sábado, 25 de junio de 2011

Anemias microcíticas

Resumen

La anemia microcítica es una tipo de anemia que se caracteriza por microcitosis, definiéndose esta como la presencia de hematíes con un volumen corpuscular medio (VCM) menor de 80 fL. Habitualmente suelen ser también hipocrómicas, esto es, la cantidad de hemoglobina por glóbulo o hemoglobina corpuscular media (HCM) es menor de 25 picogramos/célula.

Las anemias microcíticas pueden deberse a déficit de hierro, talasemia, anemia sideroblástica, enfermedades crónicas (algunos casos) y mas infrecuentemente a microesferocitosis familiar (Minkowsky-Chauffard), intoxicación por plomo o aluminio, hipertiroidismo, hipogonadismos y escorbuto. En la tabla I se muestra una aproximación a su diagnóstico diferencial.

Tabla I.-Aproximación al diagnóstico diferencial de las anemias microcíticas.

Anemia microcítica

Niveles de Fe sérico

Bajos
ANEMIA MICROCITICA HIPOSIDEREMICA

Normales o elevados
ANEMIA MICROCITICAS NO SIDEROPENICA

ADE  A
CTF  A
Saturación D
Ferritina D
Reticulocitos D





A. FERROPENICA

ADE N
CTF  N. o  D
Saturación N. o D
Ferritina N o A
Reticulocitos D

Contexto clínico o biológico de enfermedad crónica o neoplasia


A. ENF. CRONICAS

ADE N
CTF N.
Saturación A
Ferritina N o A
Reticulocitos N o A
HgbA2 A





BETATALASEMIA

ADE A
CTF  N
Saturación N.
Ferritina N o A
Reticulocitos D
SP: doble población (normal e hipocroma
MO: sideroblastos



A. SIDEROBLASTICA




A: Aumentado N: Normal. D: Disminuido

Anemia ferropénica

Es la forma más común de anemia. Las anemias ferropénicas son anemias por déficit de producción, en las que cuando los depósitos de Fe disminuyen no se puede producir hemoglobina en cantidades adecuadas y surge la anemia. Si el trastorno persiste los hematíes terminan siendo más pequeños e hipocromos. Según algunos autores hasta el 50% de las mujeres en edad fértil y el 90% de las embarazadas sufren ferropenia, aunque no tengan anemia.

Etiología

Las causas más frecuentes de ferropenia son: 1) El sangrado gastrointestinal agudo o crónico y el sangrado menstrual en la mujer. 2) Aumento de los requerimientos (durante el embarazo y el crecimiento en los niños). 3) Por una deficiencia nutricional debida a insuficiente ingesta de hierro (Fe). 4) Por malaabsorción de Fe (enfermedad intestinal, cirugía). Tabla II

Tabla II.- Causas de anemia ferropénica
Dieta inadecuada
Atransferrinemia
Aumento de los requerimientos
Embarazo
Lactancia
Cecimiento
Deportistas de elite
Sindromes de malabsorción
Perdidas por el aparato digestivo
Hernia de hiato, RGE
Ulcus gastroduodenal
Ingesta de aspirina o AINEs
Cáncer de estómago, colon
Angiodisplasia de colon
Hipertensión portal y varices esofágicas
Colitis ulcerosa
Gastritis etílica
Bezoares
Parasitosis intestinales
Perdidas por el aparato genital
Carcinomas ginecológicos
Hemorragias disfuncionales
Perimenopausia.(cloroanemia aquilica)
Perdidas por el aparato urinario
Hematuria crónica
Hemoglobinuria
Perdidas por el aparato respiratorio
Hemoptisis crónica
Hemosiderosis pulmonar idiopática
Alteraciones de la coagulación
Iatrogénica
Tratamientos crónicos reumatológicos
Antiagregantes
Anticoagulantes
Donantes de sangre y derivados
Extracciones repetidas de sangre en enfermos hospitalizados
Intervenciones quirurgicas sobre el aparato digestivo
Gastrectomía
Gastroyeyunostomía
Postoperatorios


Metabolismo del Fe
           
Una dieta normal contiene 6 mg de Fe por 1000 calorías, de los cuales habitualmente sólo se absorbe un 10% para compensar las pérdidas por heces, orina y piel. La absorción puede incrementarse hasta un 20-30% durante los estados carenciales, aunque en raros casos de deficiencias marcadas y prolongadas de Fe los cambios secundarios de la mucosa intestinal pueden limitar la absorción. (Tabla III)

