Anemia

RESUMEN

La anemia es un proceso común. Es probable que un médico de familia que atienda a unas 2.500 personas descubra al año 25-40 nuevos casos; de éstos, casi todos corresponderán a anemias ferropénicas y la mayoría se asociarán con pérdidas hemáticas obvias u ocultas, a través del sistema reproductor femenino o del tracto gastrointestinal. Dos o tres casos podran corresponder a una talasemia minor, anemia de las enfermedades crónicas o a déficit de folatos en alcohólicos, y probablemente, el médico de familia atienda en su consulta un caso de anemia perniciosa ó de algún otro tipo de anemia megaloblástica cada 5 años y descubra una anemia hemolítica únicamente 2 ó 3 veces en toda su vida profesional.

CONCEPTO

El criterio más adecuado para definir la anemia está basado en la disminución de los valores de hemoglobina (Hgb) en sangre, con relación a la edad y el sexo del individuo. En general, el diagnóstico de anemia se establece con valores de Hgb que caen más de 2 desviaciones estándar por debajo de la media, 13,5 g/dl en el varón y 12 g/dl en la mujer (tabla 1).

Edad	Hgb (gr./dl) x (x-2DE)	Hcto (%) x (x-2DE)	VCM x (x-2DE)	HCM x (x-2DE)	CHCM x (x-2DE)	Retis (%)
1-3 días 6 m-2 años 12-18 años   Varón   Mujer Adulto   Varón   Mujer	18 (14) 12 (10.5) 14.5 (13) 14 (12) 15.5 (13.5) 14 (12)	54 (42) 36 (32) 43 (38) 41 (36) 47 (40) 41 (36)	108 (95) 78 (70) 86 (78) 88 (78) 88 (78) 88 (78)	34 (31) 27 (23) 30 (25) 30 (25) 30 (26) 30 (26)	33 (30) 33 (30) 34 (31) 34 (31) 34 (31) 34 (31)	1.6-6.2% 0.8-2% 0.8-2 0.8-2 0.5-1.5 0.5- 1.5

Hgb = Hemoglobina. Hcto = Hematocríto. VCM = Volumen corpuscular medio. HCM = Hgb corpuscular media. CHCM = Concentración de Hgb corpuscular media. x = Media. (x-2DE) Media menos dos desviaciones estándar.

                                         Tabla I. Valores hematológicos normales según edad y sexo.

No obstante, el diagnóstico de una anemia no debe basarse únicamente en un criterio numérico. Asi, un varón con enfermedad  pulmonar crónica y niveles de Hgb en el límite bajo de la normalidad puede requerir un estudio más detallado, pues en él es de esperar una cifra más elevada de Hgb. También  hay que distinguir las pseudoanemias por hemodilución, como ocurre en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, cirrosis, nefrosis, hiperhidratación. Igualmente hay que considerar los valores falsos negativos de anemia por hemoconcentración (deshidratados, quemados, tratamiento con diureticos)

CLÍNICA

La sintomatología del paciente con anemia varía considerablemente dependiendo del  estado general previo del paciente, tiempo que tarda en instaurarse, la causa subyacente, y el grado de anemia. El síntoma más frecuente es la astenia progresiva. Otros síntomas son:

• Cardiovasculares: Taquicardia, palpitaciones, disnea, ortopnea, angor, claudicación, soplos, pulsos saltones.
• Respiratorio: Disnea, taquipnea, ortopnea
• Neuromuscular: Cefalea, vértigo, sincope, cansancio, tinnitus.
• Dérmicos: Retraso en la cicatrización de heridas, palidez cutáneo mucosa.
• Genitourinario: Amenorrea, anomalías menstruales.
• Gastrointestinales: Anorexia, nauseas, estreñimiento diarrea.

