina: OptoviteB12® en ampollas de 1mg (1000 mcg), Cromatonbic ® en ampollas de 1mg, 100 y 250 mcg y Reticulogen fortificado® en ampollas de 100mcg; y la hidroxicobalamina: Megamilbedoce® que se presenta en ampollas de 10mg, su ventaja es una mayor duración de acción pero proporciona dosis muy superiores a las necesarias. La cianocobalamina se usa por vía oral a 50 mcg al día en vegetarianos estrictos pero en España no existen preparados orales monocomponenete y debe usarse como complejos vitamínicos.

Para el tratamiento de la anemia perniciosa la vitamina B12 se administra por vía intramuscular, inicialmente 1000 mcg de hidroxicobalamina cada tres días hasta un total de 6 dosis o si existen signos de afectación neuropsiquiatrica hasta que se estabiliza la mejoría. Como tratamiento de mantenimiento se administrará 1000 mcg  cada 3 meses. La profilaxis deberá instaurarse en pacientes con gastrectomía y resección ileal.

Debe administrarse también acido fólico oral y en ocasiones hierro por aumento de los requerimientos a consecuencia de la aceleración de la hematopoyesis. Está contraindicado dar sólo ácido fólico sin vitamina B12 porque se podrían agravar las lesiones neurológicas. Es conveniente monitorizar el potasio sérico al inicio del tratamiento por el riesgo de hipopotasemia secundaria a la respuesta hematológica.

La respuesta se determina por una mejoría subjetiva a las 24-48 horas, la reticulocitosis que se inicia al tercer día y que es máxima a la semana, el aumento de la Hb a razón de 1g/dL cada semana del tratamiento y los leucocitos y las plaquetas que se normalizan en una semana. Si ha existido neuropatía periférica ésta puede mejorar pero el daño de la medula espinal es irreversible.

Tratamiento del déficit de acido fólico

La deficiencia de folato, se trata con 5-15 mg/día de ácido fólico oral durante 4 meses, que permite una absorción suficiente aun en casos de malabsorción Si es factible, debe tratarse también la causa subyacente. El tratamiento profiláctico está indicado en en el embarazo, por aumento de los requerimientos, y durante la lactancia. Está indicado para la prevención de anomalías congénitas del tubo neural (espina bífida, anencefalia o encefalocele) desde antes de la concepción y durante el primer trimestre a dosis de 400 mcg/día, si hay antecedentes de hijos con defecto del tubo neural se recomiendan 5 mg/día.

En casos de anemia hemolítica crónica es necesario un tratamiento prolongado y continuado (5 mg/día), en estos tratamientos prolongados deben solicitarse niveles de vitamina B12 anuales.

En España están comercializados el Ácido fólico (Acfol® en comprimidos de 5mg y Ácido fólico Aspol® en cápsulas de 10mg) y el ácido folínico (Lederfolin®) que se usa en los casos en los que el déficit de folato es debido a fármacos que bloquean la conversión de folato a su forma activa, como por ejemplo la terapia de rescate en tratamientos con metotrexate; no tiene ventajas sobre el ácido fólico en la profilaxis y tratamiento del déficit de acido fólico y es más caro, la única ventaja es que se puede usar por vía parenteral.

Antes de administrar ácido fólico, hay que asegurarse que no existe déficit de vitamina B12,  pues se podría precipitar una neuropatía por déficit de ésta última.

OTRAS ANEMIAS MACROCÍTICAS

La macrocitosis, con o sin anemia, es frecuentemente una manifestación de abuso de la ingesta de alcohol, asociándose en ocasiones un déficit de ácido fólico. También en la hepatopatías crónicas se observa frecuentemente una anemia macrocítica de etiología multifactorial; se solicitará la determinación de GGT, AST y ALT, así como FA. El hipotiroidismo suele acompañarse de macrocitosis. Los trastornos medulares primarios, incluyendo los síndromes mielodisplásicos, infiltración, aplasia y leucemias también pueden ser causa de macrocitosis. Las anemias hemolíticas: la más frecuente es la de etiología autoinmune por anticuerpos calientes tipo IgG. Se caracterizan por VCM elevado, recuento reticulocitario elevado (>2%), bilirrubina y LDH elevadas y haptoglobina disminuida. Ante la sospecha de hemólisis se deberá solicitar el test de Coombs con el fin de determinar la autoinmunidad del proceso, teniendo en cuenta que la negatividad de dicho test no excluye el diagnóstico de anemia hemolítica autoinmune. También la anemia por hemorragia aguda: hemorragia digestiva alta o baja, epistaxis o hemoptisis copiosa y persistente, diátesis hemorrágica, rotura de una variz, hemorragia externa postraumática la rotura de víscera abdominal (bazo, hígado, etc.), rotura de embarazo extrauterino y rara vez la hematuria. En la tabla 3 se resumen la etiología de las anemias macrocíticas no megaloblásticas.

Tabla 3.- Anemias macrocíticas no megaloblásticas

Aumento de la eritropoyesis normal ·        Anemia Hemolítica ·        Anemia post hemorrágica Trastornos medulares ·        Síndrome mielodisplásico ·        Aplasias ·        Metástasis medular Hábitos tóxicos: ·        Alcoholismo, Tabaquismo Enfermedades que causan aumento de la superficie eritrocitaria ·        Hepatitis crónica ·        Ictericia obstructiva ·        Hipotiroidismo ·        EPOC Otras, como artefactos del recuento eritrocitario, presencia de crioaglutininas, hiperglicemia, hipernatremia.

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