Tabla III.- Resumen metabolismo del hierro
APORTE
ABSORCION
TRANSPORTE
DISTRIBUCION
ELIMINACION
-        10  mg/día
-        Forma orgánica (heme) o inorgánica
1 mg día como Fe2+ en duodeno y yeyuno
Favorecida por:
Acidos
Ferropenia
Reductores
Azucares
Aminoácidos Carne, pescado
Disminuida por:
Forma Fe3+
Fe orgánico
Alcalis
Fosfatos
Exceso de deposito
Infecciones
Quelantes
Transferrina
b globulina hepática
Saturación: 35%
Nivel medio 300-350 ug/dl
Aumenta en ferropenias
-        Hgb: 65%
-        Ferritina y hemosiderina: 30%
-        Mioglobina 4%
-        Enzimas 0,5%
-        Transferrina 0,1%
1 mg por día
Heces, orina, piel, unas cabellos, menstruación


Clínica

La mayoría de las anemias ferropénicas son asintomáticas, debido a que suelen ser formas leves con niveles de Hgb entre 9 y 12 g/dl. La astenia es el sisntoma mas frecuente cuando aparecen síntomas. En los casos de ferropenia más severa pueden aparecer uñas frágiles, aplanadas o en forma de cuchara (coiloniquia), glositis, disfagia (Síndrome de Plummer-Vinson) debido a membranas en la región poscricoidea. En déficits severos puede aparecer un síntoma peculiar, la “pica”, que es la ingestión de sustancias inusuales como hielo, granos de café, tierra, etc.
           
Exploraciones complementarias

Respecto al diagnóstico de laboratorio, el parámetro mas adecuado para definir la anemia es la cifra de hemoglobina (Hgb), pudiendo existir ferropénia previamente a la instauración de la anemia.

Los índices eritrocitarios son normales en la ferropenia incipiente y pueden mantenerse en el límite bajo de la normalidad hasta que la Hgb cae por debajo de 9 g/dl en que aparece microcitosis (VCM < 83fL) e hipocromía (HCM < 32 g/l). La DAE se encuentra elevada, como consecuencia de la anisocitosis.

El recuento de reticulocitos es bajo. Ocasionalmente aparecen dianocitos junto con anisocitosis y poiquilocitosis. Las plaquetas pueden estar moderadamente elevadas.

La ferritina es una medida muy sensible de los depósitos de Fe. Los valores normales de este parámetro se sitúan en 15-200 ng/mL en la mujer y de 20 a 300 ng/mL en el varón. En los estados de ferropenia la concentración de ferritina es inferior a 12 ng/mL; a pesar de que en la mayoría de los casos la concentración de ferritina sérica refleja de forma muy exacta los depósitos tisulares de hierro, existen situaciones, como las hepatopatías agudas, las neoplasias o los linfomas, en las que la ferritina liberada por los tejidos afectos puede falsear la interpretación de las reservas férricas del organismo.

El Fe sérico se encuentra disminuido (Normal: 50-150 microg/dl), la capacidad total de fijación del Fe (CTF) aumentada (Normal: 200-380 mg/dl) y la saturación disminuida (Normal: 20-50%).

Si se descarta ferropenia, es preciso investigar como posible causa de la macrocitosis la presencia de una hemoglobinopatía, especialmente si la ADE es normal. Habitualmente estas entidades se diagnostican en la infancia, mientras que los adultos con talasemia son, en general, heterocigotos para la forma alfa o beta e incluso pueden no presentar anemia. El diagnóstico se realizará con la determinación de la HbA2, HbF y electroforesis de hemoglobina. Para las variantes alfa se realizan estudios genéticos específicos

En los pacientes en los que la etiología de la microcitosis no es concluyente por los análisis previamente mencionados, será necesaria la realización de un aspirado de médula ósea para llegar al diagnóstico, lo que permite, entre otras cosas, la medición del depósito de hierro mediante la tinción de Perls.

Es importante establecer la etiología de la anemia ferropénica, especialmente en hombres y mujeres postmenopáusicas; una deficiencia de Fe en estas personas, generalmente, es una indicación de estudio exhaustivo del tracto gastrointestinal, mediante sangre oculta en heces, esofagogastrocopía y colonoscopía.

