Ir al contenido principal

Anemia

RESUMEN

La anemia es un proceso común. Es probable que un médico de familia que atienda a unas 2.500 personas descubra al año 25-40 nuevos casos; de éstos, casi todos corresponderán a anemias ferropénicas y la mayoría se asociarán con pérdidas hemáticas obvias u ocultas, a través del sistema reproductor femenino o del tracto gastrointestinal. Dos o tres casos podran corresponder a una talasemia minor, anemia de las enfermedades crónicas o a déficit de folatos en alcohólicos, y probablemente, el médico de familia atienda en su consulta un caso de anemia perniciosa ó de algún otro tipo de anemia megaloblástica cada 5 años y descubra una anemia hemolítica únicamente 2 ó 3 veces en toda su vida profesional.

CONCEPTO

El criterio más adecuado para definir la anemia está basado en la disminución de los valores de hemoglobina (Hgb) en sangre, con relación a la edad y el sexo del individuo. En general, el diagnóstico de anemia se establece con valores de Hgb que caen más de 2 desviaciones estándar por debajo de la media, 13,5 g/dl en el varón y 12 g/dl en la mujer (tabla 1).



Edad

Hgb (gr./dl)
x (x-2DE)

Hcto (%)
x (x-2DE)

VCM
x (x-2DE)

HCM
x (x-2DE)

CHCM
x (x-2DE)

Retis (%)

1-3 días
6 m-2 años
12-18 años
  Varón
  Mujer
Adulto
  Varón
  Mujer

18 (14)
12 (10.5)

14.5 (13)
14 (12)

15.5 (13.5)
14 (12)

54 (42)
36 (32)

43 (38)
41 (36)

47 (40)
41 (36)

108 (95)
78 (70)

86 (78)
88 (78)

88 (78)
88 (78)

34 (31)
27 (23)

30 (25)
30 (25)

30 (26)
30 (26)

33 (30)
33 (30)

34 (31)
34 (31)

34 (31)
34 (31)

1.6-6.2%
0.8-2%

0.8-2
0.8-2

0.5-1.5
0.5- 1.5
Hgb = Hemoglobina. Hcto = Hematocríto. VCM = Volumen corpuscular medio. HCM = Hgb corpuscular media. CHCM = Concentración de Hgb corpuscular media. x = Media. (x-2DE) Media menos dos desviaciones estándar.
                                         Tabla I. Valores hematológicos normales según edad y sexo.

No obstante, el diagnóstico de una anemia no debe basarse únicamente en un criterio numérico. Asi, un varón con enfermedad  pulmonar crónica y niveles de Hgb en el límite bajo de la normalidad puede requerir un estudio más detallado, pues en él es de esperar una cifra más elevada de Hgb. También  hay que distinguir las pseudoanemias por hemodilución, como ocurre en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, cirrosis, nefrosis, hiperhidratación. Igualmente hay que considerar los valores falsos negativos de anemia por hemoconcentración (deshidratados, quemados, tratamiento con diureticos)

CLÍNICA

La sintomatología del paciente con anemia varía considerablemente dependiendo del  estado general previo del paciente, tiempo que tarda en instaurarse, la causa subyacente, y el grado de anemia. El síntoma más frecuente es la astenia progresiva. Otros síntomas son:
  • Cardiovasculares: Taquicardia, palpitaciones, disnea, ortopnea, angor, claudicación, soplos, pulsos saltones.
  • Respiratorio: Disnea, taquipnea, ortopnea
  • Neuromuscular: Cefalea, vértigo, sincope, cansancio, tinnitus.
  • Dérmicos: Retraso en la cicatrización de heridas, palidez cutáneo mucosa.
  • Genitourinario: Amenorrea, anomalías menstruales.
  • Gastrointestinales: Anorexia, nauseas, estreñimiento diarrea.
En las anemias crónicas suelen aparecer pocos síntomas hasta que los niveles de Hgb descienden a 6-8 g/dl, salvo que el individuo aumente su actividad física, exista fiebre o estrés. Con estos niveles de Hgb los síntomas más comunes son astenia y disnea, seguidos de palpitaciones, mareos, angor y claudicación.