En las anemias crónicas suelen aparecer pocos síntomas hasta que los niveles de Hgb descienden a 6-8 g/dl, salvo que el individuo aumente su actividad física, exista fiebre o estrés. Con estos niveles de Hgb los síntomas más comunes son astenia y disnea, seguidos de palpitaciones, mareos, angor y claudicación.

Cuando la anemia es por pérdidas sanguíneas agudas, los síntomas están relacionados fundamentalmente con la hipovolemia resultante (mareos con cambios posturales), y en la hemólisis intensa es frecuente la presencia de orinas oscuras.

En la historia del paciente con anemia es importante investigar la presencia de sangrado crónico por el tracto gastrointestinal, pulmones o vías urinarias, y en mujeres en edad reproductiva habrá que estudiar las características del ciclo menstrual. También se investigará la presencia de síntomas que sugieren una enfermedad crónica inflamatoria o una neoplasia (anemia de la enfermedad crónica). Los antecedentes familiares de anemia también son importantes; una historia familiar sugerirá un trastorno eritrocitario heredado.

El examen físico debe dirigirse a buscar signos como: palidez en piel y mucosas (preferiblemente en lecho ungueal y surcos de las manos), taquicardia, cambios ortostáticos de la tensión arterial, soplo sistólico eyectivo. También pueden encontrarse datos del trastorno o deficiencia primaria como queilitis angular, disfagia, heces pastosas, ictericia, hepatoesplenomegalia, alteraciones neurológicas, etc.

DIAGNOSTICO Y CLASIFICACION

Para el diagnóstico inicial de una anemia se deben estudiar los siguientes aspectos:

• Índices corpusculares: Volumen corpuscular medio (VCM), hemoglobina corpuscular media (HCM), concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM). El VCM representa la media del tamaño de los hematíes de la muestra de sangre. Supone un medio fiable, cuando la población eritrocitaria es homogénea, para la clasificación de anemias en microcíticas, normocíticas, macrocítica. El estudio de la homogeneidad de los hematíes se realiza mediante la amplitud de distribución eritrocitaria (ADE o RDW). Este es un índice que mide la variabilidad del tamaño de los hematíes. El valor normal es de 12-14,5% y su aumento significativo se correlaciona con anisocitosis. Así pues, cuando la RDW está elevada de forma importante, el VCM es menos fiable para valorar el tamaño de los hematies (por ejemplo, en una anemia ferropénica, frecuentemente existe anisocitosis y a pesar de existir microcitosis nos encontramos uno VCM mayor que el real; en este caso, la RDW estaría alta). Por tanto, cuando la RDW esta alterada es especialmente útil recurrir al examen de sangre periférica.
• Recuento de reticulocitos. Los reticulocitos son hematíes recién liberados de la medula ósea que contienen residuos de ARN. Para detectarlos se ha de teñir la extensión sanguínea con azul de metiléno. Los niveles normales de reticulocitos oscilan entre 0,5 y 1,5 por 100 hematíes examinados.   En anemias severas el número de reticulocitos puede estar sobrestimado. Para corregirlo se emplea la siguiente formula: Reticulocitos corregidos = Reticulocitos (%) x Hcto (%) / 45.
• Extensión de sangre periférica. Se realiza colocando una gota de sangre sobre un porta, se extiende con otro y se tiñe con una tinción de Wright. Después se examina al microscopio para ver la morfología de los hematíes: anisocitosis (diferente tamaño), poiquilocitosis (diferentes formas), eliptocitos (células ovales) presentes en anemias ferropénicas importantes y eliptocitosis congénita, esfericitos (caracteristicos de la esferocitosis hereditaria), células falciformes (hematíes en forma de media luna creciente) característicos de la anemia de células falciformes, dacriocitos (hematíes en lagrima) frecuentemente en la mielofibrosis, esquistocitos (hematíes fragmentados) característicos de las anemias hemolíticas microangiopaticas, células diana frecuentes en talasemia, saturnismo, Hgb C, cuerpos de Howell-Jolly (hematíes con restos de ADN) se suelen presentar en pacientes con esplenectomía y anemias megaloblásticas.