Tratamiento
           
Deberá realizarse con suplementos de Fe preferentemente por vía oral. Las sales ferrosas (sulfato, gluconato, succinato, fumarato, glutamato o lactato ferroso) son los fármacos de elección, debido a su mejor absorción, siendo el sulfato ferroso el preparado con mejor relación tolerancia/precio. El sulfato ferroso se presenta en forma de tabletas de 525 mg que contienen 105 mg de Fe. Suponiendo una absorción intestinal del 20-30%, la dosis óptima para un adulto será 1-2 comprimidos diarios, para aportar los 50 mg/día necesarios. La administración de los comprimidos deberá realizarse preferentemente en ayunas o una hora antes o dos después de las comidas. Hasta en un 20% de los casos tratados con dosis óptimas pueden presentarse náuseas, pesadez abdominal, estreñimiento o diarrea. Estos efectos pueden ser minimizados utilizando dosis subóptimas o administrando los comprimidos con alimentos o antiácidos, a costa de disminuir la absorción. Los preparados de liberación lenta y con cubierta entérica también pueden producir menos efectos secundarios, pero su absorción suele ser menor. Cuando un tipo de sal de Fe provoca efectos secundarios no tolerados, puede ser útil probar otra sal de Fe.

La respuesta a la terapéutica se manifiesta: 1) por un incremento del recuento de reticulocitos, cuyo máximo se alcanza entre el séptimo y el duodécimo día de tratamiento; 2) por una elevación diaria de 0.1-0.2 g/dl en los niveles de Hgb.

La anemia suele corregirse a los 2 meses de iniciada la terapia, pero ésta debe continuarse, para saturar los depósitos de Fe, durante al menos 4-6 meses después que la Hgb se haya normalizado. Además, el tratamiento debe mantenerse mientras persista la causa.

El Fe parenteral raramente está indicado, excepto en pacientes con intolerancia a preparados orales o malaabsorción y su manejo es hospitalario

Talasemias

Son un grupo heterogéneo de trastornos hereditarios autosómicos recesivos, caracterizados por una producción insuficiente de la cadena alfa o beta de la globina, dando lugar respectivamente a la alfa talasemia o beta talasemia. La falta de síntesis de una de las cadenas conduce a acúmulos de la otra, lo que provoca la formación de compuestos insolubles que ocasiona la destrucción precoz de los eritroblastos (defecto de producción por eritropoyesis ineficaz) y hemólisis.

Beta talasemia

Frecuente en países del área mediterránea, Oriente Medio y Asia. La beta talasemia se clasifica generalmente según la gravedad de la anemia:

Rasgo talasémico o talasemia minor: Es la forma más frecuente. Causada por la disminución o ausencia de síntesis de la cadena de beta-globina a partir de la disfunción  de un gen (heterocigotos). Los pacientes suelen estar asintomáticos, no tienen anemia o es muy leve (Hgb < 10 gr/dl), y muestran un frotis sanguíneo con microcitosis e hipocromía y ADE normal. No precisa tratamiento. La coincidencia de dos progenitores con rasgo talasémico implica un 25% de probabilidades de talasemia mayor.

Talasemia intermedia: Se asocia con disfunción moderada de ambos genes de beta-globina. Los pacientes suelen presentar pseudopoliglobulia microcítica, con anemia discreta. Existe descenso del VCM y HCM y frecuentemente se observa un punteado basófilo de los hematíes. Los reticulocitos suelen estar normales o altos. La sideremia es normal. No precisa tratamiento, salvo ácido fólico por aumento de los requerimientos.

Talasemia mayor (Anemia de Cooley): Es la forma más grave talasemia Está causada por una disfunción grave de los dos genes que regulan la producción de beta-globina (homocigotos). En sangre periférica se observa descenso de la Hgb hasta 3-6 g/dl, VCM  y HCM disminuidos, y frecuentemente dianocitos, leptocitos y eritroblastos. Los eritrocitos están aumentados pero no concordantes con el grado de anemia por eritropoyesis ineficaz. La anemia es grave y se precisan transfusiones de hematíes para mantener niveles de hemoglobina aceptables, con el objeto de que no exista hipoxia, disminuya la eritropoyetina y se frene la actividad eritropoyética. También se tratan con quelantes del Fe, vitamina C y ácido fólico. La esplenectomía puede ser útil si las necesidades de transfusión son muy altas.

El diagnóstico de las talasemias se basa en la práctica de una electroforesis de Hgb. En la beta talasemia (rasgo talasémico e intermedia) es característico un aumento de la Hgb A2 (hasta 3.5-6%; valores normales 1,5-3,5%) y menos frecuentemente de la Hgb F (hasta 1-3%; valores normales 0,5-1%). Cuando la beta talasemia se asocia a ferropenia puede existir una fracción de Hgb A2 normal y el diagnóstico sólo se podrá realizar cuando desaparece el estado ferropénico. El diagnostico talasemia mayor se establece mediante la electroforesis de Hgb en el que prácticamente la totalidad de la Hgb es F (10-90%), la Hgb A2 puede estar baja normal o aumentada y la Hgb A ausente.
           