Cuando la anemia es por pérdidas sanguíneas agudas, los síntomas están relacionados fundamentalmente con la hipovolemia resultante (mareos con cambios posturales), y en la hemólisis intensa es frecuente la presencia de orinas oscuras.

En la historia del paciente con anemia es importante investigar la presencia de sangrado crónico por el tracto gastrointestinal, pulmones o vías urinarias, y en mujeres en edad reproductiva habrá que estudiar las características del ciclo menstrual. También se investigará la presencia de síntomas que sugieren una enfermedad crónica inflamatoria o una neoplasia (anemia de la enfermedad crónica). Los antecedentes familiares de anemia también son importantes; una historia familiar sugerirá un trastorno eritrocitario heredado.

El examen físico debe dirigirse a buscar signos como: palidez en piel y mucosas (preferiblemente en lecho ungueal y surcos de las manos), taquicardia, cambios ortostáticos de la tensión arterial, soplo sistólico eyectivo. También pueden encontrarse datos del trastorno o deficiencia primaria como queilitis angular, disfagia, heces pastosas, ictericia, hepatoesplenomegalia, alteraciones neurológicas, etc.

DIAGNOSTICO Y CLASIFICACION

Para el diagnóstico inicial de una anemia se deben estudiar los siguientes aspectos:
  • Índices corpusculares: Volumen corpuscular medio (VCM), hemoglobina corpuscular media (HCM), concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM). El VCM representa la media del tamaño de los hematíes de la muestra de sangre. Supone un medio fiable, cuando la población eritrocitaria es homogénea, para la clasificación de anemias en microcíticas, normocíticas, macrocítica. El estudio de la homogeneidad de los hematíes se realiza mediante la amplitud de distribución eritrocitaria (ADE o RDW). Este es un índice que mide la variabilidad del tamaño de los hematíes. El valor normal es de 12-14,5% y su aumento significativo se correlaciona con anisocitosis. Así pues, cuando la RDW está elevada de forma importante, el VCM es menos fiable para valorar el tamaño de los hematies (por ejemplo, en una anemia ferropénica, frecuentemente existe anisocitosis y a pesar de existir microcitosis nos encontramos uno VCM mayor que el real; en este caso, la RDW estaría alta). Por tanto, cuando la RDW esta alterada es especialmente útil recurrir al examen de sangre periférica.
  • Recuento de reticulocitos. Los reticulocitos son hematíes recién liberados de la medula ósea que contienen residuos de ARN. Para detectarlos se ha de teñir la extensión sanguínea con azul de metiléno. Los niveles normales de reticulocitos oscilan entre 0,5 y 1,5 por 100 hematíes examinados.   En anemias severas el número de reticulocitos puede estar sobrestimado. Para corregirlo se emplea la siguiente formula: Reticulocitos corregidos = Reticulocitos (%) x Hcto (%) / 45.
  • Extensión de sangre periférica. Se realiza colocando una gota de sangre sobre un porta, se extiende con otro y se tiñe con una tinción de Wright. Después se examina al microscopio para ver la morfología de los hematíes: anisocitosis (diferente tamaño), poiquilocitosis (diferentes formas), eliptocitos (células ovales) presentes en anemias ferropénicas importantes y eliptocitosis congénita, esfericitos (caracteristicos de la esferocitosis hereditaria), células falciformes (hematíes en forma de media luna creciente) característicos de la anemia de células falciformes, dacriocitos (hematíes en lagrima) frecuentemente en la mielofibrosis, esquistocitos (hematíes fragmentados) característicos de las anemias hemolíticas microangiopaticas, células diana frecuentes en talasemia, saturnismo, Hgb C, cuerpos de Howell-Jolly (hematíes con restos de ADN) se suelen presentar en pacientes con esplenectomía y anemias megaloblásticas.

    En función de los resultados de dichos estudios se realizarán, de una manera más dirigida, otras determinaciones como: sideremia, transferrina, saturación de transferrina, ferritina, vitamina B12, ácido fólico, bilirrubina conjugada o indirecta, LDH, haptoglobina,  hemoglobinuria, electroforesis de Hgb,  rrueba de Coombs, perfil tiroideo, VSG, test de función hepática, proteinograma y eventualmente, examen de la médula ósea.