En función de los resultados de dichos estudios se realizarán, de una manera más dirigida, otras determinaciones como: sideremia, transferrina, saturación de transferrina, ferritina, vitamina B12, ácido fólico, bilirrubina conjugada o indirecta, LDH, haptoglobina,  hemoglobinuria, electroforesis de Hgb,  rrueba de Coombs, perfil tiroideo, VSG, test de función hepática, proteinograma y eventualmente, examen de la médula ósea.

El estudio inicial, además de confirmarnos el diagnóstico de anemia, nos permitirán clasificarla, según el tamaño de los hematíes y el recuento de reticulocitos:

Anemias microcíticas (VCM <80 fL)

Anemias normocíticas (VCM 80-100 fL); Se subdividen de acuerdo con el recuento de reticulocitos como:

• Anemias regenerativas (Hiperproliferativas): Recuento de reticulocitos, más de 2%. La proporción de reticulocitos circulante aumenta como parte de una respuesta compensatoria a una mayor destrucción o pérdida de glóbulos rojos. La causa suele ser la pérdida de sangre aguda o la hemólisis.
• Anemias arregenerativas (Hipoproliferativa): Recuento de reticulocitos menor del 2%.  Estos son los principales trastornos de la disminución de la producción de glóbulos rojos, y el porcentaje de reticulocitos circulantes se mantiene sin cambios

Anemias macrocíticas (VCM > 100 fL); Se subdividen en: 

• Megaloblástica: Por deficiencia de la producción de ADN o la maduración dando como resultado la aparición en la circulación de grandes glóbulos rojos inmaduros (megaloblastos) y neutrófilos hipersegmentados
• No megaloblástica: abarca todas las otras causas de anemia macrocítica en el que la síntesis de ADN es normal. Megaloblastos y neutrófilos hipersegmentados están ausentes

ETIOLOGÍA

Las anemias se clasifican según su etiología en:

ANEMIAS POR PÉRDIDA DE SANGRE

a. Posthemorrágica aguda

b. Posthemorrágica crónica

ANEMIAS POR PRODUCCIÓN DEFICIENTE DE ERITROCITOS

a. Por déficit de factores relacionados con la eritropoyesis

• Déficit de hierro
• Déficit de Vit B12 y ácido fólico
• Déficit de cobre
• Déficit de Vit C
• Déficit de otras vitaminas (piridoxina, riboflavina, ácido pantoténico)

b. Por insuficiencia de la médula ósea

• Anemias aplásticas o hipoplásticas, congénitas o adquiridas, idiopáticas o por reaciones adversas a medicamentos: Cloramfenicol, AINES, Fenitoina, Hipoglucemiantes orales, otros
• Síndrome mielodisplásico
• Leucemias
• Abuso del alcohol

c. Infiltración de la médula ósea por neoplasia maligna secundaria

• Neuroblastoma en niños
• Cáncer de de mama, próstata y pulmón en adultos.
• Otros

ANEMIAS POR DESTRUCCIÓN EXCESIVA DE ERITROCITOS

a. Anemias hemolíticas hereditarias.

• Hemoglobinopatias
• Alteraciones primarias de la membrana del hematíe
• Enzimopatias de los hematíes.

b. Anemias hemolíticas adquiridas.

• Anemia hemolítica autoinmune.
• Anemia hemolítica inducida por fármacos.
• Anemia hemolítica microangiopática.
• Anemia hemolítica traumática.

c. Hemoglobinuria paroxística nocturna.

ANEMIAS POR PRODUCCIÓN DISMINUIDA Y DESTRUCCIÓN AUMENTADA DE ERITROCITOS

a. Síntesis defectuosa de Hb

• Hemoglobinopatias
• Talasemia

b. Asociada a enfermedades crónicas

• Nefropatias
• Hepatopatias
• Hipotiroidismo

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Bibliografia:

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