Alfa talasemia

Tiene una distribución preferentemente en países afroamericanos. La producción de cadenas alfa está regulada por cuatro genes (dos de cada progenitor). La disminución de la producción de alfa-globina da lugar a la producción de betatetrámeros más solubles que los producidos en la beta talasemia, por lo que la gravedad clínica es menor. Los individuos con disminución de la función de un gen pueden experimentar microcitosis leve sin anemia (se observa hasta en un 30% de afroamericanos); la disfunción de 2 genes se asocia a anemia microcítica hipocrómica leve;  una disfunción de 3 genes produce la enfermedad de Hgb H, con anemia hemolítica crónica y esplenomegalia; una anomalía de los 4 genes provoca hídrops fetalis y muerte intrautero o tras el parto (Hgb de Bart).

Anemia de las enfermedades crónicas.

Es la causa mas frecuente de anemia después del déficit de Fe y es la anemia mas frecuente en pacientes hospitalizados. Los estados inflamatorios crónicos (tuberculosis, osteomielitis, artritis reumatoide, LES, enfermedad inflamatoria intestinal, VIH, pielonefritis, etc.) y las neoplasias (carcinoma, linfoma, sarcoma) suelen presentarse como una anemia normocitica y normocromica, aunque en el 30% de los casos puede ser microcitica e hipocroma, al estar disminuida la liberación de Fe de las células del sistema retículo endotelial del bazo y otros tejidos tras degradar la Hgb.

El diagnóstico se establece por el patrón característico de sideremia baja con CTF normal o disminuida, saturación normal o disminuida y valores séricos de ferritina elevados. Otra característica diferencial entre estas anemias y las ferropénicas es que la DAE es normal, lo que no ocurre en las deficiencias de Fe.  La cifra de reticulocitos es normal o ligeramente baja, y la concentración sérica de eritropoyetina suele estar aumentada pero no en el grado esperado para la anemia Si realizamos la medición del depósito de hierro mediante la tinción de Perls en el aspirado o biopsia de medula ósea este se encuentra aumentado.

El tratamiento debe de estar dirigido a la enfermedad de base y en algunos casos puede estar indicado el tratamiento con eritropoyetina

Anemias sideroblasticas.

Son un grupo heterogéneo de trastornos en los cuales disminuye la síntesis de la hemoglobina debido a la incapacidad para incorporar el hiero al grupo hem de la hemoglobina. Se producen así un deposito de Fe intramitocondrial en los eritroblastos (eritrocitos con núcleo) que da lugar a sideroblastos en anillo.

El trastorno puede ser congénito o adquirido. En ocasiones representa una etapa en la evolución de algún trastorno generalizado de la médula ósea (mielodisplasia), el cual termina en una leucemia aguda. Otras causas incluyen alcoholismo crónico e intoxicación por plomo y otros metales pesados, medicamentos (isoniacida, cloranfenicol), carencia de Vit. B6

Los pacientes no presentan características clínicas específicas aparte de aquéllas relacionadas con la anemia. Por lo general, ésta es moderada con hematócrito de 20 a 30%, pero a veces es posible que se requieran transfusiones. Aunque por lo general el VCM es normal o ligeramente aumentado, en ocasiones se encuentra disminuido, y la macrocitosis origina confusión con la deficiencia de hierro. El frotis de sangre periférica se caracteriza por una población dimorfa de los eritrocitos, una normal y la otra hipocrómica. En los casos de intoxicación por plomo, se observa un moteado basófilo grueso de los eritrocitos.

El diagnóstico se establece mediante el examen de la médula ósea. Es característica la presencia de una hiperplasia eritroide notable, que es un signo de eritropoyesis ineficaz (expansión del compartimiento eritroide de la médula ósea, que no produce reticulocitos en la sangre periférica). La tinción del hierro de la médula ósea demuestra un incremento generalizado en las reservas de hierro y la presencia de sideroblastos anulares. Otras características de laboratorio incluyen un aumento del hierro sérico y una gran saturación de la transferrina. En caso de intoxicación por plomo, aumentan sus valores séricos.

En ocasiones, la anemia es tan grave que se requiere transfusión sanguínea. Habitualmente estos pacientes no responden al tratamiento con eritropoyetina.

Bibliografía:
  1. Dosh SA. Serum ferritin vs transferrin receptor-ferritin index. Arch Intern Med. 2002;162:1782-1783.
  2. Ginder GD. Microcytic and hypochromic anemias. In: Goldman L, Ausiello DA, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2007: chapter 163.
  3. Madore F, White CT, Foley RN, et al; Canadian Society of Nephrology. Clinical practice guidelines for assessment and management of iron deficiency. Kidney Int Suppl. 2008;110:S7-S11.
  4. Zuckerman K. Approach to the anemias. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap 162.

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