    El estudio inicial, además de confirmarnos el diagnóstico de anemia, nos permitirán clasificarla, según el tamaño de los hematíes y el recuento de reticulocitos:

    Anemias microcíticas (VCM <80 fL)

    Anemias normocíticas (VCM 80-100 fL); Se subdividen de acuerdo con el recuento de reticulocitos como:
    • Anemias regenerativas (Hiperproliferativas): Recuento de reticulocitos, más de 2%. La proporción de reticulocitos circulante aumenta como parte de una respuesta compensatoria a una mayor destrucción o pérdida de glóbulos rojos. La causa suele ser la pérdida de sangre aguda o la hemólisis.
    • Anemias arregenerativas (Hipoproliferativa): Recuento de reticulocitos menor del 2%.  Estos son los principales trastornos de la disminución de la producción de glóbulos rojos, y el porcentaje de reticulocitos circulantes se mantiene sin cambios
    Anemias macrocíticas (VCM > 100 fL); Se subdividen en: 
    • Megaloblástica: Por deficiencia de la producción de ADN o la maduración dando como resultado la aparición en la circulación de grandes glóbulos rojos inmaduros (megaloblastos) y neutrófilos hipersegmentados
    • No megaloblástica: abarca todas las otras causas de anemia macrocítica en el que la síntesis de ADN es normal. Megaloblastos y neutrófilos hipersegmentados están ausentes

    ETIOLOGÍA

    Las anemias se clasifican según su etiología en:

    ANEMIAS POR PÉRDIDA DE SANGRE

    a. Posthemorrágica aguda
    b. Posthemorrágica crónica

    ANEMIAS POR PRODUCCIÓN DEFICIENTE DE ERITROCITOS

    a. Por déficit de factores relacionados con la eritropoyesis
    • Déficit de hierro
    • Déficit de Vit B12 y ácido fólico
    • Déficit de cobre
    • Déficit de Vit C
    • Déficit de otras vitaminas (piridoxina, riboflavina, ácido pantoténico)
    b. Por insuficiencia de la médula ósea
    • Anemias aplásticas o hipoplásticas, congénitas o adquiridas, idiopáticas o por reaciones adversas a medicamentos: Cloramfenicol, AINES, Fenitoina, Hipoglucemiantes orales, otros
    • Síndrome mielodisplásico
    • Leucemias
    • Abuso del alcohol
    c. Infiltración de la médula ósea por neoplasia maligna secundaria
    • Neuroblastoma en niños
    • Cáncer de de mama, próstata y pulmón en adultos.
    • Otros
    ANEMIAS POR DESTRUCCIÓN EXCESIVA DE ERITROCITOS

    a. Anemias hemolíticas hereditarias.
    • Hemoglobinopatias
    • Alteraciones primarias de la membrana del hematíe
    • Enzimopatias de los hematíes.
    b. Anemias hemolíticas adquiridas.
    • Anemia hemolítica autoinmune.
    • Anemia hemolítica inducida por fármacos.
    • Anemia hemolítica microangiopática.
    • Anemia hemolítica traumática.
    c. Hemoglobinuria paroxística nocturna.

    ANEMIAS POR PRODUCCIÓN DISMINUIDA Y DESTRUCCIÓN AUMENTADA DE ERITROCITOS

    a. Síntesis defectuosa de Hb
    • Hemoglobinopatias
    • Talasemia
    b. Asociada a enfermedades crónicas
    • Nefropatias
    • Hepatopatias
    • Hipotiroidismo
    Si te ha interesado este post también te puede interesar Curso Online de Hematología para Atención Primaria

    Bibliografia:

    1. Brown RG. Anemia. In: Taylor RB, ed. Family medicine: principles and practice. 4th ed. New York, NY: Springer-Verlag; 1994:997-1005.
    2. Dosh SA. Serum ferritin vs transferrin receptor-ferritin index. Arch Intern Med. 2002;162:1782-1783.
    3. Ginder GD. Microcytic and hypochromic anemias. In: Goldman L, Ausiello DA, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2007: chapter 163.
    4. Madore F, White CT, Foley RN, et al; Canadian Society of Nephrology. Clinical practice guidelines for assessment and management of iron deficiency. Kidney Int Suppl. 2008;110:S7-S11.
    5. Ruiz de Adana Pérez R, Gomez Rodriguez JM, Anemia. En: Ruiz de Adana R. (Edi) Manual de diagnostico y terapéutica medica en Atencion Primaria. 3ª edic. Madrid. Diaz de Santos. 2001.
    6. Zuckerman KS. Approach to the anemias. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2007: chapter 162.
       

    Comentarios

    1. Me encantó este trabajo... de hecho, me sirvió bastante en la investigación que estoy realizando respecto a las anemias. ¡Muchas gracias!

      ResponderEliminar

    Publicar un comentario

    Este es un blog dirigido a profesionales sanitarios. Los comentarios están sujetos a moderación por el autor antes de su publicación, no admitiéndose publicidad, comentarios no profesionales, no fundamentados científicamente, ni aquellos que resulte inapropiados u ofensivos, etc. Tampoco, en ningún caso a través del blog o correo electrónico, se atenderán casos clínicos particulares ni se dará información personalizada. Si algún paciente desea ser atendido en consulta puede solicitar cita en el teléfono indicado para tal fin.

    Post más populares

    Eczema dishidrótico e hiperhidrosis

    RESUMEN
    El eczema dishidrótico es una dermatitis crónica, relativamente frecuente que afecta a las manos y a los pies. Se caracteriza por la aparición de vesículas de 1 a 2 mm, recurrentes y crónicas, en palmas, plantas, y caras laterales de los dedos, acompañadas o incluso precedidas de prurito.  Su etiología es desconocida, sospechándose que interviene la propia sudoración sobre un fondo atópico. También se la denomina dermatitis eczematosa dishidrótica, eczema paráptico o pómpholix, soliendose reservar el términos pómpholix para el subgrupo de pacientes que presentan erupciones agudas de grandes bullas en manos y pies.
    La historia clínica y la exploración física suelen ser suficiente para establecer el diagnostico, caracterizándose por presentar las lesiones descritas y seguir un curso cíclico, alternando recurrencias con remisiones, que a menudo se resuelve sin tratamiento.
    Algunos pacientes deberán ser tratados para disminuir la duración de las lesiones y prevenir las recurrenci…

    Valoración del paciente con adenopatías

    INTRODUCCIÓN
    Se entiende por adenopatías, linfadenomegalias o linfadenopatías el aumento de tamaño o la alteración de la consistencia de los ganglios linfáticos. De acuerdo al tamaño se define como adenopatía aquellos ganglios linfáticos mayores de 1 cm. de diámetro, a excepción de los que se presenta a nivel inguinal y epitroclear, donde se consideran patológicos aquellos mayores de 1,5 cm. y 0,5 cm. de diámetro respectivamente, y también a nivel supraclavicular, que se consideran patológicos independientemente del tamaño. En cualquier otra localización corporal se pueden palpar ganglios más pequeños de 0,5 cm sin significado patológico. Sin embargo no solo el tamaño define un ganglio como patológico ya que otras características semiológicas deben ser valoradas, tales como consistencia, adherencia o no a los diferentes planos, sensibilidad.

    ETIOLOGÍA
    La palpación de ganglios aumentados de tamaño es un hecho frecuente en el ámbito de Atención Primaria, siendo a veces el propio paciente…

    Poliglobulias: Aspectos prácticos para el médico de familia

    INTRODUCCIÓN
    La policitemia o poliglobulia se define como un aumento en la masa eritrocitaria. Se caracteriza  por un incremento del número de hematíes y/o de la cantidad de hemoglobina por unidad de volumen de sangre. El parámetro hematológico mas apropiado para su valoración es el hematocrito, debiéndose sospechar poliglobulia cuando este se sitúa de forma mantenida dos desviaciones estándar por encima de la media normal: 52% en varones y al 48% en mujeres. En caso de utilizarse la hemoglobina se debe sospechar poliglobulia cuando la hemoglobina es mayor de 18,5 g/dl en varones y de 16,5 g/dl en mujeres.



    CLASIFICACIÓN Y ETIOLOGÍA
    Es importante diferenciar si la poliglobulia es absoluta, con un aumento real de la masa eritrocitaria, o relativa, en la que hay un incremento de la concentración de hematíes por una pérdida del volumen plasmático, pero la masa eritrocitaria es normal.

    Poliglobulia relativa o ficticia 
    Es la poliglobulia que se produce por disminución del volumen plasmático,…